Katsaus tieteessä Ilona Keränen LT, erikoislääkäri ilona.keranen@hus.fi Anna Lepistö dosentti, osastonylilääkäri Leena Kylänpää dosentti, osastonylilääkäri HYKS Vatsakeskus, vatsaelinkirurgia ja endoskopia Metalliverkkoproteesi mahasuolikanavan tukoksen hoidossa Maha-suolikanavan tukoksia esiintyy yleisesti vatsaontelon pahanlaatuisten sairauksien yhteydessä. Itsestään laajenevat metalliverkkoproteesit eli stentit ovat leikkauksen vaihtoehto hoidettaessa maha-suolikanavan tukoksia. Endoskooppinen stenttihoito on ensisijainen menetelmä huonokuntoisen potilaan mahalaukun ja pohjukaissuolen tukosten laukaisussa. Stenttihoito soveltuu myös paksusuolitukoksen palliatiiviseen hoitoon. Paksusuolistentit tulisi laittaa yksiköissä, joissa on tarpeeksi kokemusta endoskooppisista toimenpiteistä sekä resursseja hoitaa stenttihoidon mahdolliset komplikaatiot. Vertaisarvioitu VV Toimenpide-endoskopioiden aiheet, menetelmät ja välineistö ovat kehittyneet merkittävästi viime vuosien aikana. Itsestään laajenevat metal liverkkoproteesit eli stentit ovat yleistyneet nopeasti maha-suolikanavan tukosten hoidossa. Stenttejä käytetään yleisesti levinneen tai leikkaukseen soveltumattoman syövän aiheuttaman tukoksen laukaisuun ruokatorvessa, mahalaukussa tai pohjukaissuolessa (taulukot 1 ja 2). Stenttejä voidaan käyttää syövän uusiutumasta johtuvan suoliliitoksen ahtautumisen hoitoon esimerkiksi mahasyöpäkirurgian jälkeen. Stentit soveltuvat kuitenkin vain harvoin etäämmällä ohutsuolessa olevien tukosten hoitoon, ja kokemukset ohutsuolen stenttauksesta, pohjukaissuolta lukuun ottamatta, ovat vähäiset. Stenttaus voi toimia myös pahanlaatuisen paksusuolitukoksen palliatiivisena hoitona. Joissakin tapauksissa akuutti paksusuolitukos voidaan laukaista stentillä, mikä voi mahdollistaa myöhemmin tapahtuvan suunnitellun ja Taulukko 1. Maha-suolikanavan tukosten endoskooppisen stenttihoidon aiheet. Mahalaukun ja pohjukaissuolen tukoksen palliaatio Akuutin paksusuolitukoksen laukaisu ennen leikkausta ( siltahoito leikkaukseen ) Primaarisen paksusuolisyövän aiheuttaman tukoksen palliaatio Levinneen syövän aiheuttaman paksusuolitukoksen palliaatio yksi vaiheisen leikkauksen. Tässä katsauksessa keskitytään mahalaukun, pohjukaissuolen ja paksusuolen pahanlaatuisten tukosten stenttihoitoon. Stenttaustekniikka ja stenttityypit Stenttaus tehdään yleensä sekä endoskopia- että läpivalaisuavusteisesti, kun potilaalle on ensin annettu sedaatio ja kipulääkitys. Endoskoopin työskentelykanavan kautta voidaan tukoksen ohi viedä johtovaijeri ja sitä pitkin pallokatetri. Tukoksen pituus, muoto ja johtovaijerin asento voidaan määrittää pallon ja varjoaineen ruiskutuksen avulla. Stentti viedään kohteeseen endos koopin työskentelykanavan kautta, ja sen asettuminen oikein paikoilleen varmistetaan sekä endoskopialla että läpivalaisulla (kuva 1). Läpi mitaltaan paksummat stentit viedään paikoilleen endoskoopin vierestä johtovaijeria pitkin. Stentin rutiinimaista laajentamista tulee välttää. Stenttejä on kahta päätyyppiä: päällystämättömiä (kuva 2) ja päällystettyjä. Päällystämättömät stentit pysyvät hyvin paikoillaan, koska kasvainkudos ja suolen limakalvo kasvavat metalliverkon läpi kiinnittäen stentin tukevasti. Päällystämättömät stentit tukkeutuvat kuitenkin herkemmin kuin päällystetyt, kun kasvainkudos kasvaa stentin sisään. Päällystetyt stentit pysyvät auki pidempään, mutta ne migroituvat eli liukuvat pois paikoiltaan helpommin kuin päällystämättömät stentit. Nykyään on käytössä myös osittain päällystettyjä ja kaksikerroksisia stenttejä, joilla pyritään välttämään stentin tukkeutuminen sekä siirtyminen. 717
