KUIVAT LIMAKALVOT: Antikolinergejä: Detrusitol, Imodium ja Librax (sen suolistospasmolyytti). Lopettaisin nämä (yhteistyössä pt:n kanssa!

Transkriptio

1 Potilastapaus 76v nainen, jolla DMII 90-luvun alusta, hypertonia, migreeni, artroosia, gastriittia ja helikobakteeri häädetty kahdesti luvulla. Migreenejä lähes viikottain. Kuivat limakalvot, KNK-silmälääkärit tutkineet Sjögrenin sdr epäilynä. Limakalvojen kuivuutta hoidettu keinosyljellä, silmätipoilla. Hiivainfektioita alapäässä. Vatsakipujen vuoksi useilla lääkäreillä: vesiripulia, turvotusta ylävatsalla, colonoskopiassa todettu divertikuloosi. Edelleen vaivat invalidisoivat, vaikea matkustaa ja liikkua. Ahdistunut Lääkitys: Sumaratio migreeniin tarv, Somac 40mgx1, metformiini 1g+500mg, losartaani 50mgx1, amlodipiini 5mgx1, Visiblin 5mlx2, Oftagel, Liquifilm, Lomudal, Imodium tarv, Detrusitol 4mgx1, Librax tarv, parasetamoli tarv. Miten potilaan lääkityksiä kannattaisi muuttaa? Miten autat potilasta?

2 KUIVAT LIMAKALVOT: Antikolinergejä: Detrusitol, Imodium ja Librax (sen suolistospasmolyytti). Lopettaisin nämä (yhteistyössä pt:n kanssa! Ei onnistu muuten). Librax on katsottu vanhuksille sopimattomaksi lääkkeeksi. Antikolinergit paitsi kuivattavat limakalvoja (jos myös em hiiva voi aiheutua), myös voivat aiheuttaa kognition alenemista, sekavuutta, ummetusta, glaukooman pahenemista, virtsaummen. RIPULI: Somac voi sotkea suoliston bakteerikantaa, aiheuttaa ripulia + cl. difficilenkin. Lisäksi altistaa vanhuksia muille infektioille, pneumonioille. Suolisto on elimistön suurin immunologinen elin ja barrieri. Lisäksi PPI lääkkeet ehkäisevä kalsiumin imeytymistä ja altistavat lonkkamurtumille. Kaikkein hauraimmassa vanhusväestössä (tämä pt ei ole sellainen) voi pitkäaikainen PPI lääkitys lisätä kuolemanvaaraa. purkaisin pois ja vain tarv. Metformiini voi olla pt:n ripulin syy. Tyypillinen sivuvaikutus ko lääkkeellä. Gluk tasapainon selvittely + krea. Vaihtaisin esim. gliptiiniin (sitagliptiini eli Januvia? Ei vaikuta munuaistoimintaan) MIGREENI: Migreeni harvinaista tällä iällä, mutta toki mahdollista. Estohiotoa? Estolääkityksenä voi käyttää esim. betasalpaajaa (kuivattaisi jälleen suuta), amitriptyliini (antikolinerginen), valproaatti (vaatii säänn pitoisuus+labramäärityksiä), ja pt:llahan on jo sartaani. Neurologi aloitti estohoitona Cymbaltan 30mg/vrk (ei ole tähän indikaatioon Käypä hoito suosituksen mukainen, mutta migreeni jäi pois ja pt:n ahdistus helpotti kovasti. Potilaan lääkityksesta purettiin Somac, Detrusitol, Librax vähitellen. Kuivat limakalvot helpottivat ja voitiin vähitelleen lopettaa Liquifilmit ja keinosylki. Samoin metformiiinin vaihto sekä Somacissa siirtyminen vain tarv. Lopetti ripulin. Imodium voitiin lopettaa. Varmaan Cymbaltallakin oli oma osuutensa.

