Kriittisellä alaraajaiskemialla

Transkriptio

1 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 15 16/24 VSK Alkuperäistutkimus Alaraaja-amputaatiot Hus-piirissä tukkeavan valtimotaudin merkitys korostumassa ELINA ESKELINEN EEVA-MAIJA HIETALA HENRIK SELL LEENA KAUPPILA ILKKA MÄENPÄÄ JUHA PITKÄNEN PÄIVI SALMINEN-PELTOLA SUVI LEUTOLA ANTTI ESKELINEN AARNE KIVIOJA ERKKI TUKIAINEN ASKO LUKINMAA PETER BRASKEN MAURI LEPÄNTALO Lähtökohdat: Yleisin alaraaja-amputaation syy on kriittinen iskemia, johon usein liittyy diabetes. Omatoimisesti selviytyvälle potilaalle tehdään sääri- tai reisiamputaatio vain, jos raajaa ei voi pelastaa verisuonikirurgisella ohitusleikkauksella. Aineisto ja menetelmät: Tutkimusaineistona oli Hus-piirin kahdeksassa sairaalassa aikuispotilaille tehtyjen sääri- ja reisiamputaatioiden määrät ja syyt vuonna 2. Ryhmien välisiä eroja analysoitiin tilastollisilla menetelmillä. Tulokset: Vuonna 2 tehtiin Hus-piirissä 156 amputaatiota miljoonaa asukasta kohden. Amputaatioiden selvästi yleisin syy oli tukkeava valtimosairaus joko yhdessä diabeteksen kanssa tai ilman sitä. Sääriamputaatiopotilaat olivat nuorempia, omatoimisempia ja asuivat useammin kotona tai palvelutalossa kuin reisiamputaatiopotilaat, jotka asuivat useammin laitoksessa. Raajaproteesi valmistettiin yleisemmin sääri- kuin reisiamputaatiopotilaille. Päätelmät: Sääri- ja reisiamputaatioiden kokonaismäärä Uudellamaalla on laskussa, toisin kuin aiemmin arvioitiin. Tämän arvioidaan johtuvan lisääntyneestä verisuonikirurgisesta toiminnasta. Amputaatiopotilaat ovat aiempaa iäkkäämpiä ja huonokuntoisempia, ja heidän kuntouttamisensa omatoimesiksi vaatii moniammatillisen työryhmän apua. Artikkelissa olevat kuviot 2, 3 ja 6 on aiemmin julkaistu artikkelin: Eskelinen E, Lepantalo M, Hietala EM ym. Lower limb amputations in Southern Finland in 2 and trends up to 21. Eur J Vasc Endovasc Surg 24;27(2):193 2 yhteydessä. Kuviot julkaistaan lehden kustantajan luvalla. Kriittisellä alaraajaiskemialla tarkoitetaan jalan elinkelpoisuutta uhkaavaa valtimoverenkierron häiriötä, joka ilmenee raajan leposärkynä tai paranemattomina haavaumina tai kuoliona. Verenpainetautia, sepelvaltimotautia tai aivoverenkierron häiriöitä on 25 6 %:lla ja diabetes 25 8 %:lla kriittistä iskemiaa sairastavista potilaista (1,2,3,4). Tila on samankaltainen kuin sydänja aivoinfarktissa: kuolio raajassa on yhtä peruuttamaton (5). Valtaosa kriittistä iskemiaa sairastavista potilaista on iäkkäitä, ja siten väestön ikääntyessä alaraajan menetyksen uhka koskee yhä useampia potilaita. Ennen verisuonikirurgisten ohitusten