Katsaus Kirjallisuutta 1 Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Hooft JE ym. Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent placement for the palliation of malignant gastric outlet obstruction (SUSTENT study): a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc 2010;71:490 9. 2 Navarra G, Musolino C, Venneri A, De Marco ML, Bartolotta M. Palliative antecolic isoperistaltic gastrojejunostomy: a randomized controlled trial comparing open and laparoscopic approaches. Surg Endosc 2006;20:1831 4. 3 Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ. Metallic self-expanding stent application in the upper gastrointestinal tract: caveats and concerns. Gastrointest Endosc 1992;38:1 6. 4 van Hooft JE, van Montfoort ML, Jeurnink SM ym. Safety and efficacy of a new non-foreshortening nitinol stent in malignant gastric outlet obstruction (DUONITI study): a prospective, multicenter study. Endoscopy 2011;43:671 5. 5 Nassif T, Prat F, Meduri B ym. Endoscopic palliation of malignant gastric outlet obstruction using selfexpandable metallic stents: results of a multicenter study. Endoscopy 2003;35:483 9. 6 Dormann A, Meisner S, Verin N, Wenk Lang A. Self-expanding metal stents for gastroduodenal malignancies: systematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy 2004;36:543 50. 7 Canena JM, Lagos AC, Marques IN ym. Oral intake throughout the patients lives after palliative metallic stent placement for malignant gastroduodenal obstruction: a retrospective multicentre study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;24:747 55. 8 van Hooft JE, Uitdehaag MJ, Bruno MJ ym. Efficacy and safety of the new WallFlex enteral stent in palliative treatment of malignant gastric outlet obstruction (DUOFLEX study): a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 2009;69:1059 66. 9 Kim JH, Song HY, Shin JH ym. Metallic stent placement in the palliative treatment of malignant gastroduodenal obstructions: prospective evaluation of results and factors influencing outcome in 213 patients. Gastrointest Endosc 2007;66:256 64. 10 Keränen I, Udd M, Lepistö A, Halttunen J, Kylänpää L. Outcome for self-expandable metal stents in malignant gastroduodenal obstruction: single-center experience with 104 patients. Surg Endosc 2010;24:891 6. 11 Mutignani M, Tringali A, Shah SG ym. Combined endoscopic stent insertion in malignant biliary and duodenal obstruction. Endoscopy 2007;39:440 7. 12 Hosono S, Ohtani H, Arimoto Y, Kanamiya Y. Endoscopic stenting versus surgical gastroenterostomy for palliation of malignant gastro duodenal obstruction: a meta- analysis. J Gastroenterol 2007;42:283 90. taulukko 2. Stenttihoidon edut ja haitat. Stenttauksen aihe Edut Ongelmat Mahalaukun ja pohjukaissuolen tukoksen palliatiivinen hoito Akuutin paksusuolitukoksen hoito, siltahoito leikkaukseen Paksusuolitukoksen palliatiivinen hoito Tehokas ja nopea oireiden lievittyminen Lyhyt sairaalassaoloaika Parempi elämänlaatu Yleiskunnon optimointi ennen suunniteltua leikkausta Joissakin tapauksissa avanteen välttäminen Tehokas oireiden lievittyminen Lyhyt sairaalassaoloaika Parempi elämänlaatu Mahalaukun ja pohjukaissuolen tukokset Mahalaukun ja pohjukaissuolen tukoksen syynä on yleisimmin haima- tai mahasyöpä (1). Tyypillisiä tukoksen oireita ovat pahoinvointi, oksentelu sekä nopea täyttymisen tunne, jotka johtavat potilaan syömisvaikeuteen, aliravitsemukseen ja yleiskunnon heikentymiseen. Perinteinen tukoksen hoito on ollut kirurginen ohitus, tyypillisesti gastrojejunostomia, jossa tukoskohta ohitetaan liittämällä sen distaalipuolella oleva jejunumin lenkki mahalaukkuun. Jopa 80 %:lle potilaista pystytään syömiskyky palauttamaan leikkauksella (1). Kirurgiseen ohitukseen liittyy kuitenkin haittoja, joista merkittävimpiä ovat leikkauksen jälkeinen verenvuoto, suoliliitoksen pettämisestä seuraava vatsakalvon tulehdus sekä mahalaukun tyhjenemisen hidastuminen. Nämä pidentävät sairaalahoitoaikaa ja voivat pahimmassa tapauksessa estää syömiskyvyn palautumisen. Nykyään ohitusleikkaus voidaan tehdä myös laparoskooppisesti eli tähystyksessä, jolloin potilas toipuu leikkauksesta yleensä nopeammin kuin avoleikkauksesta (2). Syömisvaikeudesta kärsivien syöpäpotilaiden elinaika on usein lyhyt, vain muutamia kuukausia. Tukoksen hoidon tulisi lievittää oireita nopeasti, tehokkaasti ja potilasta mahdollisimman vähän kuormittavasti, jolloin myös jäljellä oleva elinaika olisi mahdollisimman laadukasta. Stentin tukkeutuminen ja uusinta toimenpiteiden tarve Suoliperforaation riski Syövän paikallisuusiutumisten lisääntyminen Elinajan lyhentyminen Komplikaatioiden lisääntyminen ajan myötä (uusintatukos, perforaatio) Mahalaukun ja pohjukaissuolen tukosten stenttihoito Metalliverkkoproteesia käytettiin ensimmäisen kerran maha-suolikanavan yläosan tukoksen hoidossa 1990-luvun alussa (3), jonka jälkeen stenttihoito on nopeasti yleistynyt mahalaukun ja pohjukaissuolen tukosten hoidossa. Teknisesti stenttaus onnistuu lähes kaikille potilaille. Kliininen onnistumisaste on myös korkea, potilaan syömiskyky palautuu tai paranee 77 92 %:lla potilaista (4,5). Stenttihoitoon liittyy komplikaatioita noin 28 %:ssa tapauksista. Näistä yleisin on stentin tukkeutumisesta johtuva uusintatukos, jota esiintyy 18 %:lla potilaista. Stentin siirtymistä tapahtuu noin 5 %:lla potilaista. Toimenpiteen jälkeinen verenvuoto tai suolen puhkeama eli perforaatio ovat harvinaisia komplikaatioita (esiintyvyys 1 %) (6). Parantumattomasti sairaille tukospotilaille olisi tärkeää, että stentti pysyisi tukkeutumattomana mahdollisimman pitkään, jolloin vältyttäisiin potilasta kuormittavilta uusintatoimenpiteiltä. Tutkimusten mukaan kolmella potilaalla neljästä stentti on auki neljän kuukauden kuluttua toimenpiteestä ja lähes kaksi kolmasosaa stentillä hoidetuista potilaista pystyy syömään normaalia ruokaa kuolemaansa saakka (7,8). Solunsalpaajahoito pidentää stentin auki pysymistä, mutta lisää sen siirtymisen riskiä (9). Stenttitukos hoidetaan yleensä asettamalla uusi stentti tukkeutuneen stentin sisään. Alle 3 %:ssa uusintatukoksista päädytään leikkaushoitoon (10). 718
tieteessä kuva 1. Pohjukaissuolen tukos on laukaistu asettamalla stentti endoskopia- ja läpivalaisuohjauksessa. 13 Keränen I, Kylänpää L, Udd M ym. Gastric outlet obstruction in gastric cancer: a comparison of three palliative methods. J Surg Oncol 2013;108:537 41. 14 van Hooft JE, Dijkgraaf MG, Timmer R, Siersema PD, Fockens P. Independent predictors of survival in patients with incurable malignant gastric outlet obstruction: a multicenter prospective observational study. Scand J Gastroenterol 2010;45:1217 22. 