HOITOKUSTANNUSTEN VALTION KORVAUS - OHJE JULKISELLE TERVEYDEN- HUOLLOLLE Sisällys

Transkriptio

1

2 HOITOKUSTANNUSTEN VALTION KORVAUS - OHJE JULKISELLE TERVEYDEN- HUOLLOLLE Sisällys 1. MISTÄ VALTION KORVAUKSESSA ON KYSE KORVAUKSEN EDELLYTYKSET Millä taholla on oikeus valtion korvaukseen Mitä korvauksen saaminen edellyttää HOITO-OIKEUSTODISTUKSET Eurooppalainen sairaanhoitokortti ja korvaava todistus Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa Passi Pohjoismaassa asuva Yhdistyneessä kuningaskunnassa asuva Australiassa asuva Muut henkilöllisyys- tai hoito-oikeustodistukset Kelpaamattomat todistukset Jos hoito-oikeustodistusta ei ole MITÄ HOITOKUSTANNUKSIA KORVATAAN Korvattava hoito Hyväksyttäviä erityiskustannuksia Sairaalasiirto Suomessa Sairaalasiirto toiseen Pohjoismaahan DRG-hinta Ostopalvelu Suomessa Tulkki- ja tulkkauskustannukset Ensihoito sairaanhoitopiirin omana toimintana MITÄ KUSTANNUKSIA EI KORVATA Ei-hyväksyttäviä kustannuksia Asiakasmaksut Ylikäyttömaksut Ostopalvelu ulkomailta Asiakirjojen käännöskustannukset Kuljetus toiseen hoitoyksikköön, kun potilas ei ole sisäänkirjoitettuna Sairaalasiirto ulkomaille Ensihoito yksityisen palveluntuottajan tai pelastustoimen tuottamana Korvauksen ulkopuolelle jäävät tilanteet Sairausvakuutettu Suomessa Työeläkevakuutettu Suomessa EU:n sinisen kortin haltija EU:n henkilöstön sairausvakuutusjärjestelmään kuuluva Kv-organisaation tai -järjestön palveluksessa oleva Ennakkolupa hakeutua hoitoon Suomeen Muita korvauksen ulkopuolelle jääviä tilanteita

3 6. ERITYISTILANTEITA Työtapaturmat ja ammattitaudit Liikennevahingot KORVAUKSEN HAKEMINEN Kuka voi hakea Hakuaika Lomake Y Lomakkeen Y 31 täyttöohjeita Mistä korvausta haetaan KORVAUKSEN MAKSAMINEN Korvauksen määrä Maksunsaaja Maksuosoite Maksuajankohdat Maksamiseen liittyviä poikkeustilanteita KORVAUKSESTA ANNETTAVA PÄÄTÖS Myöntöpäätös Hylkäävä päätös VALTION KORVAUKSEN MUUTOKSENHAKU MISTÄ LISÄTIETOA LIITTEET Liite 1. EU- ja Eta-valtiot Liite 2. Erillinen eurooppalainen sairaanhoitokortti. Esimerkkinä Viron kortti Liite 3. Esimerkki erään saksalaisen sairauskassan sairausvakuutuskorttiin yhdistetystä eurooppalaisesta sairaanhoitokortista, joka kelpaa hoito-oikeustodistuksena Liite 4. Toisessa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä vakituisesti asuvan suomalaiseläkeläisen eurooppalainen sairaanhoitokortti, jonka Kela myöntää Liite 5. Yhdistyneen kuningaskunnan Kanaalinsaarilta tulleen henkilön kelpaamaton hoito-oikeustodistus: Guernsaysta tulleen henkilön passi Liite 6. Pohjoismaassa asuvan ja sairausvakuutetun henkilön hoito-oikeustodistuksena kelpaava henkilötodistus: esimerkkinä ruotsalainen ajokortti Liite 7. Pohjoismaassa asuvan ja sairausvakuutetun henkilön hoito-oikeustodistuksena kelpaava henkilötodistus: esimerkkinä Ruotsin verottajan kortti Liite 8. Pohjoismaassa asuvan ja sairausvakuutetun henkilön hoito-oikeustodistuksena kelpaava henkilötodistus: esimerkkinä ruotsalainen pankkikortti Liite 9. Pohjoismaassa asuvan ja sairausvakuutetun henkilön hoito-oikeustodistuksena kelpaava henkilötodistus: esimerkkinä Tanskan sairausvakuutuskortti Liite 10. Toisessa Pohjoismaassa asuvan ja sairausvakuutetun hoito-oikeustodistukseksi kelpaamaton asiakirja: patientbricka (Ruotsin potilaskortti) Liite 11. Toisessa Pohjoismaassa asuvan ja sairausvakuutetun hoito-oikeustodistukseksi kelpaamaton asiakirja: frikort (vapaakortti sairausmatkoja varten) Liite 12. Hoito-oikeustodistukseksi kelpaamaton hollantilaisen vakuutusyhtiön myöntämä World Health Insurance -kortti

4 1. MISTÄ VALTION KORVAUKSESSA ON KYSE Valtion korvauksen tarkoituksena on, että julkisen terveydenhuollon ylläpitäjä saa valtiolta korvausta niistä kustannuksista, jotka ovat aiheutuneet EU-lainsäädännön 1 tai kansainvälisen sairaanhoito- tai sosiaaliturvasopimuksen (jäljempänä kansainvälisen sopimuksen) 2 nojalla henkilölle annetusta hoidosta. Kela on valtion korvauksen toimeenpanija. Valtion korvauksen myöntäminen edellyttää, että henkilö on julkisessa terveydenhuollossa osoittanut oikeuden sairaanhoitoon asianmukaisella hoito-oikeustodistuksella. Sovellettava EUlainsäädäntö tai kansainvälinen sopimus määrittää sen, miten henkilö osoittaa oikeutensa hoitoon ja miten laaja oikeus hänellä on saada hoitoa Suomessa. Hoidon tarpeen arvioi julkisessa terveydenhuollossa työskentelevä laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö. Hoidosta henkilö maksaa vastaavat asiakasmaksut kuin kunnan asukas. Jos henkilön oikeus sairaanhoitoon Suomessa on epäselvä, julkinen terveydenhuolto voi ottaa yhteyttä Kelan Kymenlaakson kvtilitysyksikköön 3. Yksikkö pyrkii selvittämään, onko henkilöllä EU-lainsäädäntöön tai kansainväliseen sopimukseen perustuvaa oikeutta hoitoon Suomessa. Julkinen terveydenhuolto voi saada valtion korvausta sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon kustannuksista. Korvausta voi saada myös potilaille maksuttomista palveluista. Hoidosta aiheutuneista kustannuksista korvataan enintään palvelujen tuottamisesta aiheutuneiden kustannusten määrä, josta on vähennetty henkilöltä perityt asiakasmaksut. Julkinen terveydenhuolto hakee valtion korvausta Kelasta. Valtion korvaushakemukseen on liitettävä kopio henkilön hoito-oikeustodistuksesta. Kela maksaa valtion korvauksen julkisen terveydenhuollon ylläpitäjälle. Korvaukset maksetaan neljä kertaa kalenterivuodessa. Kun julkinen terveydenhuolto hakee hoitokustannuksista valtion korvausta, Kelalle välittyvät samalla tiedot, joita se tarvitsee voidakseen hoitaa valtioiden välistä kustannusten laskutusta. Valtion korvausta koskevat säännökset ovat sairausvakuutuslaissa 4. 1 EU-lainsäädännöstä kerrotaan tarkemmin Kelan verkkosivuilla olevassa oppaassa Ulkomailta tulevien sairaanhoito Suomessa. 2 Sairaanhoidon kannalta merkityksellisiä kansainvälisiä sopimuksia ovat Australian, Kanadan Québecin ja Israelin kanssa solmitut sopimukset. Näistä sopimuksista kerrotaan tarkemmin Ulkomailta tulevien sairaanhoito Suomessa. 3 Kelan Kymenlaakson kv-tilitysyksikön yhteystiedot ovat ohjeen kohdassa Sairausvakuutuslain (1224/2004) 15 luku 16 a. 3

