Kroonisen kivun lääkehoito Eija Kalso

Transkriptio

1 Kroonisen kivun lääkehoito Eija Kalso

2 Kroonisen kivun lääkehoidon periaatteet Kivun patofysiologia ja lääkityksen valinta Perussairauteen vaikuttava lääkitys Kudosvauriokipu (nosiseptiivinen kipu) Parasetamoli, tulehduskipulääkkeet (COX-2) Opioidit Hermovauriokipu (neuropaattinen kipu) Masennus-kipulääkkeet Epilepsialääkkeet (mukaan lukien gabapentinoidit) Opioidit (erityistapauksissa) Idiopaattinen kipu Masennus-kipulääkkeet, gabapentinoidit

3 Tulehduskipulääkkeiden haittavaikutukset Mahan limakalvon ärsytys, mahahaava Trombosyyttifunktion huononeminen Munuaisen toiminnan häiriintyminen, nefropatia, nesteretentio Astman paheneminen, muut allergiat Vanhukset

4 Etorikoksibi kr. selkäkivussa <50% 30-50% 15-30% <15% Moore & al., 2010

5 Opioidien haittavaikutukset Hengityslama Pahoinvointi ja oksentelu Väsymys Hallusinaatiot, dysforia, euforia, depressio Huimaus (vanhukset!) Ummetus (vanhukset!) (naloksoni tai metyylinaltreksoni) Hikoilu, kutina Suun kuivuminen Virtsaretentio Ongelmallinen lääkkeen käyttö, riippuvuus Toleranssi Hormonaaliset vaikutukset (nuoret!) Immunologiset vaikutukset (epäselvä alue)

6 Kodeiini hyvin heikko opiodi parasetamolin tai ibuprofeenin kera yhdistelmävalmisteessa 2D6: 10% morfiiniksi ummettaa voi aiheuttaa riippuvuutta suuri ongelma perusterveydenhuollossa

7 Kodeiinin ja sen morfiini-metaboliitin farmakokinetiikka Kirchheiner J et al. Pharmacogen 2007;7: Populaatio UM fr (%) Skandinavia 1-2 Keski-Eurooppa 4-5 Pohjois-Amerikka 4-5 Välimeren maat 7-12 Aasia Saudi-Arabia 21 Etiopia 29 Rintaruokinta ja kodeiini -CYP2D6 UM -UGT2B7*2/*2 (M6G:M)

8 Tramadoli heikko opiodi (M1 metaboliitti) & serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä CYP 2D6 NNT 4.6 ( ) / 100 mg 100 mg tramadolia vastaa teholtaan 1 g parasetamolia akuutissa kivussa teho osoitettu neuropaattisessa kivussa pahoinvointi, oksentelu, huimaus, väsymys serotoniinisyndrooman riski depressiolääkkeiden kanssa (varo fluoksetiini!)

9 Buprenorfiini -opioidiagonisti CYP 3A4/5 & UGT 1A1,2B7 pahoinvointi, oksentelu, huimaus, väsymys TD 5mg/t, 10 mg/t, 20 mg/t (vaikuttaa viikon) ihoreaktiot yleisiä SL 0.2 mg, 0.4 mg, parenteraalinen (Temgesic vs. Subutex)

10 Vahvat opioidit Morfiini, oksikodoni, hydromorfoni, fentanyyli(laastari), metadoni Huolellinen potilasvalinta: vain potilaalle, jonka tunnet hyvin kivun syy on selvä ja kipu todennäköisesti lievittyy opioidilla opioidia tarvitaan rajallinen aika annos! Vastuu jatkohoidosta Älä aloita - arvio kipuklinikalla: epäselvä kiputila nuori potilas psyko-sosiaalista ongelmaa, persoonallisuushäirö, addiktioanamneesi pitkäaikainen hoito

11 Opioidin aloitus eri kipuihin Ensisijaiset tavoitteet Lääkityksen aloitus Lääkeaineriippuvuus Läpilyöntikivun hoito lyhytvaikutteisella opioidilla Invasiivinen annostus Opioidien haittavaikutukset Syöpäsairaus Kivun ja kärsimyksen lievitys Jokaisen potilasta hoitavan lääkärin velvollisuus Ei yleensä ongelma Kuuluu hyvään hoitokäytäntöön Tarvittaessa Eivät saa olla kivunlievityksen este. Hoidetaan tehokkaasti. Muu kipu Kivun lievitys ja toimintakyvyn ylläpito Yleensä monialainen kipuklinikka suorittaa alkuarvion On huomioitava mahdollisena ongelmana Ainoastaan poikkeustapauksissa Hyvin harvoin Johtavat usein opioidilääkityksen lopettamiseen