3 70v nainen pienryhmäkodissa Perustaudit Alzheimerin tauti, epilepsia, hyperlipidemia, vaikea artroosi, neuropsykiatrisina oireina levottomuutta, itkuisuutta MNA 17.5, BMI 23 MMSE 0, CDR 3 Runsaasti avuntarvetta, liikkuu toisen avustamana. Hyvä psyykkinen hyvinvointi Lääkemäärä tarvittavaa Ebixa 20mgx1, Seroquel 25mgx2, Neurotol 300mgx2, Duphalac 20mlx2, Berex x1, Oxycontin 5mgx2, Opamox 15mgx1, Mirtatsapin 30mgx1 Tarv: Pronaxen 250mgx1-2, Daktacort, Panadol 1gx1-3, Opamox 15mg ½-1x1-2, Stesolid 5mg tarv epilepsiakohtaukseen Mihin kiinnität huomiota kokonaistilanteessa/ lääkityksessä?

4 Aliravittu! Energiatiheä ruokavalio + proteinilisäravinteita. Tässäv aiheessa AT:a muistilääkkeen indikaatio ovat käytösoireet. Polyfarmasian rajana laitospotilailla pidetty 9 tai 10 lääkettä (amerikkalaiset, Socialstyrelsen). Ylittää sen. Psyykelääkkeitä ei vanhuspotilaalla pitäisi olla enempää kuin kaksi. Tällä on 4 (Neurotol, Seroquel, Opamox, Mirtatsapin) + vielä kaksi muuta keskushermostoon vaikuttavaa (Ebixa, Oxycontin). Melkoinen kocktail. Lisäksi menevät isoilla annoksilla. Milloin atyyppistä antipsykoottia vanhukselle? Mitkä riskit? Opamox annos tavallisesti 7,5mg tarv. Neurotol + Seroquel -=D lk interantio Neurotol lisää ketiapiinin puhdistumaa ja vaikutus jää saamatta. Oxycontin + Neurotol =D luokan interaktio Neurotol vähentää Oxycontinin vaikutusta ja saattaa olla että Oxycontin menee hukkaan. Voisiko ajatella Neurotolin tilalle okskarbatsepiinia tai valproaattia? Neurotol + mirtatsapiini C lk interaktio mirtatsapiinin pitoisuus voi laskea subterapeuttiselle tasolle. Pronaxen NSAID, sopimaton vanhukselle Diatsepaamia eli Stesolid voi vanhukselle antaa vain epileptiseen kohtaukseen eli se on ainoa indikaatio. Muuten erittäin pitkävaikutteinen ja kumuloituva.

5 80v nainen vanhainkodissa Perustaudit: DM, HA, IC, kr FA, COPD, vask dementia, divertikuloosi, silmänpohjarappeuma, kihti MNA 21, BMI 28 MMSE 24, CDR 1 Lievä avuntarve, kävelee itsen. Hyvä psyykkinen hyvinvointi. Lääkemäärä tarvittavaa Lanzopratsol 30mgx1, Kaleorid 1gx1, ASA 100mgx1, Folvite 1mgx1, Furesis 20mgx1, Atenblock 100mgx1, Cardace 5mgx1, Allonol 100mgx1, Paratabs 1gx3, Risperdal 0,25mgx2, Zoloft 50mg 1/2x1, Opamox 7,5mgx2, Timolol, Viscotears Litalgin, Primperan 10mgtarv, Movicol, Imocur 2mg 1x1-3, Precosa 250mgx1 ripuliin, Neoproct pukamiin, Wicaran voide, Locoid voide, Sibicort voide, Panadol forte 1x3, Temesta 0,5mgx1-3, Nasonex 1x2, Cubitan x1 tarv. Mitä teet lääkitykselle?

6 Polyfarmasian kriteerit (laitosvanhuksilla >8 lääkettä) täyttyvät kirkkaasti. Lanzopratsol sivuvaikutukset ripuli % Antikolinergit: Primperan, Imocur, Litalgin heikentävät muistia MNA = aliravitsemusriski ; Cubitan on ok. Puuttuu: warfariini (FA+ vask dementia), D-vitamiini Opamox- Temesta, jos tarvitaan, kannattaa valita vain toinen. Paratabsia menee 1gx3 + vielä tarv. 1gx3 tietämätön hoitaja voi antaa yli terapeuttisen tason. Sertraliinilla yhteisvaikutuksia, muut SSRI lääkkeet turvallisempia. Kun puretaan lääkitykstä, lähtisin em lisäksi näin: Tarvitseeko Folviten? Allonol? (vaikuttaa munuaisiin, krea selvitettävä + Cockcroft-Gault!) RR+ pulssi, tarvitseeko vielä näin paljon sydän-rr lääkkeitä? RR tavoite n 150/- + kts ortostaattinen koe. Purkaisin hitaasti Atenolin ensimmäisenä, voisiko Furesis+Kaleoridin + Cardacen vaihtaa Cardace compiin tai vst.

