Keuhkovaltimoiden verenpainetauti ja krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti

tieteessä Katriina Kahlos dosentti, keuhkosairauksien ja sisätautien OYS, keuhkosairauksien toimiala, sisätautien ja keuhkosairauksien vastuualue katriina.kahlos@oulu.fi Maija Halme dosentti, keuhkosairauksien osastonylilääkäri HYKS, keuhkosairauksien toimiala, sydän- ja keuhkokeskus Anu Turpeinen dosentti, kardiologian apulaisylilääkäri KYS, sydänkeskus Tom Pettersson professori, sisätautien ja reumatologian HYKS, sisätautien ja geriatrian klinikka Helsingin yliopisto, kliinisen lääketieteen laitos Maila Turanlahti LT, lastentautien ja lasten kardiologian HYKS, lastenklinikka, sydäntutkimusyksikkö Riitta Luosujärvi dosentti, ylilääkäri HYKS, reumatautien klinikka Pentti Korhonen kardiologian ja sisätautien TAYS, sydänkeskus Tapani Vihinen kardiologian ja sisätautien TYKS, sydänkeskus Maija Kaartinen LT, kardiologian ja sisätautien HYKS, kardiologian klinikka, sydän- ja keuhkokeskus Kirsi Majamaa-Voltti LT, kardiologian ja sisätautien OYS, kardiologian vastuualue Eija-Riitta Salomaa dosentti, keuhkosairauksien ja yleislääketieteen TYKS, medisiininen toimialue, keuhkosairaudet Markku Kupari professori, ylilääkäri HYKS, kardiologian klinikka, sydän- ja keuhkokeskus Vertaisarvioitu VV Keuhkovaltimoiden verenpainetauti ja krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti Harvinaiset, mutta tärkeät kohonneen keuhkoverenpaineen aiheuttajat Lähtökohdat Keuhkovaltimoiden verenpainetauti (PAH) on harvinainen ja vakava sairaus, jonka lääkehoito on kehittynyt merkittävästi kymmenen viime vuoden aikana. Krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti (KTEPH) kehittyy noin 1 4 %:lle keuhkoembolian sairastaneista. Se tulee tunnistaa muista kohonneen keuhkoverenpaineen aiheuttajista, koska siihen on olemassa tehokas kirurginen hoito, keuhkovaltimoiden endarterektomia. Kohonneen keuhkoverenpaineen selvittely vaatii usein laajoja erikoissairaanhoidon tutkimuksia, ja tarkka diagnostiikka on hoitovalintojen perusta. Hoito on yleensä keskittynyt yliopistosairaaloihin pienen potilasmäärän ja taudin erityispiirteiden vuoksi, mutta potilaiden lukumäärästä, diagnooseista tai lääkityksestä ei ole ollut tarkkaa tietoa. Siksi selvitimme keuhkoverenpainetaudin esiintyvyyttä ja hoitoa Suomessa keräämällä potilastiedot kaikkien yliopistosairaaloiden vastuulääkäreiltä ja edelleen keskus- ja aluesairaaloista. Aineisto ja menetelmät Kansallisen asiantuntijaryhmän jäsenet keräsivät tiedot niistä keuhkoverenpainetautia sairastavista potilaista, jotka olivat hoidossa heidän omassa yksikössään tai heidän alueensa sairaaloissa 31.12.2010. Aineistoon otettiin ilman ikärajaa kaikki potilaat, joilla oli sydänkatetrisaatiossa varmistettu keuhkovaltimoiden verenpainetauti tai krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti. Lisäksi mukaan otettiin ne Eisenmengerin oireyhtymää sairastavat potilaat, joille oli aloitettu keuhkovaltimoiden verenpainetaudin lääkehoito ilman edeltävää katetrisaatiota. Tulokset Keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavia oli 114. Näistä potilaista aikuisia oli 99 (keski-ikä 46 vuotta) ja heistä 79 % oli naisia. Kaikista keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavista potilaista 43 %:lla tauti oli idiopaattinen (IPAH) ja 45 %:lla muuhun tautiin assosioituva (APAH). Tavallisimmin muuhun tautiin assosioituva keuhkovaltimoiden verenpainetauti liittyi synnynnäiseen sydänvikaan ja toiseksi yleisimmin sidekudostautiin. Alle 18-vuotiaita potilaita oli 15. Kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia sairastavia aineistossa oli 51. Näistä potilaista hieman yli puolet (53 %) oli naisia ja heidän keski-ikänsä oli 59 vuotta. Diagnoosihetkellä koko potilasjoukosta 75 %:lla oireisto oli joko kohtalainen tai vaikea. Raportointihetkellä 90 %:lla potilaista oli käytössä keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifinen lääkehoito. Päätelmät Suomessa oli vuoden 2010 lopulla 165 hoidon piirissä ollutta keuhkovaltimoiden verenpainetautia ja kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia sairastavaa potilasta. Potilaiden määrä väestöön suhteutettuna sekä heidän demografiset piirteensä ja ajankohtainen hoitonsa vastasivat hyvin kansainvälisiä rekisteritietoja. 2515

