Transkriptio

1 Ikääntyneiden lääkehoidon erityispiirteet Geriatri Pirkko Jäntti Vanha mies, joka ei pärjää 84- vuotias eo merikapteeni, asuu palvelutalossa Vuodeosastolle: ei pärjää kotona, väsynyt, yö/päivärytmi sekaisin, huimaa, muisti pätkii, virtsankulun vaikeutta Dg: II-tyypin diabetes, sydämen vajaatoiminta, masentuneisuutta Lähetteessä: Olisiko kyseessä muistisairaus? Prostatahyperplasia? Haetaan tuetumpaan asumismuotoon.

2 Vanha mies, joka ei pärjää Osastolla todettiin: MMSE 17/30, väsymys haittasi testin tekoa, alavireinen. RR maaten 108/58, seisten 75/52, horjuvaa kävelyä. Prostata normaalin kokoinen. Virtsan kulku huonoa, virtsan residuaali 820 ml kertakatetroinnit. Lab: Hb 127, Krea 90 umol/l, GFR 48 ml/min, Na 130, K 4.0, gluk 3,5, S-D nmol/l, Ca 2,2 mmol/l. Vanha mies, joka ei pärjää Käytössä olevat lääkkeet Primaspan 100 mg 1x1, Digoxin semi, Furesis 40 mg 1x2, Spiresis 25 mg 1x1 Cardase 5 mg 1x2, Crestor 10 mg 1x1 Diformin ret 500 mg 1x2, Amaryl 2 mg 1x1 Gefina 5 mg 1x1, Expros 0.4 mg 1x1 Doxal 50 mg 1x2 Yhteensä 11 eri lääkevalmistetta

3 Olisiko lääkehoito syynä? FIMEAn luokitus D-luokka (vältä käyttöä iäkkäillä) Doxal, vahva antikolinergi C-luokka (soveltuu varauksin iäkkäille) Primaspan, ei yli 100mg/vrk, Digoxin, Spiresis, Cardase, Diformin, huomioi munuaisten toiminta Amaryl, vaarana pitkäkestoinen hypoglykemia Expros, voi aiheutta hypotensiota, voimattomuutta, kaatuilua, huimausta A-luokka (sopii iäkkäille) Furesis, Crestor, Gefina Vanha mies, joka ei pärjää Lääkkeitä purettiin. Oliko alihoitoa? Lähtiessä: Cardase 5 mg 1x1, Furesis 20 mg 1x1, Diformin ret 500 mg 1x2, D-vit 100 µg x 1 3kk:n ajan, Kalcipos 500 mg 1x1. Virkeä mies, MMSE 26/30, RR seisten 135/82, virtsan kulussa ei ongelmia, ei huimausta. Ohjelmoitiin D-vitamiinipitoisuus ja kalsiumkontrolli 3 kk:n päähän

4 Iäkkäiden lääkkeiden käyttöön liittyviä riskejä THL:n arvion mukaan Suurimmat haasteet liittyvät lääkehoidon kokonaisvastuun ja tiedonkulun puutteisiin Useiden ja eri lääkärien määräämien lääkkeiden käyttö >> lääkkeiden yhteensopimattomuuden riski ISO ongelma runsas psyykenlääkkeiden määrääminen ja käyttö Reseptilääkkeet, käsikauppavalmisteet ja luontaistuotteet voivat aiheuttaa voimakkaitakin yhteisvaikutuksia Iäkkäillä alkoholin käyttöön yhdistyy usein myös lääkkeiden käyttö

5 Miksi lääkkeiden käyttö on ongelma? Sairaudet ja ikään liittyvät lääkkeiden farmakokineettiset ja dynaamiset muutokset altistavat lääkkeiden sivu- ja haittavaikutuksille Iäkkäät ovat erityisen herkkiä antikolinergisesti vaikuttaville lääkkeille, koska reseptoritoiminta ja neurotransmissio muuttuvat iän myötä. Mitä on monilääkitys? WHO: Vanhuksille suositeltava lääkemäärä on alle 5 Merkittävä monilääkitys: yli 10 lääkettä Kuopio 75+ tutkimuksessa (vuodesta 1998 vuoteen 2003) 85 vuotta täyttäneistä naisista puolella oli vähintään 10 lääkettä Tärkeämpää kuin lääkkeiden määrä on se, mitä lääkkeitä käytetään. Kotona asuvista yli 75 vuotiaista joka 3.s käytti vähintään yhtä psyykenlääkettä, joka 8.s vähintään kahta. Yli 85-vuotiaista psyykenlääkettä käytti joka toinen. Yleisintä unilääkkeiden ja rauhoittavien lääkkeiden käyttö. Ongelmallinen monilääkitys vs hallittu monilääkitys