5 2. KORVAUKSEN EDELLYTYKSET Julkisen terveydenhuollon ylläpitäjällä on oikeus valtion korvauksen silloin, kun hoitoa on annettu EU-lainsäädännön tai kansainvälisen sopimuksen perusteella muualla kuin Suomessa sairausvakuutetulle henkilölle tai hänen perheenjäsenelleen. Suomi ei ole vastuussa tällaisten henkilöiden hoitokustannuksista. Julkinen terveydenhuolto voi saada valtion korvauksen myös silloin, kun se on antanut hoitoa henkilölle, joka ei ole sairausvakuutettu eikä asu Suomessa mutta jonka hoitokustannuksista Suomi on vastuussa. Henkilöryhmät, joista valtion korvaus maksetaan, on vahvistettu kansallisesti valtion ja kuntien välillä. Tarkempaa tietoa eri henkilöryhmistä ja niiden oikeudesta hoitoon Suomessa on oppaassa Ulkomailta tulevien sairaanhoito Suomessa, joka on julkaistu Kelan verkkosivuilla. Jotta julkiselle terveydenhuollolle voidaan myöntää valtion korvaus, henkilön on tullut osoittaa asianmukaisella hoito-oikeustodistuksella oikeutensa hoitoon. 2.1 Millä taholla on oikeus valtion korvaukseen Valtion korvaukseen on oikeus julkisen terveydenhuollon ylläpitäjällä eli kunnalla, kuntayhtymällä tai sairaanhoitopiirillä. Korvaus maksetaan aina julkisen terveydenhuollon yksikön ylläpitäjälle, ei hoitoa antaneelle yksikölle. 2.2 Mitä korvauksen saaminen edellyttää Edellytys valtion korvauksen myöntämiselle on, että henkilö on julkisessa terveydenhuollossa esittänyt asianmukaisen hoito-oikeustodistuksen, jolla hän osoittaa kuuluvansa EU-lainsäädännön tai Suomea sitovan kansainvälisen sopimuksen piiriin. Lisäksi edellytetään, että henkilölle on annettu sairaanhoitoa sopimuksen edellyttämässä laajuudessa ja että hoidosta on peritty samat asiakasmaksut kuin kunnan asukkaalta. Siten julkisella terveydenhuollolla on oikeus valtion korvaukseen, kun se on antanut hoitoa Suomessa tilapäisesti oleskelevalle henkilölle, joka on sairausvakuutettu toisessa EU- tai Etavaltiossa 5, Sveitsissä, Australiassa tai Kanadan Quebecissä. Tällainen henkilö voi olla esimerkiksi turisti, joka on tullut Suomeen Saksasta. Julkinen terveydenhuolto voi saada valtion korvauksen myös silloin, kun hoitoa on annettu Suomessa asuvalle henkilölle, joka on työnteon perusteella sairausvakuutettu toisessa EUlainsäädäntöä soveltavassa valtiossa. Tällainen henkilö voi olla esimerkiksi merimies, joka asuu Suomessa, mutta on työnteon perusteella sairausvakuutettu Virossa. Valtion korvauksen kannalta ei ole merkitystä sillä, onko tällaisella henkilöllä Suomessa kotikuntalain mukainen kotikunta vai ei. Lisäksi julkinen terveydenhuolto voi saada valtion korvauksen, kun hoitoa on annettu henkilölle, joka ei ole Suomessa sairausvakuutettu eikä asu Suomessa, mutta jonka sairaanhoidon kustannuksista Suomi vastaa. Tällainen henkilö voi olla esimerkiksi Espanjassa pysyvästi asuva eläkkeensaaja, joka saa Suomesta eläkettä. 5 EU- ja Eta-valtiot on lueteltu ohjeen liitteessä 1. 4

6 3. HOITO-OIKEUSTODISTUKSET Hoito-oikeustodistus on asiakirja, jolla EU- tai Eta-valtiosta, Sveitsistä, Australiasta tai Kanadan Quebecistä Suomeen tullut henkilö osoittaa oikeuden hoitoon julkisessa terveydenhuollossa. Sovellettava EU-lainsäädäntö tai kansainvälisen sopimus määrää sen, millaisella asiakirjalla henkilön tulee osoittaa oikeus hoitoon ja miten laaja oikeus hänellä on hoitoon Suomessa. Valtion korvaus edellyttää, että henkilö on esittänyt julkisessa terveydenhuollossa asianmukaisen hoito-oikeustodistuksen, joka on ollut voimassa hoidon antamishetkellä. Tästä todistuksesta julkisen terveydenhuollon on liitettävä kopio valtion korvaushakemukseen. Hoito-oikeustodistuksia ovat (ks. tarkemmin kohdista ) eurooppalainen sairaanhoitokortti (EHIC) tai sen väliaikaisesti korvaava todistus, joka on muun valtion kuin Suomen myöntämä Kelan myöntämä eläkkeensaajan eurooppalainen sairaanhoitokortti Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa, joka on Kelan myöntämä asiakirja asuinvaltion passi muut henkilöllisyys- ja hoito-oikeustodistukset. Hoitoa saavalla henkilöllä tulee olla oma henkilökohtainen hoito-oikeustodistus. Kuitenkin Pohjoismaassa asuvan henkilön hoito-oikeustodistus käy osoittamaan alaikäisen huollettavan oikeuden hoitoon, jos tällä ei ole omaa hoito-oikeustodistusta (ks. kohdat 3.3 ja 3.4). Samoin vastasyntyneen ja imeväisikäisen lapsen hoito-oikeustodistukseksi hyväksytään äidin eurooppalainen sairaanhoitokortti (ks. kohta 3.1). Henkilön hoito-oikeustodistuksen pitää olla voimassa hoidon antamishetkellä. Todistuksen on oltava asianmukainen ja luettavissa. Jos hoito-oikeustodistuksen aitoudesta on perusteltu epäily, tällaista todistusta ei tarvitse hyväksyä. Henkilön on aina myös todistettava henkilöllisyytensä julkisessa terveydenhuollossa. 3.1 Eurooppalainen sairaanhoitokortti ja korvaava todistus Toisesta EU- tai Eta-valtiosta tai Sveitsistä tilapäisesti Suomeen tullut henkilö osoittaa oikeutensa lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon eurooppalaisella sairaanhoitokortilla (EHIC) tai tämän korvaavalla todistuksella. Kortin tai todistuksen myöntänyt valtio on vastuussa henkilön sairaanhoitokustannuksista. Kun henkilö esittää julkisessa terveydenhuollossa eurooppalaisen sairaanhoitokortin, hänellä on oikeus saada lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito samalla asiakasmaksulla kuin henkilö, jolla on Suomessa kotikunta. Kortti tai korvaava todistus on aina henkilökohtainen. Sen täytyy olla voimassa hoidon antamishetkellä. Myös alaikäisellä lapsella on oltava oma kortti. Kuitenkin vastasyntyneen ja imeväisikäisen lapsen hoito-oikeustodistukseksi hyväksytään äidin eurooppalainen sairaanhoitokortti. Eurooppalaisesta sairaanhoitokortista on olemassa kaksi standardia: kortti voi olla joko erillinen kortti (liite 2) tai yhdistetty kansalliseen sairausvakuutuskorttiin (liite 3). Molemmat kortit ovat ulkonäöltään samanlaisia ja käyvät osoittamaan henkilön oikeuden hoitoon. Kukin valtio myöntää kortin virallisella kielellään, mutta kortin tietosisällöt ovat kaikissa kieliversioissa samat. Kortin oikeassa ylänurkassa on kortin myöntäneen valtion kaksikirjaiminen maatunnus. Kortin haltijan henkilötiedot ja hänen sairausvakuutuslaitoksensa/sairauskassansa tiedot ovat seuraavilla riveillä. 5

