PAINEHAAVAPOTILAILLE TEHTYJEN HOITOINTERVENTIOIDEN MÄÄRÄ JA TULOKSET HYKS:N PLASTIIKKAKIRURGIAN KLINIKASSA

PAINEHAAVAPOTILAILLE TEHTYJEN HOITOINTERVENTIOIDEN MÄÄRÄ JA TULOKSET HYKS:N PLASTIIKKAKIRURGIAN KLINIKASSA Timo Sipinen lääketieteen kandidaatti Helsingin yliopisto lääketieteellinen tiedekunta Helsinki 26.10.2010 Tutkielma Timo.Sipinen@helsinki.fi Ohjaaja: Tiina Jahkola, dosentti, plastiikkakirurgian erikoislääkäri HELSINGIN YLIOPISTO Lääketieteellinen tiedekunta

II HELSINGIN YLIOPISTO HELSINGFORS UNIVERSITET Tiedekunta/Osasto Fakultet/Sektion Faculty Laitos Institution Department Lääketieteellinen tiedekunta Tekijä Författare Author Timo Sipinen Työn nimi Arbetets titel Title PAINEHAAVAPOTILAILLE TEHTYJEN HOITOINTERVENTIOIDEN MÄÄRÄ JA TULOKSET HYKS:N PLASTIIKKAKIRURGIAN KLINIKASSA Oppiaine Läroämne Subject lääketiede Työn laji Arbetets art Level tutkielma Aika Datum Month and year 27.10.2010 Sivumäärä -Sidoantal - Number of pages 36 Tiivistelmä Referat Abstract Keräsimme ICD-10 koodilla L89 HYKS:n plastiikkakirurgian klinikassa hoidetuista 401:stä potilaasta hoitotiedot vuosilta 2000-2008. Plastiikkakirurgiseen leikkaukseen ja hoidon arvioon päätyneiden potilaiden keski-ikä oli 60,3 (18-97v.). Painehaavan riskitekijät selvitettiin. Yksittäisistä riskitekijöistä yleisimpiä olivat paraplegia ( n=77; 17% ) ja diabetes/aso tauti ( n=53; 12 % ). Yhteensä painehaavaleikkauksia tehtiin 347, joista revisioleikkauksia 108 ja varsinaisia sulkuleikkauksia oli 239. Keskimäärin potilaat tarvitsivat 1.7 operaatiota. Leikatuista painehaavoista gradus III- haavoja oli 35,1% ; n= 84 ja gradus IV 25,5% ; n= 61, pinta-ala haavoilla oli keskimäärin 30,5 cm2. Istuinkyhmyjen ja sacrumin painehaavat olivat potilasaineistossamme yleisiä (20% ja 27% operoiduista painehaavoista). Gradus III haavoja leikattiin keskimäärin 1,6 kertaa ja gradus IV haavoja keskimäärin 2,0 kertaa. Postoperatiivisia poliklinikkakäyntejä tarvittiin keskimäärin 2,3, gradus III painehaavapotilailla 2,0 ja gradus IV potilailla 2,6 käyntiä. Leikkausmenetelmistä eri kielekerekonstruktiot olivat selkeästi eniten käytetty leikkausmenetelmä painehaavaleikkauksissa: 58 % rekonstruktioleikkauksista suoritettiin käyttäen jonkinlaista iho- lihaskielekettä. (134 sanaa) Avainsanat Nyckelord Keywords painehaava, riskitekijät, kirurgia;plastiikka Säilytyspaikka Förvaringställe Where deposited Muita tietoja Övriga uppgifter Additional information

III Sisällysluettelo 1. Abstrakti 2. Johdanto 3. Kirjallisuuskatsaus 3.1 Painehaavojen prevalenssi ja insidenssi 3.2 Riskitekijät 3.3 Patogeneesi 3.4 Haavaluokittelu 3.5 Hoito 3.6 Riskinarvio, ennaltaehkäisy ja hoidon tulokset 4. Tutkimuksen tavoitteet 5. Potilaat ja menetelmät 6. Tulokset 6.1 Potilasmäärän jakauma vuosittain ja ikäryhmittäin 6.2 Altistavat tekijät 6.3 Haavojen pinta-ala ja gradus 6.4 Painehaavojen jakautuminen eri anatomisille alueille 6.5 Potilaiden ASA- luokitus ja käytetyt leikkausmenetelmät 6.6 Leikkauskertojen määrä suhteutettuna painehaavan gradukseen 6.7 Poliklinikkakäynnit 6.8 Leikkauskerrat suhteutettuna painehaavalle altistaneisiin tekijöihin 6.9 Hoidolliset tulokset 7. Tulosten tulkinta 8. Diskussio 9. Lähteet