6 Paljonko ikäihmiset sairastavat? Alle 70-vuotiaista viidenneksellä on kaksi diagnosoitua sairautta Neljännes alle 70-vuotiaista on terveitä 80-vuotta täyttäneistä puolella on vähintään kaksi sairautta 80-vuotta täyttäneistä miehistä terveitä on joka 10.s, naisista ei yksikään Kun ihmisellä on monta sairautta Näyttöön perustuvien lääkkeiden määrä Yhteensä Verenpainetauti Sepelvaltimotauti Sydämen vajaatoiminta Diabetes Osteoporoosi Kipu Muistisairaus + käytösoireet

7 Ikääntynyt ja lääkkeet Mihin, miksi lääkkeitä käytetään? Keskeisin sairauksien hoidon väline Lievitetään sairauden aiheuttamia oireita Parkinsonin tauti, kipu Lievitetään sairauden oireita ja hidastetaan taudin luonnollista kulkua Alzheimerin tauti Ehkäistään sairauksia, primaari preventio Kalsium, D-vitamiini, ASA, statiini Sairauksien ehkäisy on yhä keskeisempi lääkehoidon syy

8 Mihin, miksi lääkkeitä käytetään Parannetaan sairauksia: antibiootti Tuetaan taudin paranemista tai muita hoitokeinoja Masennus, kipu Estetään sairauden pahenemista ja komplikaatioiden syntyä Verenpainetauti, sydämen vajaatoiminta, sepelvaltimotauti, astma, diabetes, osteoporoosi Iän vaikutus lääkehoitoon

9 Lääkkeen vaiheet elimistössä Farmakokinetiikka IMEYTYMINEN Imeytymisnopeus ennallaan tai hidastunut JAKAUTUMINEN ELIMISTÖSSÄ Elimistön vesimäärä pienenee Rasvan määrä lisääntyy Veren valkuaispitoisuudet muuttuvat POISTUMINEN ELIMISTÖSTÄ Hajoaminen maksassa hidastuu Erittyminen munuaisten kautta hidastuu selvästi Kreatiniinipuhdistuma=GFR 1,2 x (140 ikä v) x paino C Cr = S-kreat I. GFR ml/min Lievä MVT II. III. IV. GFR ml/min Keskivaikea MVT GFR ml/min Vaikea MVT GFR < 15 ml/min Uremia GFR-laskuri terveysportissa Saa myös suoraan laboratoriosta Vanhuksella on yksi munuainen. 25 v 85 v 60 kg 40 kg 80 µmol/l 80 µmol/l 104 ml/min 33 ml/min

10 Vaikutukset kohde-elimessä Farmakodynamiikka Vanhuksilla huonosti tutkittu Ikääntymisen myötä kohde-elimen herkkyys lääkkeiden vaikutukselle voi muuttua Piilevien sairauksien puhkeaminen Sivuoireita muista elimistä AIVOT haavoittuva HAITTAVAIKUTUKSET Paljonko? Mitä ne ovat? Joka 3.s iäkkäiden sairaalahoitojaksoista liittyy lääkitykseen Yli puolella reseptejä uusivista potilaista on lääkitykseen liittyviä ongelmia (SLL 2006) Haittavaikutukset epämääräisiä, epäspesifisiä: Väsymys, huonovointisuus, yleiskunnon romahdus, muistin heikkeneminen, sekavuus, huimaus, kaatuilu

11 Tavallisimmat vakavat lääkehaitat sairaalaan joutumisen syynä Varfariini + NSAID Suolistoverenvuoto Antibiootti Ripuli ja allergiset reaktiot Diabeteslääkkeet Hypoglykemia ACE-estäjä + diureetti Hypotensio, munuaisten vajatoiminta Beetasalpaaja bradycardia, hypotensio, astma SSRI + ASA tai diureetti Sekavuus, suolistovuoto, hyponatremia Iäkkäiden lääkityksen arviointi Mitä huomioidaan? Monilääkitys Lääkkeiden yhteisvaikutukset Lääkkeiden sivuvaikutukset Vanhuksille sopimattomat lääkkeet Vajaalääkitys

