TUNTUI, KUIN JOKIN OLISI SYÖNYT MINUA HITAASTI SISÄLTÄPÄIN

TUNTUI, KUIN JOKIN OLISI SYÖNYT MINUA HITAASTI SISÄLTÄPÄIN Tutkimus nuorten omakohtaisista masennuskokemuksista Henna Heiskanen Eeva Laukkanen Opinnäytetyö Syksy 2001 Diakonia-ammattikorkeakoulu Pieksämäen yksikkö

Jos olet masentunut, ei iloisten seura paljon lohduta - päinvastoin. Käännypä silloin sisäänpäin. Ole niin kauan hiljaa, yrittämättä mitään, kunnes alat kuulla lintujen jälleen laulavan. Sieltä se tulee syvältä sisältä itsestä, sisimmästä, joka oli ollut väsyksissä, lopussa ja lukossa. - Marleena Ansio

OPINNÄYTETYÖN TIIVISTELMÄ DIAKONIA-AMMATTIKORKEAKOULU / PIEKSÄMÄEN YKSIKKÖ Heiskanen Henna & Laukkanen Eeva Tuntui, kuin jokin olisi syönyt minua hitaasti sisältäpäin Tutkimus nuorten omakohtaisista masennuskokemuksista Pieksämäki 2001 66 sivua, 4 liitettä Tutkimuksemme tavoitteena oli saada tietoa nuorten masennuskokemuksista. Tavoitteena oli saada selville nuorten käsityksiä masennuksen taustatekijöistä sekä millaisena nuoret kokivat elämän masentuneena. Tavoitteena oli myös selvittää mitkä tekijät auttoivat nuorta toipumisessa sekä minkälaista tukea nuori olisi toipumisessaan kaivannut. Tutkimuksemme on luonteeltaan laadullinen. Tutkimusaineisto koottiin Varkauden aluesairaalan lasten- ja nuorten psykiatrian poliklinikan asiakkailta, joilla oli ollut masennuskokemuksia. Aineisto kerättiin avointa kyselykirjettä käyttäen. Kyselyyn vastasi seitsemän 15-22 -vuotiasta nuorta. Tutkimusaineisto analysoitiin kvalitatiivisesti käyttäen sisällönanalyysimenetelmää. Tutkimuksesta ilmeni, että nuorten masennukseen johtaneita taustasyitä oli useita. Lähes kaikki nuoret kertoivat masennuksen taustalla olleen kielteisiä elämäntapahtumia, lähinnä menetyksiä. Myös jatkuvat epäonnistumisen kokemukset, pettymykset sekä erilaiset perheen psykologiset kuormitustekijät koettiin masennukset taustasyiksi. Nuoret kuvasivat olotilaa masennuksen alkuvaiheessa väsymyksen, häpeän ja katkeruuden tunteilla. Alkuvaiheeseen liitettiin myös kokemus itsearvostuksen menetyksestä sekä vetäytyminen toverisuhteista. Elämän tarkoituksettomuus, kiinnostuksen häviäminen sekä mielekkyyden puuttuminen olivat tuntemuksia, joilla nuoret kuvasivat elämää masentuneena. Nuoret kertoivat masentuneena ollessaan tunteneensa vain negatiivisia tunteita. Neljällä nuorista oli masennuksen aikana ollut itsetuhoajatuksia tai -käyttäytymistä. Osalla nuorista oli esiintynyt masennuksen kanssa samanaikaisesti myös muita häiriöitä. Nuoret korostivat ulkopuolisen tuen, varsinkin psykologisten hoitojen merkitystä masennuksesta toipumisessa. Myös ystävien ja läheisten tuki koettiin erittäin merkittäväksi. Nuoret kokivat elämän masennuksen jälkeen pääosin positiivisena ja valoisana. Nuorten vastausten perusteella voidaan todeta, että nuoruusiässä sairastettu masennus on kokonaisvaltainen elämänkokemus, joka vaikuttaa nuoren jokaisella elämänalueella. Olisi tärkeää kiinnittää huomiota nuoruusiän masennuksen varhaiseen tunnistamiseen, jotta masennuksen vaikutuksia voitaisiin minimoida ja nuoruusiän kehityksen kulku jatkuisi. Avainsanat: nuoruusikä, masennus, mielenterveystyö Säilytyspaikka: Diakonia-ammattikorkeakoulu, Pieksämäen yksikön kirjasto

ABSTRACT DIACONIA POLYTEHNIC / PIEKSÄMÄKI TRAINING UNIT Heiskanen Henna & Laukkanen Eeva It felt like something had eaten me slowly. A study of Adolescents Experiences of Depression. Pieksämäki 2001 66 pages, 4 appendices The purpose of this study was to deepen the understanding of adolescent depression and produce information on the inner world of the depressed person. We wanted to have information about which factors caused depression and which were young people s experiences of being depressed. The goal of this study was also to investigate which factors helped recover from depression. The study was qualitative. The data were collected by open questionnaire letters. The data were gathered from Varkaus children s and young people s psychiatric out-patient department s customers who had been depressed. Seven adolescents responded to questionnaire. The respondents were from 15 to 22 years old. The study was analysed qualitatively using the contents analysis method. The results showed that several reasons caused adolescent depression. Almost all respondents told that negative life events and losses had caused depression. The study showed that adolescent depression s underlying reasons were also continuous failures, disappointments and different kinds of psychological stress factors in family. According to adolescents, the sense of life and meaning of life had disappeared when they were depressed. Adolescents told about their depression by describing a lot of negative feelings. During the depression four adolescents had had suicidal thoughts or suicidal behaviour. Some adolescents suffered from other disorders simultaneously with depression. The respondents emphasized that outside support, especially psychological treatments were significant factors in recovering from depression. Adolescents told that also intimate relationships and friends had helped in recovering. According to respondents adolescent depression is an all-inclusive life experience, which has an influence on each part of adolescents lives. That is why it is important to pay more attention to adolescent depression s early recognition. Keywords: adolescence, depression, mental health work Deposited: Diaconia Polytechnic, library of Pieksämäki training unit