4 2 Johdanto Painehaava on määritelmän mukaan pitkäkestoisen paineen aiheuttaman verenkiertohäiriön seurauksena syntyvä ihon ja tai ihonalaiskudoksen haavauma. Painehaavat työllistävät perusterveydenhuollon- ja erikoissairaanhoidon järjestelmiä sekä aiheuttavat potilaille inhimillistä kärsimystä ja pidentävät hoitojaksoja. Haavan synnyssä tärkeimpiä tekijöitä ovat paineen kohdistuminen riskialueelle, paineen suuruus ja kestoaika sekä kudoksen riittämätön perfuusio. Haava syntyy yleensä luisten ulokkeiden kohdalle, joissa pehmytkudos on ohutta ja joihin kohdistuu eniten painetta potilaan istuessa tai maatessa. Painehaavoja voidaan luokitella neljään eri asteeseen, gradus Ι:sen ollessa lievin ja gradus ΙV:n ollessa vakavin. Haavojen ulkonäköä, kokoa, väritystä ja haavasta tulevien eritteiden laatua ja määrää käytetään hyödyksi haavojen luokittelussa ja kuvailussa. Haavojen luokittelulla eri vakavuusasteisiin on merkitystä hoitolinjojen valinnoissa. Keskeisimpinä altistavina tekijöinä haavojen synnylle on pidetty ihon tunnon alenemaa, ihon kosteutta, inkontinenssia, matalaa verenpainetta, potilaan immobiliteettia, aliravitsemusta, dementiaa ja korkeaa ikää. Osa painehaavapotilaista tulee primaaristi painehaavan takia erikoissairaanhoidon piiriin elektiivisinä tai päivystyksellisinä potilaina, osa potilaista tulee sairaalahoitoon muun sairauden takia, minkä yhteydessä heille ilmaantuu painehaava. Painehaavojen hoito voidaan jakaa konservatiiviseen ja kirurgiseen hoitoon. Painehaavojen kirurginen hoito on pyritty keskittämään plastiikkakirurgeille. Yleensä kirurgisen hoidon indikaationa on pidetty gradus ΙΙΙ- ja ΙV-asteisia painehaavoja. Kirurgiseen hoitoon päätyvät painehaavat joudutaan yleensä hoidon alussa revidoimaan kirurgisesti. Tämän jälkeen hoidossa tehostetaan yleishoitoa ja pyritään vaikuttamaan kyseiselle painehaavalle altistaneisiin tekijöihin, hoitamaan

5 ravitsemus, infektiot ja muut komorbiditeetit, jotta kirurgiselle toiminnalle olisi otollisimmat lähtökohdat onnistua. Tehostetun yleishoidon jälkeen plastiikkakirurginen painehaavaleikkaus, haavan jälkihoito ja polikliiniset seurantakäynnit ovat seuraavat askeleet hoitopolulla. Konservatiivisessa hoidossa pyritään järjestämään otolliset olosuhteet haavan paranemiselle erilaisilla haavanhoitotuotteilla, asianmukaisella asentohoidolla, paineen poistolla ja tasaamisella, potilaan yleiskunnosta ja nutritiosta huolehtimalla sekä infektioiden hoitamisella ja estämisellä. Painehaavojen ennaltaehkäisy on tärkeässä roolissa. Potilaan yleiskunnosta huolehtiminen, ravitsemus ja ihon perushoito ovat keskeisessä asemassa. Painehaavariskin kartoittaminen, riittävä asentohoito sekä muista riskitekijöistä huolehtiminen ovat myös olennaisia tekijöitä. Hoitohenkilöstön valveutuneisuus erottaa riskipotilaat ja haavan ilmaannuttua kyky järjestää asianmukainen hoito ovat perusedellytyksiä niin painehaavapotilaan tehokkaalle hoidolle kuin haavojen primaari- ja sekundaaripreventiolle. Potilaan kokonaisriskiä muodostaa painehaava voidaan arvioida. Sitä varten on kehitetty useita erilaisia riskiluokitusmalleja muun muassa Braden ja Nortonin riskiluokitusmallit. Riskiluokitusmalleissa otetaan kantaa potilaan kokonaisriskiin saada painehaava ja painehaavan hoitoon mahdollisesti vaikuttaviin tekijöihin. Riskiluokitusmalleja käytetään vaihtelevasti ja ilmeisen riittämättömästi niin peruskuin erikoissairaanhoidon osastoilla. Painehaavojen esiintyvyyttä on kartoitettu valtakunnan tasolla aiemminkin ja painehaavojen synnylle altistavia etiologisia syitä on tutkittu laajasti. Tämä tutkimus selvittää miten painehaavapotilaiden hoito järjestyy HYKS:n alueella, miten suuren työmäärän niiden hoito aiheuttaa plastiikkakirurgian klinikkaan ja millaisia tuloksia painehaavojen leikkaushoidolla saavutetaan.