aikakautta hoitolinjana oli yksinkertaisesti amputaatio, ellei potilas menehtynyt ennen sitä. Verisuonikirurgian kehityksen myötä tilanteet, joissa amputaatio on ensisijainen vaihtoehto, ovat käyneet harvinaisemmiksi (6,4). Kliinisten seikkojen lisäksi hoitovaihtoehtojen kustannusvertailut puoltavat raajan säästävää kirurgiaa (7,8,9,1). Potilaalle koituvan haitan ja liikuntakyvyn menetyksen aiheuttaman elämänlaadun heikkenemisen lisäksi amputaatio on myös yhteiskunnalle kalliimpi hoitovaihtoehto. Amputaatiot on perinteisesti mielletty ortopedisiksi leikkauksiksi (11). Kun sodistamme alkaa kohta olla 6 vuotta, traumaattisten amputaatioiden jälkitiloista kärsivät muodostavat enää pienen ryhmän. Amputaatioiden kuva on muuttunut. Suurin osa on seurausta tukkeavasta val-

2 1634 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 15 16/24 VSK 59 timosairaudesta, johon mahdollisesti liittyy diabetes. Traumat, kasvaimet, palo- ja paleltumavammat sekä muut harvinaisemmat syyt ovat vain pienellä osalla potilaista amputaation syynä. Jos potilaalla on raajan lepokipuja, paranematon haavauma tai kuolio, on aina aiheellista lähettää potilas kiireellisesti verisuonikirurgin konsultaatioon, jotta ohitusleikkausmahdollisuudet saadaan kartoitettua (12, 13). TUTKIMUKSEN TAVOITE Tavoitteenamme oli tarkastella Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä (Hus) vuonna 2 tehtyjä alaraajojen sääri- ja reisiamputaatioita (sis. myös raajan eksartikulaatiot) ja verrata tuloksia vuosien , 1989, 1992 ja 1995 selvityksiin (14, 15,16,17,18). Katsoimme, onko 199- luvun lopulla tapahtunut verisuonikirurgisen toiminnan voimakas lisäys vaikuttanut amputaatiolukuihin. Huspiirin väestöpohja vuonna 2 oli asukasta. Jätimme pois aineistosta jalkaterän amputaatiot, koska ne eivät olennaisesti vaikuta potilaan liikuntakykyyn eivätkä siten ole verrattavissa sääri- tai reisiamputaatioihin. Selvitimme nykyisen sääri- ja reisiamputaatioiden ilmaantuvuuden, amputaatioiden syyt, sääri-reisiamputaatiosuhteen, leikkauksenjälkeisen kuolleisuuden sekä niiden potilaiden määrän, joille valmistettiin proteesi. AINEISTO JA MENETELMÄT Tutkimuskohteenamme olivat Huspiirin aikuiset potilaat, joille vuoden 2 aikana oli tehty sääri- tai reisiamputaatio (toimenpidekoodit NGQ2, NFQ2, NFQ1). Tutkimusryhmämme jäsenet kartoittivat Huspiirin kahdeksassa sairaalassa tehdyt amputaatiot, joiden syyt ja amputaatiotaso selvitettiin sairauskertomuksista. Kuolinpäivätiedot kerättiin potilaspapereista ja Tilastokeskuksesta. Raajaproteesin yleisyyttä selvitettiin potilaspapereista ja jatkohoitoyksiköistä. Ryhmien