7 Farmakokinetiikan ja farmakodynamiikan muutokset vanhuksilla

8 Kehon koostumuksen muutokset

9 Lääkkeiden metabolia munuaisissa Munuaisten toiminta heikkenee mutta s-krea voi säilyä normaalina johtuen pienentyneestä lihasmassasta Krea-clearance tarkempi mittari munuais-toiminnalle, mutta vaikeampi toteuttaa Käytetään Cockoft-Gault kaavaa: Cl krea (ml/min) = [(140 - ikä(v)) x(paino (kg)] 72 x s-krea Naisilla saatu arvo jaetaan 0.85:lla.

10 Vanhuksen lääkeaineenvaihdunnan keskeiset erityispiirteet rasvaliukoisten lääkkeiden pitkä vaikutusaika vesiliukoisten pitoisuuden kasvu munuaisten toiminta puolet työikäisen vastaavasta -- > suurimman osan lääkkeiden aineenvaihdunta hidastuu IKÄIHMISEN LÄÄKKEEN ANNOS PÄÄSÄÄNTÖISESTI PUOLET TAI ALLE TYÖIKÄISEN ANNOKSESTA!!!

11 Lääkkeet ehkäisevät katastrofaalisia toiminnanvajeita Varfariini (Marevan) eteisvärinässä ASA, klopidogreeli AVH.n ehkäisyssä Verenpaineen hoito kannattaa AVH /dementian ehkäisyssä miten iäkkäänä vaan (HYVET, Syst-Eur) (vaikka ei välttämättä kaikken hauraimmilla laitosvanhuksilla) Statiini AVH/AMI ehkäisyssä ainakin 80 ikävuoteen saakka AKE lääkkeet lykkäävät toiminnanvajeita Kivun hoito lykkää toiminnanvajeita D vitamiini, bisfosfonaatit ehkäisevät murtumia

12 Kivun alihoitoa kotona-asuvilla Selkäkipua Nivelkipuja Kaikki joilla päivittäistä toimintaa haittaavaa kipua Joilla lääkärin määräämä kipulääke

13 Alihoitoa D vitamiini helsinkiläisistä laitosvanhuksista noin 60%.lla mutta 20yg annos vain kolmanneksella Vanhuksilla taipumus saada oireenmukaista, ei-ennusteeseen vaikuttavaa hoitoa, ja jäädä preventiivisistä hoidoista paitsi

14 Eräitä lääkkeitä vanhukset saavat kuitenkin turhaan

15 Tyypilliset sopimattomat lääkkeet (Beers 2002: Sopimattomat lääkkeet 1 Triptyl, Klotriptyl Doxal Diapam, Insomin Iso annos: Tenox 20mg, Oxepam 60mg, Xanor 2mg Vertipam, Crampiton Atarax Lihasrelaksantit: Somadril comp,norflex suolistospasmolyytit: Librax, Librium Virtsanpidätyslääke: Oxybutynin, Ditropan Vahva antikolinergi vahva antikolinergi väsymys,kaatumisriski väsymys,kaatumisriski väsymys, riippuvuusriski antikolinerg., väsymys antikolinergejä, sedaatio antikolinergejä, vaikuttavuus heikko antikolinergejä, pitkävaik. sedaatio

16 Sopimattomat lääkkeet 2 Digoxin >0,125/pvä Abalgin Disomet Hydergiini Indometasiini Rauta yli 325mg/vrk Naprometin, Felden Seronil munuaistoiminta heikentynyt kapea terap ikkuna antikolinerginen, negat. inotrop. tehoton Keskuhermosto, GI-vaikutukset Ei imeydy, sivuvaikutukset lisääntyvät Suolistovuotoriski Pitkävaikutteinen, yhteisvaikutukset, seroniinisdr

