Katsaus Maarit Venermo, Jyrki Virkkunen, Mauri Lepäntalo, Juha-Pekka Salenius ja Finnvasc-ryhmä Diabetes verisuonikirurgian riskitekijänä Diabetes on tärkein riskitekijä, joka pahentaa alaraajaiskemian kriittiseksi, raajan elinkelpoisuutta uhkaavaksi hapenpuutteeksi. Lähes joka toinen valtimotautipotilas sairastaa diabetesta. Leikkauksenjälkeisen kuolleisuuden sekä sydän- ja munuaiskomplikaatioiden, infektioiden, aivoverenkierron häiriöiden ja suurten amputaatioiden ilmaantuvuuden on esitetty olevan diabeetikoilla suurempi kuin muilla. Kriittisen alaraajaiskemian johdosta tehtyjä verisuonileikkauksia oli Finnvasc-rekisterissä lähes 6 000, ja 44 % potilaista oli diabeetikkoja. Diabetes todettiin sydänlihasiskemian, sääriamputaation ja pinnallisten infektioiden itsenäiseksi riskitekijäksi. Sen sijaan leikkauksenjälkeinen kuolleisuus ja aivoverenkierron häiriöiden ja munuaiskomplikaatioiden ilmaantuvuus ei ollut aineiston diabeetikoilla suurempi kuin muilla sen jälkeen, kun leikkausta edeltävien riskitekijöiden vaikutus eliminoitiin. Onnistuneesta ohitusleikkauksesta huolimatta diabeetikoiden jalka amputoitiin useammin kuin muiden. Duodecim 2007;123:2103 8 L ähes joka toisella valtimotautipotilaalla on diabetes (Virkkunen ym. 2004), ja diabeteksen osuus tulee kasvamaan väestön vanhetessa ja taudin yleistyessä (Onkamo ym. 1999, Rytkönen ym. 2003, Cowie ym. 2006). Kroonisessa alaraajaiskemiassa diabeteksen merkitys korostuu. Diabetes on tärkein riskitekijä, joka pahentaa alaraajaiskemian kriittiseksi, raajan elinkelpoisuutta uhkaavaksi hapenpuutteeksi. Sepelvaltimotauti on merkittävin vakavia komplikaatioita ja kuolleisuutta aiheuttava sairaus verisuonikirurgisten toimenpiteiden jälkeen. Joidenkin tutkimusten mukaan diabeteksen on esitetty lisäävän itsenäisenä riskitekijänä sydänkomplikaatioiden ilmaantuvuutta (Hertzer 1984, Krupski 1993) sekä infektioiden, munuaiskomplikaatioiden, aivoverenkiertohäiriöiden ja suurten amputaatioiden ilmaantuvuutta ja leikkausten jälkeistä kuolleisuutta. Diabeteksen merkityksestä alaraajan revaskularisaation jälkeisen suonten aukipysyvyyden, jalan säilymisen ja eloon jäämisen kannalta on ristiriitaisia tuloksia (Luther ja Lepäntalo 1997, Akbari ym. 2000). Alaraajaiskemia Finnvasc-rekisterissä Suomalaiseen Finnvasc-rekisteriin kerättiin vuosina 1991 99 kaikki verisuonitoimenpiteet sekä potilaiden leikkausta edeltävät perustiedot ja riskitekijät, leikkaustiedot sekä 30 vuorokauden seurantatiedot (Virkkunen 2004). Rekisterin toimintaan osallistui 26 sairaalaa, ja jokaisessa sairaalassa yksi vastuuhenkilö vastasi aineiston keruusta ja tietojen oikeellisuudesta (Salenius ym. 1992). Rekisteriin kertyneistä noin 40 000 toimenpiteestä 5 709 oli tehty kriittisen alaraajaiskemian johdosta (Virkkunen 2004). Kriittinen alaraajaiskemia määriteltiin Fontainen luokituksen mukaan leposäryksi (FIII), parantumat- 2103