6 3 Kirjallisuuskatsaus 3.1 Painehaavojen prevalenssi ja insidenssi Painehaavojen prevalenssi erityyppisissä hoitokodeissa on arvioitu olevan 5,6-28% kansainvälisissä laskelmissa. 1,2 Kroonisia haavoja esiintyy sitä enemmän, mitä vähemmän osastolla on lääkäreitä ja sairaanhoitajia ja mitä enemmän potilaita on ylipaikoilla. 4 Suomalaisessa poikkileikkaustutkimuksessa (v. 1994) painehaavojen prevalenssi terveyskeskusvuodeosastoilla oli 22% ja näistä vähintään II asteen haavoja oli 6%. Samaisessa tutkimuksessa todellinen painehaavojen prevalenssi oli viisinkertainen verrattuna hoitohenkilökunnan omaan arvioon osaston painehaavojen prevalenssista. 3 Painehaavojen esiintyvyys vaihtelee sairaala-aineistoissa muutamasta prosentista 15 %:iin. 5 Useimmiten painehaavat sijaitsevat sacrumin (28%), kantapäiden (23,6%) ja pakaroiden alueella (17,2%) ja useimmat niistä ovat pinnallisia stage I ja II painehaavoja ( >70% ) 6 Insidenssi painehaavoille vaihtelee 3-17% välillä sairaalaan joutuneilla potilailla. On arvioitu että 25%:lla potilaista painehaava saa alkunsa operaatiopäivänä leikkaussalissa. 7 Kirurgisten potilaiden riski saada eriasteisia painehaavoja leikkauksen aikana tai postoperatiivisesti vaihtelee eri kirurgian alojen välillä, insidenssi 12% ja 42% välillä. 8,9,10. Eräissä tutkimuksissa kirurgisten potilaiden insidenssi painehaavoille on ollut jopa niinkin korkea kuin 66%. 11 Etenkin lonkkaleikkauspotilaiden riski painehaavoille on osoitettu olevan erityisen korkea, insidenssi 44-55 %. 12,13 Leikkauspotilaiden selkeät ennusteelliset riskitekijät painehaavoille olivat leikkauspöydällä vietetty aika ja potilaan ikä (yli 40 vuotta). 14

7 3.2 Riskitekijät Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa katsottiin potilaita jotka joutuivat tehohoidon piiriin sairaalaan. Tutkimuksessa 3 prosenttia potilaista sai painehaavan, vaikka painetta tasaavia patjoja käytettiin, ja tehostettu nutritio aloitettiin 72 tunnin sisällä kaikille potilaille. Vertailupotilasryhmään nähden painehaavapotilailla oli enemmän verisuonitauteja (28% vs 14.1 %), diabetesta (40% vs 17,2%) ja paraplegiaa (8% vs 0,2%).Munuaisten vajaatoiminta katsottiin myös itsenäiseksi riskitekijäksi, joka nosti riskin kolminkertaiseksi painehaavoille. 15 Toinen yhdysvaltalaistutkimus totesi riskitekijöiksi painehaavan kehittymisille: potilaan korkean iän, alhaisen BMI:n, alhaisen seerumin albumiinin ja sukupuolen, siten että naisten riski oli miehiä korkeampi. 16 Muita kirjallisuudessa esiintyviä riskitekijöitä ovat: uloste- ja virtsainkontinenssi, dementoivat sairaudet, dehydraatio, lymfopenia, immobiliteetti, MS-tauti ja maligniteetit. 17,18,19 3.3 Patogeneesi Painehaavat syntyvät yleisesti luisten ulokkeiden päälle, jossa iho altistuu paineelle, kulutukselle, kitkalle ja kosteudelle. Pitkittynyt paine ja puristus aiheuttavat paikallisesti ihon kapillaariston heikentyneen veren vaihtuvuuden, jolloin kudostasolla syntyy iskemia. Iskemian pitkittyessä solujen metaboliasta syntyy toksisia metaboliitteja, mitkä lisäävät entisestään paikallista solutuhoa ja altistavat painehaavan synnylle. 7 Solunekroosi voi kiihtyä mikäli imunestekierto on samalla paikallisesti estynyt tai mikäli ilmaantuu reperfuusiovaurio paineen poistumisen jälkeen. 7 Paine, joka ylittää kapillaaritäyttöpaineen (32 mmhg) ja säilyy yli kahden tunnin ajan, on jo riittävä aiheuttamaan solunekroosia. 7 Kaksi tuntia on aika, jonka potilas helposti makaa kovalla alustalla ensiavussa, leikkaussaleissa tai sairauskohtauksen saaneena kotonaan lattialla.