15 Mittal A, Windsor J, Woodfield J, Casey P, Lane M. Matched study of three methods for palliation of malignant pyloroduodenal obstruction. Br J Surg 2004;91:205 9. 16 Schmidt C, Gerdes H, Hawkins W ym. A prospective observational study examining quality of life in patients with malignant gastric outlet obstruction. Am J Surg 2009;198:92 9. 17 Valerio D, Jones PF. Immediate resection in the treatment of large bowel emergencies. Br J Surg 1978;65:712 6. 18 Kyllonen LE. Obstruction and perforation complicating colorectal carcinoma. An epidemiologic and clinical study with special reference to incidence and survival. Acta Chir Scand 1987;153:607 14. 19 Rubin SC, Hoskins WJ, Benjamin I, Lewis JL, Jr. Palliative surgery for intestinal obstruction in advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 1989;34:16 9. 20 Tekkis PP, Kinsman R, Thompson MR, Stamatakis JD, Association of Coloproctology of Great Britain, Ireland. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer. Ann Surg 2004;240:76 81. 21 Smothers L, Hynan L, Fleming J, Turnage R, Simmang C, Anthony T. Emergency surgery for colon carcinoma. Dis Colon Rectum 2003;46:24 30. kuva 2. Päällystämätön paksusuolistentti. Sappiteiden tukos kehittyy runsaalle puolelle mahalaukun ja pohjukaissuolen tukospotilaista joko ennen suolitukosta, samanaikaisesti sen kanssa tai suolitukoksen jälkeen (10). Sappitietukoksen ensisijainen hoito on endoskooppinen stenttaus. Samanaikainen sappiteiden ja pohjukaissuolen stenttihoito onnistuu noin 90 %:lle potilaista (10). Suolitukoksen stenttauksen jälkeen ilmaantuvan sappitietukoksen endoskooppinen hoito on teknisesti vaikeampaa, mutta sappiteiden stenttaus onnistuu tuolloinkin valtaosalle potilaista. Potilasmäärät tutki muksissa ovat tosin varsin pieniä (11). Meta-analyysin mukaan stentillä hoidettujen potilaiden syömiskyky palautuu useammin ja nopeammin kuin leikkauspotilaiden. Stenttien aiheuttamien komplikaatioiden määrä on vähäisempi ja potilaan sairaalahoitoaika lyhyempi leikkauspotilaisiin verrattuna (12). Kotimaisessa tutkimuksessa todettiin, että mahasyövän aiheuttaman tukoksen vuoksi stentillä hoidetut potilaat pystyivät syömään soseruokaa keskimäärin vuorokauden kuluttua toimenpiteestä. Gastrojejunostomian jälkeen vastaava aika oli neljä vuorokautta. Stenttaustoimenpiteen jälkeen sairaalahoitoaika oli kolme vuorokautta ja leikkauksen jälkeen kahdeksan (13). Etenevän ja satunnaistetun tutkimuksen mukaan leikkauspotilailla esiintyy kuitenkin vähemmän myöhemmin ilmaantuvia uusintatukoksia ja uusinta toimenpiteiden tarve on vähäisempää kuin stenttauksella hoidetuilla (1). Onkin esitetty, että kirurginen ohitus olisi ensisijainen tukoksen hoito hyväkuntoisille potilaille (WHO luokka 0 1), joiden ennustettu elinaika on yli kaksi kuukautta. Syömisvaikeuksista kärsivien potilaiden huonon ennusteen merkkejä ovat huono yleiskunto (WHO luokka 3 4), kipu ja opioidikipulääkityksen tarve (14). Stenttihoito on kustannustehokasta leikkaukseen verrattuna (1,15). Stenttihoidon vaikutusta elämänlaatuun on tutkittu vain vähän, mutta olemassa olevan tiedon mukaan stentillä hoidettujen potilaiden elämänlaatu pysyy parempana leikkauspotilaisiin verrattuna (1,16). Paksusuolitukokset Paksusuolitukoksista noin 80 % on syövän aiheut tamia (17). Tukoksen oireita ovat vatsakipu, vatsan turvotus, ummetus ja oksentelu. Akuutti suolitukos on syövän ensioire 15 20 %:lla paksusuolisyöpäpotilaista (18). Myös muut pahanlaatuiset sairaudet kuin paksu suolen