Vanhusten kaksisuuntainen mielialahäiriö - sammunut tähti?

Transkriptio

1 Vanhusten kaksisuuntainen mielialahäiriö - sammunut tähti? Valtakunnallinen vanhuspsykiatrian koulutuspäivä Tampere LT, ylilääkäri Hanna-Mari Alanen Neuro- ja vanhuspsykiatria, TAYS

2 Yleistä väen harmaantuessa BPD:n absoluuttinen määrä vanhusväestössä tullee 3 x seuraavien 30 v aikana kognitiivinen ja fyysinen heikentyminen luovat omat haasteensa hoitoon

3 BPD esiintyvyys vanhuksilla BPD esiintyvyys väestössä 1-2 % % USA (Sajatovic and Kales. 2006) kotimainen O.14 % (Perälä J et al. 2007) joka mielialahäiriöistä 5 % psykogeriatrian yksikön potilaista

4 Taudinkulku tauti ei ilmeisesti pala loppuun, edelleen relapseja ja kroonistumista (Angst et al. 1995) maanisten oireiden vähenemistä (Young et al. 1989) vähemmän alkoholiriippuvuutta kuin nuoremmilla potilailla (Depp and Jeste 2004) kognitiivinen heikentyminen etenee samanaikaisia muita sairauksia: kardiovaskulaarija keuhkosairaudet

5 tutkimustieto BPD hyvin vähäistä vanhuksilla extrapoloituja tutkimuksia nuoremmilta esiintyvyydessä ei sp eroja tanskalaisen tutkimuksen mukaan ei sukupuolieroja depressiivisten ja maniaepisodien esiintyvyydessä (Kessling et al. 2006)

6 Myöhään alkanut BPD tutkittu vähän early onset BPD (geneettinen riski) late onset BPD riskitekijöinä aikaisempi neurologinen sairaus, aivoverenkiertohäiriöt, sukuhistoria (Ahearn et al. 1998, Krishnan 2002) pään vammat, aivotapahtumat, infektiot määrä kasvaa tulevaisuudessa? aivoverenkiertohäiriöillä selkeä yhteys myöhään alkavaan BPD:n (Subramanian et al. 2007) vaskulaaridepressio tunnettu jo pidempään (Alexopoulos et al. 1997) maniapotilaista 20-40%:lla taustalla orgaaninen syy yhteistä: liittyy huono ennuste

7 BPD ennuste ennuste voi olla nuorempia huonompi (Cutler and Post. 1982) lääkehoito ei onnistu toistuvat episodit korkeampi mortaliteetti kuin nuoremmilla suicidiluvut yllättävän korkeita

8 BPD ja kognitio n. 50 % vanhusikäisistä BPD kognitiivista heikentymistä (Gildengers and Falk. 2004) kognitiivista heikentymistä liittyy itse BP sairauteen- oma kognitiivisen heikentymisen muoto? liittyy itse sairauteen ja sen toksisuuteen? genetiikka? (Saviz et al. 2005) kognitiivista heikentymistä liittyy sekä maanisiin että depressiivisiin jaksoihin (Young et al. 2006) sekä oireettomilla (Schows et al. 2007) mitä nuorempana ensimmäinen jakso sitä enemmän kognitiivista heikentymistä, samoin muilla sairauksilla selkeä yhteys (Tsai et al. 2007)

9 Itsemurhat 75+- ryhmässä korkein suicidiriski teollistunneissa maissa (Waern et al. 2003) vanhusväestössä suicidit joko laskeneet (Euroopassa) tai pysyneet ennallaan maiden välisissä vertailuissa (Shah A et al. 2007) sekä stabilisaattorit että antidepressantit vähensivät itsemurhia (Aizengerg et al. 2006)

10 Itsemurhavaara (OR) Vaikea psykiatrinen häiriö Depressio Alkoholismi Ahdistuneisuushäiriö Psykoosi Vanhukset käyttävät usein väkivaltaisia itsemurhamenetelmiä Koponen et al. 2006

11 Bipolaarihäiriön lääkehoito vanhuksilla Näyttö hyvin vähäistä RCT tutkimuksia ei juuri ole Tapausselostuksia Expert -mielipiteitä enemmänkin kuin kovaa dataa Hoito epäonnistuu, runsaasti haittavaikutuksia Aziz R et al. Treatments for Late-Life Bipolar Disorder. Am J Geriatr Pharmocother 2006;4:

12 BP ja psyykelääkehoito litiumin, valproaatin, lamotrigiinin ja toisen polven psykoosilääkkeistä ei ole toistaiseksi riittävää tieteellistä näyttöä hoito kuten nuoremmilla (mites 75+?) pääsääntöisesti monoterapiana toteutettavaa, pyritään tehokkaan hoitoalueen alarajan annoksiin ja pitoisuuksiin Käypä hoito- suositus 2008