1 JOHDANTO Depressio on merkittävä kansanterveydellinen ongelma, josta on 1990 -luvulla käyty paljon valtakunnallista keskustelua. Viime aikoina on herätty keskustelemaan depressiosta myös nuoruusiän ilmiönä. On arvioitu, että nuoruusiässä masennukseen sairastuvien määrä olisi lisääntymässä ja, että depressio alkaisi yhä nuoremmalla iällä. Väestötutkimuksissa ilmenee, että nuoruusikäisten vakavan masennuksen yhden vuoden aikainen esiintyvyys olisi noin 3-10 % ja pitkäaikaisen masennuksen noin 1-2 %. Masennusoireita, jotka eivät täytä diagnostisia masennusoireyhtymän kriteereitä, esiintyy ainakin viidenneksellä nuoruusikäisistä. (Haarasilta & Marttunen 2000, 7.) Nuoruusiässä sairastettu masennus vähentää nuoren mahdollisuuksia selviytyä ikäkauden edellyttämistä kehitystehtävistä ja estää psyykkistä kasvua. Nuoruusiän masennus on myös hyvin tavallinen väylä muiden psyykkisten häiriöiden, kuten käytöshäiriöiden ja alkoholin väärinkäytön puhkeamiselle (Räsänen 2000, 197). Valitsimme nuorten masennuksen opinnäytetyömme aiheeksi oman mielenkiintomme sekä aiheen ajankohtaisuuden perusteella. Tulevaisuuden ammattilaisena on tärkeää, että meillä on tietoa nuorten masennuksesta sekä keinoja tunnistaa masennusta sekä tukea masentunutta nuorta. Toivomme opinnäytetyöstämme olevan hyötyä nuorten parissa työskenteleville sekä nuorten vanhemmille. Tutkimuksemme tuloksia tarkastelemalla aikuiset, jotka kohtaavat masentuneita nuoria, saavat lisää tietoa ja ymmärrystä masennuksesta ja masentuneiden nuorten kokemusmaailmasta. Tiedon lisääminen nuoruusiän masennuksesta on tärkeää, jotta nuorten parissa olevilla aikuisilla olisi keinoja tunnistaa masentuneita nuoria sekä ohjata ja tukea heitä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on saada tietoa nuoruusiän masennusilmiöstä. Tarkastelemme nuoruusiän masennusta sitä kokeneiden nuorten näkökulmasta. Tarkoituksena on selvittää mitkä olivat nuorten käsitykset masentuneisuuden taustatekijöistä sekä millaisena nuoret kokivat elämän masentuneena. Tarkoituksena on myös selvittää mitkä tekijät auttoivat nuorta masennuksesta toipumisessa sekä minkälaista tukea nuori olisi toipumisessaan kaivannut. Tutkimus on lähestymistavaltaan laadullinen.

2 NUORUUSIKÄ Nuoruusiällä tarkoitetaan 12-22 ikävuosina tapahtuvaa psyykkistä ja fyysistä kasvua sekä kypsymistä. Nuoruusikä on kehitystapahtuma, joka alkaa puberteetista. Puberteetilla tarkoitetaan pelkästään tänä aikana tapahtuvaa fyysistä kehitystä. Nuoruusikä päättyy sukupuolisen identiteetin vakiintumiseen sekä asteittaiseen siirtymiseen aikuisten maailmaan tasavertaiseksi ja itsenäiseksi yksilöksi. (Laukkanen 1993, 14.) Ikäkaudelle on tyypillistä nopea psyykkinen, fyysinen ja sosiaalinen kasvu, ja se on mielenterveyden kehittymisen kannalta tärkeää aikaa. Nuoruusiässä nuorelle syntyy oma identiteetti ja nuorelle kiinteytyy jo suhteellisen muuttumaton aikuisen persoonallisuus sekä seksuaalisesti selkeä minäkuva. Nuoruusiässä tapahtuu irtaantuminen lapsuuden kodista ja vanhemmista. Nuoruudessa luodaan omia sosiaalisia suhteita ja tehdään omaa elämää koskevia suunnitelmia. (Pylkkänen 1997, 100.) Nuoren psyykkinen kasvu on voimakasta kehittymistä ja samanaikaista ajoittaista psyykkisten toimintojen taantumista. Taantuman myötä lapsuuden aikaiset toiveet, niiden onnistuneet ja epäonnistuneet ratkaisut sekä lapsuuden traumat tulevat uudelleen mielen työstettäviksi. Monet lapsuudenajan häiriöt voidaan ratkaista ja korjata nuoruusiässä, kun nuori kykenee kohtaamaan ne aikaisempaa kehittyneemmällä tavalla ja henkisiltä ominaisuuksilta valmiimpana. Nuoruus on mahdollisuuksien aikaa, minkä vuoksi sitä on kutsuttu myös persoonallisuuden rakentumisen toiseksi mahdollisuudeksi tai yksilöitymisen toiseksi vaiheeksi.(aalberg & Siimes 1999, 55.) 2.1 Nuoruusiän eri vaiheet Nuoruusikä voidaan psyykkisten kehitystehtävien mukaan jakaa eri vaiheisiin. Laukkanen esimerkiksi jakaa nuoruusiän viiteen eri vaiheeseen: esinuoruuteen, varhaisnuoruuteen, varsinaiseen nuoruuteen, myöhäisnuoruuteen ja nuoruusiän jälkivaiheeseen Jokaisella vaiheella on omat erityispiirteensä (Laukkanen 1993, 14). Yksilölliset erot kehitysprosessin etenemisessä voivat olla huomattavia. Oleellista eivät ole jyrkät ikävuosimääritteet vaan itse tapahtuman eteneminen, prosessi (Kiuttu & Rantanen, Suomen Lääkärilehti 3/1996, 152).