8 Yleisesti tunnistettuja altistavia tekijöitä painehaavojen synnylle löytyy niin ulkoisista tekijöistä, sisäisistä tekijöistä kuin eri tautitiloista. Ulkoisia tekijöitä ovat muun muassa paine, kitka, kudokseen kohdistuva repivä voima ja kosteus, sisäisiä tekijöitä: kuume, aliravitsemus, anemia, matala seerumin albumiini alle 3,0 g/dl ja tautitiloja spastisiteetti, raajojen virheasennot, diabetes, vaskulaaritaudit, immobilisaatio minkä tahansa aiheuttamana, murtumat ja kaikki nämä voivat altistaa painehaavojen synnylle. 11,20-22 Virtsa- ja ulosteinkontinenssipotilaiden iho on alttiimpi painehaavoille. Virtsan urea ja ulosteen bakteerit ärsyttävät paikallisesti ihon epiteeliä ja aiheuttavat kudosvauriota, mistä aiheutuu painehaavan synnylle altistava ihon inflammaatioreaktio. 24 Painehaavat ilmaantuvat potilaalle hiipien, sillä painevauriossa syvemmällä sijaitsevien kudosten on osoitettu kärsivän nekroosista sekä potilailla että eläinkoetilanteissa aiemmin kuin pinnallinen epiteelikudos. 23 Siksi potilaan iho näyttää alussa varsin hyväkuntoiselta, ja potilas saattaa jopa ehtiä kotiutua sairaalasta, kunnes jatkohoitopaikassa huomataan että potilaalle on kehittynyt painehaava. 3.4 Haavaluokittelu EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) yhdessä NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel, USA) ovat kehittäneet painehaavojen luokittelumenetelmän, joka perustuu haavan aiheuttaman kudostuhon laajuuteen ja syvyyteen. Luokitteluasteikko on neliportainen I:stä IV:seen. 25 I kategoria/aste: Vaalenematon punoitus (eryteema) Ehjä iho, jossa on vaalenematonta punoitusta (eryteema) paikallisesti, yleensä luisen ulokkeen kohdalla. Tummapigmenttisessä ihossa ei ehkä ole havaittavissa näkyvää vaalenemista, mutta vauriokohdan väri voi erottua ympäröivästä alueesta. Alue saattaa olla kivulias, kiinteä, pehmeä tai ympäröivää kudosta lämpimämpi tai viileämpi. I astetta voi olla vaikea havaita potilailta, joiden iho on sävyltään tumma. Vaalenematon punoitus voi olla merkki potilaan painehaavariskistä.

9 II kategoria/aste: Ihon pinnallinen vaurio Dermiksen osittainen vaurio ilmenee pinnallisena avoimena haavana, jossa on punainen tai vaaleanpunainen haavapohja. Haavassa ei ole haavakatetta. Saattaa ilmetä myös ehjänä tai rikkoutuneena, kudosnesteen tai verensekaisen nesteen täyttämänä rakkulana. Ilmenee kiiltävänä tai kuivana, pinnallisena haavana, jossa ei ole haavakatetta tai mustelmaa*. Tätä astetta ei tule käyttää kuvattaessa ihon repeämiä, teipin aiheuttamia ihorikkoja, inkontinenssiin liittyvää dermatiittia, maseraatiota tai eksoriaatiota. * Mustelma on merkki syvempien kudosten vauriosta. III kategoria/aste: Koko ihon vaurio Kyseessä on koko ihon läpäisevä kudosvaurio. Subkutaaninen rasva voi olla näkyvissä, mutta luu, jänne ja lihas eivät ole paljaana. Haavakatetta voi esiintyä, mutta se ei estä havaitsemasta haavan syvyyttä. Haavassa saattaa olla taskumaisia kohtia ja onkaloitumista. III asteen painehaavan syvyys vaihtelee haavan anatomisen sijainnin mukaan. Nenänselässä, korvalehdessä, takaraivolla ja kehräsluissa ei ole subkutaanista (rasva-) kudosta, joten näillä alueilla III asteen haavat voivat olla matalia. Toisaalta merkittävästi rasvaa sisältäville alueille voi kehittyä huomattavan syviä III asteen painehaavoja. Luu tai jänne ei ole näkyvissä eikä suoraan palpoitavissa. IV kategoria/aste: Vaurio koko ihon ja ihonalaiskudoksen paksuudelta Kyseessä on koko ihon ja ihonalaisen kudoksen vaurio, jolloin luu, jänne tai lihas on paljaana. Haavakatetta tai kudosnekroosia saattaa esiintyä. Haavassa on usein taskumaisia kohtia ja onkaloitumista. IV asteen painehaavojen syvyys vaihtelee niiden anatomisen sijainnin mukaan. Nenänselässä, korvalehdessä, takaraivolla ja kehräsluissa ei ole subkutaanista (rasva-) kudosta, joten näillä alueilla haavat voivat olla matalia. IV asteen haavat voivat ulottua lihakseen ja/tai tukikudoksiin (esimerkiksi faskia, jänne tai nivelkapseli) saakka, jolloin myös osteomyeliitti ja osteiitti ovat mahdollisia. Paljastunut luu tai lihas on näkyvissä tai suoraan palpoitavissa. www.epuap.org/ Luokittelua käytetään hyväksi tehtäessä hoitopäätöksiä ja arvioitaessa erilaisten haavojen paranemistaipumusta.