7 Oikeassa alanurkassa on kortin voimassaolon päättymispäivä. Jotkut valtiot myöntävät elektronisia kortteja, mutta Suomessa ei lueta henkilön tietoja tällaiselta sirulliselta kortilta. Euroopan komission verkkosivuilla (Euroopan komissio > Työllisyys, sosiaaliasiat ja osallisuus > Kortin tunnistaminen) voi tutustua eri valtioiden kortteihin. Eurooppalaisen sairaanhoitokortin väliaikaisesti korvaava todistus on paperinen A4-kokoinen asiakirja, jonka jokainen valtio myöntää omalla kielellään. Asiakirjan ulkonäkö on aina standardin mukainen. Asiakirjassa on todistuksen myöntävän valtion tunnus, haltijan henkilötiedot, sairausvakuutuslaitoksen tai sairauskassan tunnistenumero, eurooppalaisen sairaanhoitokortin tunnistenumero sekä kortin viimeinen voimassaolopäivä. Asiakirjan alaosassa on todistuksen voimassaolon alkupäivä, päättymispäivä, todistuksen antopäivä sekä allekirjoitus ja leima. Myös toisessa Pohjoismaassa tai Yhdistyneessä kuningaskunnassa asuva henkilö voi osoittaa oikeuden hoitoon eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tai korvaavalla todistuksella. Näitä ei kuitenkaan voi edellyttää Pohjoismaassa tai Yhdistyneessä kuningaskunnassa asuvalta; lue lisää ohjeen kohdasta 3.3 Passi ja 3.4 Muut henkilöllisyys- tai hoito-oikeustodistukset. Muualla asuvan eläkkeensaajan eurooppalainen sairaanhoitokortti Kun eläkkeensaaja muuttaa vakituisesti Suomesta toiseen EU- tai Eta-valtioon tai Sveitsiin ja Suomi vastaa hänen sairaanhoitonsa kustannuksista, eläkkeensaaja saa Kelasta takakanneltaan limenvihreän eurooppalaisen sairaanhoitokortin (liite 4). Kun tällainen eläkkeensaaja oleskelee tilapäisesti Suomessa, hän on oikeutettu saamaan kortilla lääketieteellisesti välttämätöntä sairaanhoitoa julkisessa terveydenhuollossa. 3.2 Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa Todistus hoitoetuuksiin Suomessa -asiakirjalla henkilö osoittaa ensisijaisesti oikeutensa Suomen julkisen terveydenhuollon palveluihin. Asiakirja on julkista terveydenhuoltoa sitova. Asiakirjassa on tieto siitä, minkä laajuiseen sairaanhoitoon henkilöllä on oikeus Suomen julkisessa terveydenhuollossa. Jos oikeus on suppea, henkilöllä on oikeus vain lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon tilapäisen oleskelun tilanteessa. Jos oikeus on laaja, henkilö on oikeutettu kaikkeen tarvitsemaansa sairaanhoitoon. Lisäksi asiakirjassa on tieto siitä, onko julkisella terveydenhuollolla oikeus valtion korvaukseen henkilön hoitokustannuksista. Asiakirjaan on myös merkitty, onko henkilöllä oikeus sairaanhoitokorvauksiin yksityisen terveydenhuollon palveluista ja lääkeostoista. Kela myöntää henkilölle asiakirjan oma-aloitteisesti tai pyynnöstä. Paperinen A4-kokoinen asiakirja myönnetään aina määräajaksi, enintään kahdeksi vuodeksi. Tietyistä henkilöryhmistä 6 Kela toimittaa asiakirjasta kopion henkilön asuinkunnan julkisen terveydenhuollon perus- ja erikoissairaanhoidon yksikköön, jos henkilön koti- tai asuinkunta on tiedossa. Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa -asiakirja on ruotsiksi Intyg över rätt till vårdförmåner i Finland ja englanniksi Certificate of entitlement to medical care in Finland. 3.3 Passi Toisessa Pohjoismaassa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa sekä Australiassa asuva ja sairausvakuutettu henkilö voi osoittaa oikeutensa hoitoon voimassa olevalla passilla. Tällöin 6 Suomessa asuvat ulkomailta lähetetyt työntekijät, merityöntekijät, rajatyöntekijät tai perheenjäsenet, joiden sairaanhoidon kustannuksista on vastuussa muu EU- tai Eta-valtio tai Sveitsi. 6

8 henkilöllä on tilapäisen Suomessa oleskelun aikana oikeus saada lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito samoin asiakasmaksuin kuin henkilö, jolla on Suomessa kotikunta. Seuraavissa kohdissa kuvataan tarkemmin edellytykset, joiden tulee kussakin tilanteessa täyttyä Pohjoismaassa asuva Henkilö, joka asuu ja on sairausvakuutettu toisessa Pohjoismaassa, voi osoittaa passilla oikeuden lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon tilapäisen oleskelun aikana. Passin on oltava voimassa hoidon antamishetkellä. Lisäksi edellytetään, että henkilön vakituinen asuinosoite on kyseisessä maassa. Julkisen terveydenhuollon on ilmoitettava henkilön vakituinen asuinosoite valtion korvaushakemuksessa. Henkilön ei tarvitse olla Pohjoismaan kansalainen, jotta hän voi osoittaa passilla oikeuden hoitoon. Poikkeuksellisesti Suomen passi voidaan hyväksyä hoito-oikeustodistukseksi, jos Kelan tietojärjestelmistä löytyy tieto, että henkilöllä on vakituinen osoite toisessa Pohjoismaassa. Tällöinkin julkisen terveydenhuollon on ilmoitettava valtion korvaushakemuksessa henkilön asuinosoite. Jos alaikäisellä lapsella ei ole omaa passia, oikeus hoitoon voidaan todistaa huoltajan passilla. Pohjoismaassa asuva ja vakuutettu henkilö voi osoittaa oikeuden hoitoon myös muulla virallisella henkilöllisyystodistuksella, eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tai kortin väliaikaisesti korvaavalla todistuksella. Häneltä ei kuitenkaan voida edellyttää eurooppalaista sairaanhoitokorttia tai korvaavaa todistusta Yhdistyneessä kuningaskunnassa asuva Yhdistyneessä kuningaskunnassa asuva ja sairausvakuutettu henkilö voi osoittaa oikeuden lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon voimassa olevalla passilla, kun hän oleskelee tilapäisesti Suomessa. Lisäksi henkilön vakituisen asuinosoitteen tulee olla Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Julkisen terveydenhuollon on ilmoitettava tämä osoite valtion korvaushakemuksessa. Poikkeuksellisesti Suomen passi käy hoito-oikeustodistukseksi, jos Kelan tietojärjestelmistä löytyy tieto, että henkilöllä on vakituinen asuinosoite Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Tällöinkin valtion korvaushakemuksessa on ilmoitettava asuinosoite Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Yhdistyneessä kuningaskunnassa asuva ja sairausvakuutettu henkilö voi osoittaa oikeuden hoitoon myös eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tai kortin väliaikaisesti korvaavalla todistuksella. Häneltä ei kuitenkaan voida edellyttää eurooppalaista sairaanhoitokorttia. Kanaalinsaaria koskeva poikkeus Edellä kerrottua ei sovelleta Kanaalinsaarilla asuviin henkilöihin, koska Kanaalinsaaret eivät kuulu Euroopan unioniin. Kanaalinsaaria ovat Man, Guernsey, Alderney, Herm, Jethou, Sark ja Jersey. Liitteessä 5 on kuva Kanaalinsaarilta tulleen henkilön passista, jota ei näin ollen voi käyttää hoitooikeustodistuksena. 7