välisiä eroja analysoitiin jatkuvien, normaalisti jakautuneiden, muuttujien osalta riippumattomien ryhmien t-testillä ja kategoristen muuttujien osalta Khin neliö -testillä. Ryhmien välistä eroa pidettiin tilastollisesti merkitsevänä, kun p <,5 kaksisuuntaisessa testissä. Tiedot analysoitiin SPSS for Windows 9. -tietokoneohjelmalla. Ilmaantuvuus / 1 asukasta TULOKSET Sääri- tai reisiamputaatio tehtiin 174 potilaalle vuonna 2; 86 (49,4 %) miehelle ja 88 (5,6 %) naiselle. Potilaiden keski-ikä oli 72,4 vuotta. Aineistossa oli mukana 188 menetettyä alaraajaa, joista lopullinen amputaatiotaso vuoden seuranta-aikana oli 17 (56,9 %) tapauksessa reisitason amputaatio ja 81:ssä (43,1 %) sääritason amputaatio. Uusinta-amputaatiot mukaan lukien (sääriamputaation nosto reisiamputaatioksi seurantavuonna) aineistossa oli yhteensä 215 amputaatiota. Suurin osa amputaatiosta (53 %) tehtiin Hyksin verisuonikirurgian klinikassa. Sääri- ja reisiamputaatioiden ilmaantuvuus oli 156/1 asukasta (kuvio 1), menetettyinä alaraajoina laskettuna ilmaantuvuus oli 137/1 asukasta. Sääri-reisiamputaatiosuhde oli,76 lopullisesta amputaatiotasosta laskettuna (kuvio 2). Lähes 73 %:lla potilaista amputaation syynä oli kriittinen alaraajaiskemia (kuvio 3). Heistä 55 %:lla oli diabetes. Raajan akuutti iskemia, eli embolia tai tromboosi, kattoi 16,5 % amputaatioiden syistä. Diabetes ilman todettua valtimonkovettumistautia eli diabeettinen infektio yksinään oli 4,8 %:n taustalla. Reisiamputaatiopotilaat olivat keski-iältään merkittävästi vanhempia kuin sääriamputaatiopotilaat (75 v vs. 69 v, p =,4). Sääriamputaatiopotilaat asuivat useammin kotona tai palvelutalossa kuin reisiamputaatiopotilaat (82 % vs. 53 %, p <,5). Kuvio 1. Sääri- ja reisiamputaatioiden ilmaantuvuuden kehitys Hus-piirissä. 1 Luvut laskettu aiemmin julkaistujen tietojen pohjalta (14,15,16,17,18). 2 Arvot ekstrapoloitu. Suhde 1,,9,8,7,6,5,4,3,2, Sääri-reisiamputaatiosuhde Kuvio 2. Sääri-reisiamputaatiosuhteen kehitys Hus-piirissä. 1 Luvut laskettu aiemmin julkaistujen tietojen pohjalta (14,15,16,17,18). Jokin verisuonitoimenpide oli edeltävästi tehty 5 %:lle potilaista. Pallolaajennus oli tehty merkitsevästi useammin sääriamputaatiopotilaille (2 % vs. 7 %, p =,17), jokin verisuonileikkaus oli edeltävästi tehty 55 %:lle sääriamputaatiopotilaista ja 43 %:lle reisiamputaatiopotilaista. Toisen jalan sääri- tai reisiamputaatio oli jo aiemmin tehty 13 %:lle potilaista. Amputaatiotaso nostettiin säärestä reiteen (uusinta-amputaatio) seurantavuoden aikana 15 %:lle potilaista ja molemminpuolinen sääri- tai reisiamputaatio tehtiin 8 %:lle.