10 3.5 Hoito Nykypäivänä painehaavojen hoito pohjautuu neljään eri osa-alueeseen: (1) kudokseen kohdistuvan paineen vähentäminen ja uusien painehaavojen ehkäisy, (2) haavan paikallishoidot, (3) kirurgiset hoitotoimet ja (4) ravitsemuksesta huolehtiminen. 26 Tärkein yksittäinen hoitotoimi on kudokseen kohdistuvan paineen poistaminen, minkä toteuttamiseen on olemassa erilaisia painepatoja, tyynyjä, pehmusteita ym. Potilaan kehottaminen liikkumaan ja vaihtamaan asentoaan vähintään joka toinen tunti vähentää painevaurion riskiä. Osa tutkimuksista osoittaa että riskialttiimmille potilaille näin tiheästikään toteutettu asennon vaihto ei riitä, ja osalle potilaista näin tiheäsyklinen asentohoito hidasti paranemista. 27 Haavainfektioiden hoito parantaa haavojen paranemisennustetta niin konservatiivisesti kuin operatiivisesti hoidetuilla haavoilla. Aliravitsemuksen hoitaminen vähentää potilaan riskiä kehittää painehaava ja lisää haavan paranemisen todennäköisyyttä ja infektioista paranemisen todennäköisyyttä, kuin jos aliravitsemusta ei hoidettaisi. 28 Haavan synnyttyä paikallishoidot ja tehostettu yleishoito ovat ehdottoman tärkeitä. Haavan paikallishoidoilla ja tehostetulla yleishoidolla on tarkoitus luoda otolliset paranemisolosuhteet haavan ympäristöön, puhdistaa haavaa, suojata ympäröiviä kudoksia lisävaurioilta ja poistaa kaikki kuollut kudos. 29 Kirurgista interventiota käytetään pääasiallisesti gradus III ja IV haavojen hoitoon. Kirurgisesti tehtävä paranemista hidastavan kuolleen kudoksen poisto ja eri kielekerekonstruktiot ovat operatiivisen hoidon kulmakiviä. Erilaiset kudoskielekkeet (perforant, musculocutaneus, ja fasciocutaneous) ja niillä saadut leikkaustulokset ovat hyviä. 30,31 Kuitenkin vain pieni osa potilaista hoidetaan kirurgisesti. Osalla potilaista painehaavalle altistaneet tilat korjautuvat ja potilaat mobilisoituvat leikkausta odottaessa, jolloin he välttyvät kirurgialta. Osalla potilaista taas painehaavalle altistanut tila jatkuu, jolloin joudutaan arvioimaan onko potilaan painehaavalle altistava tila sellainen, että