Taulukko 1. Monimuuttuja-analyysissa huomioidut leikkauskomplikaatioiden riskitekijät. Ikä Sukupuoli Sydänriski (aikaisempi sydäninfarkti, angina pectoris, iskeemisiä sydänmuutoksia tai sydämen ohitusleikkaus) Diabetes (ruokavalio-, tabletti- tai insuliinihoitoinen) Verenpainetauti (lääkitystä vaativa tai valtimopaine toistetusti yli 160/95 mmhg) Aivoverenkierron häiriö (aikaisempi aivohalvaus tai TIA) Keuhkosairaus (astma tai keuhkoahtaumatauti) Munuaisten vajaatoiminta (munuaisten akuutti tai krooninen vajaatoiminta tai seerumin ureapitoisuus yli 20 mmol/l tai kreatiniinipitoisuus yli 150 µmol/l) Dyslipidemia (seerumin kokonaiskolesterolipitoisuus yli 6,5 mmol/l tai triglyseridiarvo yli 2,0 mmol/l) Tupakointi (viiden viime vuoden aikana) Leikkauksen aihe (kolme luokkaa: leposärky, haavauma tai kuolio) Leikkauksen anatominen taso (viisi luokkaa: 1) aortoiliakaalinen tai aortofemoraalinen rekonstruktio, 2) epäanatominen rekonstruktio, 3) reisivaltimon endarterektomia, 4) femoropopliteaalinen rekonstruktio ja 5) femorodistaalinen rekonstruktio) Leikkauksen kiireellisyys (elektiivinen, päivystysleikkaus) Primaari- tai sekundaaritoimenpide tomaksi haavaumaksi tai kuolioksi (FIV). Taulukoissa 1 ja 2 esitetään leikkauskomplikaatioiden riskitekijät ja kuolleisuuteen vaikuttavat tekijät. Potilaista 44 %:lla oli diabetes (n = 2508). Tavallisin syy leikkaukseen koko aineistossa oli haavauma (52 %), ja seuraavaksi yleisimmät olivat leposärky (38 %) ja kuolio (11 %). Toimenpide tehtiin diabeetikoilla useammin kuin muilla haavauman (59 % vs 44 %, p < 0,0001) ja kuolion (18 % vs 8 %, p < 0,0001) vuoksi. Taulukko 2. Monimuuttuja-analyysissa tutkitut leikkauskomplikaatiot. Kuolema Sydänkomplikaatio (sydäninfarkti, iskeemisiä sydänmuutoksia tai suurentunut troponiinipitoisuus) Aivoverenkiertokomplikaatio (aivohalvaus tai TIA) Hengityselinkomplikaatio (keuhkoembolia, keuhkokuume tai keuhkoödeema) Pinnallinen haavainfektio (paikallishoidoin ja/tai antibiootilla hoidettu haavainfektio, joka ei vaadi avaamista leikkaussalissa) Sääriamputaatio Reisiamputaatio Monielinvaurio Munuaiskomplikaatio (seerumin kreatiniinipitoisuuden kasvu yli 50 % lähtöarvosta, munuaisten akuutti dialyysia vaativa vajaatoiminta) Ohituksen tai endarterektomoidun alueen tukkeutuminen Ei diabeetikoista melkein joka toisella (48 %) leikkauksen syy oli leposärky, diabeetikoista vain neljäsosalla (23 %, p < 0,0001). Diabeetikoille tehtiin reisi- ja säärivaltimon välisiä ohituksia merkitsevästi enemmän (43 % vs 24 %) mutta aortan ja lantiovaltimoiden korjauksia taas merkitsevästi vähemmän (16 % vs 33 %). Finnvasc-aineistosta käy selkeästi ilmi leikkausta edeltävien riskitekijöiden esiintyvyyden ero diabeetikoiden ja muiden välillä. Diabeetikoilla esiintyi merkitsevästi enemmän sepelvaltimo- ja verenpainetautia, munuaisten vajaatoimintaa ja dyslipidemiaa (taulukko 3). Ilmeisesti vähäisemmän tupakoinnin johdosta keuhkoahtaumataudin esiintyvyys oli sen sijaan diabeetikoilla TAULUKKO 3. Tutkimuspotilaiden perustiedot ja