Vanhusten lääkehoidon tyypillisiä ongelmia. Kaisu Pitkälä, Yleislääketieteen professori, Helsingin yliopisto

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Vanhusten lääkehoidon tyypillisiä ongelmia. Kaisu Pitkälä, Yleislääketieteen professori, Helsingin yliopisto"

Anna Toivonen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Vanhusten lääkehoidon tyypillisiä ongelmia Kaisu Pitkälä, Yleislääketieteen professori, Helsingin yliopisto

2 Mitä lääkkeitä välttäisit vanhuksilla? Dipyridamoli Oksibutyniini Fluoksetiini Diatsepaami Naprokseeni Amitriptyliini Levomepromatsiini Glimepiridi Amoksisilliini Lyhytvaikutteiset vanhuksille sopimattomia Aina vanhuksille sopimattomia Vahva antikolinergi ja sedaatio Useimmin sairaalaan johtavia lääkehaittoja

Amitriptyliini Levomepromatsiini Glimepiridi Amoksisilliini Lyhytvaikutteiset

3 Teemat Tarkoituksenmukainen lääkehoito vanhuksilla mitä tarkoittaa? Vanhuksille sopimattomat lääkkeet Psyykelääkkeet Antikolinergit Tavallisimmat vanhuksille vaarallisia haittoja aiheuttavat lääkkeet Monilääkitys ja D-luokan interaktiot

4 Tarkoituksenmukainen lääkehoito

5 Miksi vanhuksilla pitäisi miettiä lääkehoidon kokonaisuutta ja sopimattomia lääkkeitä? Muuttunut farmakokinetiikka/ farmakodynamiikka Komorbiditeetti/ monilääkitys Näyttö vanhuksilla on vähäistä Hoidon tavoitteet ja potilaan toiveet voivat olla erilaisia kuin keski-ikäisillä Sosiaaliset /taloudelliset tekijät vaikuttavat (Spinewine et al. Lancet 2007)

vanhuksilla on vähäistä Hoidon tavoitteet ja potilaan toiveet voivat olla erilaisia kuin

6 Tarkoituksenmukaista lääkehoitoa on tarkasteltu Eksplisiittiset kriteerit * asiantuntijapanelin laatima kriteeristö * usein vältettävien lääkkeiden listoja * helppo käyttää Implisiittiset mittarit * perustuu usein kliiniseen arvioon/ räätälöity * fokus potilaassa, ei lääkkeissä tai sairauksissa * sisältää esim. onko indikaatio oikea, vaikuttavuudesta näyttö interaktioita, hinta, jne. * Kokonaisvaltaisempi mutta monimutkainen käytössä (Spinewine et al. Lancet 2007)

arvioon/ räätälöity * fokus potilaassa, ei lääkkeissä tai sairauksissa * sisältää esim.

7 BEERSIN KRITEERIEN MUKAISET SOPIMATTOMAT LÄÄKKEET

8 Fick et al. Arch Intern Med 2003 Tyypilliset sopimattomat lääkkeet 1. Pitkävaik. bentsot: diatsepaami, klordiatsepoksidi Iso annos bentsoja: Tenox 20mg, Oxepam 60mg, Xanor 2mg meprobamaatti (Crampiton) väsymys,kaatumisriski väsymys, riippuvuusriski Trisykliset : amitriptyliini, doksepiini antikolinerg., väsymys Hydoksitsiini (Atarax) Lihasrelaksantit: Somadril comp,norflex suolistospasmolyytit: Librax, Librium Virtsanpidätyslääke: pitkävaik. Oxybutyniini Nitrofurantoini Suolta stimuloivat laksatiivit antikolinergejä, sedaatio antikolinergejä, vaikuttavuus heikko antikolinergejä, pitkävaik. sedaatio antikolinergejä Munuaisvaikutus, turvall. Vaihtoehtoja Aiheuttaa suolilamaa

Trisykliset : amitriptyliini, doksepiini antikolinerg.

9 Tyypilliset sopimattomat lääkkeet 2 Digoxin >0,125/pvä disopyramidi Hydergiini Indometasiini Rauta yli 325mg/vrk naprokseeni, piroksikaami fluoksetiini Lyhyt.vaik. dipyridamoli Oraal.estrogeeni Metyylitestosteroni Amiodaroni, lyhytvaik. nifedipiini munuaistoiminta heikentynyt antikolinerginen, negat. inotrop. tehoton Keskuhermosto, GI-vaikutukset Ei imeydy, sivuvaikutukset Suolistovuotoriski Pitkävaikutteinen, yhteisvaikutukset, seroniinisdr Antikolinergi Syöpäriski ilman progestiinia Prostata- sydänongelmat Pitkä QT Hypotonia, ummetus

nifedipiini munuaistoiminta heikentynyt antikolinerginen, negat. inotrop.