Kirjallisuutta 1 Galie N, Hoeper MM, Humbert M ym. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of the Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009;30:2493 537. 2 McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB ym. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation task force on expert consensus documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society inc., and the Hypertension Association. Circulation 2009;119:2250 2294. 3 Fedullo P, Kerr KM, Kim NH, Auger WR. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1605 13. 4 Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG ym. Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL registry. Chest 2010;137:376 87. 5 Humbert M, Sitbon O, Chaouat A ym. Pulmonary arterial hypertension in France, results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023 30. 6 Peacock AJ, Murphy NF, McMurray JJ, Caballero L, Stewart S. An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension. Eur Resp J 2007;30:104 9. 7 Frost A, Badesch DB, Barst RJ ym. The changing picture of patients with pulmonary arterial hypertension in the United States: how REVEAL differs from historic and non-us contemporary registries. Chest 2011;139:128 37. 8 Brown LM, Chen H, Halpern S ym. Delay in recognition of pulmonary arterial hypertension: factors identified from the REVEAL registry. Chest 2011;140:19 26. 9 Chung L, Liu J, Parsons L ym. Characterization of connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension from REVEAL: identifying systemic sclerosis as a unique phenotype. Chest 2010;138:1383 94. 10 Johnson SR, Granton JT. Pulmonary hypertension in systemic sclerosis and systemic lupus erythematosus. Eur Respir Rev 2011;20:277 86. 11 Galie N, Rubin LJ, Hoeper M ym. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomized controlled trial. Lancet 2008;371:2093 100. Taulukko 1. Kohonneen keuhkoverenpaineen luokittelu (1). Luokka Keuhkoverenpaine 1. Keuhkovaltimoiden verenpainetauti (PAH) 2. Kohonnut keuhkoverenpaine, joka johtuu sydämen vasemman puolen sairaudesta 3. Kohonnut keuhkoverenpaine, joka liittyy keuhkosairauksiin ja/tai hypoksemiaa aiheuttaviin tiloihin 4. Krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti (KTEPH) 5. Kohonnut keuhkoverenpaine, jonka taustalla ovat epäselvät tai moninaiset mekanismit Kohonneen keuhkoverenpaineen selvästi tavallisin syy on sydämen vasemman puolen vajaatoiminta eri muodoissaan. Lisäksi vaikeat keuhkosairaudet, kuten keuhkofibroosi ja keuhkoahtaumatauti sekä hypoksemiaa aiheuttavat tilat, kuten vaikea uniapnea, voivat johtaa keuhkoverenpaineen kohoamiseen. Näihin tiloihin liittyvää kohonnutta keuhkoverenpainetta hoidetaan edelleen lähinnä hoitamalla perussairautta mahdollisimman hyvin. Keuhkovaltimoiden verenpainetauti eli pulmonaaliarteriahypertensio (PAH) ja krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti (KTEPH) ovat harvinaisia ja hoitamattomana kuolemaan johtavia sairauksia. Näiden sairauksien erottaminen kohonneen keuhkoverenpaineen tavallisemmista syistä on tärkeää, koska niiden hoito on täysin erilaista (1,2,3). Taulukossa 1 on esitetty nykyinen kohonneen keuhkoverenpaineen luokittelu (1). Keuhkovaltimoiden verenpainetaudin lääkehoito on kehittynyt merkittävästi kymmenen viime vuoden aikana, ja keuhkonsiirto on ollut mahdollista Suomessakin yli 20 vuoden ajan. Tällä hetkellä meillä on käytettävissä keuhkovaltimoiden verenpainetaudin hoitoon kuusi valmistetta kolmesta eri lääkeaineryhmästä (endoteliinireseptorin