leikkausta edeltävät riskitekijät. Riskitekijöiden tarkempi kuvaus taulukossa 1. Yhteensä Diabeetikot Muut p-arvo Ikä (v, keskihajonta suluissa) 71,4 (10,8) 70,5 (11,0) 71,7 (10,5) <0,001 Naiset : miehet (%) 50 : 50 51 : 49 58 : 42 <0,001 Dyslipidemia (%) 7,6 8,4 7 <0,05 Veranpainetauti (%) 37,2 41,7 33,7 <0,001 Sydänriski (%) 50,7 55,9 46,6 <0,001 Aivoverenkierron häiriö (%) 14,9 15,7 14,2 NS Keuhkosairaus (%) 11,3 8,3 13,7 <0,001 Munuaisten vajaatoiminta (%) 7,2 11 4 <0,001 Tupakointi (%) 29,5 16,8 39,4 <0,001 NS = ero ei merkitsevä 2104 M. Venermo ym.
TAULUKKO 4. Kolmen vuorokauden kuluesssa leikkauksesta ilmaantuneet komplikaatiot. Komplikaatio Diabeetikot Muut pienempi kuin muilla. Kolmenkymmenen vuorokauden kuluessa leikkauksesta potilaista kuoli 3,9 %, siirre tukkeutui 10 %:lla ja alaraajan amputaatioon päätyi 8 % (taulukko 4). Alaraaja-amputaatiot n % n % Pinnallinen haava-infektio 395 15,7 1 336 10,5 Sääriamputaatio 164 6,5 1 106 3,3 Sydänkomplikaatio 221 8,8 1 180 5,6 Aivoverenkierron häiriö 53 2,1 2 41 1,3 Munuaiskomplikaatio 40 1,6 2 30 0,9 Kuolema 111 4,5 1 110 3,4 Siirteen akuutti 230 9,2 331 10,3 tukkeutuminen Hengitystiekomplikaatio 69 2,8 102 3,2 Reisiamputaatio 87 3,5 107 3,3 Monielinvaurio 10 0,4 14 0,4 1 p = 0,05, 2 p < 0,05, 3 Diabetes osoittautui pinnallisten haavainfektioiden ja leikkauksenjälkeisen sääriamputaation itsenäiseksi riskitekijäksi (taulukko 4, kuva). Diabeteksen ja siirteen tukkeutumisen välillä oli käänteinen yhteys. Diabeetikoilla jalka amputoitiin avoimesta siirteestä huolimatta useammin kuin muilla (7 % vs 4 %, ) (taulukko 4, kuva). Diabeetikoilla leikkausta edeltävän ajaraajaiskemian aste oli kliinisen kuvan perusteella vaikeampi. Tutkimuksessa ei voitu huomioida valtimotaudin tyypin vaikutusta hoitotuloksiin. Diabeetikoille tyypillinen hyvin perifeerinen angiopatia voi osaltaan aiheuttaa eron paranemistaipumuksessa. Neuropatian johdosta diabeettisessa jalassa esiintyy harvemmin leposärkyä, minkä johdosta tilanteeseen puututaan useimmiten vasta, kun jalassa on haavauma. Myös mediaskleroosista johtuvat diabeetikoiden vääristyneen korkeat nilkkapaineet voivat johtaa harhaan ja kriittisen alaraajaiskemian diagnoosi viivästyy. Leikkausta edeltävä kudospuutoksen määrä vaikuttaa jalan paranemiseen, ja jos infektio on edennyt jalkaterässä laajaksi, amputaatioon voidaan päätyä onnistuneesta revaskularisaatiosta huolimatta. Diabeetikko tulisikin aina lähettää verisuonikirurgin kiireelliseen arvioon, ellei jalan haavauma ala parantua kahdessa viikossa. Eskelisen ym. (2003) aineistossa 8 % amputaatioista johtui kudostuhon etenemisestä kriittisesti iskeemisessä jalassa niin pitkäl- Sääriamputaatio Sydänkomplikaatio Pinnallinen haavainfektio Munuaiskomplikaatio Aivoverenkierron häiriö Hengityselinkomplikaatio 1,2 1,3 1,4 1,5 1,7 1,6 p = 0,38 p = 0,11 p = 0,12 Reisiamputaatio Monielinvaurio Ohitussiirteen tukkeutuminen 0,8 0,9 1,1 p < 0,01 p = 0,54 p = 0,73 0 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 Kuva. Logistisen regressioanalyysin tulokset diabeteksen vaikutuksesta leikkauksenjälkeisten komplikaatioiden esiintyvyyteen: diabeetikot vs muut. Diabetes verisuonikirurgian riskitekijänä 2105