10 Miten Suomessa? Kotona asuvista ikääntyneistä 12.5%:lla > 1 sopimaton lääke Tavallisimmat: dipyridamoli (3.6%), pitkävaik. bentso (2.6%), amitriptyliini (1.6%) Laitosvanhuksilla : 36.2%:lla sopimaton lääke Tavallisimmat: Tenox 14%, amitriptylin 4%, dipyridamoli 4%, oxybutynin 3% Pitkälä et al. Arch Intern Med 2002, Raivio et al. Drugs Ageing 2006

6%), amitriptyliini (1.6%) Laitosvanhuksilla : 36.

11 Sopimaton lääke + dg yhdistelmät COPD sedatiiva 27% Astma betasalpaaja 21% (92% selektiivinen B-bl.) DM + betasalpaaja 32% (>70%:lla MCC) Ulkus + NSAID 11% (1/3:lla PPI) Usein komorbideja potilaita jotka tarvitsevat sopimattoman lääkkeen toiseen tautiinsa (esim. DM + post-ami) Pitkälä et al. Arch Intern Med 2002

) DM + betasalpaaja 32% (>70%:lla MCC) Ulkus + NSAID 11% (1/3:lla PPI) Usein

12 Ovat Beersin kriteerit järkevät? Yli 1/3 lääkkeistä ei ole Euroopan markkinoilla Trisykliset vahvin evidenssi neuropaattisessa kivussa Dipyridamoli EBM AVH preventiossa (Lancet 2006) DM+ postami + betasalpaaja? Jne. johtanut Beersin kriteereiden kritiikkiin, modifikaatioihin, uusiin kriteeristöihin

evidenssi neuropaattisessa kivussa Dipyridamoli EBM AVH preventiossa

13 Sopimattomilla lääkkeillä ei vaikutusta kuolleisuuteen (Lau et al. Arch Intern Med 2005 ) 100% Survivorship 2 years Proportion alive (Raivio ym. Drugs Ageing 2006) Days

14 Sopimattomien haitat Eivät johda kuolemanvaaraan mutta voivat aiheuttaa turhia sivuvaikutuksia Antikolinergisyys kognitio, kaatumiset (Ancelin ym. BMJ 2006, Rudolph Arch Int Med 2008) Terveydepalveluiden käyttö lisääntyy (Fick ym 2008) Sopimattomien lista sisältää yllättävän vähän sairaalahoitoon johtavia lääkkeitä tai esim. suurannosneuroleptejä

BMJ 2006, Rudolph Arch Int Med 2008) Terveydepalveluiden käyttö lisääntyy (Fick ym

15 Ongelmia kriteereiden kanssa. Heikko spesifiteetti kriteereitä kannattaa käyttää seulana Eivät ota huomioon pt:n tarpeita, piirteitä, komorbiditeettia Heikko kansainvälinen siirrettävyys Heikko prognostinen validiteetti Implisiittiset kriteerit: liian komplisoituneita kliinikolle Sopimattomat lääkkeet harvemmin ongelma vrt vanhusten alihoitoon Spinewine et al. Lancet 2007

piirteitä, komorbiditeettia Heikko kansainvälinen siirrettävyys Heikko prognostinen

16 Vanhuksia alihoidetaan näyttöön perustuvissa hoidoissa Kardiovaskulaarilääkitys painottuu oirelääkkeisiin ennustetta parantavien sijasta (Strandberg ym. 2001) Kipu on alihoidettua (Pitkälä ym. JAGS 2003) Alzheimer potilaista vain kolmannes lääkehoidossa Laitosvanhuksista D-vitamiinia sai 20yg annoksilla vain 3.6% (Suominen ym. J Nutr Health Aging 2007)

17 Psyykelääkkeet

18 OBRA USAssa laki säätelemään vanhusten psyykelääkkeiden käyttöä Psyykelääkkeiden käyttö vähentynyt merkittävästi tämän jälkeen

19 Runsaasti tieteellistä näyttöä että antipsykootit ovat haitallisia vanhuksilla Jäykistävät, kaatavat, antikolinergiset vaikutukset Risperidoni ja olantsapiini lisäävät AVH riskiä (Wooltorton. CMAJ. 2002;Wooltorton. CMAJ 2004) Kuolemanvaara 30 päivää atyypisen antipsykootin aloituksesta OR 3.2 (95%CI 2.8 to 3.7) (Rochon et al. Arch Intern Med 2008) Kuolemanvaara vielä suurempi perinteisillä neurolepteilla kuin atyyppisillä (Wang et al. NEJM 2005, Gill et al. Ann Intern Med 2007)

CMAJ 2004) Kuolemanvaara 30 päivää atyypisen antipsykootin aloituksesta OR 3.2 (95%CI 2.8 to 3.7) (Rochon et al.

21 Laitosvanhusten psyykelääkitys

22 Eri psyykelääkkeiden käyttö

23 Suomessa on maailmanennätys psyykelääkkeiden käytössä vanhuksilla - miksi? Positiiviset asenteet lääkkeiden käyttöä kohtaan Pieni hoitajamitoitus laitoksissa Enemmän dementiaa sairastavia laitoksissa?