salpaajat, fosfodiesteraasi 5:n estäjät ja prostasykliinianalogit). Lisäksi pieni osa (5 10 %) näistä potilaista hyötyy suuriannoksisesta kalsiuminestäjähoidosta. Keuhkonsiirtoa harkitaan, jos tauti etenee asianmukaisesta usean lääkkeen yhdistelmähoidosta huolimatta, ja potilaalle kehittyy ennustetta jyrkästi huonontava oikean kammion vajaatoiminta. Kliinikoilla on nykyisin apunaan keuhkoverenpainetautia koskevat yksityiskohtaiset diagnoosi- ja hoitosuositukset (1,2). Viime vuosina on myös saatu arvokasta uutta tietoa taudin epidemiologiasta eurooppalaisista ja yhdysvaltalaisista rekisteritutkimuksista (4,5,6,7,8). Krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti kehittyy keuhkoembolian tai toistuvien embolioiden seurauksena. Tauti johtaa sydämen oikean puolen pettämiseen, ja sen tärkein hoitomuoto antikoagulaation ohella on kirurginen pulmonaalinen endarterektomia (1,2,3). Leikkaushoitoa tulisi harkita aina, kun tila on todettu ja potilaalla on haittaava rasitusoireisto. Potilaiden valinta endarterektomiaan sekä itse toimenpide ja välitön postoperatiivinen hoito vaativat erityisosaamista sekä kokemusta. Näistä syistä hyvät leikkaustulokset edellyttävät hoidon keskittämistä. Keuhkoverenpainetaudin luokituksessa ryhmän 5 sairaudet (taulukko 1) ovat hajanainen ryhmä tiloja, joiden yhteydessä keuhkoverenpainetauti on usein monitekijäinen, eikä sen mekanismia ja merkitystä tunneta kunnolla. Näitä sairauksia ovat muun muassa myeloproliferatiiviset taudit ja pernan poiston jälkitila sekä sarkoidoosi, vaskuliitit, kilpirauhassairaudet, mediastinaalinen fibroosi, syöpäsolujen embolisaatio keuhkoihin sekä dialyysihoitoa vaativa munuaisten vajaatoiminta. Ryhmän 5 keuhkoverenpainetaudista ei ole julkaistu kohdennettuja hoitotutkimuksia. Useimmiten niissä keskitytäänkin perustaudin hoitoon, mutta valikoiduissa tapauksissa myös keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifinen lääkehoito voi tulla kyseeseen. Eurooppalainen kardiologi- ja keuhkolääkäriyhdistysten hoitosuositus kehottaa keskittämään keuhkoverenpainetaudin diagnostiikan ja hoidon sellaisiin yksiköihin, joissa on riittävä määrä potilaita ja monialaista sekä -ammatillista osaamista (1). Kardiologien ja keuhkolääkärien ohella hoitoryhmässä tulisi olla reumalääkäreitä, radiologeja, anestesiologeja ja sydänkirurgeja sekä fysioterapeutteja, sairaanhoitajia ja kuntoutusohjaajia. Suomessa yliopistosairaaloiden keuhkoverenpainetautiin perehtyneet asiantuntijat vastaavat nykyään omien erityisvastuualueittensa potilaiden diagnostiikasta ja hoidosta. Yliopistosairaaloiden välinen yhteistyö on tiivistynyt viime vuosina, ja sairaaloissa 2516

tieteessä 12 Humbert M, Sitbon O, Chaouat A ym. Survival in patients with idiopathic, familial and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation 2010;122:156 63. 13 D Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM ym. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Internal Med 1991;115:343 9. 14 Piazza G, Goldhaber SZ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. NEJM 2011;364:351 60. 15 Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S ym. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2008;29:2276 315. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Katriina Kahlos: Luentopalkkiot (Actelion, GSK, Pfizer), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Actelion), osallistuminen kongressiin (Boehringer, Actelion, GSK). Maija Halme: Ei sidonnaisuuksia. Anu Turpeinen: luentopalkkiot (Actelion, Pfizer). Tom Pettersson: Luentopalkkiot (MSD, Pfizer, Actelion, Swedish Orhpan Biovitrum, Celgene, Bristol-Myers-Squibb, Glaxo Smith Kline, Abbott), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Actelion, Abbott, Novartis, Pfizer). Maila Turanlahti: Luentopalkkiot (NordicInfu Care, Pfizer), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Actelion), matka-, majoitus tai kokouskulut (NordicInfu