LUOKITTELUSTA PÄIHDEONGELMAT. HAITALLINEN KÄYTTÖ (F1x.1) PÄIHDEONGELMAISEN KIVUN, AHDISTUKSEN JA UNIHÄIRIÖN HOITO

Transkriptio

1 PÄIHDEONGELMAISEN KIVUN, AHDISTUKSEN JA UNIHÄIRIÖN HOITO EL SOILI LAMMINEN KOKKOLA LUOKITTELUSTA ICD-10 ryhmä F10-19 Alko, opi, THC, bzd, amf Omat dg-koodit päihtymys, haitallinen käyttö, riippuvuus, vieroitusoireet, delirium, psykoosi, kogn. jälkioireet, dementia Ihannediagnoosi : ongelmien pääpiirteet, etiologia, auttaa hoidon valintaa, ennuste 3 PÄIHDEONGELMAT HAITALLINEN KÄYTTÖ (F1x.1) Pääpäihde Suomessa alkoholi 4 kohtaa samanaikaisesti: Riskikulutus hlöä Riskiraja: mies > 24 annosta/vk, nainen 16 Annos =11 gr = 4 cl kirkasta tai 0,3 olut/siideri, viini väkevä 8 cl tai mieto 12 cl Sekakäyttö lisääntyy (alko+lääke/huume) Lääkkeet (BZD), THC, amf, opi (subu) Käyttö aih. psyykk/fyys haitan tai myötävaikutti sen syntyyn Haitta määriteltävissä Käyttö kesti > kk tai toistuvasti /12 kk aika Häiriö ei täytä muun saman päihteen käytön mt-kriteerejä (paitsi F1x.0) 2 4 1

2 RIIPPUVUUS (F1x.2) HAVAINTOJA 3 tai >/6 kriteeriä samanaik. kk ajan viim. 12 kk aikana tai toistuvasti (jaksot lyhyitä) Voimakas himo / pakonomainen tarve Käytön hallinnan heikkeneminen Vieroitusoireet Toleranssin kasvu Käyttö elämän keskeinen asia Käyttö jatkuu haitoista huolimatta Alkoholin luotettavin osoitin on alkometri Promillelukema on dokumentoitu tulos Lääkkeet eivät näy tai haise Huumeseula varmennettuna kertoo jotakin Mitään en oo ottanu fraasin arvo? Suora kysymys ja oma kl. arviosi voi olla paras apu (käytös, pupillat, pistosjäljet ) 5 7 MUNA VAI KANA? PERUSASIOITA Johtuvatko oireet aineen käytöstä vai vier. oireista? (ahdistus, unihäiriöt, masennus) Alkoholi masentaa, THC ja amf myös Tautiluokitus: abstinenssiajan 4-6 vk oireet katsotaan käytöstä johtuviksi Alkoholi ja piriste aiheuttaa unihäiriöitä BZD/unilääkeriippuvuus > vier.oire Potilaalla on oikeus hoitoon Ei oikeutta vaatia tiettyä hoitoa/lääkkeitä Lääkäri määrää hoidon (Laki th ah 1994) Riippuvuus ei oikeuta saamaan lääkerec Hoidon haitta versus hyöty Pelisäännöt kaikille Oikeus kiireelliseen akuuttihoitoon 6 8 2

3 MUISTUTUKSIA PÄIHDEONGELMAISEN AHDISTUS Päihdeongelmainen on ihminen Ei tarvitse hyväksyä päihteiden käyttöä, hyväksy ihminen Olet th ah, et poliisi, et sostt tai lakimies Th ah eettiset velvollisuudet Tehtäväsi on th ah tutkia/hoitaa/lievittää Sic! Päihdeongelmaiset kantelevat usein Mua ahdistaa! Mulla on paniikki Miksi tulit?, Mitä on tapahtunut? Asunnottomuus, ero, lapsen huostaanotto Syynä päihteet ja niiden vieroitusoireet? Alkoholi, amfetamiini ja kannabis, bentso- ja opioidivieroitusoireet Sekakäyttö sääntö, ei poikkeus! 9 11 PIKAYLEISOHJEITA LISÄÄ AHDISTUSTA Terve epäluuloisuus ei ole pahasta! Mikä tässä elämässä niin ahdistaa? Lääkkeet määrää lääkäri, ei potilas! Helposti medikalisoidaan syitä Ei PKV-rec tuntemattomille potilaille! Ahdistus kuuluu elämään! Ei PKV-rec päivystyksestä, lääke suuhun Kaikkea ahdistusta ja surua ei voi hoitaa Ei reseptejä katkaisuhoitoon Pienet pakkaukset, harkinta, iter Liiallinen sedaatio estää normaalin surutyön, voi olla alku lääkeongelmille Kuka lopettaa/uusii, jos aloitat?