3 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 15 16/24 VSK Taulukko 1. Potilaiden tila vuoden kuluttua amputaatiosta. Potilaan tila Osuus sääri- Osuus reisiamputaatio- amputaatiopotilaista, % 1 potilaista, % 1 Asuu kotona tai palvelutalossa Hoidettavana laitoksessa 9 2 Ei tietoa 17 7 Kuollut Lukujen pyöristyksen vuoksi yhteenlasketut prosenttiluvut ylittävät 1 %. Taulukko 2. Sääri- tai reisiproteesin käyttäjien osuus kahden kuukauden kuluttua toispuoleisesta amputaatiosta. Ajanjakso Osuus sääri- Osuus reisiamputaatio- amputaatiopotilaista, % potilaista, % Syy 1 en luvut on laskettu aiemmin julkaistujen tietojen pohjalta (14,15,16,17,18) Kasvain Tapaturma Muu syy Diabetes Akuutti iskemia Kriittinen iskemia Amputaatiot, n Diabetes Kuvio 3. Amputaatioiden syyt Hus-piirissä vuonna 2. Alaraajan valtimo-ohitusleikkausten ansiosta amputaatioiden määrä on selvästi vähentynyt. Ilmaantuvuus/1 asukasta Ilmaantuvuus (ennustettu 1988) Määrä Alaraaja-amputaatiopotilaiden kuolleisuusluvut olivat suuria. Viikon kuluttua amputaatiosta potilaista oli kuollut 12 %, kuukauden kuluttua lähes 29 % ja vuoden kuluttua lähes 52 %. Merkittävä ero sääri- ja reisiamputaatiopotilaiden kuolleisuusluvuissa oli todettavissa vuoden kohdalla (39 % vs. 61 %, p =,6). Vuoden kuluttua amputaatioleikkauksesta 36 % sääriamputaatiopotilaista asui kotona tai palvelutalossa, kun reisiamputaatiopotilailla vastaava luku oli 13 % (p =,1) (taulukko 1). Kaikista potilaista 22 %:lle ja vuoden kuluttua leikkauksesta elossa olevista 43 %:lle valmistettiin proteesi. Kotona tai palvelutalossa asuvat potilaat olivat merkitsevästi useammin proteesinkäyttäjiä kuin laitoksessa asuvat (42 % vs. 2 %, p <,5). Yli kaksi kuukautta toispuoleisen sääriamputaation jälkeen elossa olevista potilaista 68 % oli proteesinkäyttäjiä. Vastaava osuus reisiamputaatiopotilailla oli 19 % (p <,5) (taulukko 2) Laskennallinen vähentyminen Sääriamputaatiot Reisiamputaatiot Ilmaantuvuus (toteutunut) Kuvio 4. Ennustettu ja toteutunut amputaatioiden ilmaantuvuuden kehitys Hus-piirissä Verisuonileikkaukset Endovaskulaariset toimenpiteet Nivusen alapuoliset ohitukset Kuvio 5. Hyksin verisuonikirurgian klinikan toimenpidemäärät vuosina Vuoden 22 suuntaus arvioitu tammi marraskuun toteutuman mukaan. POHDINTA Uudenmaan alueella alaraajan suurten amputaatioiden ilmaantuvuus on 15 seurantavuoden aikana kääntynyt laskuun, päinvastoin kuin 198-luvulla ennustettiin (14) (kuvio 4). Samaan aikaan verisuonikirurgisten leikkausten ja erityisesti pitkien, polven alapuolisten valtimo-ohitusten määrä on huomattavasti lisääntynyt (kuvio 5). Leikkausmenetelmien kehityksen myötä valtimo-ohitusten tulokset ovat parantuneet (19,4). Myös kuvantamistekniikoiden ja suonensisäisten radiologisten toimenpiteiden lisääntyminen (2), seurannan ja uusintaleikkausten merkityksen ymmärtäminen (21,22) sekä lisääntynyt

4 1636 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 15 16/24 VSK 59 tietämys valtimonkovettumistaudin kehityksestä ja tukosalttiustaipumuksista (23) ovat vieneet kriittisen iskemian hoitoa eteenpäin. Jalan säilyminen on kriittisen iskemian ohitusleikkaushoidon tärkein tavoite. Valtimo-ohitusleikkaus tulisi tehdä kaikille niille kriittistä iskemiaa sairastaville potilaille, joilla on edellytyksiä omatoimiseen selviytymiseen säästetyllä raajalla ja joilla muu yleistila ja valtimoiden kuvantamislöydös sallii toimenpiteen tekemisen. Useissa