2.1.1 Esinuoruus Esinuoruus sijoittuu aikavälille 10-12 vuotta. Esinuoruusiässä yleinen viettienergia lisääntyy. Latenssi -iän vakaat psyykkiset rakenteet alkavat muuttua. Aikaisemmat minän puolustusmekanismit ja viettityydytyksen muodot eivät ole enää tasapainossa nuoruusikää lähestyvän lapsen viettien ja sosiaalisen tilanteen kanssa. Saattaa ilmetä tilapäinen paluu varhaisiin oireisiin, joita ovat esimerkiksi keskittymisvaikeudet, anaaliset piirteet, vuoteen kastelu ja erilaiset pelot. Esinuoruusikäiselle on tyypillistä nopeasti muuttuvat samaistukset. Nuorella on vanhempien ja ikätovereiden välisiä lojaaliusristiriitoja. (Laukkanen 1993, 14-15.) 2.1.2 Varhaisnuoruus Varhaisnuoruus sijoittuu aikavälille 12-14 vuotta. Varhaisnuoruus kytkeytyy alkaneeseen puberteettiin. Ruumiissa tapahtuvat fyysiset muutokset aiheuttavat levottomuutta ja kiihtymystä. Kokemus omasta itsestä vaihtelee nopeasti, ja nuori on hämmentynyt. Nuoren itsenäistymistarpeet alkavat saada yhä enemmän tilaa, nuori haluaa irti vanhemmistaan, ja toisaalta eriytymisen tarve herättää halun palata riippuvuuteen. Nuori eriytyy korostamalla yksilöllisyyttään, hän arvostelee vanhempiaan, kyseenalaistaa heidän sääntöjään ja määräyksiään sekä puolustaa tiukasti omia näkemyksiään. Nuori suuntautuu ikätoverisuhteisiin. Nuori kokeilee ja etsii itselleen arvoja ja normeja ja on näiden suhteen aikaisempaa määrätietoisempi. Varhaisnuoruus on kuohuvaa aikaa. Nuori kohtaa oman selkiytymättömyytensä. Nuoren on vaikea ymmärtää ja sietää yllykkeitään ja tunteitaan: ärtyneisyyttä ja levottomuutta. (Aalberg & Siimes 1999, 56-57.) 2.1.3 Varsinainen nuoruus Varsinaisessa nuoruusiässä, 14-16-vuotiaana, nuori on saanut osittain hallintaansa varhaisnuoruuden yllykepaineen ja alkanut sopeutua muuttuneeseen ruumiinkuvaansa. Seksuaalisuuden kehitys on keskeistä. Fyysinen kasvu ja siihen liittyvät sukupuoliominaisuudet työntävät nuorta kohti aikuisen seksuaalisuutta. Ikätoverit ovat keskeisiä seksuaalisuuden rakentamisessa. Omaa minuutta vahvistetaan seurustelusuhteiden avulla, joissa nuori testaa omaa seksuaalisuuttaan. (Laukkanen 1993, 16.)

Samastuminen vanhempiin, muihin aikuisiin ja ikätovereihin kiinteyttää nuoren persoonallisuutta. Suhde ikätovereihin on muuttunut aikaisempaa valikoivammaksi. Varsinaisessa nuoruudessa ryhmänmuodostusta säätelevät yhteiset harrastukset ja kiinnostuksen kohteet. Nuoren maailmassa ikätoverit ovat vanhempia tärkeämpiä. Kun yllykepaine helpottuu varsinaisessa nuoruudessa, nuori muuttuu aktiiviseksi, kantaa ottavaksi sekä kykyjään etsiväksi ja käyttäväksi. (Aalberg & Siimes 1999, 57-58.) Nuori irrottautuu selkeästi lapsuuden rakkausobjekteista ja perheestä sekä itsenäistyy. Varsinaisessa nuoruusiässä aletaan pohtia ja ratkoa tulevaisuutta ja sen valintoja. (Laukkanen 1993, 16.) 2.1.4 Myöhäisnuoruus ja nuoruusiän jälkivaihe Myöhäisnuoruus sijoittuu ikävuosiin 17-20 ja nuoruusiän jälkivaihe ikävuosiin 20-25. Myöhäisnuoruus ja nuoruusiän jälkivaihe ovat jäsentymisvaihetta, jossa aikaisemmat kokemukset hahmottuvat kokonaisuudeksi naisena tai miehenä olemisesta. Irrottautuminen vanhemmista on edennyt jo niin pitkälle, että nuori kykenee lähestymään heitä yhä tasa-arvoisemmin. Nuori tarkastelee heitä nyt neutraalisesti pyrkien ymmärtämään heidän reaktioitaan ja elämänkaariaan. Nuori suvaitsee ja arvostaa myös sitä, että itsessä on vanhempien kaltaisia piirteitä ja heidän ajatus- ja arvomaailmaansa. (Aalberg & Siimes 1999, 58-59.) Myöhäisnuoruusiässä minän puolustusmekanismit vakiintuvat ja nuori kykenee odottamaan ja sietämään pettymyksiä. Mielialan heilahdukset eivät ole yhtä nopeita kuin varsinaisessa nuoruusiässä. (Laukkanen 1993, 16-17). Nuoren kyky empatiaan lisääntyy. Itsekeskeiset valinnat korvautuvat myötäelämiseen perustuvilla kaveri- ja seurustelusuhteilla. Nuori kykenee emotionaaliseen läheisyyteen ja arvostaa omaa ja toisen yksityisyyttä. (Aalberg & Siimes 1999, 58-59.) Myöhäisnuoruusiässä saavutetaan lopullinen aikuisen identiteetti. Nuori tekee valintoja, jotka vaikuttavat hänen tulevaan aikuisuuteensa. Hän sijoittaa itsensä lapsuudenperhettä laajempaan ympäristöön, yhteiskuntaan. Nuoresta tulee yhteiskunnan jäsen, ja hän alkaa omalta osaltaan kantaa vastuuta Identiteetin selkiytymisen myötä nuoren ammatilliset päämäärät vakiintuvat, hän tekee ratkaisun perheen perustamisesta ja vastuunottamisesta seuraavasta sukupolvesta. (Laukkanen 1993, 17.)

2.2 Nuoruuden kehitystehtävät Termiä kehitystehtävä käytetään, kun pyritään kuvaamaan tavoitteita, joita kunkin tulisi saavuttaa yhteiskunnan odotusten mukaisesti kehityksen eri vaiheissa. Nuoruuden kehityksellisenä päämääränä on saavuttaa itse hankittu autonomia. Kehitys on pitkä ja haasteellinen lapsuuden täydellisestä riippuvuudesta kohti itsenäisyyttä. Nuoruuden kehitystehtäviä ovat Havighurstin,1972 (Dunderfelt 1991, 81.) mukaan seuraavat: Saavuttaa uusi ja kypsempi suhde molempiin sukupuoliin Löytää itselleen maskuliininen/feminiininen rooli Hyväksyä oma fyysinen ulkonäkönsä ja oppia käyttämään ruumistaan tarkoituksenmukaisesti Saavuttaa tunne-elämässä itsenäisyys vanhempiin ja muihin aikuisiin nähden, valmistautua avioliittoon ja perhe-elämään Ottaa vastuuta taloudellisista seikoista sekä valmistautua työelämään Kehittää maailmankatsomus, arvomaailma ja moraali, joiden mukaan elämää ohjataan Pyrkiä ja päästä sosiaalisesti vastuulliseen käyttäytymiseen Kehitystehtävät ovat haasteita, joiden kohtaaminen ja joista selviytyminen mahdollistaa yksilön kehittymisen ja siirtymisen seuraavaan elämänvaiheeseen. Nuoruusiän kehitysvaiheessa nuoren persoonallisuus muuttuu ratkaisevalla ja lopullisella tavalla. (Aalberg & Siimes 1999,55.)