13 Litium RCT tutkimuksia ei ole (Aziz et al. 2006) SSRI:t ja NSAID:t voivat lisätä munuaistoksisuutta (konsentraatio lisääntyy) tavoiteannos noin 1/4- ½ pienempiä annoksia kuin nuoremmilla vanhuksilla vaikeita sivuvaikutuksia huomattavasti enemmän kuin nuoremmilla

14 Litiumin haittoja vanhuksilla Gi-oireet, pahoinvointi, kävelyvaikeudet kognitiivinen heikentyminen, ataksia, käsien vapina, pikkuaivohäiriöt, munuistoiminnan häiriöt, polyuria, polydipsia, diabetes incipidus, hypotyreoosi, EKG muutokset, kutina

15 neurotoksiset: sekavuus, muistiongelmat, ataksia ja akatisia altistavina tekijöinä: aikaisempi sekavuus, dementia, EPJ oireet (mania voi lisääntyä, heikompi vaste ja neurotoksisuus) vapinaa jopa yli 50%, joka heikentää komplianssia kilpirauhasen toimintahäiriö jopa 1/3 (Head et al. 1998) munuaistoksisuus (loop-diureetit ja ACE estäjät lisävät) exitus jopa 5 % (Juurlink et al. 2004)

16 Litium ja toksisuuden riski Canadalainen tutkimus, aged 66+ N= , 10 vuoden seuranta samanaikainen loop-diureetti RR 5.5 samanaikainen ACE-estäjä RR 5.6 Juurlink DN et al. Drug-induced lithium toxity in the elderly: a population-based study. J Am Geriatr Soc 2004; 52:

17 Litium ja AD-riski BP sairauteen liittyy dementoitumisen riski tiedetään: litium inhiboi amyloidin prekursoriproteiinia ja fosforylaatiota tauproteiiniksi AD:n esiintyminen vain 5% litium - ryhmässä ja 33% kontrolliryhmässä (Nunes P et al. 2007)

18 Antiepileptit: Valproaatti ei RCT tutkimuksia eliminaatioaika voi pidentyä vanhuksilla interaktiot: ASA, varfariini, fenytoiini, karbamatsepiini, inhiboi lamotrigiinin metaboliaa haittavaikutuksia: pahoinvointi, väsymys, parkinsonismi, hiusten lähtö, maksan ja haiman toiminnan häiriöt, trombosytopenia

19 Lamotrigiini toimiva etenkin depressiopainotteisessa oirekuvassa hyvin siedetty, sivuvaikutuksia saman verran kuin nuoremmillakin väsymys, päänsärky, ataksia, kutina, ripuli Masennus: mg/vrk Ylläpito: mg /vrk???? positiivinen vaikutus kognitioon (Adenkamp et al. 2003)

20 Karbamatsepiini ei RCT tutkimuksia yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa hyvin ongelmallisia haitat: väsymys, huimaus, kognitiiviset häiriöt

21 Psykoosilääkkeet Masennusvaiheen hoidossa ketiapiini ( mg), olantsapiini ( mg) Maniavaiheessa: aripipratsoli (15-30 mg), ketiapiini ( mg), olantsapiini (5-20 mg), risperidoni(1-6 mg), tsiprasidoni ( mg) Ylläpito: aripipratsoli (15-30 mg), ketiapiini ( mg), olantsapiini (5-20 mg) Ongelma: ep-oireiden herkkyys vanhuksilla ja niiden huomioiminen pitkäaikaisessa lääkehoidossa Käypä hoito-suositus 2008

22 Psykoosilääkkeiden indikaatiot vanhuksilla skitsofrenia psykoottinen mania psykoottinen depressio harhaluuloisuushäiriö dementian agitaatio psykoottisin oirein toisinaan dementian vaikeassa agitaatiossa ilman psykoottisia oireita Alexopoulos et al. Expert consensus panel for using antipsychotic drugs in older patients. J Clin Psychiatry 2004; 65: 5-99.

23 Psykoosilääkkeiden haittavaikutuksia: neurologisia parkinsonismi akatisia tardiivi dyskinesia (5x) äkillinen dystonia kognitiiviset häiriöt kouristukset maligni neuroleptisyndrooma

24 Muut haittavaikutukset antikolinergiset oireet virtsaamisvaikeudet maksan toimintahäiriöt verenkuvamuutokset iho-oireet silmäoireet sydän- ja verenkiertoelinten oireet painonnousu sex

25 TD:n riskitekijät lisääntyvä ikä psykiatrinen diagnoosi naissukupuoli diabetes orgaaninen aivosairaus muut neurologiset sivuvaikutukset skitsofrenian negatiiviset oireet pitkäaikainen neuroleptien käyttö totaali neuroleptien annos (?) suurempi konventionaalisilla neurolepteillä vs toisen polven psykoosilääkkeillä Goldberg RJ. Tardive dyskinesia in elderly patients: An update. J Am Med Dir Assoc 2002;3:

26 Laadukas lääkehoito ikääntyneillä Yksinkertainen on kaunista Lääkkeille selkeät käyttöohjeet Seuranta ja kirjaaminen! Oikeiden asioiden havainnointi