tutkimuksissa on todettu, että amputaatiot ovat vähentyneet sairaaloissa, joissa alaraajaohitusleikkausten määrät ovat kasvaneet (19,24,25,26,27). Vaasan sairaanhoitopiirissä lisääntynyt alaraajojen ohitusleikkaustoiminta vähensi amputaatioiden määrää 47 % 198-luvun alusta vuosiin (4). Muuallakin väestötason tutkimukset ovat selkeästi osoittaneet, että alaraajojen ohitusleikkaukset vähentävät amputaatioiden määrää (28,29,3). Epäileviäkin kannanottoja on esitetty (31), mutta ne ovat perustuneet verisuonikirurgisten ja suonensisäisten hoitojen kokonaismäärän ja amputaatiomäärien vertailuun. Suomalainen tutkimusryhmä totesi väestötason tutkimuksessa tilastollisesti merkitsevän käänteisen riippuvuuden pitkien, polven alapuolisten ohitusten ja sääriamputaatioiden ilmaantuvuuksien välillä vertailtaessa sairaanhoitopiirejä keskenään: mitä enemmän tehtiin pitkiä polvenalapuolisia ohitusleikkauksia, sitä vähemmän tehtiin sääriamputaatioita (32). Perussairauksien hyvällä ehkäisyllä ja hoidolla (primaarinen ja sekundaarinen ehkäisy), diabeetikkojen jalkojenhoidolla sekä hyvällä yhteistyöllä erikoissairaanhoidon ja avoterveydenhuollon välillä on tärkeä merkityksensä amputaatioiden vähentämisessä. Näiden toimenpiteiden vaikutusta on kuitenkin vaikea mitata. Sääriamputaatiot ovat siis usein ehkäistävissä verisuonikirurgialla, mikä lisää reisiamputaatioiden suhteellista osuutta kokonaisamputaatiomäärästä. Samanlaisia tuloksia on raportoitu muualtakin (27). Huonokuntoiselle laitospotilaalle joudutaan monesti tekemään reisiamputaatio, vaikka verisuonten tilan perusteella sääriamputaatio voisi olla mahdollinen, sillä heidän kohdallaan uusintaamputaation riski halutaan minimoida. Päätös amputaatiotasosta on kuitenkin tehtävä aina potilaskohtaisesti suosien luonnollisesti sääriamputaatiota, jos potilaan kuntoutumiseen liikkuvaksi vain on edellytyksiä. Amputaatiopotilaiden ryhmä on seurantavuosien aikana jonkin verran vanhentunut (1 2 vuoden nousu keski-iässä 15 vuoden aikana) ja pienentyessään käynyt yhä huonokuntoisemmaksi, mistä ovat merkkinä suuremmat kuolleisuusluvut (kuvio 6). Valtimonkovettumistaudin muut elinmanifestaatiot, lähinnä sepelvaltimotauti ja aivovaltimotauti, selittävät suuria kuolleisuuslukuja. Sepelvaltimotautia esiintyy joidenkin arvioiden mukaan jopa 9 %:lla kriittistä iskemiaa sairastavista (33). Täten niiden kuntoutettavien potilaiden määrä, joilla olisi mahdollisuus saada proteesi, on jatkuvasti vähentynyt. Kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta elossa olevista toispuoleisista sääriamputaatiopotilaista 68 % sai proteesin, mikä vastaa aiempien vuosien lukuja (taulukko 2). Reisiamputaatiopotilailla vastaava luku oli 19 %, mikä on pienempi kuin koskaan. Terveydenhuollon säästötoimien vaikutusta tähän ei ole selvitetty. Reisiamputaatiopotilaat olivat kuitenkin merkittävästi vanhempia, tulivat useammin laitoksesta ja heidän kuolleisuuslukunsa olivat huomattavan suuret, mikä kuvaa potilasryhmän huonokuntoisuutta. Sellaisia potentiaalisesti kuntoutettavia potilaita, jotka olivat elossa kahden kuukauden kuluttua toispuoleisesta amputaatiosta ja jotka eivät tulleet amputaatioon laitospaikalta, oli vuoden 2 potilasryhmässä 33 %. Heistä 69 %:lle valmistettiin proteesi, toisin sanoen 14 nä- % potilaista Kuvio 6. Amputaatiopotilaiden kuolleisuus vuosittain. 1 Luvut laskettu aiemmin julkaistujen tietojen pohjalta (14,15,16,17,18). 