3 DEPRESSIO 3.1 Mitä depressio on? Depressio on monitahoinen ilmiö, jota voidaan lähestyä monista eri näkökulmista ja luokitella eri tavoin. Depressio- käsitteenä on monivivahteinen ja sen määrittely on sopimuksenvaraista. Sitä käytetään merkitsemään normaalia surua siihen liittyvine tuntemuksineen. Toisaalta se kuvastaa sairautta, joka pahimmallaan vahingoittaa yksilön hyvinvointia ja kehitystä. Depressio on synnyltään psykobiologinen perusreaktio, joka koskettaa kaikkia ihmisiä iästä riippumatta. Vetäytymistä ja depressiota pidetään primäärisenä reaktioina, jotka auttavat säilyttämään emotionaalisia ja fysiologisia voimavaroja myöhempää sopeutumista varten. (Räsänen 1997, 4.) Masennuksella voidaan tarkoittaa normaalia, usein muutostilanteisiin tai menetyksiin liittyvää tunnetilaa, oiretta, oireyhtymää tai sairautta. Masennus tunnetilana on verraten lyhytkestoinen, ja sitä kuvastavat mm. kasvojen ilme, vähentyneet liikkeet tai ruumiintoimintojen hidastuminen. Masennus tunnetilana on tyypillisesti lyhytkestoisempi, kun taas masennusoireet ovat pitkäkestoisempia ja intensiivisempiä. (Räsänen 2000, 191.) Oireilua voi ilmetä pitkäaikaisissa stressitilanteissa, jotka liittyvät mm. menetyksiin, muutoksiin ja epäonnistumisiin, mutta masennus ei kuitenkaan ole jatkuvaa. Oireita voidaan pitää seurauksena yrityksestä selviytyä masennuksesta ja sen kivuliaisuudesta. Toisaalta oireet voivat olla yritys estää masennuksen ilmitulo. (Räsänen 1997, 6.) Oireettomiakin hyvinvoinnin jaksoja ilmenee. Puhuttaessa masennuksesta oireyhtymänä tai sairautena, surullinen mieliala on yleensä voimakas ja pitkäkestoinen ja haittaa selvästi jokapäiväistä elämää (Räsänen 2000, 191). Tässä työssä käytämme käsitteitä masennus ja depressio rinnakkain tarkoittaen molemmilla käsitteillä masentunutta tunnetilaa, oiretta, oireyhtymää tai sairautta. 3.1.1 Depression oireet Depressiolle on tunnusomaista mielialan lasku ja alakuloisuus. Mielihyvän kokeminen vähenee ja kiinnostus ympäristöön alenee niin, että henkilön toimintakyky alkaa heiketä. Depression vaikeutuessa tulee mukaan lukuisia muita oireita ja seuraamuksia sekä

psyykkistä ja ruumiillista kärsimystä. Vakavaa depressiota hallitsevat avuttomuuden ja toivottomuuden tunteet. Depressiivisten tunteiden rinnalla esiintyy aina masentuneita ajatuksia. Ne ovat toivottomia ja kielteisiä näkemyksiä tulevaisuudesta, itseen liittyvää arvottomuutta ja syyllisyyttä. Huolet korostuvat mielessä ja ajattelu alkaa kapeutua. Masentuneen henkilön muisti, keskittyminen ja aloitteellisuus ovat heikentyneet. (Depressio- tunnistaminen ja hoito 1995, 3.) Kyky nauttia, tuntea mielenkiintoa ja keskittyä on heikentynyt, ja pienikin ponnistus johtaa uupumukseen. Tavallisesti depressiivisen ihmisen uni on häiriintynyt, mikä voi ilmetä unettomuutena, aikaisena heräämisenä tai ylinukkumisena. Myös syömishäiriöt ovat tavallisia. Depressiivisellä ihmisellä voi esiintyä ruokahalun ja painon menetystä tai ylensyöntiä. (Laukkanen 1995, 212.) Itsetunto ja itseluottamus ovat melkein aina laskeneet, ja jopa lievässä masennuksessa esiintyy usein syyllisyyden ja arvottomuuden tunteita. Mieliala ei päivittäin juuri vaihtele, ja se on olosuhteista riippumaton. Mukana saattaa olla ns. somaattisia oireita, joita ovat mielenkiinnon ja mielihyvän menettäminen, herääminen aamuisin monta tuntia tavanomaista aiemmin, masennuksen paheneminen aamuisin, huomattava psykomotorinen hidastuminen, kiihtymys, ruokahalun puute, painon ja seksuaalisen halukkuuden vähentyminen.(räsänen 2000, 191.) Masennus sävyttää ihmisen käyttäytymistä, tahtoa ja päätöksentekoa. Masentunut henkilö voi kokea, että kaikki tiet ovat tukossa ja että elämä menettää tarkoituksensa. Masentuneen ihmisen kyky huolehtia itsestään, asioistaan tai ihmissuhteistaan on alentunut tai hän laiminlyö tietoisesti nämä asiat. Masennus näkyy ihmisen tavassa pukeutua, ilmehtiä, liikkua ja ilmaista itseään. Se heijastuu myös työhön ja ihmisten väliseen kanssakäymiseen. (Depressio- tunnistaminen ja hoito 1995, 3.) 3.1.2 ICD-10 -tautiluokituksen mukaiset masennuksen oirekriteerit Masennukseen liittyvät ilmiöt voidaan nähdä jatkumona ohimenevästä masentuneesta mielialasta masennusoireisiin ja vakavimmillaan masennusoireyhtymiin. Suomessakin käytössä olevassa ICD-10 tautiluokituksessa on pyritty luokittelemaan ilmiöitä niiden vaikeusasteiden mukaisesti ja pyritty erottamaan normaaleiksi tulkittavat reaktiot hoitoa