primaarisyöpä aiheuttavat suolitukoksia. Jopa 33 %:iin levinneistä munasarjasyövistä liittyy suolitukoksia (19). Muita yleisiä paksusuolitukoksen aiheuttajia ovat mm. vatsaonteloon levinnyt mahasyöpä, melanooma, rintasyöpä ja eturauhassyöpä. Akuutti paksusuolitukos johtaa hoitamattomana suolen puhkeamiseen ja vatsakalvon tulehdukseen. Tukoksen ensisijainen hoito on perinteisesti ollut välitön leikkaus. Paksusuolitukoksen päivystysleikkaukseen liittyy 40 50 %:n sairastavuus ja 15 20 %:n kuolleisuus, jotka ovat selvästi suuremmat kuin suunnitellun leikkauksen yhteydessä (20,21). Tukostilanteessa tehdyssä leikkauksessa potilaan ennuste on myös huonompi kuin suunnitellusti 719
Katsaus 22 McArdle CS, Hole DJ. Emergency presentation of colorectal cancer is associated with poor 5-year survival. Br J Surg 2004;91:605 9. 23 Dohmoto M. New method. Endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis. Endosc Dig 1991;3:1507 12. 24 Tejero E, Mainar A, Fernandez L, Tobio R, De Gregorio MA. New procedure for the treatment of colorectal neoplastic obstructions. Dis Colon Rectum 1994;37:1158 9. 25 Nugent KP, Daniels P, Stewart B, Patankar R, Johnson CD. Quality of life in stoma patients. Dis Colon Rectum 1999;42:1569 74. 26 Alcantara M, Serra X, Bombardo J ym. Colorectal stenting as an effective therapy for preoperative and palliative treatment of large bowel obstruction: 9 years experience. Tech Coloproctol 2007;11:316 22. 27 Martinez-Santos C, Lobato RF, Fradejas JM, Pinto I, Ortega- Deballon P, Moreno-Azcoita M. Self-expandable stent before elective surgery vs. emergency surgery for the treatment of malignant colorectal obstructions: comparison of primary anastomosis and morbidity rates. Dis Colon Rectum 2002;45:401 6. 28 Alcantara M, Serra-Aracil X, Falco J, Mora L, Bombardo J, Navarro S. Prospective, controlled, randomized study of intraoperative colonic lavage versus stent placement in obstructive left-sided colonic cancer. World J Surg 2011;35:1904 10. 29 van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B ym. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol 2011;12:344 52. 30 Pirlet IA, Slim K, Kwiatkowski F, Michot F, Millat BL. Emergency preoperative stenting versus surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicenter randomized controlled trial. Surg Endosc 2011;25:1814 21. 31 Gorissen KJ, Tuynman JB, Fryer E ym. Local recurrence after stenting for obstructing left-sided colonic cancer. Br J Surg 2013;100:1805 9. 32 Sabbagh C, Browet F, Diouf M ym. Is stenting as a bridge to surgery an oncologically safe strategy for the management of acute, left-sided, malignant, colonic obstruction? A comparative study with a propensity score analysis. Ann Surg 2013;258:107 15. 33 Im JP, Kim SG, Kang HW, Kim JS, Jung HC, Song IS. Clinical outcomes and patency of self-expanding metal stents in patients with malignant colorectal obstruction: a prospective single center study. Int J Colorectal Dis 2008;23:789 94. 