kehittämisvaihtoehtoja

Transkriptio

1 Lääkekorvausjärjestelmän kehittämisvaihtoehtoja Alustavia tuloksia simuloinneista Katri Aaltonen, Hilkka Ruuska, Jaana Martikainen Kela, Seminaari Esityksen sisältö Tausta Aineisto ja menetelmät Mallit ja tulokset 50%-malli : Peruskorvauksen laajennus AE -malli: Alemman erityiskorvauksen hakumenettelyn poisto Porrasmalli Yhteenveto ja johtopäätökset Pohdinta ja jatkosuunnitelmat 1

2 Esityksen sisältö Tausta Aineisto ja menetelmät Mallit ja tulokset 50%-malli : Peruskorvauksen laajennus AE -malli: Alemman erityiskorvauksen hakumenettelyn poisto Porrasmalli Yhteenveto ja johtopäätökset Pohdinta ja jatkosuunnitelmat Miksi? Järjestelmän yksinkertaistaminen Vaikeasti ymmärrettävä 50 lääkärityövuotta / vuosi lausuntoihin päätöstä / vuosi Oikeudenmukaisuus Suomessa korkea omavastuuosuus Ei eroa maksuissa sosioekonomisin perustein Toimeentuloturvan käyttö lääkekuluihin 2

3 Aineisto ja menetelmät Vuoden reseptitiedostosta 10 %:n otos lääkekorvauksia saaneista henkilöistä Lääkeostojen kustannus- ja korvaustiedot Aineisto puhdistettiin Puhdistuksen vaikutus otoksen lääkekorvauksiin +0,6 % Hakematta jääneet lisäkorvaukset Virheet aineistossa Tulokset ekstrapoloitu väestötasolle suoraan otoksen perusteella henkilöä henkilöä Lähtötilanne omavastuuosuuksien jakautumisessa otoksessa (hlöä ( hlöä)

4 Lähtötilanne erityiskorvausoikeuksien mukaan otoksessa Erityiskorvausoikeutettuja henkilöä Ei erityiskorvausoikeutta henkilöä Esityksen sisältö Tausta Aineisto ja menetelmät Mallit ja tulokset 50%-malli : Peruskorvauksen laajennus AE -malli: Alemman erityiskorvauksen hakumenettelyn poisto Porrasmalli Yhteenveto ja johtopäätökset Pohdinta ja jatkosuunnitelmat 4

5 järjestelmä - Lähtötilanne Korvauksissa kolme tasoa Ylempi erityiskorvaus 100 % Alempi erityiskorvaus 72 % Lisäkorvaus 100 % 672,70 ylimenevältä osalta Peruskorvaus 42 % Rajoitetusti peruskorvattavat 42 % 50 % - malli 50 % - malli Korvausprosentin tavoitteena kustannusneutraalius Ylempi erityiskorvaus 100 % Alempi erityiskorvaus 72 % Peruskorvaus 50 % Lisäkorvaus 100 % 672,70 ylimenevältä osalta Peruskorvaus 42 % Rajoitetusti peruskorvattavat 42 % 5

6 50 % - malli puhdistettu 50 % Muutos sairausvakuutusmenoihin -5 milj. - 0,4 % Potilaan osuus kokonaismenoista 28,5 % 28,8 % Mediaaniomavastuu Omavastuukatto / vuosi 672,70 672,70 50 % - malli Voittivat Hävisivät Alle 200 Pienet hlö (19 %) -16 /vuosi hlö (11 %) +46 /vuosi 200 tai yli Suuret hlö (52 %) (32 %) -42 /vuosi +93 /vuosi 6