vaativista häiriötiloista. (Haarasilta & Marttunen 2000, 5.) Oireiden määrän ja vaikeuden perusteella masennustila voidaan ICD-10 -luokituksessa (taulukko1) jakaa lievään, keskivaikeaan tai vaikeaan masennukseen (Räsänen 2000,191). ICD-10 luokituksessa depression ydinoireet ovat masentunut mieliala ja mielenkiinnon tai mielihyvänkokemisen menetys sekä tarmon ja toimeliaisuuden puute. Lievässä masennuksessa edellytetään ainakin kahta pääoiretta sekä kahta muuta oiretta. Lievän masennusjakson kesto on vähintään kaksi viikkoa, ja oireet tuntuvat potilaasta useimmiten häiritseviltä ja vaikuttavat jossain määrin jokapäiväisen elämän toimiin ja ihmissuhteisiin. (Räsänen 2000, 192.) Keskivaikeassa masennuksessa edellytetään kahta pääoiretta sekä kolmesta neljään muuta oiretta. Jakson vähimmäiskesto on kaksi viikkoa, ja masennus haittaa huomattavasti esimerkiksi koulutyöskentelyä ja sosiaalisia suhteita. Kummassakin edellä mainitussa sairaudenkuvassa voidaan erikseen erottaa myös masennus, johon liittyy somaattinen oireyhtymä. Erilaisia somaattisia oireita tulee tällöin esiintyä vähintään neljä. (Räsänen 2000, 192.) Vaikeassa masentuneisuudessa erotetaan taudinkuva ilman psykoottisia oireita ja taudinkuva, johon kuuluu psykoottinen oireilu. Ilman psykoottisia oireita ilmenevässä vaikeassa masennuksessa esiintyvät kaikki kolme pääoiretta, ja niiden lisäksi esiintyy neljä muuta oiretta, joista ainakin joidenkin tulisi olla vaikeita. Minimikesto on kaksi viikkoa, mutta oireiden ollessa hyvin vaikeita lyhyempikestoinenkin jakso voidaan diagnosoida vaikeaksi depressioksi. Psykoottisin oirein ilmenevään vaikeaan masentuneisuuteen liittyy edellisten lisäksi deluusioita eli harhaluuluja ja hallusinaatioita eli aistiharhoja. (Räsänen 2000, 192.)

TAULUKKO 1. ICD-10 tautiluokituksen mukaiset masennuksen oirekriteerit (Räsänen 1997, 6.) Masennuksen pääoireet: 1. Masentunut mieliala 2. Kyvyttömyys tuntea mielenkiintoa ja mielihyvää sekä kyvyttömyys nauttia elämästä 3. Voimattomuus, väsyminen ja aktiivisuuden väheneminen Masennuksen muut oireet: a) Keskittymis- ja tarkkaavaisuuskyvyn heikkeneminen b) Itsetunnon ja omanarvontunnon väheneminen c) Syyllisyyden ja arvottomuuden tunteet d) Niukka ja pessimistinen kuva tulevaisuudesta e) Itsetuhoiset ja itsemurha- ajatukset f) Unihäiriöt g) Huonontunut ruokahalu 3.1.3 Nuoruusiän depression erityispiirteet Masentuneisuuden yleiset kriteerit ovat kaikissa ikäluokissa samanlaiset. Nuoruusiän kehitysvaiheeseen liittyvä ikäkaudelle tyypillinen oireilu poikkeaa jossain määrin masennuksen yleisistä kriteereistä. Ikäkauteen liittyvät masennusoireet ovat yhteydessä kehitysvaiheen antamiin mahdollisuuksiin viestittää sisäisestä tunnetilasta, psyykkisestä kivusta. (Räsänen 1997, 6.) Nuoruuskehityksen kuluessa tapahtuvan vähittäisen irtautumisen lapsuuden tunnesiteistä voidaan nähdä tapahtuvan surutyön avulla, ja sen aikana nuori voi olla surumielinen ja kokea masennuksen tunteita. Osa nuorten masentuneisuudesta onkin lähempänä surua kuin masennusta sairautena. Se ilmentää depressiivistä mielialaa, joka tietyssä vaiheessa kuuluu kehitykseen eli on normatiivista. (Marttunen, Suomen Lääkärilehti 27/1996, 2702.) Sekä suruun että masennukseen liittyy menetys tai sen uhka. Surulla on yleensä kohde, johon liittyviä muistoja ja tunteita surevan ihmisen mieli aktiivisesti käsittelee. Vakavat masennusoireet ovat taas luonteeltaan kohteettomampia ja lukkiintumattomimpia ja masentuneen henkilön kokemusta itsestä leimaavat usein tyhjyyden tunteet. (Haarasilta & Marttunen 2000, 5.)

Nuoruusiässä masennuksen oireet ovat lähellä yleisiä masennuksenoireita. Varhaisessa ja varsinaisessa nuoruusiässä masennuksen oirekuva poikkeaa useammin aikuisten depressiosta. Varttuneemmilla nuorilla masennuksen oirekuva on monin tavoin samankaltainen kuin aikuisilla. Nuorten masentuneisuuden erityispiirteet liittyvät nuoruusiän kehityksen voimakkaaseen psyykkiseen, fyysiseen ja sosiaaliseen muutosvaiheeseen. (Räsänen 1997, 7-8.) Nuoren depressio voi ilmetä monella muullakin tavalla kuin pelkkänä masentuneisuutena. Mielialan mataluuden sijaan päällimmäinen oire voi olla nuorta itseäänkin hämmentävä ärtyneisyys, kiukkuisuus ja vihaisuus eikä nuori itsekään välttämättä koe masentunutta mielialaa. Nuoren depressiolle pidetään tyypillisenä ns. tunnevaihtelua (mood reactivity), jolla tarkoitetaan nuoren kykyä syvästä masentuneisuudesta huolimatta olla välillä iloinen, jos hänelle tapahtuu jotain miellyttävää. Myös hyvin pitkään kestävää ikävystyneisyyttä, johon liittyy ikätovereista ja perheestä eristäytymistä, on pidetty nuorille tunnusomaisina depression oireina.(marttunen, Suomen Lääkärilehti 27/1996, 2704.) Nuoruusiässä masennus voi näyttäytyä myös jatkuvana levottomuutena tällöin vakavasti masentunut nuori voi etsiä toistuvasti stimulaatiota pitääkseen jatkuvalla aktiviteetilla masentunutta mielialaa loitolla. Nuori voi pyrkiä torjumaan masennuksen tunnetta myös olemalla jatkuvasti jonkun seurassa, etsimällä toistuvasti uusia mielenkiintoisia ystäviä. Nuorella näyttää olevan pakonomainen, jatkuva tarve jonkin uuden, tavallisuudesta poikkeavan etsimiseen. Samalla tavalliset ja rutiinin omaiset asiat saavat hänet helposti ikävystyneeksi ja ärtyneeksi. (Marttunen, Suomen Lääkärilehti 27/1996, 2704.) Myös varhaiset seurustelu ja seksuaalisuhteet voivat olla yritystä paeta masennuksen tunnetta (Räsänen 2000, 212). Nuoruusiän masennukselle on ominaista oireiden ulospäin purkautuminen. Useimmiten nuori pyrkii välttämään masennuksen tunnetta, joten se muuttuu toiminnaksi. Tätä kuvastaa epäsosiaalinen käytös, pojilla pikku rikollisuus, tuhoaminen ja hävittäminen.. Tytöillä masennusoireet näkyvät usein seksuaalisen käytöksen alueella. Käytös on promiskuista ja siihen liittyy epäsosiaalisia oireita, joissa kuvastuu voimakas välinpitämättömyys itsestä.(räsänen 1997, 8.)