12 Vanhuksille sopimattomia lääkkeitä Yhdysvaltain asiantuntijapaneeli vuonna 2012, ns Beersin kriteerit Antikolinergit: amitriptyliini, doxepiini, oxybutyniini, suolistospasmolyytit, lihasrelaksantit Vahvasti sedatoivat: pitkävaikutteiset diatsepaami, lyhytvaikutteiset isoilla annoksilla Tavanomaiset vanhat neuroleptit: haloperidoli Lyhytvaikutteinen dipyridamoli Dipyrin R,Persantin R Vanhat väsyttävät antihistamiinit, Atarax R Älä hoida lääkehaittoja toisella lääkkeellä antipsykoottien aiheuttamaa jäykkyyttä ja vapinaa parkinsonlääkkeillä älä käytä huimauslääkettä Antikolinergisiä haittoja Muistin ja ajatustoiminnan heikkeneminen Sekavuus, kiihtyneisyys, hallusinaatiot Ummetus, virtsaamisvaikeus, lähinäön heikkeneminen, kuiva suu Pulssin hidastuminen HUOM! Alzheimer-lääkkeet ja antikolinergit kompensoivat toistensa vaikutuksen

13 Antikolinergisiä lääkkeitä Psyykenlääkkeet, erityisesti vanhat neuroleptit, trisykliset masennuslääkkeet Oksibutyniini Cystrin, Ditropan, Oksibutynin Tolterodiini Detrusitol Emeproni Cetiprin Klidiniumi Librax Kodeiini Panacod, Codesan Teofylliini Nuelin, Retafyllin, Theofol Dipyridamoli Asasantin, Persantin Digoxin, furosemidi Helsingin Sanomat

14 Laitosvanhusten psyykenlääkitys kasaantuu muistisairaille 1999 ja psylääk 2 psylääk 3 psylääk 4 psylääk Unilääkkeen käyttö vanhuksella: hyödyt, haitat BMJ 2005;331: NNT = number needed to treat 13 Unen laatu parani, mutta vaikutus oli pieni Nukkumisaika piteni 25 minuuttia/yö NNH = number needed to harm 6 Väsymys, tokkuraisuus aamuisin, sekavuus, kaatumiset, huimaus, päänsärky Käyttöä ei suositella vanhuksille, joilla muistamattomuutta tai kaatuilutaipumusta Unettava vaikutus loppuu 2 viikossa, mutta haitat ei häviä

15 Kuinka unilääkkeitä pitäisi käyttää? Pitkäaikaiskäytön hyödystä ei näyttöä Unilääkkeen pitkäaikainen käyttö heikentää muistia ja lihasvoimaa Pitkäaikaiskäytöstä vierottaminen asteittain hitaasti: annosvähennys 1-2 viikon välein Voidaan vieroittaa myös melatoniinisuojassa Suositellaan käyttöä tarvittaessa Unilääkettä kirjoitetaan korkeintaan kuukaudeksi, johon aikaan liittyy myös lääkkeestä vieroittaminen Vanhusten uni - ja rauhoittavien lääkkeiden käyttöä voidaan vähentää SLL 2010;65(16): Vanhusten pitkäaikainen unilääkkeiden käyttö johtaa haittoihin, kuten kaatumisriskin lisääntymiseen ja muistin heikkenemiseen Koulutusintervention aikana unilääkkeiden käyttäjien määrä koko ikäryhmässä väheni neljäsosalla ja 80 vuotta täyttäneiden joukossa kolmasosalla. Pienimmän pakkauskoon kirjoittaminen, unettomuuden syiden selvittäminen, potilasneuvonta, lääkkeen hidas purku Yhteistyö: lääkärit, hoitajat, Leppävirran apteekki