34 Keränen I, Lepistö A, Udd M, Halttunen J, Kylänpää L. Stenting for malignant colorectal obstruction: a single-center experience with 101 patients. Surg Endosc 2012;26:423 30. tehdyssä leikkauksessa (22). Jos kasvain on radikaalisti poistettavissa, tehdään suolen osapoisto ottaen mukaan suolilieve imusolmukkeineen. Nykyaikaiset solunsalpaajahoidot ovat parantaneet etäpesäkkeisen paksusuolisyövän ennustetta merkittävästi, joten myös tällaisessa tapauksessa suolen osapoisto tukostilanteessa on suositeltavaa, jos potilas on hyväkuntoinen. Akuutissa tukostilanteessa on tavallista, että joudutaan tekemään vähintään väliaikainen avanne, joka jää varsin usein pysyväksi, jos syöpä on levinnyt. Joskus paikallisesti levinneen tai etäpesäkkeisen syövän yhteydessä kasvaimen poisto ei ole mahdollista tai järkevää. Tällöin tukos voidaan laukaista tukoskohdan ohitusleikkauksella tai avanteella. Paksusuolitukoksen stenttihoito Stenttiä käytettiin ensimmäisen kerran vuonna 1991, kun laukaistiin levinneen peräsuolisyövän aiheuttama suolitukos (23). Vuonna 1994 stentillä hoidettiin paksusuolikasvaimesta aiheutunut akuutti suolitukos, jonka jälkeen syöpäleikkaus pystyttiin suorittamaan myöhemmin suunnitellusti (24). Stenttihoidolla pyritään potilasta mahdollisimman vähän kuormittavaan hoitoon levinneen syövän palliatiivisessa hoidossa. Potentiaalisesti parannettavissa olevan paksusuolisyövän aiheuttaman akuutin tukoksen stenttihoidolla pyritään välttämään päivystysleikkaukseen liittyvä suurentunut sairastavuus ja kuolleisuus muuttamalla päivystysleikkaus yksivaiheiseksi ja suunnitelluksi leikkaukseksi ( siltahoito leikkaukseen ). Stenttihoidolla pyritään välttämään myös avanne sekä siihen liittyvä sairastavuus ja heikentynyt elämänlaatu (25). Stenttiä ei tule käyttää peräsuolen alakolmanneksen alueen tukoksissa, koska toimenpide aiheuttaa peräaukon kipua ja ulosteen pidätyskyvyttömyyttä. Akuutin paksusuolitukoksen stenttihoito Akuutin tukoksen stenttihoito mahdollistaa suunnitellun suolileikkauksen jopa 95 %:lle potilaista, ja 88 % leikkauksista pystytään tekemään ilman avannetta (26). Satunnaistamattoman ja vertailevan tutkimuksen mukaan stentillä hoidettujen potilaiden avanteiden tarve ja sairastavuus on vähäisempi ja sairaalahoitoaika lyhyempi kuin päivystysleikkauksella hoidettujen (27). Satunnaistettujen ja vertailevien tutkimusten tulokset ovat kuitenkin vaihtelevat (28,29,30). Kaksi monikeskustutkimusta keskey tettiin ennenaikaisesti, koska stentillä hoidettujen ryhmässä ilmeni odotettua enemmän komplikaatioita (29,30). Kummassakaan tutkimuksessa ei esiintynyt eroa avanteiden lukumäärän, sairastavuuden tai kuolleisuuden suhteen stentillä hoidettujen ja päivystysleikkauksella hoidettujen välillä. Kummassakin tutkimuksessa esiintyi välittömiä perforaatioita 6 %:lla stentillä hoidetuista, ja lisäksi jopa 27 %:lta löytyi peittynyt perforaatio suolesta pato login tutkimuksessa. Aiempi tutkimusnäyttö stentin aiheuttaman perforaation ja syövän ennusteen suhteen on ollut epäselvä. Viimeaikaisten tutkimusten mukaan stentillä hoidetuilla potilailla esiintyy enemmän syövän paikallisia uusiutumia ja heidän elinaikansa on lyhyempi kuin päivystysleikkauksella hoidettujen potilaiden (31,32). Paksusuolitukoksen palliatiivinen stenttihoito Stentti laukaisee suolitukoksen noin 90 %:lta potilaista (33,34). Uusintatukoksia esiintyy 8 16 %:lla, stentin siirtymisiä 3 6 %:lla ja suolen perforaatioita 2 6 %:lla potilaista. Muiden kasvainten aiheuttamissa tukoksissa tulokset ovat huonommat. Esimerkiksi gynekologisissa syövissä yleinen vatsaontelon karsinoosi saattaa aiheuttaa useita tukoskohtia ja mahdollinen aiempi lantion alueen sädehoito stenttausta hankaloittavia kiinnikkeitä. Palliatiiviseen stenttihoitoon liittyy lyhyempi sairaalahoitoaika ja vähemmän komplikaatioita kuin leikkaushoitoon. Potilaiden elinaika on yhtä pitkä molemmissa hoitoryhmissä (35). Kolmella