11 leikkaaminen ei ole enää järkevää, tai että se olisi jopa vaarallista potilaalle. Potilaan riittävä ko-operaatiokyky tulisi arvioida ennen leikkausta, jotta jatkohoito olisi mahdollista; onko potilas kykenevä välttämään leikkausalueen kuormitusta jopa kuuden viikon ajan? Kunnollinen haavan puhdistus ja kirurginen revisio, potilaan yhteistyökyky, muista sairauksista ja yleiskunnosta huolehtiminen ja riittävä paineen poisto haavan ympäriltä ovat elintärkeitä operatiivisen toiminnan onnistumiselle. Residiiviriski on todellinen vaihdellen 5-56% välillä kirurgisilla potilailla. 32,48,29 Eurooppalainen tutkimus Baselista tiivistää painehaavojen hoidon kuuteen periaatteeseen: (1.) riskipotilaat laitetaan painepatjoille, (2.) haavan operatiivinen puhdistaminen, revisio ja infektioiden hoito ajoitetaan hyvissä ajoin, (3) käytetään alipaineimu (VAC)- hoitoa, (4) hoidetaan muut riskitekijät mm malnutritio, (5.) plastiikkakirurgiset toimenpiteet ja tämän jälkeen (6) paineen poisto ja riittävä kuntoutusohjelma. Kyseisellä hoito-ohjelmalla painehaavojen residiivien määrä oli 23%. 33 3.6 Riskinarvio, ennaltaehkäisy ja hoidon tulokset Useita riskinarviokaavioita on kehitetty: Norton, Cubbin ja Jackson, Braden, Douglas ja Waterlow. Viimeaikaisissa tutkimuksissa on osoitettu että riskinarviokaavioita tärkeämpää on hoitohenkilökunnan oma kliininen arvio riskipotilaista painehaavojen ehkäisyssä. 34,35 Suomalaisessa poikkileikkaustutkimuksessa yli 90 % painehaavaumista esiintyi potilailla, jotka olivat saaneet Nortonin asteikolla alle 15 pistettä 20:stä. Nortonin asteikossa arvioidaan potilaan fyysistä ja henkistä tilaa, aktiivisuutta, mobiliteettia ja inkontinenssia. 36 Kanadalainen tutkimus pitkäaikaispotilailla osoittaa että erityisellä painehaavojen ehkäisyohjelmalla ja henkilökunnan kouluttamisella tunnistamaan riskipotilaat ja ennaltaehkäistä painehaavojen syntyä on selkeä vaikutus painehaavojen prevalenssiin ja insidenssiin. Insidenssin aleneminen 6%:sta 0,2% ja prevalenssin vastaava 8,8% :sta 3,7% osoittaa että painehaavojen ehkäisyyn tähdentävillä hoitotoimilla saadaan painehaavojen esiintyvyyttä merkittävästi vähenemään. 39

12 Preventio-ohjelman suunnittelu sairaalakohtaisesti vähentää painehaavojen insidenssiä ja prevalenssia, 8,2%:sta 5,1%:n. 37,38. Preventio-ohjelmilla ja eritoten sillä, että korkean riskin potilaita nostettiin painetta tasaaville ja vähentäville painepatjoille, vähensi olennaisesti painehaavojen kehittymistä sairaalahoitoisten potilaiden keskuudessa. Ilmaantuvuuden väheneminen ko toimilla oli 54:stä 32:een tapaukseen/ 1000 hoitopäivää. NNT yhden painehaavan estämiseen oli kyseisessä tutkimuksessa 6 ensimmäisten 9 päivän intervention aikana. 40 Amerikkalaisessa tutkimuksessa painehaavapotilaita arvioitiin päivittäin ja seurattiin haavojen luontaista paranemista konservatiivisen hoidon keinoin. Keskimääräinen seuranta-aika oli 27,3 päivää, jonka aikana 35,1 % painehaavoista parani. Parantuneista haavoista 19,5% oli alun perin stage I, 64% stage II, 6,3% stage III ja ainoastaan 2,5% parantuneista haavoista oli stage IV haavoja. Luonnollisesti myös paranemisajat olivat stage III ja IV haavoilla pidempiä kuin pinnallisemmilla haavoilla. 41 Painehaavapatjojen käyttö painehaavojen ehkäisyssä tuo merkittäviä hoitokustannussäästöjä. Suomalaisessa tutkimuksessa laskettiin painehaavapatjojen käytöstä syntyvät hoitokustannussäästöt. Löydöksenä oli, että huolimatta korkeasta alkuinvestointihinnasta painehaavapatjat maksavat itsensä takaisin kahdessa vuodessa. 49 Kirurgisen hoidon potilailla, eri kielekkeet tarjoavat neljälle viidestä painehaavapotilaasta hyvän painehaavan peiton 12 kuukauden seuranta-aikana. 42 Nykyään luu-ulokkeiden tasoittaminen on suositeltua syvien painehaavojen uusimisen estoa ajatellen. 43 Amerikkalaisessa tutkimuksessa selkäydinvammapotilailla joilla oli ollut painehaava, noin 35%:lle potilaista tuli residiivi-painehaava, riippumatta siitä oliko hoitona ollut kirurginen tai konservatiivinen haavanhoito. Potilailla joilla oli taustalla diabetes, kardiovaskulaaritauteja tai jotka tupakoivat, oli suurempi residiiviriski kuin potilailla ilman ko riskitekijöitä. 44 Strukturoiduilla hoito-ohjelmilla, joilla potilaita valistetaan ja kuntoutetaan, residiiviriskiä voidaan alentaa. 45,46