9 3.3.3 Australiassa asuva Australian sairaanhoitosopimuksen 7 perusteella Suomessa tilapäisesti oleskelevat ja Australiassa sairausvakuutetut henkilöt ovat oikeutettuja lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon. Australian diplomaattisen edustuston ja konsulaatin henkilökuntaan kuuluvalla ja hänen perheenjäsenellään on oikeus kaikkeen sairaanhoitoon julkisessa terveydenhuollossa oleskelun kestosta riippumatta. Australian sairaanhoitosopimuksen piiriin kuuluva henkilö osoittaa Suomessa oikeuden lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon tilapäisen oleskelun aikana Australian passilla tai muun valtion passilla, josta käy ilmi rajoittamaton asumisoikeus Australiassa. Julkisen terveydenhuollon on ilmoitettava valtion korvaushakemuksessa henkilön vakituinen asuinosoite Australiassa. Jos henkilön oikeus sairaanhoitoon Suomessa on epäselvä, julkinen terveydenhuolto voi tiedustella asiaa Kelasta. Kela selvittää tiedon Australiasta ja saa tiedon henkilön sopimuksen piiriin kuulumisesta yleensä 24 tunnin kuluessa tiedustelusta. 3.4 Muut henkilöllisyys- tai hoito-oikeustodistukset Vain toisessa Pohjoismaassa asuva ja sairausvakuutettu henkilö voi osoittaa oikeuden hoitoon voimassa olevalla virallisella henkilöllisyystodistuksella. Lisäksi edellytetään, että henkilön vakituinen asuinosoite on kyseisessä Pohjoismaassa. Julkisen terveydenhuollon on ilmoitettava tämä osoite valtion korvaushakemuksessa. Henkilön ei tarvitse olla toisen Pohjoismaan kansalainen, jotta hän voi osoittaa henkilöllisyystodistuksella hoito-oikeuden. Henkilöllisyystodistuksen ei tarvitse olla Pohjoismaan myöntämä. Jos kyseessä on toisessa Pohjoismaassa asuva alaikäinen lapsi, hoitooikeustodistukseksi käy myös lapsen huoltajan henkilöllisyystodistus. Toisessa Pohjoismaassa asuvalta ja sairausvakuutetulta henkilöltä hyväksytään henkilöllisyystodistukseksi myös todistus, joka on henkilön asuinvaltiossa hyväksyttävä henkilöllisyystodistus. Poikkeuksellisesti myös toisen Pohjoismaan myöntämä sairausvakuutuskortti kelpaa osoittamaan henkilön oikeuden sairaanhoitoon. Tällaisia hoitooikeustodistukseksi hyväksyttäviä todistuksia ovat esimerkiksi EU-standardien mukainen asuinvaltion ajokortti (liite 6: esimerkki ruotsalaisesta ajokortista) verottajan myöntämä kortti (liite 7: esimerkki Ruotsin verottajan kortista) kuvallinen pankkikortti (liite 8: esimerkki ruotsalaisesta pankkikortista) sairausvakuutuskortti (liite 9: esimerkki Tanskan sairausvakuutuskortista) Toisessa Pohjoismaassa asuva ja sairausvakuutettu henkilö voi osoittaa oikeuden hoitoon myös passilla, eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tai sen korvaavalla todistuksella. Eurooppalaista sairaanhoitokorttia häneltä ei kuitenkaan voida edellyttää. Kun toisessa Pohjoismaassa asuva on asianmukaisesti todistanut oikeuden hoitoon, hänellä on tilapäisen oleskelun aikana oikeus lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon samoin maksuin kuin henkilöllä, jolla on Suomessa kotikunta. 7 Australian sairaanhoitosopimuksesta kerrotaan tarkemmin Kelan verkkosivuilla olevassa oppaassa Ulkomailta tulevien sairaanhoito Suomessa. 8

10 3.5 Kelpaamattomat todistukset Vain kohdissa luetellut todistukset kelpaavat osoittamaan, että henkilöllä on oikeus hoitoon Suomessa. Hoito-oikeustodistuksen on oltava asianmukainen, luettavissa ja voimassa silloin, kun hoitoa annetaan. Jos hoito-oikeustodistuksen aitoudesta on perusteltu epäily, todistusta ei tarvitse hyväksyä. Tällöin julkinen terveydenhuolto voi ottaa yhteyttä Kelan Kymenlaakson kvtilitysyksikköön. Alla on lueteltu esimerkkejä asiakirjoista, jotka voivat aiheuttaa sekaannusta julkisessa terveydenhuollossa. Näillä asiakirjoilla henkilö ei kuitenkaan voi osoittaa oikeutta hoitoon. Kela-kortti Kela-kortilla ei voi osoittaa oikeutta hoitoon julkisessa terveydenhuollossa. Suomessa sairausvakuutettu henkilö saa Kela-kortin, mutta sairausvakuuttamisella ei ole merkitystä julkisen terveydenhuollon palvelujen kannalta. Muun valtion kuin toisen Pohjoismaan myöntämä sairausvakuutuskortti Henkilö saattaa esittää kotimaansa sairausvakuutuslaitoksen myöntämän kansallisen sairausvakuutuskortin, mutta tämä kortti ei Pohjoismaiden kortteja lukuun ottamatta kelpaa osoittamaan oikeutta hoitoon. On kuitenkin huomattava, että kansalliseen sairausvakuutuskorttiin yhdistetty eurooppalainen sairaanhoitokortti kelpaa osoittamaan oikeuden hoitoon samalla tavoin kuin erillinen eurooppalainen sairaanhoitokortti. Pohjoismaassa asuvan kelpaamaton asiakirja Toisessa Pohjoismaassa asuva ja sairausvakuutettu henkilö ei voi osoittaa oikeutta hoitoon esimerkiksi seuraavilla asiakirjoilla: o patientbricka (liite 10: Ruotsin potilaskortti) o frikort (liite 11: vapaakortti sairausmatkoja varten) o neuvolakortti. Vakuutusyhtiöiden vakuutuskortit Yksityisen vakuutusyhtiön kortti ei kelpaa hoito-oikeustodistukseksi. Esimerkkinä mahdollisesta eurooppalaiseen sairaanhoitokorttiin sekoitettavasta kortista on hollantilaisen vakuutusyhtiön myöntämä World Health Insurance Card (WHIC). Kortti (liite 12) muistuttaa ulkonäöltään ja nimeltään eurooppalaista sairaanhoitokorttia, mutta sillä ei voi osoittaa oikeutta hoitoon Suomessa. EU:n henkilöstön sairausvakuutuskortti EIHIC EU:n virkamiehillä ja muulla henkilöstöllä on oma kansallisista sairausvakuutuksista erillinen sairausvakuutusjärjestelmä (JSIS). Tämä sairausvakuutus on EU:n henkilöstölle pakollinen, ja henkilöstöön kuuluvalla on käytössä henkilökohtainen kortti (EIHIC). Kortti voi aiheuttaa sekaannusta, koska se on nimitykseltään ja ulkonäöltään samantapainen kuin eurooppalainen sairaanhoitokortti. JSIS:n kuuluvalla ei voi olla käytössään eurooppalaista sairaanhoitokorttia. EU:n henkilöstön sairausvakuutuskortilla ei voi osoittaa oikeutta hoitoon Suomen julkisessa terveydenhuollossa. JSIS:n jäsenille ja heidän huollettavilleen voidaan myöntää Kelasta erillinen Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa -asiakirja. 9