potilaalla neljästä on toimiva stentti puolen vuoden kuluttua toimenpiteestä ja 88 %:lla stentti pysyy auki kuolemaan saakka (36). Palliatiiviseen stenttihoitoon liittyy kuitenkin merkittäviä komplikaatiota, jotka lisääntyvät ajan myötä (37). Satunnaistettu vertaileva monikeskustutkimus jouduttiin keskeyttämään ennenaikaisesti stentillä hoidettujen ryhmän suuren perforaatiomäärän vuoksi (38). Perforaation riskitekijöitä ovat solunsalpaajahoito bevasitsumabilla ja stenttitukoksen laajentaminen (39). Muita komplikaatioille altistavia tekijöitä ovat mm. suolen täydellinen ja pitkä tukos sekä sappiteiden endoskooppisiin toimenpiteisiin harjaantumaton suorittaja (36). Elämänlaatututkimuksia palliatiivisesta stenttihoidosta on vain vähän. Tutkimusten mukaan sekä 720
tieteessä 35 Fiori E, Lamazza A, Schillaci A ym. Palliative management for patients with subacute obstruction and stage IV unresectable rectosigmoid cancer: colostomy versus endoscopic stenting: final results of a prospective randomized trial. Am J Surg 2012;204:321 6. 36 Small AJ, Coelho-Prabhu N, Baron TH. Endoscopic placement of self-expandable metal stents for malignant colonic obstruction: long-term outcomes and complication factors. Gastrointest Endosc 2010;71:560 72. 37 Fernandez-Esparrach G, Bordas JM, Giraldez MD ym. Severe complications limit long-term clinical success of self-expanding metal stents in patients with obstructive colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2010;105:1087 93. 38 van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW ym. Early closure of a multicenter randomized clinical trial of endoscopic stenting versus surgery for stage IV left-sided colorectal cancer. Endoscopy 2008;40:184 91. 39 van Halsema EE, van Hooft JE, Small AJ ym. Perforation in colorectal stenting: a meta-analysis and a search for risk factors. Gastrointest Endosc 2014 doi: 10.1016/j. gie.2013.11.038. 40 Nagula S, Ishill N, Nash C ym. Quality of life and symptom control after stent placement or surgical palliation of malignant colorectal obstruction. J Am Coll Surg 2010;210:45 53. stentti että avanne helpottavat yhtä hyvin tukosoireita, mutta stentillä hoidettujen potilaiden yleinen elämänlaatu on parempi (35,40). Moniammatillinen, kirurgin, onkologin ja kivunhoidon spesialistin yhteistyö on oleellista suolitukospotilaan hyvän palliatiivisen hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa. Lopuksi Vain pieni osa nykyisestä stenttihoidon tutkimustiedosta perustuu satunnaistettuihin ja vertaileviin monikeskustutkimuksiin. Stenttihoidon kehittämiseksi tarvitaan tulevaisuudessa lisää laadukasta tutkimustietoa. Nykytiedon perusteella endoskooppinen stenttihoito on ensisijainen hoitomuoto huonokuntoisille, parantumattomasti sairaille syöpäpotilaille, jotka kärsivät mahalaukun tai pohjukaissuolen tukokseen liittyvästä syömisvaikeudesta. Stenttihoito on nopea, tehokas, turvallinen ja kustannustehokas tukoksen palliaatio. Paksusuolitukoksen palliatiivisena hoitona stentti on hyvä vaihtoehto leikkaukselle. Stenttihoidolla huonokuntoinen syöpäpotilas voi välttää rasittavan leikkauksen ja avanteen parhaimmassa tapauksessa kokonaan, jolloin myös elämänlaatu säilyy mahdollisimman hyvänä. Paksusuolitukoksen stenttihoitoon liittyy kuitenkin merkittäviä komplikaatioita, jotka lisääntyvät ajan kuluessa. Toimenpiteet tulisikin toteuttaa sellaisissa yksiköissä, joissa on riittävä kokemus toimenpide-endoskopioista