Nuoren tyypillisimpinä masennusoireina pidetään myös yleistynyttä voimattomuutta, ylensyöntiä ja unihäiriöitä (Räsänen 1995, 212). Nuoruusiässä masennukseen liittyy myös haluttomuutta koulunkäyntiin ja opiskeluun ja pahimmillaan nuoret saattavat jättäytyä kokonaan koulunkäynnin ulkopuolelle. Koulussa masentuneet nuoret käyttäytyvät ongelmallisemmin sekä kärsivät useammin erityisvaikeuksista.(marttunen & Pelkonen, Suomen lääkärilehti 30/1998, 3390.) Masentuneisuus johtaa nuoren usein alkoholin ja huumeiden käyttöön. Suora ja epäsuora itsetuhoinen käytös, itsemurhauhkaukset, -yritykset ja jopa onnistuneet itsemurhat voivat olla seurausta nuoruusiän masennuksesta (Räsänen 1997, 8). Epäsuorasti nuoren itsetuhoisuus voi ilmetä välinpitämättömyytenä tai kyvyttömyytenä suojella itseään ilmeisiltä vaaratilanteilta (Haarasilta & Marttunen 2000, 14). Nuoruusikäisten masennukselle on tyypillistä komorbiditeetti eli muiden psykiatristen häiriöiden samanaikainen esiintyminen. Tavallisimmat komorbidit psykiatriset häiriöt ovat ahdistuneisuushäiriöt, päihdehäiriöt, käytöshäiriöt sekä tarkkaavaisuushäiriöt. (Aalto-Setälä, Haarasilta, Marttunen & Pelkonen, Suomen Lääkärilehti 24-26/2000, 2637-2638.) Masennusta esiintyy myös pitkäaikaissairauksien, kuten astman, diabeteksen ja autoimmuunien sairauksien yhteydessä (Räsänen 2000, 194). 3.1.4 Nuoruusiän depression esiintyvyys ja ilmaantuvuus Nuoruusikään tultaessa depression ilmaantuvuus ja esiintyvyys lisääntyvät lapsuuteen verrattuna. Lapsilla ennen puberteettia on todettu esiintyvän depressiota 0.5-2.5 % väestöstä. On arvioitu, että nuoruusiässä depression esiintyvyys kaksinkertaistuu lapsuuteen verrattuna. Depression ilmaantuvuus voimistuu nuoruusiässä ja huipussaan ilmaantuvuus on 15-18 -vuotiailla nuorilla. Väestötutkimuksissa on arvioitu, että nuoruusikäisten vakavan masennuksen yhden vuoden aikainen esiintyvyys olisi noin 3-10 % ja pitkäaikaisen masennuksen noin 1-2 %. Vakavan masennuksen elinaikainen esiintyvyys nuorilla on noin 15-20 %. Vakavan masennuksen osuus kaikista nuorten masennushäiriöistä on noin 85 % ja pitkäaikaisen masennuksen noin 10 %. Nuoruusiässä tyttöjen riski sairastua masennukseen on noin kaksinkertainen poikiin nähden. On arvioitu, että nuoruus-

iässä masennukseen sairastuvien määrä olisi lisääntymässä ja että masennus alkaisi yhä nuoremmalla iällä. Masennusoireet, jotka eivät täytä diagnostisia masennusoireyhtymän kriteereitä, ovat yleisiä. On arvioitu, että niitä esiintyisi ainakin viidenneksellä nuoruusikäisistä. (Haarasilta & Marttunen 2000, 7-8.) ICD- 10- luokituksen mukaisista mielialahäiriöistä yleisimmin nuorilla todettavat masennustilat ovat lievä, keskivaikea ja vaikea masennustila, toistuva masennus ja pitkäaikainen masennus. Kaksisuuntaiset mielialahäiriöt ovat harvinaisempia. (Marttunen & Pelkonen, Suomen Lääkärilehti 30/1998, 3388.) Kaksisuuntaisella mielialahäiriöllä tarkoitetaan sitä, että masennus ja mielialan kohoaminen vaihtelevat samalla henkilöllä enemmän tai vähemmän säännönmukaisesti (Räsänen 2000, 198). 3.1.5 Nuoruusiän depression kulku ja ennuste Yleensä depressio alkaa keskeisesti elämänilon sekä kiinnostuksen tunteen menettämisenä. Hyvin keskeisenä oireena ovat myös itsetunnon menetys- itsearvostuksen ja omanarvontunteen heikkeneminen, johon liittyy voimattomuutta, toivottomuutta ja tyhjyyttä. Depressio voi kehittyä nopeasti tai hitaasti. Lievät depressiot kehittyvät usein vaikeiksi depressioiksi. (Depressio ja sen hoito 1993, 11.) Nuoren masennus kestää keskimäärin kuusi kuukautta ja kesto on pidempi, jos masennukseen liittyy muita psyykkisiä häiriöitä. Spontaani paraneminen on siten varsin hidasta. Parhaiten nuoret toipuvat reaktiivisesta masennuksesta, mutta nuorena alkanut krooninen masentuneisuus ja vakava masennustila ovat sitä pitkäkestoisempia mitä nuorempana sairaus alkaa.(depressio- tunnistaminen ja hoito 1995, 212.) Vaikea masentuneisuus lapsuudessa ja nuoruudessa ei ole akuutti häiriö, joka kestää lyhyen aikaa. Oireet voivat ilmestyä nopeasti, mutta niistä tulee helposti pitkäaikaisia ja kroonisia. Lapsena alkaneen masennuksen on todettu jatkuvan nuoruuteen ja aikuisikään. Masennuksen uusiutuminen on tavallista ja hoitamaton häiriö altistaa masennukselle ja itsetuhoiselle käytökselle myöhemmällä iällä. Kahden vuoden kuluessa n. 40 %ja viiden vuoden kuluessa n. 70% masennuksesta toipuneista nuorista kärsii uudesta masennusjaksosta. Jos masennukseen liittyy muita mielenterveyshäiriöitä masennusjaksot uusiu-