2 Arvot ekstrapoloitu. Tästä aiheesta tiedettiin: Kriittinen iskemia on yleisin alaraaja-amputaatioon johtava syy. Aiemmat tutkimukset Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin amputaatiopotilaita ovat vuosilta , 1989, 1992 ja luvulla alaraaja-amputaatioiden ilmaantuvuuden ennustettiin kasvavan tulevina vuosikymmeninä väestön vanhentuessa ja ASO-taudin yleistyessä 2:sta 3:aan / miljoona asukasta. Tästä tutkimuksesta opittiin: Hus-piirissä suurten alaraaja-amputaatioiden ilmaantuvuus on 17 seurantavuoden aikana vähentynyt huomattavasti. Samaan aikaan verisuonikirurgisten leikkausten ja erityisesti pitkien, polven alapuolisten valtimo-ohitusten määrä on lisääntynyt. Amputaatiopotilaiden ryhmä on seurantavuosien aikana käynyt yhä huonokuntoisemmaksi, eikä potilaiden kuntoutus onnistu toivotulla tavalla. Amputaatiopotilaiden kuntoutukseen on edelleen kiinnitettävä huomiota * 1986* 1987* 1988* 1989* 199* 1991* 1992* 1993* 1994* 1995* mä edellytykset täyttäneistä potilaista jäi ilman proteesia. Jotta kaikki ne potilaat, joilla on edellytyksiä kuntoutua, saisivat proteesin, tarvitaan vielä nykyistä tiiviimpää yhteistyötä kaikkien potilasta hoitavien tahojen kesken. Husin amputaatiotyöryhmä pyrkii yhdessä perusterveydenhuollon kanssa rakentamaan amputaatiopotilaille hoitoketjun, jotta yksilötasolla merkittävää ja yhteiskunnalle kallista väliinputoamista ei pääsisi tapahtumaan (34).

5 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 15 16/24 VSK Reisiamputaatiopotilaiden kuolleisuusluvut vuoden kuluttua leikkauksesta olivat selvästi suuremmat kuin sääriamputaatiopotilaiden. Kirjoittajat ELINA ESKELINEN LL, sairaalalääkäri Hus, verisuonikirurgian klinikka elina.eskelinen@hus.fi EEVA-MAIJA HIETALA LL, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri Hyks, Meilahden sairaala, verisuonikirurgian klinikka KIRJALLISUUTTA 1 Lambert GE. Management alternatives of infrainguinal arteriosclerosis obliterans in the elderly. Surg Clin North Am 1986;66: Rutherford RB, Jones DN, Bergentz SE ym. Factors affecting the patency of infrainguinal bypass. J Vasc Surg 1988;8: ECD = European Working Group on Critical Leg Ischemia. Second European Consensus Document (ECD) on definition of chronic critical leg ischemia: Eur J Vas Surg 1992;6: Luther M. Verisuonikirurgia alaraajan pelastamiseksi. Duodecim 1997;113: Mätzke S, Peräkylä T, Lepäntalo M. Katkokävely vai kriittinen iskemia? Duodecim 1997;113: Wolfe JHN, Tyrrell MR. Justifying arterial reconstruction to crural vessels even with a prosthetic graft. Br J Surg 1991;78: Gupta SK, Veith FJ, Ascer E ym. Cost factors in limb-threatening ischaemia due to infrainguinal arteriosclerosis. Eur J Vasc Surg 1988;2: Chesire NJW, Wolfe JHN, Noone MA ym. The economics of femorocrural reconstruction for critical leg ischemia with and without autologous vein. J Vasc Surg 1992;15: Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Critical limb ischaemia: Management and outcome. Report of a national survey. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;1: Luther M. Treatment of chronic critical leg ischaemia a cost benefit analysis. Ann Chir Gynaecol 1997;213: Solonen KA, Huittinen VM. Amputaatiot ja proteesit. Helsinki: Proteesisäätiö Audit Commitee of the Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Recommendations for the management of chronic critical lower limb ischaemia. Eur J Vasc Endovas Surg 1996;12: Lepäntalo M, Biancari F, Tukiainen E. Never amputate without consultation of a vascular surgeon. Diabetes Metab Res Rev 2;16: Pohjolainen T, Alaranta H. Lower limb amputations in Southern Finland Prosthet Orthot Int 1988;12: Pohjolainen T, Alaranta H, Wikström J. Primary survival and prosthetic fitting of lower limb amputees. Prosthet Orthot Int 1989;13: Lääperi T, Pohjolainen T, Alaranta H ym. Lowerlimb amputations. Ann Chir Gynaecol 1993;82: Alaranta H, Alaranta R, Pohjolainen T ym. Lower limb amputees in Southern Finland. Prosthet Orthot Int 1995;19: Pohjolainen T, Alaranta H. Epidemiology of lower limb amputees in Southern Finland in 1995 and trends since Prosthet Orthot Int 1999;23: Leather RP, Shah DM, Chang BB ym. Resurrection of the in situ saphenous vein bypass. 1 cases later. Ann Surg 1988;28: Matsi P. Percutaneous transluminal angioplasty in critical limb ischaemia. Ann Chir Gynaecol 1995;84: Bandyk DF, Bergamini TM, Towne JB ym. Durability of vein graft revision: the outcome of secondary procedures. J Vasc Surg 1991;13: Giannoukas AD, Androulakis AE, Labropolous N ym. The role of surveillance after infrainguinal bypass grafting. Eur J vasc Endovasc Surg 1996;11: Burns PJ, Mosquera DA, Bradbury AW. Prevalence and significance of thrombophilia in peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 21;22: Veith FJ, Gupta SK, Samson RH ym. Progress in limb salvage by reconstructive arterial surgery combined with new or improved adjunctive procedures. Ann Surg 1981;194: Lindholt JS, Bovling S, Fasting H ym. Vascular surgery reduces the frequency of lower limb major amputations. Eur J Vasc Surg 1994;8: Pomposelli FB, Marcaccio EJ, Gibbons GW. Dorsalis pedis arterial bypass: Durable limb salvage for foot ischemia in patients with diabetes mellitus. J Vasc Surg 1995;21: Pedersen AE, Olsen BB, Krasnik M ym. Halving the number of leg amputations: The influence of infrapopliteal bypass. Eur J vasc Surg 1994;8: Eickhoff JH. Changes in the number of lower limb amputations during a period of increasing vascular surgical activity. Results on a nation-wide study, Denmark Eur J Surg 1993;159: Luther M. The influence of arterial reconstructive surgery on the outcome critical leg ischemia. Eur J Vasc Surg 1994;8: Luther M, Lepäntalo M, Albäck A ym. Amputations as a measure of vascular surgical results. Br J Surg 1996;83: Tunis SR, Bass EB, Steinberg EP. The use of angioplasty, bypass surgery, and amputation in the management of peripheral vascular disease. N Engl J Med 1991;325: Luther M, Kantonen I, Lepäntalo M ym. Arterial intervention and reduction in amputation for chronic critical leg ischaemia. Br J Surg 2;87(4): Hertzer NR, Raven EG, Young JR ym. Coronary artery disease in peripheral vascular patients- a classification of 1 coronary angiograms and results of surgical management. Ann Surg 1984;199: Lepäntalo M, Hietala EM, Kivioja A ym. Amputaatiopotilaan hoitoketju Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä. HYKS 22. HENRIK SELL LL, ylilääkäri, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri Hyks, Jorvin sairaala LEENA KAUPPILA LKT, ylilääkäri Hyks, Jorvin sairaala ILKKA MÄENPÄÄ LL, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri Hyks, Jorvin sairaala JUHA PITKÄNEN LL, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri Hyks, Peijaksen sairaala PÄIVI SALMINEN-PELTOLA LL, plastiikkakirurgian erikoislääkäri Hyvinkään sairaala SUVI LEUTOLA LL, kirurgian