4 AHDISTUKSEN HOITO BENTSOPOLITIIKASTA Perussyy ja siihen vaikuttaminen? Ei indikaatioita pitkäaikaishoidolle Alko- ym vieroitusoireiden hoito SSRI-lääkkeet (esim. sertraliini, sitalop.) Mirtatsapiini; ketiapiini ja muut neurol. Riippuvuus syntyy nopeasti (lyhytvaik.) Alpratsolaami-koukku vaikeahoitoisin Harkitse ennen kuin aloitat bentsot! Atarax (hydroksitsiini), buspiron, B-salpaus Bentsoriippuvuuden vieroitusoireiden hoito ongelmallista, kouristusten esto akuutisti Onko selkeä psykiatrinen indikaatio? Eivät pidä irti alkoholista > sekakäyttö Alkovieroituksen lyhytaikainen hoito MIELIALALÄÄKKEET MITÄ BENTSOJA? Paniikkihäiriön peruslääke on SSRI Sertraliini, (es)sitalopraami Alkoholivieroitus klopoksidi, diatsepaami Diatsepaami-loudaus vain laitoksessa Duloksetiini, milnasipraani (kipuongelmat) Mirtatsapiini (unihäiriöön 7,5-15 mg/ilta) Venlafaksiini (ei sovi amfet.käyttäjille) Ekvivalenttiannokset, korvaaminen toisella Avokatko alenevin annoksi 1-3 pv Lyhytvaikutteinen oksatsepaami Yhteisvaikutukset kipulääkkeiden kanssa Ei potentteja - midatsolaami, alpratsol. Trisyklisiä varoen päihdeongelmaiselle SIC! Tematsepaamikin on bentso

5 BENTSORIIPPUVUUS BENTSOVIEROITUS Iatrogeeninen tai kadulta Annoksen stabilointi esim. 1x3, ei tarv. Riippuvuus ei oikeuta saamaan reseptiä Vain yksi bentso, pitkävaikutteinen Ehkäisy: Ei reseptejä päivystyksestä Mutta: Kouristukset hoidetaan heti! Hidas tasainen annosalennus (1-2 v!) Laitos 2-3 pv välein, avo 1-4 vk välein Hidas tasainen vieroitus alenevin annoksin Lyhytvaik. siirto pitkävaik. > nollaus Esim. Diapam -5 mg, Riva -0,5 mg/kerta Jos tarpeen, hidasta, älä nosta annosta Tukilääkkeet: SSRI, epil, b-salpaaja BENTSORIIPPUVUUDEN HOITO MILLOIN VOIN LOPETTAA BENTSOJEN KIRJOITTAMISEN? Hankalan potilaan hoitoon sitominen? Bentsomonoterapia yksi laji riittää Apteekkisopimus, resepti määrävälein Esim. oksatsepaami, klopoksidi Suuriannosriippuvuus klonatsep. ad 6 mg Älä käytä alpratsol. tai kympin sinisiä Lääke menee päihdekäyttöön Näyttöä kadulle valumisesta Reseptejä ja lääkkeitä katoaa toistuvasti Päällekkäin useita bentsoja > sievennys Potilas ei suostu apteekkisopimukseen Ei lupaa aiempien tietojen hankintaan Ei tematsepaamia tai midatsolaamia Lääkärin uhkailu, reseptiväärennökset

