Monilääkityksen sudenkuopat. L5 ryhmäopetus Helena Karppinen; prof Pitkälän opetus on eri pdf:nä. Sisältö suurelta osin samaa.

Transkriptio

1 Monilääkityksen sudenkuopat { L5 ryhmäopetus Helena Karppinen; prof Pitkälän opetus on eri pdf:nä. Sisältö suurelta osin samaa.

2 Potilas 1: 76-v nainen DMII 22v ajan, hypertonia, artroosia, gastriittia ja helikohäätö kahdesti 2000-luvulla. Migreeni lähes viikottain. Hiivatulehduksia. Kuivat limakalvot ja sdr Sjögren-epäily (KNK ja silmäkollegat): hoitona keinosylki ja silmätipat. Vatsavaivat invalidisoivia ja ahdistavia (useat eri lääkärit tutkineet); vesiripuli, turvotus ylävatsalla, colonoskopiassa divertikuloosi. Lääkitys:, Somac 40mgx1, metformiini 1g+500mg, losartaani 50mgx1, amlodipiini 5mgx1, Detrusitol 4mgx1, Visiblin 5mlx2, Oftagel, Liquifilm Tarvittava lääkitys: Lomudal, Sumaratio migreeniin, Imodium, Librax, parasetamoli Miten potilaan lääkityksiä kannattaa muuttaa? Miten autat potilasta?

3 Pt 1: ratkaisun avaimia KUIVAT LIMAKALVOT: Antikolinergejä: Detrusitol, Imodium ja Librax (sen suolistospasmolyytti). Lopettaisin nämä (yhteistyössä pt:n kanssa! Ei onnistu muuten). Librax on katsottu vanhuksille sopimattomaksi lääkkeeksi. Antikolinergit paitsi kuivattavat limakalvoja (mistä myös em hiiva voi aiheutua), myös voivat aiheuttaa kognition alenemista, sekavuutta, ummetusta, glaukooman pahenemista, virtsaummen. RIPULI: Somac voi sotkea suoliston bakteerikantaa, aiheuttaa ripulia + cl. difficilenkin. Lisäksi altistaa vanhuksia muille infektioille, pneumonioille. Suolisto on elimistön suurin immunologinen elin ja barrieri. Lisäksi PPI-lääkkeet ehkäisevät kalsiumin imeytymistä ja altistavat lonkkamurtumille. Kaikkein hauraimmassa vanhusväestössä (tämä pt ei ole sellainen) voi pitkäaikainen PPI-lääkitys lisätä kuolemanvaaraa. purkaisin pois ja vain tarv. Metformiini voi olla pt:n ripulin syy. Tyypillinen sivuvaikutus ko lääkkeellä. Gluk-tasapainon selvittely + krea. Vaihtaisin esim. gliptiiniin (sitagliptiini eli Januvia? Ei vaikuta munuaistoimintaan) MIGREENI: Migreeni harvinaista tällä iällä, mutta toki mahdollista. Estohoitoa? Estolääkityksenä voi käyttää esim. betasalpaajaa (kuivattaisi jälleen suuta), amitriptyliini (antikolinerginen), valproaatti (vaatii säänn pitoisuus+labramäärityksiä), ja pt:llahan on jo sartaani. Neurologi aloitti estohoitona Cymbaltan 30mg/vrk (ei ole tähän indikaatioon Käypä hoito suosituksen mukainen, mutta migreeni jäi pois ja pt:n ahdistus helpotti kovasti. Potilaan lääkityksesta purettiin Somac, Detrusitol, Librax vähitellen. Kuivat limakalvot helpottivat ja voitiin vähitelleen lopettaa Liquifilmit ja keinosylki. Samoin metformiiinin vaihto sekä Somacissa siirtyminen vain tarv. lopetti ripulin. Imodium voitiin lopettaa. Varmaan Cymbaltallakin oli oma osuutensa.

4 Potilas 2: 70-v nainen pienryhmäkodissa Alzheimerin tauti, epilepsia, hyperlipidemia, vaikea artroosi, neuropsykiatrisina oireina levottomuutta, itkuisuutta MNA 17.5, BMI 23, MMSE 0, CDR 3 (runsaasti avuntarvetta) Liikkuu avustettuna. Hyvä psyykkinen hyvinvointi Lääkemäärä tarvittavaa Ebixa 20mgx1, Seroquel 25mgx2, Neurotol 300mgx2, Duphalac 20mlx2, Berex x1, Oxycontin 5mgx2, Opamox 15mgx1, Mirtatsapin 30mgx1 Tarv: Pronaxen 250mgx1-2, Daktacort, Panadol 1gx1-3, Opamox 15mg ½-1x1-2, Stesolid 5mg epilepsiakohtaukseen Mihin kiinnität huomiota kokonaistilanteessa/ lääkityksessä?