7 50 % - malli Voittivat Hävisivät YHT henkilöä YHT henkilöä Pienet hlö (19 %) -16 /vuosi hlö (11 %) +46 /vuosi Suuret hlö (52 %) (32 %) -42 /vuosi +93 /vuosi = 30 % = 84 % Vaikutukset keskittyvät niihin, joilla oli suuret lääkekulut 50 % - malli Voittivat Hävisivät Muutos mediaani- omavastuun määrässä () Pienet hlö (19 %) -16 /vuosi hlö (11 %) +46 /vuosi Suuret hlö (52 %) (32 %) -42 /vuosi +93 /vuosi Vaikutukset keskittyvät niihin, joilla oli suuret Yli puolella omavastuun määrä vähenee Niillä, joilla omavastuu kasvaa, muutos lähes 100 7

8 50 % - malli Ei erityiskorvausoikeutta Erityiskorvausoikeus Häviäjät keskittyvät niihin, joilla oli erityiskorvausoikeuksia Parantaisi korvauksia lievemmissä ja lyhytkestoisissa sairauksissa ja oireissa Häviää Voittaa Ennallaan Esityksen sisältö Tausta Aineisto ja menetelmät Mallit ja tulokset 50%-malli : Peruskorvauksen laajennus AE -malli: Alemman erityiskorvauksen hakumenettelyn poisto Porrasmalli Yhteenveto ja johtopäätökset Pohdinta ja jatkosuunnitelmat 8

9 AE - malli järjestelmä - Lähtötilanne Korvauksissa kolme tasoa Ylempi erityiskorvaus 100 % Alempi erityiskorvaus 72 % Lisäkorvaus 100 % 672,70 ylimenevältä osalta Peruskorvaus 42 % Rajoitetusti peruskorvattavat 42 % AE - malli AE -malli Ilman korvausprosentin alennusta lisäkustannus sairausvakuutukselle 42M (+3,4 %) Ylempi erityiskorvaus 100 % Alempi erityiskorvaus 72 % Ilman hakuprosessia 62 % Lisäkorvaus 100 % 672,70 ylimenevältä osalta Peruskorvaus 42 % Rajoitetusti peruskorvattavat 42 % 9

10 AE - malli puhdistettu AE Muutos sairausvakuutusmenoihin +5 Milj. + 0,4 % Potilaan osuus kokonaismenoista 28,5 % 28,3 % Mediaaniomavastuu Omavastuukatto / vuosi 672,70 672,70 AE - malli Voittivat Hävisivät YHT henkilöä YHT henkilöä Pienet hlö (10 %) -23 / vuosi hlö (8 %) +26 /vuosi Suuret (32 %) (28 %) -55 / vuosi +50 / vuosi = 18 % = 60 % Vaikutukset keskittyvät niihin, joilla oli suuret 10

11 AE - malli Voittivat Hävisivät Muutos mediaani- omavastuun määrässä () Pienet hlö (10 %) -23 / vuosi hlö (8 %) +26 /vuosi Suuret (32 %) (28 %) -55 / vuosi +50 / vuosi Vaikutukset keskittyvät niihin, joilla oli suuret Muutos kumpaankin suuntaan keskimäärin 50 vuodessa AE - malli Ei erityiskorvausoikeutta Erityiskorvausoikeus Häviäjät keskittyvät niihin, joilla oli erityiskorvausoikeuksia Parantaisi korvauksia lievemmissä ja lyhytkestoisissa sairauksissa ja oireissa Häviää Voittaa Ennallaan 11

12 Esityksen sisältö Tausta Aineisto ja menetelmät Mallit ja tulokset 50%-malli : Peruskorvauksen laajennus AE -malli: Alemman erityiskorvauksen hakumenettelyn poisto Porrasmalli Yhteenveto ja johtopäätökset Pohdinta ja jatkosuunnitelmat Porrasmalli Ruotsissa Lääkekustannukset vuodessa Potilas maksaa enintään vuodessa 100 % korvausta % korvausta % korvausta % korvausta % korvausta 12