le, että onnistunut revaskularisaatio ei riittänyt sitä enää pelastamaan. Diabeetikoille ohitus tehtiin säären valtimoihin useammin kuin muille, mikä johtuu valtimoahtaumien distaalisemmasta sijainnista. Kuolleisuus ja muut leikkauskomplikaatiot Diabeetikkojen leikkauksenjälkeinen kuolleisuus ja sairastavuus olivat suurentuneet muihin verrattuna (taulukko 4). Erot johtuivat pitkälti diabeetikkojen suuremmasta riskitekijöiden esiintyvyydestä ja vaikeammasta leikkausta edeltävästä iskemiasta. Monimuuttuja-analyysin mukaan leikkauksenjälkeisen kuoleman itsenäisiä riskitekijöitä olivat aortoiliakaalinen tai aortofemoraalinen ohitus (OR 4,0), sydänriski (OR 3,1), primaarileikkaus (OR 2,0), munuaisten vajaatoiminta (OR 1,9), päivystysleikkaus (OR 1,7) ja korkea ikä mutta ei diabetes sinänsä (OR 1,3). Diabeetikoilla itsenäisiä vaaratekijöitä olivat aortoiliakaalinen tai aortofemoraalinen ohitus, päivystysleikkaus, miessukupuoli, munuaisten vajaatoiminta, sydänriski ja ikä (taulukko 5). Diabetesta sairastamattomilla merkitseviksi osoittautuivat aortoiliakaalinen tai aortofemoraalinen ohitus, sydänriski, primaarileikkaus ja epäanatominen ohituskirurgia aortoiliakaalisen valtimotaudin vuoksi (taulukko 5). Kun diabeetikkojen suurempi riskitekijöiden esiintyvyys ja vaikeampi leikkausta edeltävä iskemia huomioitiin Finnvasc-tutkimuksen analyysissa, ei diabeetikkojen ja muiden potilaiden välillä ollut eroa aivoverenkierron häiriöiden ja munuaiskomplikaatioiden ilmaantuvuudessa leikkauksen jälkeen (taulukko 5, kuva). Sen sijaan leikkauksenjälkeisten sydänkomplikaatioiden määrä oli diabeetikoilla merkitsevästi suurempi (kuva). On mahdollista, että diabeetikoilla sydänriskin toteaminen ennen leikkausta on vaikeaa, koska autonomisen neuropatian johdosta potilaalla ei välttämättä esiinny rintakipua ja sepelvaltimotauti jää diagnosoimatta. Aiemminkin on diabeteksella oletettu olevan yhteys leikkauksenjälkeisiin sydänperäisiin komplikaatioihin, mutta tutkimusnäyttö on ollut ristiriitaista. TAULUKKO 5. Monimuuttuja-analyysin tulokset leikkausta edeltävien tekijöiden ja leikkaustyypin vaikutuksesta leikkauksen jälkeiseen 30 vuorokauden kuolleisuuteen diabeetikoilla ja muilla. Tekijä Diabeetikot Ei-diabeetikot OR LV OR LV Aortoiliakaalinen ja/tai femoraalinen ohitus. 