tuvat useammin, ovat kestoltaan pidempiä ja niihin liittyy useammin itsetuhoista käyttäytymistä kuin pelkkään masennukseen. (Haarasilta & Marttunen 2000, 7.) Masennus eri muodoissaan lapsuudessa ja nuoruudessa on myös hyvin tavallinen väylä muiden psyykkisten häiriöiden, kuten käytöshäiriöiden ja alkoholin väärinkäytön puhkeamiselle (Räsänen 2000, 197-198). 3.2 Nuoruusiän depression taustatekijät Depression syyt ovat moninaisia ja osin tuntemattomia. Depression taustalta löytyy perinnöllisiä, biologisia, psykologisia ja sosiaalisia tekijöitä. Depressio on yleensä näiden tekijöiden yhteisvaikutusten seuraus. Perinnöllisiä tekijöitä on selvitetty erityisesti kaksostutkimuksissa, adoptio- ja separaatiotutkimuksissa sekä sukututkimuksissa. Geneettisen etiologian määrittäminen on vaikeaa, koska myös kasvatukselliset ja vuorovaikutukselliset tekijät vaikuttavat kehitykseen ja sairastamiseen. Tutkimukset viittaavat perinnöllisten tekijöiden osuuteen depression synnyssä. Vakavissa mielialahäiriöissä ensimmäisen asteen sukulaisten sairastumisriski on selvästi kohonnut. Perintötekijät voivat lisätä alttiutta myös lievempiin masennustiloihin. (Depressio-tunnistaminen 1995, 5.) Mitään erityistä geeniä, johon masentuneisuus liittyisi, ei ole pystytty osoittamaan. On kuitenkin pystytty todistamaan, että tavallisimmissa aikuisten psykiatrisissa sairauksissa alttius sairastua on periytyvää. Psykiatriset häiriöt periytyvätkin usein polygeenisesti eli useamman geenin välityksellä. (Räsänen 2000, 195.) Monet biologiset tekijät altistavat, myötävaikuttavat tai laukaisevat masennuksen. Masentuneiden potilaiden aivojen välittäjäainesysteemeissä on todettu häiriöitä. Huomiota on kiinnitetty erityisesti serotoniinin ja noradrenaliinin merkitykseen. (Räsänen 2000, 195.) Näiden välittäjäaineiden ja niiden hajoamistuotteiden pitoisuuksien on todettu alentuneen masennuspotilaiden keskushermostossa (Depressio-tunnistaminen 1995, 5). Serotoniini ja noradrenaliini vaikuttavat selvästi ihmisen käyttäytymiseen. Serotoniini vaikuttaa mm. uneen, mielialaan, ruokailuun, havaintokykyyn ja hormonieritykseen. Noradrenaliini osallistuu mm. stressireaktioiden, vireystilan, oppimisen ja muistin sääte-

lyyn. Myös kasvuhormonin liian alhaisella tasolla on todettu olevan yhteyttä masentuneisuuteen. (Räsänen 2000, 195.) Ruumiillinen sairastaminen voi lisätä riskiä sairastua masennukseen. Nuoren kehittyvä kuva itsestä on erityisen herkkä ruumiissa tapahtuville muutoksille normatiivisenkin kehityksen puitteissa. Nuoret, jotka joutuvat kamppailemaan fyysisten sairauksien kanssa, ovat alttiita masennusoireilulle. (Haarasilta & Marttunen 2000, 11.) Masennukseen voi altistaa sekä myötävaikuttaa myös psykologiset tekijät. Psykodynaamisen tutkimuksen ja teorian mukaan varhaiset deprivaatiokokemukset altistavat masennukselle. Lisäksi persoonallisuuden piirteillä ja temperamentilla on yhteys masennukseen sairastumisriskiin. Masennukseen sairastuneiden persoonallisuudessa on havaittu korostunutta riippuvuutta ja ristiriitaisuutta. Itsetunnon säätelyyn liittyvät ongelmat ovat depressiolle ominaisia. Nämä kärjistyvät epäonnistumisien yhteydessä. Masennus liittyy yleensäkin kielteisiin elämäntapahtumiin, lähinnä menetyksiin. (Depressio-tunnistaminen 1995, 6.) Erityisesti läheisten ihmissuhteiden menetys lapsuus- ja nuoruusiällä ovat merkittäviä tekijöitä masennuksen synnyssä. Lapsen ja nuoren kokema vähättely, alistaminen, pilkka ja iva huonontavat hänen itsetuntoaan ja altistavat masennukselle. Pettymys omissa toiveissa tai tavoitteissa sekä jatkuva epäonnistumisen kokeminen voivat nekin altistaa masennukseen. Merkittävä tekijä on myös lapseen ja nuoreen kohdistuva väkivalta, joka voi olla luonteeltaan psyykkistä, fyysistä tai seksuaalista. (Räsänen 2000, 195.) Sosiaaliset tekijät kuten yksinäisyys, läheisen ihmisen puute, epätyydyttävä parisuhde ja huono vanhempi-lapsisuhde voivat altistaa masennukselle. Perhetutkimus korostaa erilaisia perhesysteemiin liittyviä riskitekijöitä ja niiden kerrannaisvaikutuksia. Puuttuva huolenpito ja heikko perheen tuki, taloudelliset vaikeudet, vanhempien työttömyys, perheessä esiintyvät pitkäaikaiset ristiriidat sekä samoin vanhempien psyykkinen sairauserityisesti depressio- altistavat masennukselle. Sosiaalisen tuen ja sosiaalisten verkostojen puutteella, köyhyydellä ja alhaisella koulutustasolla on vaikutusta depression syntyyn. Riski kasvaa jos eri tekijät kasaantuvat. (Depressio-tunnistaminen 1995, 6.)