erikoislääkäri Porvoon sairaala ANTTI ESKELINEN LL, sairaalalääkäri Hyks, Töölön sairaala, ortopedian ja traumatologian klinikka AARNE KIVIOJA dosentti, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Hyks, Töölön sairaala, ortopedian ja traumatologian klinikka ERKKI TUKIAINEN dosentti, ylilääkäri Hyks, Töölön sairaala, plastiikkakirurgian klinikka ASKO LUKINMAA LKT, ylilääkäri Koskelan sairaala PETER BRASKEN LL, kirurgian ylilääkäri Länsi-Uudenmaan sairaala MAURI LEPÄNTALO professori, ylilääkäri Hyks, Meilahden sairaala, verisuonikirurgian klinikka

6 1638 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 15 16/24 VSK 59 English summary Lower limb amputations in Southern Finland the role of critical leg ischaemia continues to increase Reduced arterial blood flow in a limb causing rest pain or tissue loss (ulcerations or gangrene) represent critical leg ischaemia (CLI, Fontaine stage III and IV, respectively). CLI continues to account for over 7% of lower limb amputations, and this growing problem in the ageing population demands increasing vascular surgical resources. Reconstructive arterial surgery has reduced the need for amputation in several studies and offers a possibility for the patient to maintain independence in daily activities. The aim of this study was to assess the current incidence of major lower limb amputations in Southern Finland and to examine epidemiological trends during the past 17 years. A retrospective study for the year 2 was undertaken in eight surgical hospitals in the area studied. Patient data were gathered from hospital records and from the Population Register Centre. Amputation data for years were gathered from reports done before in the same area. In year 2, the incidence of major amputations was 156/million inhabitants. The reason for major amputation was CLI in 73% and acute ischaemia in 16,5% of the cases. The belowknee (BK) / above-knee (AK) ratio was,76. After 1 year only 48% of the patients were alive. From 1984 to 2 amputation incidence showed a 41% decrease. The decline in age-adjusted amputation incidence from 199 to 2 was 3%. This occured concomitantly with the increse in vascular reconstructions. Our data suggest that vascular surgery saves patients from BK amputations and therefore relative amount of AK amputations inevitably rises. These AK amputees seem to be older, more diseased and immobile and the prosthesis fitting goals are often unrealistic. The best possible outcome and rehabilitation for the amputated patients remain, however, the goal. To achieve this goal an amputation prevention and rehabilitation group has been established in the study area. ELINA ESKELINEN MD, vascular trainee Helsinki University Central Hospital, Department of Vascular Surgery elina.eskelinen@hus.fi Muistatko tapauksen? Onko mieleesi jäänyt harvinainen tai opettavainen potilastapaus? Kerro muillekin Lääkärilehden lukijoille kokemuksestasi! Tapausselostuksessa kerrotaan potilaan sairaudesta, sen diagnosoimisesta ja hoidosta. Lisäksi siinä kerrotaan, miten sairaus ja valitut toimenpiteet vaikuttivat lopputulokseen. Kirjoita tapausselostukseen myös, miten tilanne poikkesi tavanomaisesta, mikä siitä teki mielenkiintoisen tai vaikean ja mitä siitä opittiin. Tapausselostuksen pituus on enintään kolme käsikirjoitusliuskaa (n. 1 merkkiä) ja kuvittaminen rikastaa sisältöä usein. Katso tarkemmat kirjoitusohjeet lehden internet-sivulta