17 Sopimattomat lääkkeet 3 Pitkävaikutteiset suolta stimuloivat laksatiivit (vain opioidien käytön yhteydessä) Amiodaroni Nitrofurantoini Suun kautta estrogeeni ilman progestiinia lyhytvaik. Nifangin suolilama, aiheuttaa pitkäaikaisessa käytössä ummetuksen rytmihäiriö riski haitallinen munuaisen vajaatoiminnassa, turvallisempia valmisteita olemassa syöpäriski, ei suojaa sydäntä verenpaineen lasku, ummetus

18 Sopimattomien haitat Eivät johda kuolemanvaaraan mutta voivat aiheuttaa turhia sivuvaikutuksia Sopimattomien lista sisältää yllättävän vähän sairaalahoitoon johtavia lääkkeitä tai esim. suurannosneuroleptejä

19 Miksi vanhuksen pitäisi käyttää antikolinergiä?.. muistihäiriö, sekavuus, ummetus, virtsaumpi, viherkaihin paheneminen... Virtsanpidätyslääkkeet: Ditropan, Oxybutynin, Detrusitol Parkinsonlääkkeet: Madopar, Kardopal Atarax Vanhat mielialalääkkeet: Doxal, Triptyl Vanhat antipsykootit: Levozin, Klorproman Eräät rytmihäiriölääkkeet: Disomet Suolistospasmolyytit: Librax Lihasrelaksantti: Somadril comp HUOM. Dementialääke + antikolinergi kompensoi toisensa!

20 Milloin tarvitaan antikolinergejä Parkinson lääkkeet harvoin korvattavissa Pramipeksoli ja levottomat jalat?? Kardiovaskulaari lääkkeet (varfariini, furosemidi, jne) ja prednisoni, kodeini usein välttämättömiä Inkontinenssi lääkkeet harkiten kun hyöty suurempi kuin haitta

21 Ruotsin Socialstyrelsenin sopimattomissa mukana mm. Vahvat antikolinergit, pitkävaikutteiset bentsot, p.o. teofylliini kaikkien tulehduskipulääkkeiden pitkäaikainen käyttö (>2 vk) unilääkkeiden pitkäaikainen käyttö neuroleptien käyttö rajoitettu psykoottisten oireiden tai dementiapotilailla aggressivisten oireiden hoitoon vanhukselle ei saa määrätä enempää kuin kahta psyykelääkettä /Sidor/default.aspx

22 Miten sopimattomien listoja kannattaa käyttää? Sopimaton listalla punnitse onko enemmän haittaa vai hyötyä Jos turvallisempia vaihtoehtoja olemassa käytä niitä trisylkiset duloksetiini, venlaflaksiini, gabapentiini, pregabaliini pitkävaik. bentso lyhytvaik. fluoksetiini muu SSRI NSAID parasetamoli, COX2 vanhat antipsykootit atyyppiset Mieti tarkkaan onko antikolinergi vanhukselle tarpeen (OBS samanaik. AKE-lääke!) Interaktioiden takia vältettäviä karbamatsepiini, fenytoiini okskarbatsepiini

23 Psyykelääkkeiden käyttö yleistyy vanhenemisen myötä... Kotona asuvista >75 v:sta 37%:lla 1 tai useampi psyykelääke; 12%.lla 2 tai useampi lääkettä Suurin osa käytetyistä psyykelääkkeistä on uni- ja rauhoittavia lääkkeitä (30%) Laitoksissa asuvista vanhuksista >80% käyttää psyykenlääkkeitä Kasaantuvat dementiaa sairastaville

24 Suurannosneuroleptit: Klorproman, levozin, Nozinan verenpaineen lasku, ortostatismi, kaatuilu, antikolinergisyys (muistihäiriö jne), väsymys, kouristus, syljeneritys Pienannosneuroleptit: Serenase jäykkyys, kaatuilu, parkinsonismi, akatisia, maligni neuroleptisdr, tardiivi dyskinesia, väsymys, apatia Atyyppiset antipsykootit: Risperdal, Zyprexa, Seroquel kuten edellä, mutta vähemmän Kaikilla AVH + kuolemanvaara lisääntyy Psyykenlääkkeiden sivuvaikutuksia antipsykootit