12 Moran MM et al. Nature Reviews Drug Discovery 2011;10:

13 Moran MM et al. Nature Reviews Drug Discovery 2011;10:

14 Moran MM et al. Nature Reviews Drug Discovery 2011;10:

15 Moran MM et al. Nature Reviews Drug Discovery 2011;10:

16 Moran MM et al. Nature Reviews Drug Discovery 2011;10:

17 Masennus-kipulääkkeiden vaikutukset Lääke 5-HT NA ACh AH 1 A5-HT 3 Na Muut? TCA 1, NMDA-bl Venlafaksiini () D, opioidi Duloksetiini Milnasipraani Mirtatsapiini 2, 5-HT 2 -bl (SSRIt) Reboksetiini ()

18 Masennus-kipulääkkeiden haittavaikutukset Haittavaikutus Pahoinvointi Kuiva suu Ummetus Kognitiivinen heikkous Painon nousu Väsymys Hikoilu Seksivaikeudet Mekanismi 5-HT Antikolinerginen Antikolinerginen Antikolinerginen Anti-H 1 Anti-H 1 NA 5-HT

19 Antikonvulsantit Klassiset Karbamatsepiini/okskarbatsepiini Na -kanavan salpaus Ca -kanavasalpaajat Gabapentiini/pregabaliini Presynaptisten JH Ca -kanavien esto Välittäjäaineiden vapautumisen esto

20 Gabapentinoidit Lievittävät kipua ja ahdistusta, parantavat unta Kouristuksia estävä vaikutus Ei metaboliaa maksassa, ei farmakokineettisia interaktioita, turvallinen lääkeyhdistelmissä Suosiollinen haittavaikutusprofiili Pregabaliini: Ei-saturoituva absorptio Lineaarinen farmakokinetiikka Vähemän vaihtelua pitoisuuksissa Annostelu kahdesti vuorokaudessa Nopea vaikutus

21 Paikalliset valmisteet Lidokaiini: voide tai kalvo Kapsaisiini: voide tai kalvo (8%) tulehduskipulääkkeet (voide/geeli) erityistilanteissa paikallinen vaikutus: HUOM: fentanyyli- ja buprenorfiini laastarit : systeeminen vaikutus!

22 Hyöty (NNT) vs. haitta (NNH): ääreishermokipu Finnerup & al., 2010

23 Teho eri hermovaurikivuissa Finnerup & al., 2001

24 Ovatko masennus- ja epilepsiakipulääkkeet tehokkaita muissa kiputiloissa? Fibromyalgia Kohentunut elämänlaatu Kivun lievittyminen duloksetiini milnasipraani gabapentiini/pregabaliini Kroonisen päänsäryn esto Muskuloskeletaalinen kipu Kohentunut elämänlaatu Vaatimaton vaikutus kipuun

25 Miten parantaa hoitomyöntyvyyttä? Usko itse lääkkeen tehoon (näyttö!) Vakuuta potilas lääkkeen tehosta: kerro mihin vaikutus perustuu: vaikuttaa kipuun tehokas myös ei-masentuneilla vaikutus alkaa nopeasti Nosta (ja lopeta) annos vähitellen hoitotasolle (teho-haitta) väsyttävien lääkkeiden annostelu iltapainotteisesti Seuraa hoidon vastetta, kannustapotilasta Yhdistä lääkkeitä tarvittaessa ja järkevästi: esim. nortriptyliini pregabaliini Varmista tarvittaessa lääkeainepitoisuus, muista interaktiot amitriptyliini, nortriptyliini, venlafaksiini karbamatsepiini/okskarbatsepiini (huom. Na )

26 Neuropaattisen kivun lääkitys nor/amitriptyliini masentunut ei riitä ei sovi ei sovi pregabaliini/ gabapentiini ei riitä pregabaliini/ gabapentiini ei riitä tramadoli ei riitä duloksetiini venlafaksiini ei riitä pitkävaikutteinen opioidi mahdollisesti kipuklinikan konsultaatio