11 Elektroninen sairausvakuutuskortti Elektroniseen eli sirulliseen kansalliseen sairausvakuutuskorttiin yhdistetty eurooppalainen sairaanhoitokortti ei kelpaa hoito-oikeustodistukseksi, jos eurooppalaista sairaanhoitokorttia koskevat tiedot eivät ole luettavissa muutoin kuin sirulta. Q/SF-lomakkeet Kanadan Québecin sairausvakuutuslaitoksen myöntämä lomake Q/SF1 tai Q/SF4 ei kelpaa julkisessa terveydenhuollossa hoito-oikeustodistuksena. Henkilön tulee ensin rekisteröidä Kelassa oikeutensa hoitoon tällaisella lomakkeella. Rekisteröinnin jälkeen hän saa Kelasta asiakirjan Todistus oikeudesta hoitoetuuksiin Suomessa. E- ja S-lomakkeet E- ja S-lomakkeilla myönnetään ja rekisteröidään valtioiden välillä EU-lainsäädäntöön perustuvia hoitoetuuksia. Vain lomakkeet E112 ja S2 käyvät hoito-oikeustodistukseksi silloin, kun kyse on hoitoon hakeutumisesta julkiseen terveydenhuoltoon. Muut E- ja S-lomakkeet eivät kelpaa hoitooikeustodistuksina. Epäselvissä tilanteissa julkinen terveydenhuolto voi ottaa yhteyttä Kelan Kymenlaakson kv-tilitysyksikköön Jos hoito-oikeustodistusta ei ole Henkilön on julkisessa terveydenhuollossa esitettävä aina voimassa oleva hoito-oikeustodistus. Julkisen terveydenhuollon on esitettävä Kelalle kopio tästä todistuksesta silloin, kun se hakee valtion korvausta henkilön hoitokustannuksista. Todistuksen voi esittää myös jälkikäteen. Jos henkilöllä ei ole hoito-oikeustodistusta, häntä on pyydettävä hankkimaan hoito-oikeustodistus sairaanhoidostaan vastuussa olevalta valtiolta. Henkilö tietää useimmiten sairausvakuutuslaitoksen, sairauskassan tai sairaanhoidostaan vastuussa olevan viranomaisen yhteystiedot ja voi itse helpoiten pyytää hoito-oikeustodistusta. Myös julkinen terveydenhuolto voi olla suoraan yhteydessä toisen valtion viranomaiseen hoitooikeustodistuksen saamiseksi. Tarvittaessa julkinen terveydenhuolto voi myös ottaa yhteyttä Kelan Kymenlaakson kvtilitysyksikköön 9 ja pyytää apua hoito-oikeustodistuksen saamiseksi. Kelalla on velvollisuus yrittää selvittää henkilön hoito-oikeustodistusta, jos julkinen terveydenhuolto tai henkilö itse sitä pyytää. Tällöin julkisen terveydenhuollon on toimitettava Kelalle hoidossa olevan tai olleen henkilön nimi- ja syntymäaikatiedot, asuinvaltion ja asuinosoitteen tiedot sekä mahdollisuuksien mukaan henkilön sairausvakuutuslaitoksen tai sairauskassan nimitiedot. Näiden tietojen nojalla Kela pyytää kyseessä olevan valtion yhteyslaitokselta korvaavaa todistusta tai apua todistuksen saamiseksi. Jos henkilö ei edellä mainittujen selvitysten jälkeenkään pysty esittämään hoito-oikeustodistusta, julkinen terveydenhuolto voi periä häneltä enintään palvelujen tuottamisesta aiheutuneiden kustannusten mukaisen maksun. Henkilöllä on aina oikeus saada kiireellinen hoito julkisessa terveydenhuollossa, mikä perustuu Suomen kansalliseen terveydenhuoltoa koskevaan lainsäädäntöön. Tällöin julkinen terveydenhuolto voi kuitenkin asiakasmaksulain perusteella laskuttaa potilaalta hoidon todelliset kustannukset täysimääräisinä. 8 Kelan Kymenlaakson kv-tilitysyksikön yhteystiedot ovat ohjeen kohdassa Kelan Kymenlaakson kv-tilitysyksikön yhteystiedot ovat ohjeen kohdassa

12 4. MITÄ HOITOKUSTANNUKSIA KORVATAAN Valtion korvauksessa hoitokustannuksilla tarkoitetaan kustannuksia, jotka kunta korvaisi asukkaansa hoidosta terveydenhuollon toimintayksikköä tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymää ylläpitävälle kunnalle tai kuntayhtymälle. Kustannusten korvaamista koskevat säännökset ovat terveydenhuoltolaissa 10. Hoidosta aiheutuneista kustannuksista maksetaan valtion korvauksena enintään palvelujen tuottamisesta aiheutuneiden kustannusten määrä, josta on vähennetty henkilöltä perityt asiakasmaksut 11. Asiakasmaksulain mukaan potilaan maksettavaksi kuuluvaa asiakasmaksua ei korvata siinäkään tilanteessa, että potilaalta ei ole saatu perittyä tätä maksua. Julkinen terveydenhuolto voi saada valtion korvausta sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa annettujen palvelujen kustannuksista. Korvauksen saa niin avohoidon kuin sairaalahoidon kustannuksista. Valtion korvauksen voi saada myös sellaisista palveluista, jotka ovat maksuttomia asiakasmaksulainsäädännön mukaan palvelujen käyttäjälle, esimerkiksi alle 18- vuotiaan henkilön käynnistä terveyskeskuslääkärin vastaanotolla. Korvauksen piiriin kuuluvat myös sellaiset kustannukset, jotka ovat aiheutuneet muun terveydenhuollon ammattihenkilön kuin lääkärin tai hammaslääkärin luo tehdyistä käynneistä. Valtion korvaus maksetaan myös sellaisista hoitokustannuksista, joita ei laskuteta valtioiden välillä. Suomi on luopunut hoitokustannusten laskuttamisesta Pohjoismaiden ja Yhdistyneen kuningaskunnan kanssa. Julkinen terveydenhuolto saa silti valtion korvausta kustannuksista, jotka ovat aiheutuneet näistä valtioista tulleiden henkilöiden hoidosta. Korvaus maksetaan samoin perustein kuin muissakin tilanteissa. 4.1 Korvattava hoito EU-lainsäädäntö tai kansainvälinen sopimus määrittää sen, miten laaja oikeus hoitoon henkilöllä on Suomessa. Eurooppalainen sairaanhoitokortti tai muu hoito-oikeustodistus ei sinänsä oikeuta hoitoon pääsyyn, vaan hoito järjestetään potilaan terveydentilaan perustuvan lääketieteellisen arvion perusteella. Julkisessa terveydenhuollossa työskentelevä laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö, yleensä lääkäri tai hammaslääkäri, arvioi aina tilannekohtaisesti, mitä hoitoa ja hoitotoimenpiteitä potilas tarvitsee. Hoito toteutetaan tämän arvion perusteella ja kansallisten hoitokäytäntöjen mukaisesti. Kela myöntää valtion korvauksen tästä hoidosta aiheutuneista kustannuksista. 4.2 Hyväksyttäviä erityiskustannuksia Esimerkkejä erityiskustannuksista, jotka ovat valtion korvauksessa hyväksyttäviä kustannuksia, kun henkilöllä on EU-lainsäädäntöön tai kansainväliseen sopimukseen perustuva oikeus hoitoon Suomessa Sairaalasiirto Suomessa Julkinen terveydenhuolto on oikeutettu valtion korvaukseen sairaalasiirron kustannuksista, jos henkilö on sisäänkirjoitettuna potilaana siinä julkisen terveydenhuollon yksikössä, josta hänet siirretään. 10 Terveydenhuoltolain (1326/2010) Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992). 11