16 Iäkkäille määrätään paljon kipulääkkeitä, mutta sillä ei näytä olevan toivottua vaikutusta koettuun kipuun Hartikainen S et al. Riittääkö pelkkä kipulääke vanhuksen kivun hoitoon? SLL 2005;11: Esimerkki CYP2D6-entsyymin eston merkityksestä CYP2D6-entsyymi ei toimi tai puuttuu 5-7 %:lla suomalaisista Kodeiinin metaboloituminen morfiiniksi estyy Panacod -valmisteeseen jää pelkän parasetamolin teho Potilas altistetaan tarpeettomasti kodeiinin haittavaikutuksille Samanlainen metaboliatie myös tramadolilla

17 Fentanyylilaastarien käyttö kotona asuvien vanhusten hoidossa herättää huolta SLL 2010;65(24): Oksikodoni yleisin vahva opioidi alle 80-vuotiaiden muun kuin syöpäkivun hoidossa, tätä vanhemmissa ikäryhmissä fentanyylilaastari yleisin Fentanyyli tehokkain käytössä oleva opioidi Annostelumuoto on luonut pehmeän opioidin mielikuvan, mutta 25µg/72t-laastari vastaa mg:n vrk-annosta suun kautta otettavaa morfiinia Laastarin vaikutus alkaa hitaasti, haitatkin ilmenevät myöhään Haitat voivat jatkua pitkään laastarin irrottamisen jälkeen Iäkkäiden lääkityksen tietokanta FIMEA Lääkehaitoista 80% on ennaltaehkäistävissä Arvioi 350 Suomessa yleisimmät iäkkäiden käyttämät lääkeaineet, ei iv-lääkkeitä Arvioi lääkeaineen soveltuvuuden 75 vuotta täyttäneillä, vanhenemismuutosten vaikutuksen lääkeannokseen tai ottotiheyteen sekä iäkkäillä tyypilliset haitta- ja yhteisvaikutukset Viitataan Renbase-lääkkeiden käyttö munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla ja SFINXlääkeaineiden yhteisvaikutukset tietokantoihin

18 Iäkkäiden lääkityksen tietokanta FIMEA Neljä luokkaa A = sopii iäkkäille B = tutkimusnäyttö, käyttökokemus tai teho vähäistä 75 vuotta täyttäneillä C = soveltuu varauksin iäkkäille. Voidaan käyttää, mutta lääkeannosta joudutaan joko pienentämään tai ottotiheyttä harventamaan jo lievän tai kohtalaisen munuaisten vajaatoiminnan tai merkittävän haitta- ja yhteisvaikutusriskin vuoksi. D = vältä käyttöä iäkkäillä. Haittavaikutusriski ylittää tavallisesti hoidosta saatavan kliinisen hyödyn. Lääkkeiden yhteisvaikutukset Riskitekijöinä ovat korkea ikä, monilääkitys ja hoitovastuun jakautuminen useille lääkäreille Todennäköisyys kliinisesti merkittävään lääkkeiden yhteisvaikutukseen: joka toisella vähintään 4 eri lääkettä käyttävällä ja yli 90%:lla vähintään 8 eri lääkettä käyttävillä. Terveysportissa SFINX PHARAO A= Interaktio vähäpätöinen, ei kliinistä merkitystä B= Interaktion seuraukset epäselvät/voivat vaihdella C= Kliinisesti merkittävä interaktio, annosmuutos D=Kliinisesti merkittävä interaktio, syytä välttää

19 Serotoniinioireyhtymä Kognitiiviset ja käyttäytymiseen kuuluvat oireet Sekavuus Kiihtyneisyys Ärtyisyys Ahdistuneisuus Unettomuus Psykoosi Tajuttomuus Autonomiset oireet Pahoinvointi Oksentelu Ripuli Päänsärky Verenpaineen vaihtelu Pulssin kiihtyminen Hikoilu Hermosto-lihasoireet Tärinä Vapina Kömpelyys Koordinaatiohäiriöt Kouristukset Puhevaikeus Viisi tärkeää asiaa keskustella Amerikan Geriatriyhdistyksen suositus Älä käytä antibiootteja pelkkään bakteeriuriaan, mikäli potilaalla ei ole oireita Älä käytä unilääkettä unettomuuden ensimmäisenä vaihtoehtona Älä pyri HbA 1c < 7.5% (59 mmol/mol) arvoon Älä käytä psyykenlääkettä muistisairaan haastavan käytöksen ensimmäisenä hoitovaihtoehtona Älä suosittele pitkälle edenneelle muistisairauspotilaalle nenä-mahaletkua tai gastrostoomaa