2,5* 1,1 5,9 4,5** 2,4 8,3 Kiireellinen vs. elektiivinen leikkaus 2* 1,3 3,2 1,4 0,9 2,3 Miessukupuoli 2* 1,3 3,0 0,8 0,5 1,3 Munuaisten vajaatoiminta 1,9* 1,1 3,3 1,9 0,9 4,1 Leikkausta edeltävä sydänriski 1,7** 1,4 2,2 3,6** 2,3-5,6 Ikä (kymmentä vuotta kohti) 1,4** 1,2 1,7 1 0,7 1,2 Femoraalialueen endarterektomia 1 1,7 0,8 3,6 0,4 0,1 1,4 Primaari- vs. sekundaarileikkaus 1,5 0,8 2,7 2,6* 1,3 5,2 Leikkausta edeltävä keuhkosairaus 1,4 0,8 2,6 1,1 0,7 1,9 Femorodistaalinen ohitus 1 1,4 0,8 2,3 1 0,5 1,9 Aiheena kuolio vs leposärky 1,2 0,7 2,2 1,2 0,6 2,5 Aiheena haavauma vs. leposärky 1,1 0,7 1,9 1,2 0,8 1,8 Epäanatominen ohitus 1 1,1 0,6 2,4 2,3* 1,3 4,2 Leikkausta edeltä verenpainetauti 1 0,7 1,5 0,7 0,5 1,1 Tupakointi 1 0,5 1,7 0,9 0,6 1,4 Leikkausta edeltävä aivoverenkierron häiriö 1 0,8 1,3 1,4 0,9 2,4 1 Verrattuna femoropopliteaaliseen ohitukseen *p < 0,05 ** 2106 M. Venermo ym.
Diabeetikoilla esiintyvän kivuttoman iskemian, pienen ejektiofraktion ja sydämen kompensoituneen vajaatoiminnan on katsottu olevan syynä diabeetikkojen suurentuneeseen leikkauksenjälkeiseen kuolleisuuteen (Eagle ym. 1996, Lee ym. 1999). Hadman ym. (2002) puolestaan tulivat 6 565 verisuonitoimenpidettä sisältävässä rekisteritutkimuksessaan siihen tulokseen, että diabetes ei ollut yhteydessä suurempaan leikkauksenjälkeiseen kuolleisuuteen ja sydänkomplikaatioihin. Samansuuntaisia tuloksia esittivät myös Axelrod ym. (2002). Nämä aineistot sisältävät alaraajaleikkausten lisäksi myös kaulavaltimoja aneurysmaleikkauksia. Finnvasc-analyysissa tutkimusjoukko on yhtenäisempi ja tulosten mukaan sydänriskin esiintyvyys suurempi, koska mukana ovat vain vaikean alaraajaiskemian johdosta tehdyt toimenpiteet. Leikkauksen kiireellisyys oli Finnvasc-tutkimuksen mukaan yhteydessä kuolleisuuteen diabeetikoilla mutta ei muilla. Taustalla lienevät vakavat infektiot, jotka ovat useammin syynä diabeetikkojen päivystysleikkaukseen. Päivystystilanteessa diabeetikoille tyypillisten riskitekijöiden kuten kivuttoman sydänlihasiskemian diagnosointi tai infektiosta johtuvan hyperglykemian hallinta voi olla epätäydellisempää. Huonon leikkauksenaikaisen verenglukoositasapainon on diabeetikoilla todettu lisäävän kuoleman, amputaation ja siirretukoksen vaaraa alaraajan verisuonirekonstruktion jälkeen (Malmstedt ym. 2006). Samoin huono verenglukoositasapaino sydänleikkauksen aikaan lisää leikkauksenjälkeistä kuolleisuutta ja vakavien komplikaatioiden ilmaantuvuutta (Doenst ym. 2005, Ouattara ym. 2005). Finnvasc-rekisterissä ei ole tietoja diabeteksen alatyypistä, taudin kestosta tai hoitotasapainosta, joten tutkimuksessa ei voitu ottaa huomioon diabeteksen pre-, peri- ja postoperatiivisen hoidon vaikutusta tulokseen. Miessukupuoli ja leikkausta edeltävä munuaisten vajaatoiminta olivat leikkauksenjälkeisen kuoleman itsenäisiä riskitekijöitä diabeetikoilla mutta eivät muilla. Sukupuolten välisen eron syy on epäselvä, eikä sitä voida tämän tutkimuksen perusteella arvioida. Munuaisten vajaatoiminnan aste vaihtelee hyvin lievästä kroonisesta vajaatoiminnasta aina dialyysihoitoa vaativaan tilaan, eikä Finnvasc-tietojen perusteella ole mahdollista tehdä päätelmiä sen vakavuudesta. Todennäköistä kuitenkin on, että diabeetikoilla munuaisten vajaatoiminta on keskimäärin vaikeampi kuin muilla, minkä johdosta se on yhteydessä leikkauksenjälkeiseen kuolemaan diabeetikkojen ryhmässä. Lopuksi