Potilasturvallisuuden varmistaminen sekavan potilaan hoidossa Neurologin näkökulma

Transkriptio

1 Potilasturvallisuuden varmistaminen sekavan potilaan hoidossa Neurologin näkökulma Seppo Soinila TYKS Neurotoimialue TY Neurologian oppiaine Sekavuus Orientaation, tarkkaavuuden, loogisen ajattelun, muistin, psykomotorisen käyttäytymisen ja univalverytmin häiriö Aivojen yleinen vajaatoiminta Delirium = akuutti sekavuus orgaanisesta syystä Dementia = Laaja-alainen kognitiivisen tason lasku aikaisempaan tasoon nähden, johon liittyy heikentynyt selviytyminen työssä tai sosiaalisessa elämässä 1

2 Sekavuuden epidemiologiaa Esiintyvyys Sisätautiosaston iäkkäät pt 10-30% Päivystys-, leikkaus-, teho-osastolla tavallisin Palliatiivinen os: lähes kaikilla joskus Riskiryhmät Aivosairaudet Monisairaat Vanhukset Ennuste Vaihtelee, riippuu syystä ja pt:n terveydentilasta Geriatrisella akuuttiosastolla >70 v pt:n keskimääräinen elinaika deliriumin jälkeen 16 kk Delirium Kognitiiviset oireet Motoriset oireet Autonomiset oireet Psyykkiset oireet 2

3 Delirium Kognitiiviset oireet Harha-aistimukset (illuusiot) Aistiharhat (hallusinaatiot) Harhaluulot (deluusiot) 3

4 Delirium Motoriset oireet Ataksia, vapina, myoklonia Autonomiset oireet Takykardia, RR, hikoilu, mydriaasi, hypertermia Psyykkiset oireet Pelko, ahdistuneisuus, euforia Hiljainen delirium, apatia Sekavuuden syyt Hypoksia Hypoperfuusio Hypoglykemia Puutostilat Elinjärjestelmien sairaudet Nestetasapainon häiriöt Intoksikaatiot, lääkkeet Infektiot Aivosairaudet Muut Keuhkosairaudet, anemia, CO Arytmiat, keuhkoembolia, sydämen vajaatoiminta, ortostaasi B1-, B6-, B12-vitamiini, folaatti Maksa, munuainen, kilpirauhanen, lisäkilpirauhanen, lisämunuainen Na, K, Ca, Mg, asidoosi, alkaloosi Sepsis, meningiitti, enkefaliitti, kystiitti, pyelonefriitti, pneumonia Avh, st. epilepticus, kasvain, kontuusio, hydrokefalus Postoperatiivinen tila 4

5 Sekavan potilaan kliininen tutkimus Akuutissa tilanteessa anamneesi jää vajaaksi! Aikaisempi älyllinen suoritustaso - koulutus Aikaisemmat muut sairaudet - lääkkeet Pään vammat, toksiset tekijät Psyykkiset kuormitustekijät Oireen alku ja kehittyminen arkipäivän selviytyminen sosiaalinen selviytyminen selviytyminen ammatissa Läheisen haastattelu Sekavan potilaan kliininen tutkimus Yleisstatus soveltavasti Verenkierto, hengitys, infektiot Neurologinen status Tajunta Vireystila, tarkkaavuus Orientaatio Puolioireet, puhehäiriö Neuropsykologiset erityishäiriöt: amnesia, anomia, apraksia, afasia, toiminnanohjauksen häiriö Käyttäytymisen arviointi Muistin arviointi Kellotaulutesti, MMSE Psyykkisen tilan arviointi 5

6 Sekavuus vai muistihäiriö? Ohimenevä muistihäiriö Normaali vanheneminen? Etenevä muistihäiriö dementoiva muistisairaus? Psyykkinen häiriö Depressio Työuupumus Äkillinen sekavuus (delirium) Älyllinen kehitysvammaisuus Kellotaulu Arviointi 1 p/kohta - ympyrä - numerot ympyrän sisäpuolella - numerot oikeilla paikoilla - tuntiviisari oikein - minuuttiviisari oikein - viisareiden pituudet oikein Andersson C ym. Duodecim

7 Sekavuus - Kuvantaminen 7

8 Ohimeneviä sekavuuden syitä (Täydellinen ohimenevä muistinmenetys) Lievä aivovamma TIA Epileptinen kohtaus Lääkkeet Alkoholi, muut nautintoaineet Infektiot, kuume Psyykkiset tilat Hoidettavia sekavuuden syitä -1 Psyykkiset syyt Metaboliset syyt ja Puutostilat Depressio Ahdistuneisuus Työuupumus Hypo/hypertyreoosi Hypo/hyperparatyreoosi Maksan vajaatoiminta Munuaisten vajaatoiminta Hyponatremia Hypoglykemia B12-vitamiini Foolihappo B1-vitamiini 8