25

26 Runsaasti tieteellistä näyttöä että antipsykootit ovat haitallisia vanhuksilla Risperidoni ja olantsapiini lisäävät AVH riskiä (Wooltorton. CMAJ. 2002;Wooltorton. CMAJ 2004) Kuolemanvaara 30 päivää atyypisen antipsykootin aloituksesta OR 3.2 (95%CI 2.8 to 3.7) (Rochon et al. Arch Intern Med 2008) Kuolemanvaara vielä suurempi perinteisillä neurolepteilla kuin atyyppisillä (Wang et al. NEJM 2005, Gill et al. Ann Intern Med 2007)

27 Milloin antipsykootteja dementoituneilla? Psykoottiset oireet JA JOS lääkkeettomät tai Alzheimer lääkkeet eivät tehoa JA PT kärsii PT on vaarallinen itselleen tai muille Oireet uhkaavat kotona asumisen jatkumista Dementia ja agitaatio / aggressio?

28 CNS kuormitus Psyykelääkkeet Antikolinergit Opioidit

29 Miksi ei NSAID eja vanhuksille? GI-vuotoriski. Viskeraalinen kiputunto alentunut, ensioire voi olla anemisoituminen Nesteretentio, verenpaineen nousu, decompensaatio Munuaisinsuffisienssi

30 Survival PPI:n pitkäaikaiskäyttö haurailla vanhuksilla voi johtaa haittoihin -kuolemanvaara lisääntyy (HR 1.37) -ripuli, Clostridium lisääntyy -Infektiot (pneumonia) lisääntyvät -Lonkkamurtumat lisääntyvät 100 % ,0 200,0 400,0 Days alive Acute geriatric wards and nursing homes

31 Eräitä merkittäviä yhteisvaikutuksia NSAID antagonisoi RR-lääkkeitä, diureetteja SSRI + NSAID potentoivat GI-vuotoriskiä SSRI + tramadoli, kodeiini altistavat serotoniini syndroomalle karbamatsepiini, fenytoiini warfariini ja monet muut lääkkeet fluoksetiini > mm. alpratsolaami, diatsepaami, ketiapiini, eräät kalsiumsalpaajat,tramadoli, kodeiini, metoprololi

32 Todella vaaralliset lääkkeet

33 Vakavat lääkehaitat sairaalaan joutumisen syynä (Budnitz et al. 2006) päivystyspkl tapahtumaa 0.6% johtui lääkehaitasta 6,7% sairaalahoidon syistä johtuu lääkehaittavaikutuksista näistä johti kuolemaan 2% 5% vanhuksista saa vakavan lääkehaitan vuosittain näistä johti kuolemaan 0.7% jopa 2/3 ehkäistävissä lääkeannoksen säädöllä tavallisimmat vakavat lääkehaitat: warfarin + NSAID suolistovuoto Ab ripuli ja allergiset reaktiot DM lääkkeet hypoglykemia ACE-estäjä+ diureeti hypotensio, mun.insuff. betasalpaaja bradykardia, hypotensio, astma SSRI sekavuus, suolistovuoto, hyponatremia

34 Vanhuksen munuaiset eivät puhdista lääkkeitä kovin hyvin

35 Vain puolet munuaisfunktiosta jäljellä 80-v pt:lla. Varoen: NSAIDit (lähes kaikki) Tiatsidit, triamtereeni, spironolaktoni Suun kautta otettavat DM lääkkeet Nitrofurantoini, trimetopriimi Monet antipsykootit (levomepromatsiini, risperidoni, olantsapiini), antidepressantit (esim. mirtatsapiini) Memantiini, bisfosfonaatit, allopurinoli ACE-estäjät Jne jne Kts Terveysportin Lääkkeet ja munuainen ohjelmasta lääkityksen säätö

36 Yhteenvetoa Vanhukset alttiita polyfarmasialle mietittävä hoidon tavoitteet, priorisointi, käytännöllisyys Sopimaton lääke-- >pohdi todellinen tarve + punnitse hyödyt ja haitat JOS turvallisempia vaihtoehtoja olemassa, käytä niitä Mieti tarkkaan hyödyt ja haitat kun psykotrooppeja ja antikolinergejä tarvitaan