13 Residiivejä oli 23%:ssa istuinkyhmyn alueella, 21%:ssa sacrumin aluella ja trochanter- alueella 20%:ssa painehaavoista. Faskiokutaani- ja iho-lihaskielekerekonstruktiot olivat kestävimpiä, residiivejä 17% ja 12%. 47 4 Tutkimuksen tavoitteet Tässä tutkimuksessa koottiin tietoa niistä potilaista, jotka olivat olleet painehaavan takia HYKS:n plastiikkakirurgisissa yksiköissä leikkausarviossa tai leikkaushoidossa. Painehaavapotilaat edustavat yhtä potilasryhmää, joiden kuormitus ja työmäärä plastiikkakirurgiselle yksikölle on merkittävä. Plastiikkakirurgisessa yksikössä hoidetut painehaavapotilaat edustavat vain pientä osaa koko HYKS:n alueen painehaavapotilaista. Osa painehaavoista paranee ilman kirurgisia toimia, osa paranee kirurgisen toiminnan ansiosta ja osa haavoista kroonistuu, koska potilaat eivät huonon yleistilansa takia sovellu leikkaushoitoon. Tässä tutkimuksessa selvitettiin millaiset potilaat päätyivät plastiikkakirurgiseen arvioon ja hoitoon, millaisia painehaavaleikkauksia tehtiin ja mitkä olivat leikkaushoidon tulokset. Selvitimme lisäksi millaisia tilanteita, olosuhteita ja altistavia tekijöitä painehaavojen taustalta löytyy. Tutkimuksen tuloksilla haluamme kiinnittää huomiota painehaavojen yleisyyteen ja hoitoon liittyviin vaikeuksiin. Painehaavojen ennaltaehkäisy on kannattavaa ja resursseja tulisi löytää henkilökunnan koulutukseen, riittävään henkilöstöön ja potilaan apuvälineisiin. 5 Potilaat ja Menetelmät Tutkimusaineisto koostui Helsingin Yliopistollisen Keskussairaalan (HYKS) alueella Töölön, Jorvin ja Peijaksen sairaaloissa hoidetuista painehaavapotilaista. Peijaksen sairaalassa painehaavapotilaiden plastiikkakirurgista hoitoa oli vuosina 2003-2006, jonka jälkeen kyseisen yksikön toiminta siirrettiin Jorvin sairaalaan 9/2006.

14 Potilastietojärjestelmistä haimme kaikki potilaat vuosilta 2000-2008 joiden ICD diagnoosikoodiksi oli merkitty L89. Potilasmäärä L89 diagnoosilla hoidetuista potilaista oli n= 401, joista lopulliseen tutkimukseemme kelpuutimme n= 235. Näistä potilaista 69,8% ; n=167 päätyi leikkaushoitoon ja 30,2% ; n=68 hoitui konservatiivisella hoidolla. Poissulkukriteereinä käytimme väärin asetettua diagnoosikoodia (muut kuin painehaavat), vajavaisia potilasasiakirjoja tai kokonaan puuttuvia tietoja. Leikkauskertomuksista ja potilasasiakirjoista selvitimme potilaiden haavojen kokoarviot ja EPUAP:n mukaiset luokitusasteet. Vertasimme eri haavaluokkien potilaiden leikkaustuloksia keskenään ja selvitimme kirurgisten hoitotoimien vaikuttavuutta potilaiden haavojen paranemisennusteeseen, morbiditeettiin ja haavojen uusimistaipumukseen. Tieto kerättiin alkuvuodesta 2008, joten kaikki vuoden 2008 tiedot eivät ehtineet mukaan tutkimukseemme. Retrospektiivisen tutkimuksen luonteeseen kuuluen kaikista potilaista ei ollut käytettävissä kaikkia tietoja joita tutkimuksessamme vertailimme, siksi n- luvut eri taulukoissa vaihtelevat. Leikkauskertomuksista ja leikkauksiin liitetyistä anestesiakaavakkeista poimimme anestesiologien käyttämän potilasluokitusjärjestelmän (ASA- riskiluokitus), joka kuvastaa hyvin leikattujen potilaiden sairauksien vakavuutta ja sitä, minkä kuntoisia potilaita painehaavapotilaat keskimäärin ovat. ASA- luokitus: ASA 1: terve yli 1-vuotias tai alle 65-vuotias henkilö ASA 2: alle 1-vuotias tai yli 65-vuotias terve henkilö tai henkilö, jolla on lievä, hyvässä hoitotasapainossa oleva sairaus (esim. hypertonia) ASA 3: henkilö, jolla on vakava yleissairaus, joka rajoittaa toimintaa, mutta ei uhkaa henkeä (esim. insuliinihoitoinen diabetes, stabiili koronaaritauti) ASA 4: henkilö, jolla on vakava, henkeä uhkaava yleissairaus (esim. epästabiili koronaaritauti, huonossa tasapainossa oleva diabetes, aivoverenkiertohäiriö) ASA 5: kuolemansairas potilas