Care, Pfizer, Actelion). Riitta Luosujärvi: Luentopalkkiot (Pfizer, GSK, Abbott, AbbVie), matka-, majoitus- tai kokouskulut (UCB, AbbVie). Pentti Korhonen: Ei sidonnaisuuksia. Tapani Vihinen: Tutkimukseen liittyvä matkakorvaus (Bayer, Actelion, NordicInfu Care, Pfizer). Maija Kaartinen: Luentopalkkiot (Actelion). Kirsi Majamaa-Voltti: Luentopalkkiot (Actelion), matka-, majoitus tai kokouskulut (Bayer Oy, Pfizer Oy). Eija-Riitta Salomaa: Tutkimukseen liittyvä matkakorvaus (Actelion), luentopalkkiot (Actelion). Markku Kupari: Asiantuntijalausunto (NordicInfu Care), apuraha työryhmän jäsenenä (Pfizer), luentopalkkiot (Actelion Pharmaceuticals, Pfizer, Eli Lilly). toimivat vastuulääkärit ovat perustaneet kansallisen asiantuntijaryhmän, jonka tavoitteena on vahvistaa kansallista osaamista, yhtenäistää hoitokäytäntöjä ja antaa keskinäistä konsultaatioapua. Ryhmän yksimielinen näkemys on, että ainakin kaikki keuhkovaltimoiden verenpainetautia ja kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia sairastavat potilaat tulisi arvioida ja hoitaa yliopistosairaaloissa. Tällä varmistettaisiin hoidon hyvä taso potilaan asuinpaikasta riippumatta. Keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifistä lääkehoitoa ei tulisi aloittaa näiden osaamiskeskusten ulkopuolella. Aineisto ja menetelmät Tämän tutkimuksen tarkoitus oli kuvata keuhkovaltimoiden verenpainetaudin ja kroonisen tromboembolisen keuhkoverenpainetaudin epidemiologia ja nykyinen hoito Suomessa. Kansallisen asiantuntijaryhmän jäsenet keräsivät tiedot niistä keuhkoverenpainetautia sairastavista potilaista, jotka olivat hoidossa heidän omassa yksikössään tai heidän alueensa keskus- tai aluesairaaloissa 31.12.2010. Aineistoon otettiin ilman ikärajaa kaikki potilaat, joilla oli sydänkatetrisaatiossa varmistettu keuhkovaltimoiden verenpainetauti tai krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti. Lisäksi mukaan hyväksyttiin ne Eisenmengerin oireyhtymää sairastavat potilaat, joille oli aloitettu keuhkovaltimoiden verenpainetaudin lääkehoito ilman edeltävää sydänkatetrisaatiota. Analyysiin otettiin myös sellaiset ryhmän 5 potilaat (taulukko 1), joille oli päädytty aloittamaan keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifinen lääkehoito. Tutkimuksen ulkopuolelle suljettiin potilaat, joiden kohonnut keuhkoverenpaine osoittautui sydänsairauden, keuhkosairauden tai hypoksemian aiheuttamaksi (ryhmät 2 ja 3). Saatuja tuloksia verrattiin muiden vastaavien rekisteritutkimusten havaintoihin (4,5, 6,7,8). Tulokset Keräämiemme tietojen mukaan vuoden 2010 lopussa Suomessa oli 165 potilasta, joiden keuhkoverenpainetaudin (ryhmät 1, 4 tai 5) diagnoosi oli varmistettu sydänkatetrisaatiossa. Lisäksi tiedossa oli 7 Eisenmengerin oireyhtymää sairastavaa potilasta, joille oli aloitettu keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifinen lääkehoito ilman keuhkovaltimopaineen suoraa mittausta. Koska kaikista keskussairaaloista ei saatu kattavia tietoja, on mahdollista, että jonkin verran potilaita on jäänyt aineiston ulkopuolelle. Potilaiden (n = 172) keski-ikä diagnoosihetkellä oli 48 vuotta (keskihajonta, SD 21 vuotta). Naisten osuus oli 117 potilasta (67 %). Keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairasti 114 (66 %) ja kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia 51 potilasta (29 %). Ryhmän 5 keuhkoverenpainetautia sairasti 7 potilasta. Keuhkovaltimoiden verenpainetauti Aikuisia näistä potilaista oli 99 (keski-ikä 46 vuotta, vaihteluväli 18 79). Naisten osuus oli 79 %, ja potilaista 14 % oli vähintään 70-vuotiaita. Aikuisten potilaiden jakautuminen diagnoosin mukaisiin alaluokkiin on esitetty taulukossa 2. Taudin toteamisen ajankohtana 74 % oli vaikeaoireisia (NYHA toimintaluokka III IV) ja neljäsosalla oli kliininen sydämen oikean puolen vajaatoiminta. Sydänkatetrisaatio oli tehty 95:lle aikuisista keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavista potilaista. Keuhkovaltimoiden keskipaine oli heillä keskimäärin 51 mmhg (SD 13) ja keuhkoverenkierron vastus 12 Woodin yksikköä (Wy) (SD 6). Diagnoosihetkellä 15 potilasta oli iältään alle 18 vuotta; 8 heistä oli tyttöjä. Näiden potilaiden keuhkoverenpainetauti oli todettu keskimäärin 6,6 vuoden iässä (vaihteluväli 0,1 15 v). Kymmenellä lapsella diagnoosi liittyi synnynnäiseen sydänvikaan, kolmella oli idiopaattinen keuhkovaltimoiden verenpainetauti ja yhdellä tauti oli familiaalinen. Lisäksi yhdellä lapsella oli keuhkojen veno-okklusiivinen sairaus. Sydänkatetrisaatio oli tehty yhtä lukuun ottamatta kaikille lapsille. Kehon pinta-alaan indeksoitu keuhkovastus oli diagnoosivaiheessa 17 Wy m 2 (SD 11) ja keuhkovaltimon keskipaine 49 mmhg (SD 16). Raportoinnin ajankohtana kaikkien keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavien potilaiden diagnoosista kulunut seuranta-aika oli keskimäärin 5 v 8 kk, (vaihteluväli 1 kk 35 v). Keuhkonsiirto oli tehty 8 potilaalle (4 kahden keuhkon siirtoa, 1 yhden keuhkon siirto ja 3 sydän-keuhkosiirtoa), ja 1 potilas oli keuhkonsiirtojonossa. Spesifinen lääkehoito oli 103 potilaalla (90,4 %), joista kalsiumsalpaajaa käytti 18 (6 monoterapiana), fosfodiesteraasi 5:n estäjää 73, endoteliinireseptorisalpaajaa 57, inhaloitavaa iloprostia 13 ja subkutaanista treprostiniilia 2517

Taulukko 2. Keuhkovaltimoiden verenpainetautia (PAH) sairastavien potilaiden jakautuminen nykyisen luokittelun mukaisiin alaryhmiin. Luokka Alaryhmä n % 1. Keuhkovaltimoiden verenpainetauti (PAH) 115 1.1. Idiopaattinen PAH 50 43 1.2. Periytyvä PAH 7 6 1.3. Lääkkeiden ja toksisten aineiden aiheuttama PAH 2 2 1.4. PAH assosioituneena muihin tauteihin tai tiloihin 52 45 1.4.1. Sidekudostauteihin 1 20 1.4.2. HIV-infektioon 2 1.4.3. Portahypertensioon 1.4.4. Synnynnäisiin sydänvikoihin 28 1.4.5. Skistosomiaasiin 0 1.4.6. Krooniseen hemolyyttiseen anemiaan 1 1 Keuhkojen veno-okklusiivinen tauti 4 4 1 Systeeminen skleroosi (skleroderma) 11 potilasta (diffuusi 5, rajoittunut (aikaisemmin CREST-oireyhtymä) 6), systeeminen lupus erythematosus 2, sekamuotoinen sidekudossairaus (MCTD) 2, primaarinen Sjögrenin oireyhtymä 3, nivelreuma 1, tarkemmin määrittelemätön sidekudossairaus 1. 2 potilasta. Lisäksi yksi potilas sai laskimonsisäistä iloprostia. Potilaista 55:llä oli käytössä yksi lääke, 35:llä kaksi lääkettä ja 13:lla kolme lääkettä. Oireisto oli lievä tai kohtalainen 75 %:lla potilaista ja vaikea (NYHA III IV) 25 %:lla. Krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti Kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia sairastavista potilaista 52,5 % (27/51) oli naisia, ja potilaiden keski-ikä diagnoosihetkellä oli 59 vuotta (vaihteluväli 22 81 v). Laskimotukoksille altistavia tekijöitä oli tunnistettu vain neljällä potilaalla (polysytemia vera 2:lla ja antitrombiini III:n puutos sekä maksakirroosi, kumpikin yhdellä potilaalla). Mahdollisista protromboottisista taustatekijöistä kerätyt tiedot olivat kuitenkin monelta osin puutteellisia. Diagnoosin ajankohtana 75 %:lla potilaista oireet olivat vaikeita (NYHA III IV), ja kolmasosalla oli sydämen oikean puolen vajaatoiminnan merkkejä. Sydänkatetrisaatiossa keuhkovaltimon keskipaine oli 46 mmhg, (SD 10 mmhg) ja keuhkoverenkierron vastus 11 Wy (SD 4,1). Raportoinnin ajankohtana kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia sairastavien potilaiden seuranta-aika diagnoosista oli 3 v 7 kk (vaihteluväli 1 kk 16 v 6 kk). Keuhkovaltimoiden endarterektomia oli tehty 7:lle ja kahden keuhkon siirto yhdelle. Keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifinen lääkehoito oli käytössä 46 potilaalla (90 %:lla); fosfodiesteraasi 5:n estäjä 38:lla, endoteliinireseptorin salpaaja 15:llä ja inhaloitava iloprosti 5:llä. Suurimmalla osalla lääkitys toteutettiin monoterapiana (35 potilasta), 10:llä oli käytössä kaksi ja yhdellä kolme keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifistä lääkettä. Oireisto oli lievä tai kohtalainen 72 %:lla potilaista ja vaikea (NYHA III IV) 28 %:lla. Ryhmän 5 keuhkoverenpainetauti Vuoden 2010 lopussa hoidossa ja seurannassa oli 7 potilasta, joiden keuhkoverenpainetauti kuului ryhmän 5 tiloihin. Myeloproliferatiivinen sairaus ja/tai pernan poiston jälkitila oli kolmella potilaalla ja familiaalinen erytrosytoosi, sarkoidoosi, vaskuliitti ja keripukki kukin yhdellä potilaalla. Pohdinta Raporttimme on poikkileikkauskuva maamme erikoissairaanhoidon yksiköiden seurannassa vuoden 2010 lopussa olleista keuhkovaltimoiden verenpainetautia ja kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia sairastavista potilaista. Tuloksista laskettavissa oleva keuhkovaltimoiden verenpainetaudin esiintyvyys Suomessa vuonna 2010 oli 21,5 potilasta miljoonaa asukasta kohti (yli 18-vuotiailla 23,0/milj. as), mikä on lähellä Skotlannin vastaavaa lukua (26,0/ milj.as) (6) ja suurempi kuin taudin esiintyvyys Ranskassa (15,0/milj.as) ja Yhdysvalloissa (12,6/milj.as) (4,5). Vertailu muihin kansallisiin aineistoihin viittaa siihen, että pystyimme keräämään hoidossa olleet potilaat varsin kattavasti ja että aineistoamme voidaan pitää edustavana. Toisaalta selvityksestämme puuttuu sen tavoitteista ja menetelmistä johtuen pitkittäinen seurantatieto lähes kokonaan. Raporttimme ei myöskään kata viime vuosina hoidossa olleita, mutta ennen 31.12.2010 kuolleita keuhkoverenpainetautipotilaita, mikä voi aiheuttaa jonkin verran harhaa tuloksiin. Keuhkovaltimoiden verenpainetautia pidettiin aiemmin nuorten naisten sairautena. Iän osalta tämä kuva on kuitenkin muuttunut. Ranskalaisessa kansallisessa rekisterissä (5) aikuispotilaiden (n = 674) keski-ikä oli 50 vuotta ja 9 % potilaista oli vähintään 70-vuotiaita. Vastaavassa tuoreessa yhdysvaltalaisessa keuhko 2518

tieteessä Keuhkoverenpainetaudin mahdollisuus tulisi muistaa, kun selvitellään potilaan epäselvän rasitus oireiston ja suorituskyvyn heikkenemisen syytä. valtimoiden verenpainetautirekisterissä (RE VEAL, n = 2 525) aikuisten potilaiden keski-ikä oli diagnoosihetkellä 50 vuotta (4). Oman aikuispotilasaineistomme ikäprofiili (keski-ikä 46 vuotta; 14 % yli 70-vuotiaita) käy hyvin yksiin näiden tulosten kanssa. Naiset ovat kuitenkin edelleen yliedustettuina keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavien joukossa: Suomessa naisia oli 79 %, Ranskassa 65 % (5), Yhdysvalloissa 80 % (7) ja Skotlannissa 70 % (6). Idiopaattisen tautimuodon osuus kaikista keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavista potilaista oli aineistossamme käytännössä sama (47 %) kuin sen osuus yhdysvaltalaisessa rekisterissä (46 %), mutta jonkin verran suurempi kuin vastaava osuus ranskalaisessa aineistossa (39 %) (4,5). Sidekudostauteihin liittyvää keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairasti suomalaisista potilaista 20 %, yhdysvaltalaisista 25 % ja ranskalaisista 15 % (4,5). Yhdysvalloissa lääkkeisiin ja huumeisiin (lähinnä laihdutuslääkkeet ja amfetamiini) liittyvän taudin osuus kaikista potilaista oli noin 6 % ja portopulmonaalisen hypertension osuus samoin 6 % (4). Ranskassa vastaavat luvut olivat 6 % ja 10 % (5) ja Suomessa vain 2 % ja 1 %. Toisaalta synnynnäisten sydänvikojen osuus oli meillä suurempi, 17 %, kun se oli Yhdysvalloissa ja Ranskassa vastaavasti vain 10 % ja 11 % (4,5). Diffuusin systeemisen skleroosin osuus keuhkovaltimoiden verenpainetautiin assosioituvista sidekudostaudeista oli Suomessa 25 % (kun rajoittunut systeeminen skleroosi eli CREST-oireyhtymä lasketaan mukaan 11/20 eli yli puolet), kun vastaava luku Yhdysvalloissa oli kaksi kolmasosaa ja Ranskassa 75 % (9,5). Keuhkovaltimoiden verenpainetaudin yleisyys systeemistä skleroosia sairastavilla tiedetään olevan noin 8 12 %, mutta keuhkovaltimopaine voi kohota tässä sairaudessa myös muiden mekanismien, kuten keuhkofibroosin, sydämen