13 Jos henkilöä ei ole sisäänkirjoitettuna potilaana julkisen terveydenhuollon yksikössä katso ohjeen kohdasta Ei-hyväksyttäviä kustannuksia > Kuljetus toiseen hoitoyksikköön, kun potilas ei ole sisäänkirjoitettuna Sairaalasiirto toiseen Pohjoismaahan Valtion korvaus maksetaan kustannuksista, jotka aiheutuvat Pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen perusteella potilaan sairaalasiirrosta toiseen Pohjoismaahan. Edellytyksenä on, että toisessa Pohjoismaassa asuva potilas on sisäänkirjoitettu hoitoon julkiseen terveydenhuoltoon ja hänet siirretään sairaalahoitoon asuinmaahansa. Korvaus voidaan myöntää ja sen jälkeen tehtyjen sairaalasiirtojen kustannuksista. Julkinen terveydenhuolto arvioi sairaalasiirron tarpeen, huolehtii siirron järjestelyistä ja maksaa siirron kustannukset. Korvausta haetaan sen jälkeen, kun julkinen terveydenhuolto on maksanut siirron kustannukset. Valtion korvauksen myöntäminen edellyttää, että toisessa Pohjoismassa asuva ja sairausvakuutettu henkilö on julkisessa terveydenhuollossa todistanut oikeutensa hoitoon passilla, virallisella henkilöllisyystodistuksella, eurooppalaisella sairaanhoitokortilla tai kortin väliaikaisesti korvaavalla todistuksella. Lisäksi edellytetään, että henkilön vakituinen asuinosoite on kyseissä Pohjoismaassa. Jos tällainen sairaalasiirto tehdään ambulanssilentona, julkisen terveydenhuollon tulee lisäksi noudattaa seuraavassa esitettyä erityismenettelyä. Menettely koskee ambulanssilentoja, jotka tapahtuvat tai sen jälkeen. Ambulanssilentoon liittyvät erityismenettelyt Ambulanssilennon tarkoituksenmukaisuudesta ja kustannuksista on toimitettava Kelaan kirjallinen selvitys ennen lennon järjestämistä. Selvityksessä julkisen terveydenhuollon tulee ottaa kantaa lääketieteellisiin, taloudellisiin ja potilaan tahdosta riippuviin seikkoihin. Kun julkisen terveydenhuollon yksikkö harkitsee ambulanssilennon tarkoituksenmukaisuutta, sen tulee ottaa huomioon potilaan lääketieteellinen tila, potilaan tahto sekä lennosta aiheutuvat kustannukset suhteessa muuhun kuljetustapaan. Pohjoismaisen sosiaaliturvasopimuksen soveltamiskäytännössä lähtökohta on, että potilas tulee hoitaa ensisijaisesti oleskeluvaltiossa. Potilasta ei voida kuljettaa kotimaahan vastoin tahtoaan. Hänellä on kuitenkin oikeus päästä kotimaahansa niin halutessaan, jolloin kuljetuksen voidaan katsoa olevan osa hoitoa. Paluumatkan järjestämisessä on painotettava lääketieteellisiä perusteita. Kotimatkaa ei tarvitse järjestää heti potilaan haluamana ajankohtana, vaan silloin kun kotimatka on tarkoituksenmukaista järjestää lääketieteellisistä, taloudellisista ja potilaan tahdosta riippuvista syistä. Selvitys toimitetaan ennen lennon järjestämistä Kelan Kymenlaakson kv-tilitysyksikköön. 12 Kela vastaa julkisen terveydenhuollon yksikölle kahden työpäivän sisällä siitä, kun selvitys on tullut Kelan Kymenlaakson tilitysyksikköön. Kela ei arvioi ambulanssilennon tarkoituksenmukaisuutta, vaan katsoo, että selvityksessä on otettu kantaa sekä lääketieteellisiin, taloudellisiin että potilaan tahdosta riippuviin seikkoihin. Jos selvityksessä ei ole otettu näitä kaikkia huomioon, Kela pyytää asiasta lisäselvitystä julkisen terveydenhuollon yksiköltä. 12 Kelan Kymenlaakson kv-tilitysyksikön yhteystiedot ovat ohjeen kohdassa

14 Selvitys on lisäedellytys jälkikäteen haettavan valtion korvauksen saamiselle. Selvitys ei siten automaattisesti tarkoita valtion korvauksen myöntämistä, vaan Kela tutkii muiden edellytysten täyttymisen, kun valtion korvausta haetaan. Myös ambulanssilennosta julkinen terveydenhuolto hakee valtion korvausta sen jälkeen, kun se on maksanut lennon kustannukset. Menettelystä säädetään valtioneuvoston asetuksessa 10/2013 Kansaneläkelaitoksen tehtävistä toimeenpantaessa neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 sekä sosiaaliturva- ja sairaanhoitosopimusten eräitä säännöksiä annetun Valtioneuvoston asetuksen muuttamisesta. Asetus on tullut voimaan Jos ambulanssilento on tapahtunut ennen asetuksen voimaantuloa ( ), asetuksen mukaista erityismenettelyä ei edellytetä DRG-hinta Julkinen terveydenhuolto voi ilmoittaa hoitokustannuksen DRG-hintana. Se otetaan huomioon hoitokustannuksena ja valtion korvaus maksetaan ilmoitetun kustannuksen mukaisesti Ostopalvelu Suomessa Ostopalveluna järjestetyn hoidon kustannukset voidaan hyväksyä, jos julkinen terveydenhuolto on järjestänyt hoidon ostopalveluna yksityisellä terveydenhuollon palveluntuottajalla Suomessa. Edellytys korvauksen maksamiselle on, että julkinen terveydenhuolto hakee korvausta hoitokustannuksiin, jotka se on jo maksanut yksityiselle palveluntuottajalle Tulkki- ja tulkkauskustannukset Jos julkinen terveydenhuolto on katsonut, että tulkin käyttäminen on perusteltua potilaan hoidossa, tulkista tai tulkkauksesta aiheutuneet kustannukset voidaan ottaa hoitokustannuksina huomioon. Tulkkauspalveluiden järjestämisestä kerrotaan kattavammin kelan verkkosivuilla oppaassa Ulkomailta tulevien sairaanhoito Suomessa. Katso myös ohjeen kohdasta Ei-hyväksyttäviä kustannuksia > Asiakirjojen käännöskustannukset Ensihoito sairaanhoitopiirin omana toimintana Ensihoidon kustannukset voidaan ottaa valtion korvauksessa huomioon, jos sairaanhoitopiiri järjestää ensihoidon osana omaa toimintaansa. Sairaanhoitopiiri järjestää ensihoidon alueellaan. Se voi hoitaa toiminnan itse, yhteistyössä pelastustoimen tai toisen sairaanhoitopiirin kanssa tai ostaa palvelun muulta palvelun tuottajalta. Valtion korvauksen maksaminen noudattaa pääsääntöisesti kansallisen ensihoidon kustannusten korvauskäytäntöä. Sen mukaan Kela maksaa sairausvakuutuskorvauksen vakuutettukohtaisesti palveluntuottajalle, jos sairaanhoitopiiri hankkii ensihoidon yksityiseltä palveluntuottajalta tai pelastustoimelta. Korvaus maksetaan sairaanhoitopiirille, jos se järjestää ensihoidon omana toimintana. Katso myös ohjeen kohdasta Ei-hyväksyttäviä kustannuksia > Ensihoito yksityisen palvelun tuottajan tai pelastustoimen tuottamana. 13

15 5. MITÄ KUSTANNUKSIA EI KORVATA Valtion korvauksen maksaminen perustuu Suomen kansalliseen lainsäädäntöön. Korvausta koskevat säännökset ovat sairausvakuutuslaissa 13. Tässä luvussa kerrotaan kustannuksista ja tilanteista, joissa julkiselle terveydenhuollolle ei myönnetä valtion korvausta. 5.1 Ei-hyväksyttäviä kustannuksia Esimerkkejä kustannuksista, joista ei makseta valtion korvausta Asiakasmaksut Valtion korvauksessa ei huomioida niitä asiakasmaksuja 14, joita kunnassa asuvatkin joutuvat itse maksamaan. Kun henkilö osoittaa oikeutensa hoitoon asianmukaisella hoito-oikeustodistuksella ja todistaa henkilöllisyytensä, hänellä on oikeus saada julkisessa terveydenhuollossa hoito-oikeuden piiriin kuuluva hoito kuntalaisen asiakasmaksulla. Tätä asiakasmaksua ei tule ilmoittaa valtion korvaushakemuksessa Kelalle, vaikkei asiakkaalta olisi saatu perittyä maksua Ylikäyttömaksut Ylikäyttömaksuilla tarkoitetaan maksuja, jotka perustuvat julkisen terveydenhuollon palveluiden järjestämistä koskeviin sopimuksiin. Näitä maksuja ei oteta valtion korvauksessa huomioon Ostopalvelu ulkomailta Valtion korvausta ei makseta kustannuksista, jotka ovat aiheutuneet julkisen terveydenhuollon ulkomailta ostopalveluna hankkimasta hoidosta. Vain Suomessa syntyneistä hoitokustannuksista voidaan myöntää julkiselle terveydenhuollolle valtion korvaus Asiakirjojen käännöskustannukset Potilaan hoidossa tarvittavien asiakirjojen käännöksistä aiheutuvat kustannukset eivät ole sellaisia hoitokustannuksia, joista voidaan maksaa valtion korvaus. Katso myös ohjeen kohdasta Hyväksyttäviä erityiskustannuksia > Tulkki- tai tulkkauskustannukset Kuljetus toiseen hoitoyksikköön, kun potilas ei ole sisäänkirjoitettuna Vaikka henkilöllä on oikeus hoitoon Suomessa EU-lainsäädännön tai kansainvälisen sopimuksen nojalla, valtion korvausta ei makseta, jollei henkilö ole sisäänkirjoitettu siihen julkisen terveydenhuollon yksikköön, josta hänet siirretään toiseen hoitoyksikköön Suomessa. Tällöin henkilön on ensin itse maksettava kuljetuksesta aiheutuvat kustannukset ja haettava kustannuksista jälkikäteen sairausvakuutuslain mukaista korvausta Kelasta. Jos henkilöllä on 13 Sairausvakuutuslaki (1224/2004) 15 luku 16 a. 14 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992). 14