Selvä masennuksen riskitekijä on koulukiusaaminen. Sekä kiusatuilla että kiusaajilla on muita nuoria enemmän ahdistuneisuutta, masennusta ja itsetuhoajatuksia (Perttula, Yhteishyvä 11/2000,45). Hyvät ihmissuhteet ja perheen tuki ovat etenkin lapsia ja nuoria suojaavia tekijöitä. Tulevaisuuden näköalattomuus voi myös altistaa masennukselle. 3.3 Nuoruusiän depression tunnistaminen Masennustilojen uusiutumistaipumus, niihin liittyvä itsetuhoisuuden vaara ja masennustilojen suuri merkitys varhaisaikuisuuden psyykkiselle hyvinvoinnille asettaa suuria haasteita sekä masennustilojen tunnistamiselle että hoidon kehittämiselle. Nuoruusiän depression tunnistaminen toteutuu parhaiten, jos nuorten vanhemmilla sekä nuorten kanssa työskentelevillä on tietoa depressiosta sekä sen oireista. Myös avoin keskustelu nuoren kanssa mielialaan liittyvistä asioista edistää depression tunnistamista. Masennuksen tunnistamiseksi on tärkeä tietää, että masennus ilmenee monin eri tavoin tunteina, ajatuksina, käytöksenä ja ruumiillisina oireina. Masennuksen tunnistamiseksi tulee kiinnittää huomiota perhe- ja muissa ihmissuhteissa, opiskelussa ja työssä sekä fyysisissä terveydentilassa tapahtuneisiin muutoksiin. (Depressio- tunnistaminen ja hoito 1995, 118.) Näitä nuoressa tapahtuneita muutoksia voivat olla mm. aikaisemmista elämäntavoista poikkeava runsas päihteiden käyttö, ilkivallan teko, lisääntynyt ahdistuneisuus, harrastusten poisjääminen sekä jatkuvat ruumiilliset oireet, joille ei tutkimuksessa ole löytynyt syytä. Koulussa tulisi kiinnittää huomiota nuoriin, joilla on ongelmia koulunkäynnissä esim. keskittymisvaikeuksia ja häiriökäyttäytymistä. Koulunkäyntiongelmien taustalla voi olla masentuneisuutta. Myös luokassa syrjään jääminen ja vetäytyminen luokkatovereista saattaa kertoa masennuksesta. (Haarasilta & Marttunen 2000, 6-7.) Psyykkisesti oireilevat nuoret kääntyvät ongelmissaan usein ikätovereidensa puoleen. Usein aikuiset lähipiirissä ovatkin tietämättömiä nuoren masennusoireista. Perheen ja koulun piiristä raportoidaan useimmiten ulospäin näkyviä, lähinnä käyttäytymisen ongelmia, joiden yhdistäminen depressioon voi olla vaikeaa. Vanhemmat tai opettajat voivat olla huolissaan aivan eri asioista kuin nuori itse.( Haarasilta, Aalto- Setälä, Pelkonen & Marttunen, Suomen Lääkärilehti 24-26/2000, 2639.)

Nuori ei aina tuo masentunutta mielialaa esille, ellei sitä häneltä kysytä. On mahdollista, että nuori ei itse tunnista masennustaan tai ei käytä masennus- sanaa vointinsa kuvaamiseen. Avun tarpeen tunnistaminen on usein masentuneelle nuorelle vaikeaa. Nuoren kanssa tulisi voida keskustella mielialaan liittyvistä kysymyksistä suoraan ja aitoa mielenkiintoa osoittaen. Masennuksen tunnistamista helpottaa, jos nuorta rohkaistaan puhumaan oireistaan, ajatuksistaan ja tunteistaan. Masennuksesta ja siihen liittyvistä oireista voi kysyä nuorelta monella tapaa. Esimerkiksi Onko sinusta tuntunut siltä, että asiat, joista ennen pidit tai joista olit kiinnostunut eivät tunnu miltään tai et jaksa kiinnostua enää niistä? Onko keskittyminen esim. koulutehtäviin vaikeampaa kuin ennen? Onko ystäväpiirissäsi tapahtunut muutoksia? Jaksatko tavata ihmisiä? Miltä tulevaisuutesi mielestäsi näyttää? Kuolemaan ja itsemurhaan liittyvistä ajatuksista pitää ja voi aina kysyä masentuneelta nuorelta suoraan. (Haarasilta & Marttunen 2000, 15-16.) Depression tunnistamista helpottamaan on kehitetty erilaisia uusia menetelmiä kuten arviointiasteikkoja ja standardoituja haastattelumenetelmiä (Depressio- Tunnistaminen ja hoito 1995, 8). Nuorten depressio oireiden seulontaan käytetään esim. mielialakyselylomaketta BDI-13. Kyseistä lomaketta voi hyödyntää myös seurannassa ja sen avulla havainnollistaa nuorelle esim. oireiden lievittymistä tai uusiutumista. Joidenkin nuorten kanssa voi olla helpompaa aloittaa keskustelu lomakkeen pohjalta käymällä kysymysten avulla läpi mielialaan liittyviä asioita. (Haarasilta & Marttunen 2000, 27.) Masennuksen tunnistamisessa tulisi kiinnittää huomiota nuoriin, joilla on muita suurempi riski sairastua masennukseen. Riskiryhmässä ovat mm. koulukiusaajat ja koulukiusatut. Masentuneiden aikuisten hoidossa tulisi erityisesti tukea heidän vanhemmuuttaan, koska masennusta sairastavien vanhempien lapsilla on myös muita suurempi riski sairastua masennukseen. (Depressio- Tunnistaminen ja hoito 1995, 217). Näiden riskiryhmässä olevien nuorten jaksamiseen sekä masennuksen varhaiseen tunnistamiseen tulee kiinnittää huomiota. 3.3.1 Nuoruusiän depression tunnistamisen vaikeudet Nuoruusiän nopea psyykkinen, fyysinen ja sosiaalinen kehitys vaikeuttavat omalta osaltaan depression tunnistamista ja arviointia. Nuoruus kehityksen kuluessa tapahtuvan