sekä resursseja hoitaa toimenpiteistä aiheutuneet komplikaatiot kaikkina vuorokauden aikoina. Komplikaatioista vakavin, perforaatio, voi vaarantaa potentiaalisesti parantavan hoidon piirissä olevan syöpäpotilaan ennusteen. Sen vuoksi akuutin paksusuolitukoksen ensisijaisen hoidon tulisi edelleen olla välitön leikkaus. Akuutin tukoksen yhteydessä stenttihoitoa voisi harkita huonokuntoisille potilaille, joiden leikkausriskit ovat huomattavan suuret. n Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ilona Keränen, Anna Lepistö, Leena Kylänpää: ei sidonnaisuuksia. English summary www.laakarilehti.fi > in english Treatment of gastrointestinal obstructions with endoscopic stenting 721
english summary Ilona Keränen M.D., Ph.D., Specialist in Gastrointestinal Surgery Helsinki University Central Hospital, Department of Gastrointestinal Surgery ilona.keranen@hus.fi Anna Lepistö Leena Kylänpää Treatment of gastrointestinal obstructions with endoscopic stenting Obstruction of the gastrointestinal (GI) tract is a common condition caused by advanced abdominal malignancies. Pancreatic cancer and gastric cancer are the most common aetiologies of gastric outlet obstruction (GOO). GOO limits oral intake and leads to malnutrition and poor quality of life (QoL). Of colorectal obstructions (CRO), 80% are caused by malignancy. Primary colorectal cancer (CRC) is the most common cause of CRO. For 15% to 20% of CRC patients, the first expression of malignancy is an acute obstruction of the bowel. CRO can also be caused by extracolonic malignancies (ECMs) such as advanced pancreatic, gastric or ovarian cancer, or metastasized breast cancer. The traditional treatment for obstructions of the GI tract is surgery which is associated with a considerable rate of complications. In emergency surgery of CRO, morbidity and mortality rates are higher and 5-year survival is poorer than in elective surgery. Since their introduction in the 1990s, self-expanding metal stents (SEMS) have been widely used for obstructions of the GI tract. In GOO, stenting provides efficient and fast palliation of symptoms with low morbidity and short hospital stay. Stenting should be the treatment of choice for terminally ill patients suffering from symptoms of GOO. In acute CRO, stents can be used as a bridge to surgery where the obstruction is initially treated with a stent and surgery can be performed afterwards electively. The goal is to avoid the higher morbidity and mortality rates associated with emergency surgery of acute CRO. In preoperative stenting of acute CRO, an elective operation can be performed in up to 95% of the patients. A high rate of perforation limits the use of stenting in acute malignant CRO. Recent studies report a higher rate of local cancer recurrences and shorter survival for the stent group than for the emergency surgery group. Therefore, in acute malignant CRO the treatment of choice should still be emergency surgery. In palliation of incurable malignant CRO, stent placement has been associated with shorter hospital stays and fewer complications than palliative surgery. The results of stenting are poorer if the obstruction is caused by ECM. Stenting malignant CRO is associated with a considerable rate of long-term complications, such as stent re-obstructions and perforation. Stenting procedures should be performed by experienced endoscopists in hospitals with emergency surgery facilities. 722a