16 mukanaan eurooppalainen sairaanhoitokortti ja jos sairaankuljetuspalvelun tuottajalla on sopimus Kelan kanssa, henkilö saa kuljetuksen omavastuuhinnalla. Jos sairaalaan sisäänkirjoitettu potilas siirretään toiseen hoitoyksikköön Suomessa, katso ohjeen kohdasta Hyväksyttäviä erityiskustannuksia > Sairaalasiirto Suomessa Sairaalasiirto ulkomaille Kun potilas siirretään Suomesta sairaalasta hoitoon ulkomaille, valtion korvausta ei makseta. Kustannuksista vastaa hoidon antaja tai potilas itse. Poikkeuksen muodostaa pohjoismainen sairaalasiirto, jonka korvaamisen edellytykset katso ohjeen kohdasta Hyväksyttäviä erityiskustannuksia > Sairaalasiirto toiseen Pohjoismaahan Ensihoito yksityisen palveluntuottajan tai pelastustoimen tuottamana Jos sairaanhoitopiiri hankkii ensihoidon yksityiseltä palveluntuottajalta tai pelastustoimelta, kustannuksista ei pääsääntöisesti makseta valtion korvausta. Sairaanhoitopiiri järjestää ensihoidon alueellaan. Se voi hoitaa toiminnan itse, yhteistyössä pelastustoimen tai toisen sairaanhoitopiirin kanssa tai ostaa palvelun muulta palvelun tuottajalta. Valtion korvauksen maksaminen noudattaa pääsääntöisesti kansallisen ensihoidon kustannusten korvauskäytäntöä. Sen mukaan Kela maksaa sairausvakuutuskorvauksen vakuutettukohtaisesti palveluntuottajalle, jos sairaanhoitopiiri hankkii ensihoidon yksityiseltä palveluntuottajalta tai pelastustoimelta. Korvaus maksetaan sairaanhoitopiirille, jos se järjestää ensihoidon omana toimintana. Katso myös ohjeen kohdasta Hyväksyttäviä erityiskustannuksia > Ensihoito sairaanhoitopiirin omana toimintana. 5.2 Korvauksen ulkopuolelle jäävät tilanteet Julkiselle terveydenhuollolle ei makseta valtion korvausta seuraavaksi esitetyissä tilanteissa. Nämä tilanteet ja henkilöryhmät, joista valtion korvausta ei makseta, on vahvistettu kansallisesti valtion ja kuntien välillä. Tarkempaa tietoa eri henkilöryhmien oikeudesta hoitoon on Kelan verkkosivuilla oppaassa Ulkomailta tulevien sairaanhoito Suomessa Sairausvakuutettu Suomessa Hoitokustannuksista ei myönnetä valtion korvausta, jos henkilö on sairausvakuutettu Suomessa. Kela voi antaa sairausvakuuttamisesta päätöksen, jossa henkilö on vakuutettu takautuvasti. Tällöin päätöksen antamisajankohta vaikuttaa siihen, voidaanko valtion korvaus myöntää. Korvausta ei voida myöntää, jos takautuva vakuuttamispäätös on annettu ennen hoitoajankohtaa Työeläkevakuutettu Suomessa Valtion korvausta ei myönnetä, jos henkilöön sovelletaan EU-lainsäädäntöä ja hän on hoidon antamisajankohtana Suomessa työeläkevakuutettu. Jos henkilö on ollut Suomessa 15

17 työeläkevakuutettu yksittäisinä päivinä, valtion korvausta ei voida myöntää niiltä päiviltä, jolloin hän on ollut työeläkevakuutettu. Kun henkilö on Suomessa työeläkevakuutettu, hän kuuluu Suomen työeläkelainsäädännön piiriin. Tällöin hänellä on EU-asetuksen nojalla oikeus Suomessa julkisen terveydenhuollon palveluihin Suomen kustannuksella. Hänellä on siten oikeus saada kaikki julkisen terveydenhuollon palvelut kuntalaisen asiakasmaksulla, eikä valtion korvausta makseta. Poikkeuksellisesti valtion korvaus voidaan myöntää, jos Suomessa työeläkevakuutettu henkilö on saanut hoitoa toisen valtion myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla EU:n sinisen kortin haltija Maahanmuuttovirasto voi myöntää kolmansista maista suoraan Suomeen tuleville nk. erityisosaajille oleskelulupakortin, johon merkitään tietona EU:n sininen kortti (Blue Card). Erityisosaajalla tarkoitetaan työntekijää, jolla on korkea ammattipätevyys. Oleskelulupakortti oikeuttaa erityisosaajan asumaan ja työskentelemään Suomessa. Jos henkilöllä on EU:n sininen kortti, hänellä on oikeus saada kaikki tarvitsemansa sairaanhoito julkisessa terveydenhuollossa kuntalaisen asiakasmaksulla. Tällöin ei ole merkitystä, onko henkilöllä Suomessa kotikuntaa. Sama koskee myös perheenjäseniä, jotka muuttavat Suomeen kortin haltijan mukana. Hoitokustannuksista ei myönnetä valtion korvausta EU:n henkilöstön sairausvakuutusjärjestelmään kuuluva Valtion korvauksen ulkopuolelle jää henkilö, joka kuuluu Euroopan unionin henkilöstön sairausvakuutusjärjestelmään. Tällainen henkilö on esimerkiksi Helsingissä toimivan kemikaalivirastoon (ECHA) virkasuhteessa oleva. Hänen terveyden- ja sairaanhoitonsa kustannuksista vastaa Euroopan unionin henkilöstön sairausvakuutusjärjestelmä Kv-organisaation tai -järjestön palveluksessa oleva Jos henkilö on Suomessa toimivan kansainvälisen organisaation tai järjestön palveluksessa, hänelle annetusta hoidosta ei myönnetä valtion korvausta. Pääsääntöisesti kansainväliset järjestöt hoitavat itse ulkomaalaisten työntekijöidensä sairausvakuuttamisen ja terveydenhuollon järjestämisen Ennakkolupa hakeutua hoitoon Suomeen Jos julkinen terveydenhuolto on antanut henkilölle hoitoa toisen valtion myöntämän ennakkoluvan (lomake E112 tai S2) perusteella, aiheutuneista kustannuksista ei myönnetä valtion korvausta. Kela kuitenkin korvaa hoitokustannukset hoidonantajalle, kun julkinen terveydenhuolto lähettää lomakkeella Y 31 tiedot ennakkoluvan perusteella aiheutuneista hoitokustannuksista. Kela laskuttaa ensin kustannukset ennakkoluvan myöntäneeltä valtiota. Kun tämä valtio on maksanut kustannukset Kelalle, Kela maksaa ne hoidon antaneelle julkisen terveydenhuollon yksikölle. 16

