Diabeettisen jalan kirurginen hoito

Transkriptio

1 Tarja Niemi, plastiikkakirurgi TYKS Diabeettisen jalan kirurginen hoito

2 Sidonnaisuudet Plastiikkakirurgian erikoislääkäri VSSHP Krooninen haava -hoitoreitin pj VSSHP

3 Esityksen aihepiirit Yleistä taustaa Miksi diabeetikko joutuu kirurgin kynsiin Aikajana- päivystys/ elektiivinen Mitä tehdään erikoissairaanhoidossa Verisuonikirurgi Ortopedi plastiikkakirurgi Omena päivässä pitää kirurgin loitolla

4 Tutkittua tilastoa 25% diabeetikoista jalkahaava jossain vaiheessa 15x riski päätyä amputaatioon vrt terv väestöön >85 % amputaation johtaneista tilanteista jalkahaava DM potilailla 90% amputaatioon johtaneista potilaista oli alaraajan tukkiva ääreisvaltimotauti 15% DM todetaan sairaalaan tullessa, jaksossa jossa tehdään amputaatio

5 Kustannuksista (EURODIALE )l Jalkahaava Keskimääräiset kokonaishoitokulut olivat noin euroavuodessa (sisältää suorat ja epäsuorat kulut). Nilkan yläpuolisessa amputaatiossa kokonaiskulut olivat euroa vuodessa. Parantumattoman haavan vuosikulut olivat noin euroa vuodessa. Noin 40 % kuluista johtui sairaalahoidon (vuodepaikan) tarpeesta.l Yhden amputaation hinnalla voidaan palkata yksi jalkaterapeutti tai jalkojenhoitaja noin vuodeksi.

6 LÄHDE: Käypä hoito, Duodecim Miksi jalkahaava syntyy?

7 Jalkahaavan riskitekijät Aiempi amputaatio Aiempi jalkahaava Perifeerinen neuropatia Jalan virheasento, asentovirheet Ääreisvaltimotauti Alentunut visus Diabeettinen nefropatia (erityisesti dialyysihoito Huono glukoositasapaino Tupakointi

8 Perifeerinen verenkierron häiriö raajan lihasatrofia karvoituksen väheneminen kynsien epämuotoisuus jalkapöydän vähentynyt laskimotäyttö ihon viileys, kalpeus, syanoosi. Iskeemisessä raajassa saattaa esiintyä ns. paradoksaalista hyperemiaa: Varpaat ja jalkaterä saattavat punoittaa varsinkin potilaan istuessa tai seistessä [dependent rubor] perfuusion ohjautuessa iholle. Varsinkin diabeetikolla tämä ilmiö saattaa korostua autonomisesta neuropatiasta johtuvan valtimo laskimo oikovirtauksen takia: jalka voi olla jopa lämmin iskemiasta huolimatta. Kapillaarireaktio on kuitenkin hidastunut: punoitus palautuu iholle hitaasti sen jälkeen, kun väri on painettu sormella pois.

9 Konservatiivinen hoito 80-90% jalkahaavoista paranee kevennyshoidolla Chargot n jalan ensisijainen hoito on kevennys Kirurgia voi ennaltaehkäistä haavojen syntyä

10 Diabeetikoiden jalkojen yksinkertainen kliininen riskiluokitus ennustaa jalkahaavan ja amputaation ilmaantumista. Diabeetikon jalkojen riskiluokitus sekä Monofilamenttitutkimus ja sykepalpaatio ovat keskeisiä tutkimuksia.