9 Hoidettavia sekavuuden syitä - 2 Kallonsisäiset syyt Infektiot - Keskushermosto - Muut Hypoksia/iskemia Lääkkeet Alkoholi Subduraalihematooma Meningeooma Nph Borrelioosi, tbc Kr. keuhkosairaus Hypoperfuusio Hypotonia Anemia (vaikea) Polysytemia Lääkkeet sekavuuden syynä Antikolinergit amitriptyliini virtsainkontinenssilääkkeet oksibutiniini, tolterodiini, trospium, solifenasiini lihasrelaksantit orfenadiini spasmolyytit glykopyrrolaatti Opioidit Neuroleptit Sedatiivit 9

10 Predeliriumin tunnistaminen Lisääntyvä motorinen levottomuus Autonomisen hermoston oireet Poikkeava käytös Epäasiallinen puhe, harhat Confusion assessment method (CAM) Suomennettu, ks. Laurila, Pitkälä, Suom Lääkäril 1999, 54, 4373 Pyri aloittamaan hoito jo predeliriumvaiheessa! Sekavuuden hoito Varmista vitaalitoiminnot Lepositeet harkinnan mukaan Haloperidoli 0,5-5 mg i.m. Loratsepaami 1-2 mg p.o., i.m. Risperidoni 0,5-2,0 mg/vrk Olantsapiini 2,5 10 mg/vrk Ketiapiini 12,5-100 mg/vrk Alkoholidelirium: Diatsepaami 5-10 mg toistaen kunnes pt nukkuu Syynmukainen hoito Komplikaatioiden hoito Hyvä yleishoito Hapetus Nestetasapaino Kipu Infektio Ravitsemus Vrk-rytmin hoito tsolpideemi tsopikloni oksatsepaami Lääkesaneeraus 10

11 Postdelirium Jälkihoidosta tulee huolethia Delirium on usein potilaalle traumaattien kokemus Etiologisten tutkimusten loppuun saattaminen Hoidettavat syyt Komplikaatioiden arviointi ja hoito Jatkohoitopaikka Sairaalapotilaan deliriumin keskimääräinen ennuste on huono Miksi sekavuus on potilasturvallisuusongelma? Sekavuuteen kuuluu toiminnan/käyttäytymisen poikkeavuuksia Sekavuutta ei voi mitata (vrt. CAM) Kliininen diagnoosi - kokonaisarvio Sekavuuden vaikeusaste vaihtelee Onko oirediagnoosi oikea? Etiologian selvittely? Oikea-aikaiset hoitotoimet? Lääkkeettömät hoidot riittämättömiä? Lääkehoidon erityiskysymykset Sekavuuden ennuste - hoitokomplikaatiot 11

12 Sekavan/levottoman itselleen tai muilla vaarallisen potilaan hoito Tyks:n Neurotoimialueella Hoyl Merja Soilu-Hänninen Pt-turvallisuuskoordinaattori Tarja Kurikka Hyväksytty Henkilökunnalla on oikeus turvalliseen työympäristöön Potilaalla on oikeus turvalliseen hoitoon Tyks Neurotoimialueen ohjeistus Aivosairauteen voi liittyä Käyttäytymisen arvaamattomuus Sairaudentunnottomuus Kognition lasku Puheen tuottamisen ja/tai ymmärtämisen vaikeus Vapautta rajoittavien turvavälineiden käyttö ja itsemääräämisoikeutta rajoittavat toimet Somaattisessa sairaanhoidossa ei-tahdosta riippumattomassa hoidossa olevilla potilailla Välitön puuttuminen Tarkka kirjaus Väkivaltaisuudesta tarvittaessa merkintä riskitietoihin Rajoitus ei saa estää hoitoa Rajoitus ei saa tuottaa potilaalle terveysriskiä 12

13 Muu ohjeistus JYL 3/2007 Valvira: Liikkumista rajoittavien turvavälineiden käyttö Santra/Potilasturvallisuus/Työturvallisuus Uhkaava tai välivaltainen käytös voi johtua monesta syystä: Delirium Päihtymys Huumeet Lääkeaddiktio (vierotusoireet) Psykoosi Persoonallisuushäiriö 13

14 Käytännön toiminta Pyri luomaan rauhallinen ilmapiiri Ennalta ehkäisy Lääkehoito Sitominen ja voiman käyttö Lisähenkilökunnan käyttö Avun hälyttäminen Sairaalan turvallisuushenkilöstön käyttö Jatkohoidon suunnittelu 14