24 Milloin määrään antipsykoottia muistisairaalle vanhukselle? Psykoottiset oireet JA Jos lääkkeeton hoito tai AKE-lääke ei auta JA Potilas kärsii Potilas on vaarallinen itselleen tai muille Oireet uhkaavat kotona asumisen jatkumista

25 Muutkin psyykelääkkeet ovat haitallisia vanhuksilla vai ovatko??? Kaatumisriski lisääntyy Antidepressanteilla (Hartikainen et al. J Gerontol 2007, Unilääkkeillä Hanlon e t al. J Gerontol 2009) MUTTA epidemiologisissa tutkimuksissa myös toisenlaisia löydöksiä :lla (>64y) New York:n osavaltion ikäihmisellä lonkkamurtumien ilmaantuvuus ei vähentynyt kun laki rajasi bentsojen käyttöä (väheni 60%) vrt New Jersey:n vst väestöön (Wagner et al. Ann Intern Med 2007) Epidemiologisessa tutkimuksessa lääke voi saada syyn haitasta kun todellinen ongelma on tauti, johon lääke on määrätty

26 TARVITSEEKO VANHUS ANTIKOLINERGEJÄ?

27 Antikolinergien haittoja Kognition heikkeneminen (Ancelin ym BMJ 2006, Uusvaara ym JAGS 2009) Delirium (Han ym. Arch Intern Med 2001) Ummetus, virtsaretentio, kuiva suu, glaukooman paheneminen (Rudolph et al. 2008) HUOM! Dementialääkkeet + antikolinergit kompensoivat toistensa vaikutuksen!

28 Vahvoja antikolinergejä... (Rudolph et al. Arch Intern Med 2008, Uusvaara et al. 2009) Inkontinenssilääkkeet: oksibutyniini, tolterodiini Antihistaminit: hydroksitsiini Trisykliset antidepressantit Vanhat suurannosenuroleptit GI antispasmodit Lihasrelaksantit Parkinson lääkkeet disopyramidi Olantsapiini jne

29 TODELLA VAARALLISET LÄÄKKEET

30 Vakavat lääkehaitat sairaalaan joutumisen syynä (Budnitz et al. 2006) päivystyspkl tapahtumaa 0.6% johtui lääkehaitasta 6,7% sairaalahoidon syistä johtuu lääkehaittavaikutuksista näistä johti kuolemaan 2% jopa 2/3 ehkäistävissä lääkeannoksen säädöllä tavallisimmat vakavat lääkehaitat: Varfariini + NSAID suolistovuoto AB ripuli ja allergiset reaktiot DM lääkkeet hypoglykemia ACE-estäjä+ diureeti hypotensio, mun.insuff. betasalpaaja bradykardia, hypotensio, astma SSRI sekavuus, suolistovuoto, hyponatremia

31 VARO INTERAKTIOITA

32 Yksinkertainen lähestymistapa interaktioihin OLE VAROVAINEN: 1. Lääkkeet joilla kapea terapeuttinen leveys (varfariini, digoxin, karbamatsepiini) + lääke joka on CYP450 isoentsyymin substraatti, inhibiittori tai indusoija 2. Potilailla joilla > 8 lääkettä /5 sairautta 3. Määräämästä lääkkeitä sivuvaikutuksiin Spinewine et al. Lancet 2007

33 Näitä vältän. CYP450-lääkkeet joilla turvallisempia vaihtoehtoja olemassa: Fluoksetiini Erytromysiini, klaritromysiini karbamatsepiini, fenytoiini amitriptyliini, doksepiini, diatsepaami, alpratsolaami, triatsolaami, midatsolaami diltiatseemi, verapamiili, amiodaroni, disopyramidi perfenatsiini, levomepromatsiini Antimykootiot (ketokonatsoli, flukonatsoli, etc.) Ja myös näitä: NSAID - SSRIs- varfariini NSAID RR/sydänlääkkeet SSRIs kodeiini, tramadoli, MAO-estäjä

34 Yhteenveto Monet lääkkeet ilmenevät useilla sopimattomien listoilla + niillä on turvallisempia vaihtoehtoja Pidä itselläsi lista aina vältettävistä lääkkeistä Pidä mielessä ne lääkkeet jotka soittavat kelloja päässä Pidä itselläsi positiivisten lääkkeiden lista Mieti aina antikolinergien ja psyykelääkkeiden kohdalla: 1. ovat tarpeellisia 2. ylittävätkö hyödyt niiden haitat

35 Potilaan toiveet Hyödyt Haitat

36 Two-year survival among users and nonusers of antipsychotics 100% 75 Survivorship Users of antipsychotics Non-users of antipsychotics Time, days

37 Why the Finnish findings are different? The initiation of the antipsychotics is far back in the past The frailest patients do not receive antipsychotics? These are high risk patients for their BPSDs which are also a risk for death -- > sometimes the antipsychotics may be a lower risk than the BPSDs (e.g. restraints may double the mortality risk)

Samankaltaiset tiedostot

Lääkkeet ja kuntoutuminen

Lääkkeet ja kuntoutuminen Riitta Aejmelaeus Ylilääkäri Helsingin Sosiaalivirasto Toimeksianto; Lääkkeiden vaikutus Laskevat verenpainetta niin, että vanhus pyörtyy Jäykistävät Vievät tasapainon Sekoittavat