6 CAVE! PREGABALIINI-ONGELMA Älä lopeta bentsoja seinään! (ellei pakko) Markkinoille 2004, käyttö kasvanut Kouristusriski suuriannoskäyttäjillä Epilepsia, GAD, neuropaattinen kipu, FM Valitusherkkä populaatio Lopetus asteittain esim. viikon välein Apteekkisopimus, iter (?) > valitustapauksessa voit osoittaa hoitaneesi lege artis Kadulla: päihde, vier. oireiden hoito, ahdistus, muiden aineiden tehostaminen Myrkytystilastoissa nousu 2007 alkaen Tarkka harkinta määrättäessä tarpeen Kts. Vuori SL 2009, Joukanen SL 9/ EPILEPSIALÄÄKKEET UNIHÄIRIÖIDEN HOITO Epilepsian hoito Perussyyn hoito: alkoholi, piristeet Vieroituskouristusten estoon? Unihygienian, päivärytmin yms kartoitus Karbamatsepiini, valproaatti, okskarba Mielialahäiriön hoidossa (psykiatria) SSRI-lääkitys aamuun, mirtatsapiini iltaan Ketiapiini, Atarax Neuropaattisen kivun hoito Ei bentsounilääkkeitä Pregabaliini-ongelma Jos pakko Z-linja 1-3 vrk, ei jatkuvasti Unilääkeriippuvuus syntyy nopeasti!

7 KIPU HYVÄ HOITO Nosiseptiivinen = kudosvauriokipu Akuutti kipu hoidetaan tilanteen mukaan Neuropaattinen = hermovauriokipu Päihdeongelmaisella oikeus kivunhoitoon Iskeeminen kipu Idiopaattinen kipu (esim. fibromyalgia) Kipu vieroitusoireena (opioidit) limbinen järjestelmä, locus caeruleus > dysforia Akuuttitilanteen jälkeen vahva lääkitys purettava, ellei indikaatioita ole! Ei pitkäaik. kivun hoitoa lyhytvaik. inj! Arvioitava muut kivun hoidon komponentit Kipuun liittyy aina psyykkinen komponentti CAVE! Pregabaliini, titsanidiini KIVUN HOITO ONGELMIA Porrasteinen kivunhoitomalli Opioidit aiheuttavat nopeasti riippuvuuden NSAID profeenit, parasetamoli jne. Mielihyväkomponentti (dopamiini) Tukilääkkeet antiepileptiset, mieliala Pieniannosriippuvuus yleistä Heikot opioidit tramadoli, kodeiini Lääke jää päälle akuuttitilanteen jälkeen Buprenorfiini ad 3.2 mg sl/ TD-laastari Vahvat opioidit mo, oksikoni, metadoni, fentanyyli (TD, in) Toleranssi kasvaa > vaatimus lisätä annosta, kekseliäisyys Bentsot ja lihasrelaksantit potentoivat

8 SUOSITAN ONGELMATAPAUKSIA? Hoida akuutti kipu adekvaatisti Opioidikorvaushoito (STM 33/2008) Jos ei indikaatioita jatkaa, pura lääkitys! Jos indikaatiot, jatka, apteekkisopimus, tilanne- ja annosarvio usein Jos ongelmia: annos nousee ripeästi, lääkeitä /rec katoaa, uusinta tiheää > arvioi Mieti, kuka todella tarvitsee opioidia! Kipuindikaatiolla metadoni suositeltavin Esim. lukuisat (selkä)leikkaukset, vammat IV-käyttö (bupre, fentanyyli, oksikodoni) Edellyttää osaavaa työryhmää Sitovaa, mutta joskus ainoa vaihtoehto Sosiaalihygieeninen toimenpide OPIOIDIHOIDON OHJEET/FIMEA POTILASTAPAUKSIA Indikaatiot harkittava tarkkaan Kipupoliklinikan konsultaatio (harkiten) Hoidon keskittäminen, apteekkisopimus Esitetään paikan päällä ongelmatapauksia Esimerkkejä onnistuneista ja vähemmän onnistuneista tilanteista ja kivunhoidoista Väärinkäyttöriskin jatkuva arviointi Hoidon uudelleenarviointi herkästi Vaikea purkaa, kun kerran aloitettu (Vrt. BZD-reseptiohjeet!) riippuvuus

9 LOPUKSI KIITOS kuulijoille kiinnostuksesta! Asioita oppii vain tekemällä! Kukaan ei ole seppä syntyessään Kukaan ei ole virheetön, tyhmiä kysymyksiä ei ole Päihdelääkärin tehtävä on auttaa kollegoita jakamalla kokemustaan! 33 KIRJALLISUUTTA Duodecim Käypä Hoito -suositukset (Alkoholiongelma, Huume, Epilepsia jne) Duodecim, Lääkärilehti artikkeleita STM, FIMEA, VALVIRA ohjeistukset Pharmacologically Assisted Treatment of Opioid Dependence (WHO, 2009) (tietopankki, keskustelut) 34 9