5 Pt 2: ratkaisun avaimia Aliravittu! Energiatiheä ruokavalio + proteiinilisäravinteita. Tässä vaiheessa AT:a muistilääkkeen indikaatio ovat käytösoireet. Polyfarmasian rajana laitospotilailla pidetty 9 tai 10 lääkettä (amerikkalaiset, Socialstyrelsen). Ylittää sen. Psyykelääkkeitä ei vanhuspotilaalla pitäisi olla enempää kuin kaksi. Tällä on 4 (Neurotol, Seroquel, Opamox, Mirtatsapin) + vielä kaksi muuta keskushermostoon vaikuttavaa (Ebixa, Oxycontin). Melkoinen coctail. Lisäksi menevät isoilla annoksilla. Milloin atyyppistä antipsykoottia vanhukselle? Mitkä riskit? Opamox-annos tavallisesti 7,5mg tarv. Neurotol + Seroquel -=D lk interaktio Neurotol lisää ketiapiinin puhdistumaa ja vaikutus jää saamatta. Oxycontin + Neurotol =D luokan interaktio Neurotol vähentää Oxycontinin vaikutusta ja saattaa olla että Oxycontin menee hukkaan. Voisiko ajatella Neurotolin tilalle okskarbatsepiinia tai valproaattia? Neurotol + mirtatsapiini C lk interaktio mirtatsapiinin pitoisuus voi laskea subterapeuttiselle tasolle. Pronaxen NSAID, sopimaton vanhukselle Diatsepaamia eli Stesolid voi vanhukselle antaa vain epileptiseen kohtaukseen eli se on ainoa indikaatio. Muuten erittäin pitkävaikutteinen ja kumuloituva.

6 Pt 3: 80v nainen vanhainkodissa DM, HA, IC, kr FA, COPD, vask. dementia, divertikuloosi, silmänpohjarappeuma, kihti MNA 21, BMI 28, MMSE 24, CDR 1 (Lievä avuntarve) kävelee itsenäisesti. Hyvä psyykkinen hyvinvointi. Lääkemäärä tarvittavaa Lanzopratsol 30mgx1, Kaleorid 1gx1, ASA 100mgx1, Folvite 1mgx1, Furesis 20mgx1, Atenblock 100mgx1, Cardace 5mgx1, Allonol 100mgx1, Paratabs 1gx3, Risperdal 0,25mgx2, Zoloft 50mg 1/2x1, Opamox 7,5mgx2, Timolol, Viscotears Litalgin, Primperan 10mgtarv, Movicol, Imocur 2mg 1x1-3, Precosa 250mgx1 ripuliin, Neoproct pukamiin, Wicaran, Locoid, Sibicort, Panadol forte 1x3, Temesta 0,5mgx1-3, Nasonex 1x2, Cubitan x1 tarv. Mitä teet lääkitykselle?

7 Pt 3: ratkaisun avaimia Polyfarmasian kriteerit täyttyvät kirkkaasti. Lanzopratsol sivuvaikutukset ripuli % Antikolinergit: Primperan, Imocur, Litalgin heikentävät muistia MNA = aliravitsemusriski ; Cubitan on ok. Puuttuu: varfariini (FA+ vask dementia), D-vitamiini Opamox- Temesta, jos tarvitaan, kannattaa valita vain toinen. Paratabsia menee 1gx3 + vielä tarv. 1gx3 tietämätön hoitaja voi antaa yli terapeuttisen tason. Sertraliinilla yhteisvaikutuksia, muut SSRI-lääkkeet turvallisempia. Kun puretaan lääkitykstä, lähtisin em. lisäksi näin: Tarvitseeko Folviten? Allonol? (vaikuttaa munuaisiin, krea selvitettävä + Cockcroft-Gault!) RR+ pulssi, tarvitseeko vielä näin paljon sydän- RR lääkkeitä? RR tavoite n 150/- + kts ortostaattinen koe. Purkaisin hitaasti Atenolin ensimmäisenä, voisiko Furesis+Kaleoridin + Cardacen vaihtaa Cardace compiin tai vst.