20 Lääkehoidon todellisuus Läheiset, KSH, kotipalvelu, potilas avainasemassa TURVALLINEN KEHOITO Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa Marjukka Vallimies-Patomäki STM:n Ylitarkastaja, oppaita TtT Sosiaali- 2005:32 ja terveysministeriö

21 LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA 1. Lääkehoidon sisältö ja toimintatavat 2. Lääkehoidon osaamisen varmistaminen ja ylläpitäminen 3. Henkilöstön vastuut, velvollisuudet ja työnjako 4. Lupakäytännöt 5. Lääkehuolto 6. Lääkkeiden jakaminen ja antaminen 7. Potilaiden informointi ja neuvonta 8. Lääkehoidon vaikuttavuuden arviointi 9. Dokumentointi ja tiedonkulku 10. Seuranta- ja palautejärjestelmät M.Vallimies-Patomäki Kuvio 2. Lääkehoidon riskikohdat lääkehoitoa toteuttavan henkilöstön näkökulmasta. Poikkeama lääkemääräyksen vastaanotossa Kirjaaminen Tiedon edell. kopionti Poikkeama lääkkeenjaossa Potilas Annos Ymmärtäminen Jauhaminen Vahvuus Lääke Poikkeama käyttökuntoon saattamisessa Annoksen valmistus Poikkeama lääkkeen annossa Antoreitti Vahvuus Lääke antamatta Ajoitus Antotapa Annos Potilas Lääkehoitoa toteuttava henkilöstö Yhdenmukaisuus Lääkepäätös Kokonaislääkityksen tarkastaminen Tarpeen arviointi Dg Selkeys Poikkeama lääkemääräyksessä Kirjaaminen Oikeellisuus Selkeys Tiedon välittäminen Osittaminen Lääkemuoto Riittävyys Poikkeama neuvonnassa ja ohjeissa Oikeellisuus Tiedottaminen ongelmista Toteutus Suunittelu Poikkeama hoidon seurannassa Lääkityksen säännöllinen tarkastaminen

22 Lääketurvallisuus Selvitys Helsingin kotihoidossa v % käytti 1-5 lääkettä, 41% 6-9 lääkettä, 39 % 10 tai yli lääkettä 72%:lla lääkityksen haitallisia yhteisvaikutuksia, 2,6%:lla sellainen lääkkeiden yhteensopimattomuus, jolla vakavia haittavaikutuksia tai hoito voi epäonnistua Lääkityspoikkeamat 4 kk:n ajalta: 356 ilmoitusta, joista 39% tapahtui lääkkeen antamisessa potilaalle, 27% lääkkeenjaossa, 19% lääkkeiden kirjaamisessa Lääkehoidon toteuttaminen Lääkäri kirjoittaa reseptin ja vastaa siitä Potilaan informointi Lääkehoidon toteutuminen ja seuranta moniammatillisena yhteistyönä Edellyttää kaikkien hoitoon osallistuvien henkilöiden lääkehoidon eri vaiheiden ja kokonaisuuden hallintaa Edellyttää saumatonta tiedonkulkua

23 Henkilökohtainen lääkehoitosuunnitelma Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi, STM:n julkaisuja 2013:11 Henkilökohtainen lääkehoitosuunnitelma, joka sisältää asiakkaan käyttämät itsehoito- ja reseptilääkkeet, on tehtävä monia lääkkeitä käyttäville henkilöille osana palvelusuunnitelmaa Henkilökohtainen lääkehoitosuunnitelma on tarkistettava säännöllisesti, vähintään kerran vuodessa TAI, jos on epäselvä lääkitys, potilaan tilan tai hoitopaikan muutos, uusi lääke entisten lisäksi Iäkkään lääkehoidon periaatteet Hyvän lääkehoidon edellytys on OIKEA DIAGNOOSI Selvitetään, mikä on nykyinen lääkitys, LÄÄKEKORTTI Tiedetään käytettyjen lääkkeiden ominaisuudet ja yhteisvaikutukset Vanhukselle sopiva annos Kaikki vanhuksen uudet oireet selvitettävä Olisiko lääke syynä? Kuka huolehtii, että käytetään oikein? Lääkitys mahdollisimman yksinkertaiseksi Lääkemuoto, dosetin käyttö, vanhojen lääkkeiden hävittäminen Toistuvat tarkistukset lääkehoidon onnistumisesta Yhteistyö kotisairaanhoidon / kotipalvelun kanssa Tarkistukset 3 6 kk:n välein