vasemman kammion systolisen tai diastolisen vajaatoiminnan ja keuhkojen veno-okklusiivisen taudin, pohjalta (10). Oleellista on muistaa keuhkovaltimoiden verenpainetaudin mahdollisuus ja lähettää systeemistä skleroosia sairastava potilas kardiologisiin tutkimuksiin, jos ilmenee keuhkoverenpainetautiin sopivia oireita. Keuhkovaltimoiden verenpainetauti on harvinainen sairaus, josta syystä sen tunnistamiseen liittyy ongelmia ja viiveitä. Tyypillisesti oireiden alusta diagnoosiin kuluu 1 1,5 vuotta, mutta viive voi olla paljon tätä pitempikin. Yhdysvaltalaisessa rekisteriaineistossa viidesosalla potilaista oikeaan diagnoosiin kului yli kaksi vuotta ensimmäisistä oireista (8). Usein tila tunnistetaankin vasta, kun oireisto on huomattavan vaikea tai todetaan merkit sydämen oikean puolen vajaatoiminnasta. Omassa aineistossamme peräti 74 %:lla aikuisista potilaista oli diagnoosihetkellä oireita jo kevyessä rasituksessa tai levossa (NYHA III IV), mikä ei eronnut vastaavista luvuista yhdysvaltalaisessa (72 %) ja ranskalaisessa (75 %) aineistossa (7). Myös keuhkovaltimopaine oli diagnostisessa katetrisaatiossa hyvin samanlainen näissä kolmessa aineistossa: keskimäärin 51 mmhg Suomessa, 50 mmhg Yhdysvalloissa ja 55 mmhg Ranskassa (4,5). Keuhkovaltimoiden verenpainetauti on kuitenkin mahdollista tunnistaa lähes aina hyvinkin nopeasti dopplerkaikukuvauksella, kunhan tilaa osataan epäillä. Nykyistä nopeamman diagnosoinnin tärkein edellytys onkin, että sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa muistetaan keuhkoverenpainetaudin mahdollisuus selviteltäessä epäselvän rasitusoireiston ja suorituskyvyn heikkenemisen syytä. Spesifisen lääkehoidon teho on osoitettu jo lieväoireisen taudin hoidossa (11), ja potilaiden ennuste on sitä parempi mitä vähäisempi oireisto on diagnoosihetkellä (12). Yhdysvaltalaisessa rekisteriaineistossa, joka oli kerätty ennen nykyisen lääkehoidon aikakautta, ennuste oli keskimäärin kuusi vuotta, jos oireisto oli diagnoosihetkellä lievä tai kohtalainen (NYHA I II), mutta vain 2,5 vuotta, jos oireisto oli vaikea (NYHA III) ja ainoastaan puoli vuotta, jos oireita oli levossakin (NYHA IV) (13). Näistä syistä varhaiseen diagnoosiin kannattaa pyrkiä. Se, että vaikeaoireisten (NYHA III IV) potilaiden osuus aineistossamme väheni selvästi hoidon aikana (74 % > 25 %), tukee nykyisen hoidon tehokkuutta. On kuitenkin muistettava, että kaikista huonoimpia hoitotuloksia eli seurannan aikana kuolleita potilaita ei analyysissämme otettu huomioon. Vuoden 2010 lopussa Suomessa oli selvityksemme mukaan vain 51 potilasta, joilla oli sydänkatetrisaatiossa varmennettu krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti ja siihen suunnattu hoito. On hyvin mahdollista, että tämä joukko oli kuitenkin vain pieni osa kaikista niistä potilaista, joilla oli oireita aiheuttava tauti kyseisenä ajankohtana. Noin 1 4 %:lle 2519

akuutin keuhkoembolian sairastavista kehittyy krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti (3,14), ja keuhkoembolian ilmaantuvuus on arviolta 600 700 tapausta/milj. as/vuosi (15). Tämän perusteella voidaan arvioida, että krooniseen tromboemboliseen keuhkoverenpainetautiin sairastuu meillä ainakin 50 100 potilasta vuosittain. Vaikka osa heistä olisi oireettomia tai lieväoireisia, niin hoitoa tarvitsevia potilaita on maassamme todennäköisesti selvästi enemmän kuin selvityksestämme laskettavissa oleva 9 10 potilasta 1 miljoonan väestöä kohti. Jotta krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti tunnistettaisiin ja potilaat pääsisivät hoidon piiriin, keuhkoembolian sairastaneiden seurantaan on kiinnitettävä enemmän huomiota. Lisäksi krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti aivan kuten keuhkovaltimoiden verenpainetautikin on pidettävä mielessä tutkittaessa epäselvää rasitushengenahdistusta, sillä yli puolella kroonista tautia sairastavista potilaista ei ole tiedossa aiemmin