8 Ikääntyneen lääkehoito on haastavaa Kuivumista ja rasvoittumista, hyytymistä ja jäykistymistä -> muutos farmakokinetiikassa ja -dynamiikassa Yksilöiden väliset erot

9 Ikääntyneen lääkehoidon tavoite Katastrofaalisten toiminnanvajeiden ehkäisy Sosiaalisten ja taloudellisten tekijöiden ja potilaan omien toiveiden huomiointi Toimintakyky ja elämänlaatu säilyvät

10 Mitä on vähemmän sopiva lääkehoito? Alikäyttö Ylikäyttö Vääränlainen käyttö Potilas ei saa lääkettä, josta hän hyötyisi. Lääkkeen aiheuttama haitta ylittää siitä saatavan hyödyn. Lääke on oikea, mutta se annostellaan tai otetaan väärin.

11 Kivun alihoitoa kotonaasuvilla Selkäkipua Nivelkipuja Kaikki joilla päivittäistä toimintaa haittaavaa kipua Joilla lääkärin määräämä kipulääke

12 Katastrofien ehkäisy Marevan eteisvärinässä Aspirin, Plavix AVH:n ehkäisyssä Verenpaineen hoito kannattaa AVH/dementian ehkäisyssä miten iäkkäänä vaan Statiini AVH/AMI:n ehkäisyssä ainakin 80-v. saakka AMI:n ehkäisy: Aspirin, betasalp, ACE, statiini DM-komplikaatioiden ehkäisy: ASA, statiini, ACE AKE- lääkkeet lykkäävät toiminnanvajeita jne. PLACEBO vs. NOCEBO! Ei saa vähätellä.

13 Vanhuksille sopimattomat lääkkeet Rasvaliukoisten lääkkeiden pitkä vaikutusaika Vesiliukoisten lääkkeiden pitoisuuden kasvu Herkkyys (antikolinergisille) sivuvaikutuksille Suomalainen vanhusten lääketietokanta en_tietokanta >75-v suomalainen: joka 3:nnella yli 10 lääkettä

14 Vanhuksille sopimattomia lääkkeitä 1 Trisykliset antidepressantit Pitkävaik. BZD: diatsepaami antikolinergejä väsymys,kaatumisriski BZD iso annos: Tenox 20mg, Oxepam 60mg, Xanor 2mg Hydroksitsiini (Atarax) antikolinerg., väsymys Virtsanpidätyslääkkeet Digoxin >0,125/pvä Munuaiset vaarassa Rauta yli 325mg/vrk

15 Sopimattomat lääkkeet 2 Suolta stimuloivat laksatiivit (ei opioidien käytön yhteydessä) NSAID: naprokseeni, piroksikaami Fluoksetiini Nitrofurantoiini Suun kautta estrogeeni ilman progestiinia suolilama, aiheuttaa pitkäaikaisessa käytössä ummetuksen tehoton, sivuvaikutukset Suolistovuotoriski Pitkävaikutteinen, serotoniinisdr haitallinen munuaisen vajaatoiminnassa, turvallisempia valmisteita olemassa syöpäriski, ei suojaa sydäntä Eivät johda kuolemanvaaraan, mutta voivat aiheuttaa turhia sivuvaikutuksia!

16 Antikolinergien sivuvaikutuksia: muistihäiriö, sekavuus, ummetus, virtsaumpi, suu kuivuu, silmänpaine nousee... Vahvoja antikolinergejä esim. Virtsanpidätyslääkkeet (Ditropan, Oxybutynin, Detrusitol) Parkinsonlääkkeet (Madopar, Kardopal) Hydroksitsiini (Atarax) Trisykliset antidepressantit (Doxal, Triptyl) Perinteiset antipsykootit (Levozin, Klorproman) Eräät rytmihäiriölääkkeet (Disomet) Eräät suolistospasmolyytit (Librax) Lihasrelaksantti (Somadril comp)

17 Milloin antikolinergejä? Parkinsonlääkkeet harvoin korvattavissa CV-lääkkeet (varfariini, furosemidi), prednisoni, kodeiini usein välttämättömiä Tarvitaanko inkontinenssilääkkeitä? Antikolinergi mitätöi AKE-lääkkeen vaikutuksen! Antikolinerginen kuorma?