13 Porrasmalli Ruotsissa Lääkekustannukset vuodessa Potilas maksaa enintään vuodessa 100 Simuloinnin % korvausta perusteella Ruotsin porrasmalli lisäisi sairausvakuutuksen lääkemenoja 90 % korvausta miljoonaa = 4,8 % 75 % korvausta % korvausta % korvausta Kustannusneutraali porrasmalli Lääkekustannukset vuodessa Potilas maksaa enintään vuodessa 100 % korvausta % korvausta % korvausta % korvausta % korvausta 13

14 Kustannusneutraali porrasmalli Erot Ruotsin järjestelmään verrattuna: Korkeampi vuosittainen omavastuukatto (203 vs. 500 ) Erot Suomen järjestelmään verrattuna: Ei sairauskohtaisia korvauksia Ei korvauksia potilaille pienistä lääkemenoista (alle 100 vuodessa) Matalampi vuosittainen omavastuukatto (670 vs. 500 ) Kustannusneutraali porrasmalli puhdistettu Porras Muutos sairausvakuutusmenoihin -59 Milj. - 4,8 % Potilaan osuus kokonaismenoista 28,5 % 32,0 % Mediaaniomavastuu Omavastuukatto / vuosi 672,70 500,00 14

15 Kustannusneutraali porrasmalli YHT henkilöä YHT henkilöä Pienet Voittivat 0 hlö (0 %) Hävisivät hlö (71 %) +51 /vuosi Suuret (69 %) (21 %) -123 / vuosi +81 / vuosi = 71 % = 90 % Vaikuttaa lähes kaikkiin Kustannusneutraali porrasmalli Voittivat Hävisivät Muutos mediaani- omavastuun määrässä () Pienet 0 hlö (0 %) hlö (71 %) +51 /vuosi Suuret (69 %) (21 %) -123 / vuosi +81 / vuosi Vaikuttaa lähes kaikkiin Alentaa eniten suuria lääkeomavastuita Kasvattaa pieniä omavastuita 15

16 Kustannusneutraali porrasmalli Ei erityiskorvausoikeutta Erityiskorvausoikeus Häviäjiä ja voittajia molemmissa ryhmissä Häviäjät keskittyvät niihin, joilla ei erityiskorvausoikeutta Voittajat keskittyvät niihin, joilla erityiskorvausoikeus Häviää Voittaa Ennallaan Esityksen sisältö Tausta Aineisto ja menetelmät Mallit ja tulokset Porrasmalli 50%-malli : Peruskorvauksen laajennus AE -malli: Alemman erityiskorvauksen hakumenettelyn poisto Yhteenveto ja johtopäätökset Pohdinta ja jatkosuunnitelmat 16

17 Johtopäätökset 50%- ja AE-mallit Vaikuttavat alle puoleen korvauksen saajista Siirtäisi korvauksia niiltä, joilla nykyjärjestelmässä on erityiskorvausoikeuksia niille joilla ei ole. Vaikutukset korostuvat niille, joiden ovat suuria Porrasmalli Osalla kasvaa, osalla pienenee Vaikuttaa lähes kaikkiin korvauksen saajista Siirtäisi korvauksia niiltä, jotka nykyjärjestelmässä maksavat vähän, niille jotka maksavat paljon. Mahdollisuus laskea omavastuukattoa Pohdinta Mallit eivät ennusta kulutuskäyttäytymisen muutosta Rajoitusten poisto lisäisi todennäköisesti myös kulutusta Porrasmallissa osa rajoituksista olisi tarkoituksenmukaista säilyttää Ohjausvaikutus toteutettava muilla keinoin Korvausten hakuprosessien poisto johtaisi korvaustason alenemiseen Laajentaisi erityiskorvaukset myös lyhytaikaisiin ja lieviin sairauksiin ja oireisiin Muutoksia suunniteltaessa on kiinnitettävä huomiota siihen, että valittu vaihtoehto on oikeudenmukaisuutta lisäävä Tavoitteena kehittää menetelmä, jolla muutoksia voidaan simuloida etukäteen 17

18 Kiitos! 18