11 DM jalan riskiluokitus TAULUKKO:

12 kaavake

13 Jalkojen tutkimuksen kulmakivet Inspektio Dermatologia Iho: väri, paksuus, kuivuus, halkeilu Hikoilu Infektio: varvasvälit Haavat Kovettumat/rakkulat: Verenvuoto kallukseen Muskuloskeletaaliset Deformiteetit (vasaravarpaat, Charcot... ) Lihasatrofiatl Neurologinen arvio: 10g monofilamenttil Verisuonistatus Ääreispulssit (ABI joskus)

14 Sykepalpaatio Raajan valtimoverenkierron merkittävä vajaus on epätodennäköinen, jos syke on tunnettavissa selvästi kummastakin jalan valtimosta. arteria dorsalis pedis Arteria tibialis posterior

15 Nilkka-olkavarsipaine (ABI) Jos sykepalpaation perusteella ei varmuudella voida poissulkea merkittävää valtimoverenkierron vajausta haavan taustalla, tulee raajasta määrittää nilkka olkavarsipaineen suhde [ABI arvo]. (kr haava- hoitoreitti )

16 Verisuonikirurgia 90%:lla amputaatioon johtaneista DM potilaista ääreisverenkierron ahtauma

17 Kiireellisyys Ongelma Minne päivystyslähete Kiireellinen 1-7 vrk Kiireetön lähete Keskivaikea tai vaikea jalkainfektio (haava tai ei) Akuutti alaraajaiskemia Kriittinen iskemia/iskeeminen haava (sykkeet ei palpoidu) Nopeasti etenevä haava (ei iskemiaa) Akuutti Chargot tai epäily Hoitoa edellyttävät virheasennot (haava tai ei ) Kevennyshoidon erityisarvion tarve Krooninen osteomyeliitti ilman haavaa Etiologialtaan epäselvä jalkahaava (ei neuropatiaa,ei iskemiaa TYKS ensihoito (kirurgia /sisätaudit) TYKS ensihoito(verisuonikirurgia) TYKS verisuonikirurgia plk TYKS jalkapoliklinikka TYKS jalkapoliklinikka TYKS jalkaortopedia TYKS jalkapoliklinikka TYKS jalkapoliklinikka TYKS jalkapoliklinikka

18

19 Verisuonikirurgia

20 Angiografia= valtimoiden varjoainetutkimus Angiografia on edelleen tärkein verisuonitutkimus Samassa yhteydessä voidaan tehdä verisuonen ahtauman laajennus

21 Angiografia ja PTA

22 Transkutaanihappimittaus

23 Verenkierron parantaminen leikkauksella Ohitus reidestä sääreen Ohitus reidestä jalkaterään Omalla laskimolla proteesilla

24 Muu kuin verisuonikirurgia DM kirurgia luokka Kuvaus Riski korkeaan amputaatioon Luokka 1 elektiivinen Luokka 2 ennaltaehkäisevä Luokka 3 parantava Luokka 4 päivystys Kipua tai liikkumista helpottavat tmp potilailla, joilla on hyvä suojatunto Tmp:t jotka vähentävät haavan riskiä potilala,joilla alentunut suojatunto muttei haavaa Tmp, jotka edesauttavat avoimen haavan parantamista Raajaa tai henkeä uhkaavien infektioiden rajoittaminen hyvin pieni vähäinen kohtuullinen Korkea riski

25 Elektiivinen kirurgia Suojatunto olemassa kivun vähentämiseksi tai funktion parantamiseksi Elektiivinen tmp potilaalle, jolla sattuu olemaan DM Vaskulaarinen tilanne arvioitava pre op

26 Ennaltaehkäisevä Ei suojatuntoa, ei vielä haavaa Deformiteetin korjaaminen/pienentäminen Metatarsaalipään resektio Akillejänteen pidentäminen Chargot stabilisaatio Ei iskeemiselle jalalle Vaskulaarisen toimenpiteen jälkeen

27 Virheasennon korjaaminen

28 Akillesjänteen pidennys KUVA:

29 Kirurginen hoito, Chargot Indikaatiot: instabiliteetti, voimakas deformiteetti, residivoivat haavat tai haavan uhka Haavaumat hoidettava ensin, osteomyeliitti poissuljettava ennen artrodeesia Plantaariset haavaumat useimmiten luuston aiheuttamia 10 v seurannassa 237 pt 51%:lle kirurginen interventio, josta 17% amputaatio