18 5.2.7 Muita korvauksen ulkopuolelle jääviä tilanteita Valtion korvausta ei myönnetä seuraavissa tilanteissa: Henkilö on pakolainen, turvapaikanhakija tai oleskelee Suomessa laittomasti. Henkilö ei ole esittänyt hoito-oikeustodistusta, eikä sitä saada valtiolta, joka vastaa henkilön sairaanhoidon kustannuksista, tai tällaista valtiota ei ole. Henkilö tulee ns. sopimuksettomasta valtiosta eli valtiosta, joka ei sovella EU-asetuksia tai jonka kanssa Suomella ei ole sosiaaliturva- tai sairaanhoitosopimusta. Henkilö tulee Yhdistyneen kuningaskunnan Kanaalinsaarilta, jotka ovat Man, Guernsey, Alderney, Herm, Jethou, Sark ja Jersey. Israelin sosiaaliturvasopimuksen soveltamistilanteissa. Esimerkiksi suomalaisen työnantajan Israeliin lähettämä työntekijä ja hänen mukanaan seuraavat perheenjäsenet kuuluvat Suomen lainsäädännön piiriin. Heillä on oikeus kaikkeen tarvitsemaansa sairaanhoitoon julkisessa terveydenhuollossa kuntalaisen asiakasmaksulla, mutta valtion korvausta ei makseta. Henkilö työskentelee rajatyöntekijänä Suomessa. Hän asuu muussa EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä, mutta on Suomessa sairausvakuutettu työnteon perusteella. Tällaisen henkilön sairaanhoidon kustannusvastuu kuuluu Suomelle. Kyseessä on eläkkeellä oleva rajatyöntekijä, joka jatkaa Suomessa työssäkäyntiaikana aloitettua hoitoa. Edellytys on, että henkilö on viimeksi työskennellyt rajatyöntekijänä Suomessa ja sairauden hoito on alkanut Suomessa henkilön ollessa työelämässä. Eläkkeensaajalla tai hänen perheenjäsenellään on kotikunta Suomessa, mutta hän saa Suomessa hoitoa jonkun toisen EU-lainsäädäntöä soveltavan valtion kustannuksella. Henkilö kuuluu Saksan tai Espanjan virkamieseläkejärjestelmään, ja hän asuu Suomessa. Kyseessä on opiskelija, joka suorittaa toisessa Pohjoismaassa päätoimisesti koko tutkintonsa ja on Kelan päätöksellä Suomessa sairausvakuutettu. Tällaisella opiskelijalla on oikeus julkisen terveydenhuollon palveluihin Suomessa kuntalaisen asiakasmaksulla riippumatta siitä, onko hänellä kotikunta Suomessa vai ei. o Ei koske Färsaarilla tai Grönlannissa opiskelevia, joihin sovelletaan edelleen EUasetusta 1408/71. Henkilö on vankeudessa, tutkintavankeudessa, pidätettynä, kiinniotettuna tai hoitoseuraamuksessa (rangaistukseen tuomitsematta jätetylle määrätty tahdosta riippumaton psykiatrinen sairaalahoito). o Vankeuslain (767/ luku 7 ) ja poliisin säilyttämien henkilöiden kohtelusta annetun lain (841/ luku 5 ) perusteella näissä tilanteissa henkilön terveydenja sairaanhoito maksetaan suoraan valtion varoista. o Mielenterveyslain (1116/ b luku 22 t ) mukaan valtio vastaa hoitoseuraamuksessa olevan henkilön hoidon kustannuksista, jos hoitoon määrätyllä ei ole Suomessa kotikuntalain tarkoittamaa kotikuntaa. Hoitokustannuksia ei kuitenkaan korvata Kelan hallinnoimana valtion korvauksena. 17

19 6. ERITYISTILANTEITA Tässä luvussa kerrotaan lyhyesti valtion korvauksen myöntämisen edellytyksistä tilanteissa, joissa hoitokustannukset ovat aiheutuneet työtapaturman tai ammattitaudin tai liikennevahingon seurauksena. Lisätietoa näistä tilanteista on Kelan verkkosivuilla oppaassa Ulkomailta tulevien sairaanhoito Suomessa. 6.1 Työtapaturmat ja ammattitaudit Ensisijaisesti julkisen terveydenhuollon tulee hakea korvausta työtapaturmasta tai ammattitaudista lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta vakuutusyhtiöltä tai selvittää asiaa Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) kautta. TVL on Suomessa työtapaturma- ja ammattitautietuuksien yhteyslaitos EU-lainsäädäntöä soveltavien valtioiden välillä. Jos vakuutusyhtiö tai TVL ei korvaa kustannuksia, julkinen terveydenhuolto voi hakea kustannuksista valtion korvausta Kelasta. Tällöin hakemukseen tulee liittää myös TVL:n tai vakuutusyhtiön kirjallinen päätös tai ilmoitus, ettei se pysty käsittelemään korvaushakemusta. Valtion korvaushakemus voidaan tällöin käsitellä Kelassa normaaliin tapaan, vaikka se tulisi myöhästyneenä. 6.2 Liikennevahingot Ensisijaisesti julkisen terveydenhuollon tulee hakee liikennevahingosta korvausta vastuulliselta vakuutusyhtiöltä tai selvittää asiaa Liikennevakuutuskeskuksen (LVK) kautta. LVK toimii kaikkien Suomessa liikennevakuutustoimintaa harjoittavien vakuutusyhtiöiden yhteistyöelimenä. Liikennevahinkojen korvaamiseen ei ole olemassa säännöksiä EU-lainsäädännössä, joten Suomi soveltaa liikennevahingoissa omia säännöksiään. Jos vakuutusyhtiö tai LVK ei korvaa kustannuksia, julkinen terveydenhuolto voi hakea niistä valtion korvausta Kelasta. Tällöin hakemuksen tulee liittää myös LVK:n tai vakuutusyhtiön päätös, ettei se pysty käsittelemään korvaushakemusta tai että kysymyksessä ei ole liikennevakuutuslain perusteella korvattava liikennevahinko. Valtion korvaushakemus voidaan tällöin käsitellä Kelassa normaaliin tapaan, vaikka se tulisi myöhästyneenä. 18

20 7. KORVAUKSEN HAKEMINEN Julkisen terveydenhuollon tulee hakea valtion korvausta Kelasta hakuajan puitteissa. Korvausta haetaan lomakkeella Y 31 Ilmoitus sairaus- äitiysetuuksista ja/tai selvitys valtion korvausta varten. Korvausta ei toistaiseksi voi hakea verkkopalvelussa. 7.1 Kuka voi hakea Valtion korvausta voi hakea julkisen terveydenhuollon yksikkö. On kuitenkin huomattava, että korvaus maksetaan ainoastaan julkisen terveydenhuollon ylläpitäjälle eli kunnalle, kuntayhtymälle tai sairaanhoitopiirille. Tämän takia julkisen terveydenhuollon yksikön tulee ilmoittaa hakemuksessaan sen ylläpitäjän virallinen nimi, Y-tunnus ja osoitetiedot. 7.2 Hakuaika Julkisen terveydenhuollon on haettava valtion korvausta Kelasta viimeistään 12 kuukauden kuluessa sen kuukauden päättymisestä, jolloin kustannukset ovat syntyneet, ellei erityisestä syystä muuta johdu. Valtion korvauksen hakuaikaa koskevat säännökset ovat valtioneuvoston asetuksessa 15. Esimerkki. Jos henkilö on saanut hoitoa terveyskeskuksessa , valtion korvaushakemuksen pitää olla Kelassa viimeistään Lomake Y 31 Julkinen terveydenhuolto hakee valtion korvausta lomakkeella Y 31 Ilmoitus sairaus- /äitiysetuuksista ja/tai selvitys valtion korvausta varten. Lisäksi julkinen terveydenhuolto voi ilmoittaa lomakkeella hoitoon hakeutumisesta aiheutuvia kustannuksia silloin, kun se on antanut hoitoa toisen valtion myöntämän ennakkoluvan (lomake E112 tai S2) perusteella. Lomake Y 31 on tulostettavissa Kelan verkkosivuilta ( /yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuolto > Ulkomaalaisen sairaanhoito Suomessa). Lomake on sivuilla pdf-muodossa. Sen voi täyttää tietokoneella ja tulostaa täytettynä. Lomaketta ei voi lähettää Kelaan muuten kuin paperiasiakirjana, ja siinä on oltava allekirjoitus. Lomakkeen liitteenä on aina oltava kopio asiakirjasta, jolla potilas on osoittanut oikeutensa hoitoon. Lomaketta ei ole saatavissa painettuna. Lomakkeelta Y 31 Kela saa myös tiedot sairaus- ja äitiysetuuksista, joita julkinen terveydenhuolto on antanut henkilöille, jotka ovat sairausvakuutettuja muissa EU-lainsäädäntöä soveltavissa valtioissa. Kela tarvitsee nämä tiedot, jotta se voi hoitaa valtioiden välistä kustannusten laskutusta. 15 Valtioneuvoston asetus Kansaneläkelaitoksen tehtävistä toimeenpantaessa neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71 sekä sosiaaliturva- ja sairaanhoitosopimusten eräitä säännöksiä (1404/07) 2. 19