18 Vanhukset käyttävät runsaasti psyykelääkkeitä Kotona asuvista >75 v:sta 37% käyttää vähintään yhtä psyykelääkettä Helsinkiläisistä vanhainkotivanhuksista 80% käyttää vähintään yhtä psyykelääkettä

19 Laitosvanhusten psyykelääkitys psyykelääke 2 lääkettä 3 lääkettä 4 lääkettä

20 Eri psyykelääkkeiden käyttö Neuroleptit Atyyppiset Trisykliset SSRI Rauhoittava Unilääke AKE

21 Antipsykoottien sivuvaikutuksia Perinteiset antipsykootit: verenpaineen lasku, ortostatismi, huimaus, kaatuilu, antikolinergiset sivuvaikutukset, väsymys, tardiivi dyskinesia Atyyppiset antipsykootit: ketiapiini, risperisoni, olantsapiini, klotsapiini kuten edellä, mutta vähemmän Kaikilla AVH + kuolemanvaara lisääntyy

22 Milloin antipsykootti dementoituneelle? Psykoottiset oireet JA Lääkkeetön hoito tai Alzheimer-lääkkeet eivät tehoa JA potilas kärsii potilas on vaarallinen itselleen tai muille Oireet uhkaavat kotona asumisen jatkumista

23 Näihin käytösoireisiin EI psykoosilääke auta Kuljeskelu Tavaroiden keräily ja kätkeminen Tarkoitukseton pukeutuminen ja riisuutuminen Huutelu Esineiden syöminen Hyperseksuaalisuus Itsensä vahingoittaminen (raapiminen, hakkaaminen) Lähde: Käypä hoito : Muistisairaudet 2010

24 Alikäyttöä KOSKETA ja KUUNTELE Rauhallinen asenne Asia kerrallaan Kunnioittava aikuisen kohtelu Selkeä ympäristö Sairauden ja oireiden ymmärtäminen Henkilöhistorian tunteminen Tue potilaan osaamista Anna positiivista tunnustusta

25 Terveellä 80-v:lla on vain yksi munuainen Munuaisten toiminta heikkenee mutta lihasmassa pienenee S-Krea voi olla viitearvossa (T-portti/Google: gfr-laskuri) Vanhuksen lääkeannos on pääsääntöisesti ½ tai alle työikäisen annoksesta

26 Kun munuaisfunktio on alentunut, annostele varoen: NSAIDit (lähes kaikki) Tiatsidit, triamtereeni, spironolaktoni Per os DM-lääkkeet Nitrofurantoini, trimetopriimi Monet antipsykootit (levomepromatsiini, risperidoni, olantsapiini) Monet antidepressantit (esim. mirtatsapiini) Memantiini bisfosfonaatit allopurinoli ACE-estäjät Jne jne

27 Vanhainkotiasukkaista 5% altistuu potentiaalisille D-luokan yhteisvaikutuksille (Hosia-Randell et al. 2008) Kaliumsuola + kaliumia säästävä diureeetti 1,8% (vaara: hyperkalaemia) Kodeiini + sen metabolian estävä lääke 0,6% Yli ½ interaktioista johti lääkkeen heikentyneeseen vaikutukseen Potentiaalisesti vaarallisia interaktioita 0,25% diltiatseemi /verapamiili + betasalpaaja 0,4% varfariini + NSAID

28 Vakavat lääkehaitat sairaalaan joutumisen syynä (Budnitz et al. 2006) Lähes 1 milj. päivystyspklkäyntiä 0,6% johtui lääkehaitasta 6,7% sairaalahoidon syistä johtuu lääkehaittavaikutuksista näistä johti kuolemaan 2% 5% vanhuksista saa vakavan lääkehaitan vuosittain näistä johti kuolemaan 0.7% jopa 2/3 ehkäistävissä lääkeannoksen säädöllä tavallisimmat vakavat lääkehaitat: warfarin + NSAID suolistovuoto Ab ripuli ja allergiset reaktiot DM lääkkeet hypoglykemia ACE-estäjä+ diureetti hypotensio, mun.insuff. betasalpaaja bradykardia, hypotensio, astma SSRI sekavuus, suolistovuoto, hyponatremia

29 Hyvän lääkehoidon tarkistuslista Onko lääkekokonaisuus hallittavissa? Mikä on potilaan käyttämä lääkitys? Mitkä ovat hoidon tavoite? Entä potilaan toive? Onhan potilaalla tarvitsemansa lääkitys? Onko käytössä tarpeettomia tai haitallisia lääkkeitä? Onko annostus oikea? Koska lääkehoidon kokonaisarvio on tehty? Onko potilaan voinnissa lääkitykseen vaikuttavia muutoksia? Mikä on jatkosuunnitelma?

30 Take home message? KIITOS!