sairastettua keuhkoemboliaa (3,14). Keuhkojen ventilaatio-perfuusiokartta tai keuhkovaltimoiden TT-angiografia auttavat diagnostiikassa oikeille jäljille. Keuhkovaltimoiden endarterektomiat on maassamme sovittu keskitettäväksi HYKS:iin, jonne potilaat voidaan ohjata muista yliopistosairaaloista tai suoraan keskussairaaloista kirurgisen hoidon arviointia ja toteutusta varten. n Tästä asiasta tiedettiin Keuhkovaltimoiden verenpainetauti (PAH) on harvinainen ja vakava sairaus, jonka hoito on kehittynyt merkittävästi viime vuosien aikana. Maassamme ei ole aiemmin kerätty tietoa keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavien potilaiden lukumäärästä tai hoidosta. Myöskään kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia (KTEPH) sairastavien potilaiden lukumäärästä ei ole ollut tietoa. Tämä tutkimus opetti Suomessa oli vuoden 2010 lopussa 165 potilasta, joilla oli diagnosoitu keuhkovaltimoiden verenpainetauti tai krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti. Potilaiden määrä ja jakautuminen keuhkoverenpainetaudin etiologisiin luokkiin vastasi kansainvälisistä rekistereistä saatua tietoa. Lähes kaikki potilaat (90 %) saavat nykyaikaista keuhkovaltimoiden verenpainetautiin kohdennettua spesifistä lääkehoitoa, joka näyttää myös helpottaneen potilaiden oirekuvaa. English summary www.laakarilehti.fi > in english Pulmonary arterial hypertension and chronic thromboembolic pulmonary hypertension in Finland 2520

tieteessä english summary Katriina Kahlos Docent, Specialist in Pulmonary Diseases and Internal Medicine Oulu University Hospital katriina.kahlos@oulu.fi Maija Halme Anu Turpeinen Tom Pettersson Maila Turanlahti Riitta Luosujärvi Pentti Korhonen Tapani Vihinen Maija Kaartinen Kirsi Majamaa-Voltti Eija-Riitta Salomaa Markku Kupari Pulmonary arterial hypertension and chronic thromboembolic pulmonary hypertension in Finland Background Pulmonary arterial hypertension (PAH) and chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) are rare diseases with dismal prognosis. Treatment options for these diseases have improved over the past ten years and are totally different from the management of pulmonary hypertension due to other reasons, of which heart and lung diseases are the most common. Therefore, it is essential to distinguish between the different causes of pulmonary hypertension and this should be done according to current international guidelines. Registry data of PAH-patients from several countries has been published recently. Methods and results We evaluated the number and demographics of PAH and CTEPH patients in Finland by collecting data from Finnish central and regional hospitals. We included all patients with PAH or CTEPH who were being treated on 31 December 2010. We accepted only those whose diagnosis was confirmed by right heart catheterization (RHC). We also included patients with Eisenmenger s syndrome without RHC confirmation if they were treated with PAH specific medication. There were 114 PAH patients and 51 CTEPH patients on 31 December 2010. At the time of diagnosis the New York Heart Association class was III or IV in 75% of patients. Of the 99 adults with PAH (mean age 46 years), 79% were female. PAH was idiopathic in 43% and associated with other diseases (of which congenital heart disease and connective tissue diseases were the most common) in 45% of adult PAH patients. Congenital heart disease was the most common reason for PAH in those 15 patients who were under 18 years of age. Compared to PAH, CTEPH patients were older (mean age 59 years) and more often males (44%). Most patients (90%) were on PAH specific medication on 31 December 2010. Conclusions In this cross-sectional study we recorded 114 PAH patients and 51 CTEPH patients on 31 December 2010 in Finland. The demographic features and clinical data of these patients were comparable to registry data from other countries. 2520a