30 Kirurginen hoito... Artrodeesia harkitaan, mikäli ei instabiliteetin vuoksi voi kävellä (ORIF) Fiksaatiomenetelmät: Ext.fix, retrogr.ydinnaula, levy/ruuvit, K-piikit Usein akillesjänteen tenotomia/pidennys samassa Post op 3 kk rasittamatta, 69-90% success rate

31 Luokka 3 :parantava Toimenpiteet haavan peittämiseksi tai uusiutumisen ehkäisemiseksi Kuten edellisessä mutta potilaalla haava Ortopediset Plastiikkakirurgiset Jalkaterä amputaatio voi tulla kyseeseen Osteomyeliitin hoito Vaskulaarikirurgia ennen tai samassa yhteydessä

32 Luokka 4 :päivystyskirurgia Toimenpiteet, joiden tarkoitus rajoittaa raajaa tai henkeä uhkaavia infektioita Nekroottisen kudoksen poisto, distaalinen amputaatio Usein potilaalla kriittinen iskemia, jonka hoito arvioitava/toteutettava samalla hoitojaksolla

33 Päivystyspotilas

34 Päivystysrevisio

35 Peitto tilanteen rauhoituttua

36 Päivystyspotilas

37 päivystysleikkaus

38 Peitto tilanteen rauhoituttua

39 Amputaatiot Amputaation välittömiä tavoitteita ovat elinkelvottoman kudoksen poistaminen kivun lievittäminen valitun amputaatiotason paraneminen hyvä tynkä.

40 Nilkan yläpuolisen primaariamputaation aiheita entuudestaan huomattavasti rajoittunut liikuntakyky, jota amputaatio ei olennaisesti huononna odotettavissa oleva elinikä alle 12 kuukautta etenevä kuolio metatarsaalitason yläpuolella potilaan henkeä välittömästi uhkaava kuolio (laaja kudostuho ja septinen infektio) revaskularisoituvan valtimon puuttuminen kriittisesti iskeemisessa raajassa verisuonikirurgi on todennut revaskularisaation mahdottomaksi.

41 Säästävä amputaatio

42 Amputaatiotason valinta Jalkaterän säästävä osittainen amputaatio voi olla parempi vaihtoehto kuin nilkan yläpuolinen amputaatio, jos leikkaushaavan paranemiselle on olemassa edellytykset Nilkan yläpuolinen amputaatio, jos jalkaterä ei ole säästettävissä. Kun tavoitteena on proteesikuntoutus, pyritään nilkan yläpuolella sääriamputaatioon,. Reisiamputaatio, jos verenkiertosyistä ole mahdollinen jos potilas ei ole kuntoutettavissa käveleväksi. Uremia heikentää kirurgisen hoidon onnistumista

43 Amputoidun potilaan kuntoutus: Kuntoutustarve tulee arvioida jo ennen amputaatiota. Ennen amputaatiotason valintaa arvioidaan, onko mahdollisuutta protetisaatioon ja mobilisaatioon (liikkuva potilas) vai ei. Toimenpiteen jälkeen pyritään mahdollisimman varhaiseen mobilisaatioon. Amputaation jälkeen tulee jäljellä olevan jalan toimintakyvyn säilyttämiseen kiinnittää erityistä huomiota.

44 Mikä pitää kirurgin loitolla Ennaltaehkäisy Riskien arviointi Valmius ongelmien hoitoon Pieniin ongelmiin hoito Ehkäisee isoja

45 DM jalan riskiluokitus Taulukko:

46 Liioittelua? Diabeetikko, jolla polven alapuolella 2 viikkoa vanha parantumaton haava asianmukaisesta hoidosta huolimatta tulisi lähettää arvioitavaksi Asianmukainen hoito Kevennys Verisuonistatus haavanhoito

47 Mitä pitää huomata - Omena Känsät Kovettumat Punoitukset Kehittyvät virheasennot Ihon kunto Omaohjaus Informaatio potilaan motivointi

48 Kiitos