24 Lääkkeen lopettaminen Tarvitaanko lääkettä vielä? Onko tilanne muuttunut? Hyötyykö potilas lääkkeen jatkamisesta? Ovatko ohjeet muuttuneet? Onko lääke aloitettu toisen lääkkeen haittavaikutukseen? Aiheuttaako lääkkeen lopetus ongelmia? Lääkkeen hitaan lopettamisen ohjelmoiminen

25 Hoitajan rooli lääkehoidon toteuttajana Toimii seurannan aitiopaikalla Huolehtii, että lääkkeitä käytetään oikein Seuraa lääkkeiden vaikutuksia / sivuvaikutuksia Pitää yhteyttä omaisiin muistisairaita hoidettaessa Raportoi hoitavalle lääkärille, jos iäkkään voinnissa muutoksia Lääkepalaverit hoitavan lääkärin kanssa ½ vuosittain Lääkehoidon vaikuttavuuden arviointi Hoitohenkilökunta on keskeisessä asemassa Toivotut hyödyt Haittavaikutukset Yhteisvaikutukset Toiminta väärän lääkityksen/lääkeannostelun jälkeen lääkärin konsultointi seuranta lääkehiili SÄÄNNÖLLINEN LÄÄKITYKSEN KOKONAISARVIOINTI

26 MITÄ/MITEN SEURATA? Verenpainelääkkeet RR myös seisten, sydämen syke Nesteenpoistolääkkeet kuivuminen, virtsan pidätyskyvyttömyys, RR myös seisten, paino Digitalis ruokahaluttomuus, huonovointisuus, näköhäiriöt, sydämen syke Diabeteslääkkeet vs, RR, ravitsemus, liikunta, paino Psyykenlääkkeet muisti, sekavuus, jähmeys, kaatuilu, virtsaretentio tai pidätyskyvyttömyys, RR seisten. Onko tehoa? MITÄ/MITEN SEURATA? Alzheimer-lääke (donepetsiili, rivastigmiini, galantamiini) pahoinvointi, ripuli, lihaskrampit, päänsärky, käytösoireita, sydämen syke, RR, paino, ravitsemus, ruokahalu. Onko tehoa? toimintakykyyn, virkeyteen, MMSE Rivastigmiinilaastari - ihottuma Alzheimer-lääke (memantiini) ummetus, heitehuimaus. Onko tehoa?

27 Nielemisvaikeus murskaanko lääkkeen? Ensisijaisesti valitaan pienin tablettikoko / nestemäinen valmiste tai muu antoreitti Depot-, retard-, prolongatum-, slow-tabletit Jakouurteiset voidaan puolittaa. EI saa murskata Enterotabletit, EI saa murskata Jakouurteinen tabletti, yleensä voidaan murskata Murskaus kannellisessa astiassa yksi lääke kerrallaan. Ei saa sekoittaa eri lääkkeitä keskenään. Sekoitetaan nopeasti pieneen määrään viileää nestettä, ei lämpimään ruokaan. Kapselit, kokonaan nieltävä, joitakin voi avata Lääkkeiden sekoittaminen ruokaan on epäeettistä, vaikuttaa myös ruoan makuun ja nautittavuuteen! Turvallisen lääkehoidon keinot THL:n suositus STM:n asetus lääkkeen määräämisen (726/2003) korostaa, että lääkkeen määrääjä määrää lääkkeitä vain henkilölle, jonka lääkityksen tarpeen hän on varmistanut joko omalla tutkimuksellaan tai muulla luotettavalla tavalla Iäkäs henkilö, jolla on yksi tai useampia pitkäaikaissairauksia tarvitsee säännöllistä seurantaa ja lääkitys tulee arvioida vähintään kerran vuodessa >> moniammatillinen arviointi Koneellinen annosjakelu edeltävästi kokonaislääkityksen tarkistus Sairaalajakson jälkeen on tarkistettava, ettei akuuttihoitoon tarkoitettu lääke jää pysyväksi

28 Kiitos ja työn iloa!