Alaraajan kriittisen iskemian johdosta tehdyn alaraajan verisuonileikkauksen jälkeen diabetes on sydänlihasiskemian, sääriamputaation ja pinnallisen haavainfektion itsenäinen riskitekijä. Kriittisen alaraajaiskemian mahdollisimman aikainen diagnoosi on tärkeää, jotta revaskularisaatiolla mahdollistetaan diabeettisen jalan paraneminen. Sydämen tilan tutkiminen ennen leikkausta on diabeetikoille tärkeää, vaikka rintakipuoireistoa ei esiintyisi, ja se on muistettava silloinkin kun leikkauksen valmisteluun on käytettävissä vain vähän aikaa. y d i n a s i a t Leikkausta edeltävä alaraajaiskemian aste oli Finnvasctutkimuksen mukaan diabeetikoilla pahempi kuin diabetesta sairastamattomilla. Diabeetikoilla jalka amputoitiin avoimesta siirteestä huolimatta useammin kuin muilla. Leikkauksenjälkeisten sydänkomplikaatioiden määrä oli diabeetikoilla merkittävästi suurempi kuin muilla. Diabetes ei lisännyt kuolleisuutta verisuonileikkausten jälkeen itsenäisenä riskitekijänä. Diabetes verisuonikirurgian riskitekijänä 2107
Kirjallisuutta Akbari CA, Pomposelli FB Jr, ym. Lower extremity revascularization in diabetes. Arch Surg 2000;135:452 6. Axelrod DA, Upchurch GR Jr, DeMonner S, ym. Perioperative cardiovascular risk stratification of patients with diabetes who undergo elective major vascular surgery. J Vasc Surg 2002;35:894 901. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, ym. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in adults in the U.S. population: National Health And Nutrition Examination Survey 1999 2002. Diabetes Care 2006; 29:1263 8. Doenst T, Wijeysundera D, Karkouti K, ym. Hyperglycemia during cardiopulmonary bypass is an independent risk factor for mortality in patients undergoing cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:1144. Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, ym. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non-cardiac surgery. Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 1996;93:1278 1317. Eskelinen E, Luther M, Eskelinen A, Lepäntalo M. Infrapopliteal bypass reduces amputation incidence in elderly patients: a populationbased study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:65 8. Hadman AD, Saltzberg SS, Sheahan M, ym. Lack of association of diabetes with increased postoperative mortality and cardiac morbidity. Arch Surg 2002;137: 417 21. Hertzer NP, Beven EG, Young JR, ym. Coronary artery disease in peripheral vascular patients: a classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management. Ann Surg 1984;199:223 33. Kantonen I, Lepäntalo M, Salenius JP, ym. Auditing a nationwide vascular registry the 4-year Finnvasc experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:468 74. Krupski WC, Layng EL, Reilly LM, Rapp JH, Mangano DT. Comparison of cardiac morbidity between aortic and infrainguinal operations. Study of Perioperative Ischemia (SPI) Research Group. J Vasc Surg 1993;18:609 17. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, ym. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:1043 9. Lepäntalo M, Salenius JP, Luther M, Ylönen K. Introduction of a population -based registry: validity of data and limitations of registration. The Finnvasc Study Group. Br J Surg 1994;84:979 81. Luther M, Lepäntalo M. Arterial reconstruction to the foot arteries a viable option? Eur J Surg 1997;163:659 65. Luther M, Lepäntalo M. Femorotibial reconstructions for chronic critical leg ischaemia: influence on outcome by diabetes, gender and age. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:569 77. Malmstedt J, Wahlberg E, Jorneskog G, Swedenborg J. Influence of perioperative blood glucose levels on outcome after infrainguinal bypass surgery in patients with diabetes. Br J Surg 2006;93:1360 7. Onkamo P, Väänänen S, Karvonen M, Tuomilehto J. Worldwide increase in incidence of type I diabetes: the analysis of the data on published incidence trends. Diabetologia 1999;42:1395 1403. Ouattara A, Lecomte P, Le Manach Y, ym. Poor intraoperative blood glucose control is associated with a worsened hospital outcome after cardiac surgery in diabetic patients. Anesthesiology 2005;103:687 94. Rytkönen M, Moltchanova E, Ranta J, ym. The incidence of type 1 diabetes among children in Finland-rural-urban difference. Health Place 2003;9:315 25. Salenius JP, FINNVASC Study Group. National vascular registry in Finland -- FINNVASC. FINNVASC Study Group. Ann Chir Gynaecol 1992;812:257 60. Virkkunen J, Heikkinen M, Lepäntalo M, Salenius J, Finnvasc-Study Group. Diabetes as an independent risk factor for early postoperative complications in critical limb ischemia. J Vasc Surg 2004;40:761 7. MAARIT VENERMO, dosentti, erikoislääkäri maarit.venermo@hus.fi HYKS:n verisuonikirurgian klinikka PL 340, 00029 HUS JYRKI VIRKKUNEN, LL, osastonylilääkäri Keski-Suomen keskussairaala, kirurgian klinikka 40620 Jyväskylä MAURI LEPÄNTALO, professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto ja HYKS:n verisuonikirurgian klinikka PL 340, 00029 HUS JUHA-PEKKA SALENIUS, dosentti, osastonylilääkäri TAYS, kirurgian vastuualue PL 2000, 33521 Tampere FINNVASC-ryhmä Yliopistolliset sairaalat: M. Lepäntalo, M. Kaarne, M. Railo, J. Rämö (Helsinki), P. Loponen, P. Jaakkola (Kuopio); K. Ylönen (Oulu); J.-P. Salenius, M. Heikkinen (Tampere); A. Rajalin, K. Kuttila (Turku). Keskussairaalat: J. Lehtonen (Hämeenlinna); T. Hakkarainen (Joensuu); H. Riekkinen (Jyväskylä); K. Rissanen (Kajaani); I. Mäenpää (Kemi); P. Nikula (Kokkola); R. Kivivuori (Kotka); H. Huusari (Lahti); P. Vilkko (Lappeenranta); J. Tapaninen (Maarianhamina); S. Kostiainen, R. Hämäläinen (Mikkeli); J. Hannukainen (Pori); E. Forsström, H. Savolainen (Rovaniemi); P. Kaartinen (Savonlinna); A. Jaakkola (Seinäjoki); M. Luther (Vaasa). Aluesairaalat: M. Kaarne, I. Mäenpää (Jorvi); H. Sell (Lohja); J. Pitkänen (Vantaa); R. Syrjä (Ähtäri). Sidonnaisuudet Kirjoittajilla ei sidonnaisuuksia 2108