15 6 Tulokset 6.1 Potilasmäärän jakauma vuosittain ja ikäryhmittäin L89 ICD-10 diagnoosikoodilla hoidettujen potilaiden määrä v.2000-2008 oli HYKS:n plastiikkakirurgisissa yksiköissä 401. 401:stä ICD-10 L89 koodilla hoidetusta potilaasta tutkimukseemme toimme mukaan n= 235 potilasta. Leikkaushoitoon päätyi 69,8% n= 167 kaikista n= 235:stä hoidossa/ hoitoarviossa käyneistä potilaista. Seuranta-aikana HYKS:n plastiikkakirurgisessa yksiköissä tehtiin tutkimusaineistomme potilaille yhteensä n= 239 sulkuleikkausta ja n=108 leikkaussali- revisiota painehaavoille. Painehaavapotilaiden hoitopäätökset v.2000-2008 v. 2000-2008 plastiikkakirurgisessa hoitoarviossa käyneet painehaavapotilaat n= 235 Preoperatiiviset poliklinikkakäynnit n= 422 (n=215 potilasta) Leikkauspäätöksiä n= 266 Konservatiivisiin hoitoihin n=68 potilasta Leikkauksia n= 347 Sulkuleikkauksia n= 239 Revisiot n= 108 Postoperatiiviset poliklinikkakäynnit n= 380 Potilaista naisia oli n= 95 ja miehiä vastaavasti n= 140. Tutkimuksen naisilla ikähaitari oli 22 97 vuotta ja vastaava luku miehillä oli 18-97 vuotta. Keski-ikä tutkimuksen potilailla oli 60,3 vuotta. Ikäryhmittäin potilasryhmä jakautui seuraavasti, (x-akselilla potilaiden ikäjakauma miehillä ja naisilla ja y-akselilla potilaiden lukumäärä, taulukko 1.).

16 Taulukko 1. Potilaiden ikäjakauma Potilaiden lukumäärä 40 35 30 25 20 15 10 5 0 35 28 24 23 19 20 18 13 10 10 8 6 6 4 5 4 2 0 0-19 20-29 30-30 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 Naiset Miehet Ikä (vuosia) Seuranta-aikana leikkauspäätösten määrä ja leikkausten määrä vaihteli. Vuosina 2000-2008 leikkauspäätöksiä tehtiin n= 24-43, ka = 31.7 leikkauspäätöstä vuodessa. Vuodesta 2008 leikkauspäätösten määristä saimme vain osittaiset tiedot. Leikkauspäätöksistä 1. kiireellisiä LP1 oli yhteensä n=58, 2.kiireellisiä LP2 n=204 ja 3. kiireellisiä LP3 n=4. Taulukko 2. Leikkauspäätökset vuosina 2000-2008 Lukumäärä 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 29 26 40 31 24 27 43 34 12 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Vuodesta 2008 tiedot tammimaaliskuulta

17 Leikkauspäätöksen jälkeen potilaiden odotusaika leikkaukseen vaihteli. Taulukossa 3. on koottuna keskimääräiset leikkausodotusajat. Taulukko 3. Keskimääräinen leikkausodotusaika (x= päiviä) Potilaiden lukumäärä 60 50 40 30 20 10 0 53 53 45 28 1 15 5 13 8 5 x<30 30 x<60 60 x<90 90 x<120 120 x<150 150 x<180 180 x<270 270 x<360 x 360 Odotusaika leikkaukseen oli alle 90 päivää potilaista 67,1 %:lla n= 151 ja alle 180 päivää 88,4 %:lla n=199 potilaista. 11,6% potilaista n=26 joutui odottamaan leikkausta yli 180 päivää. Operaatioiksi laskimme leikkaussalissa päätoimenpiteenä tehdyt revisiot sekä haavojen sulkuleikkaukset. Leikkausten määrä vaihteli vuosina 2000-2008 n= 20-72, ka= 42,1 leikkausta vuodessa. Vähiten leikkauksia suoritettiin vuonna 2004 n= 20 ja eniten vuonna 2006 n= 72. (Katso taulukko 4) Taulukko 4. Leikkausmäärät vuosina 2000-2008 80 70 60 50 40 30 20 10 0 72 57 45 35 36 34 38 20 10 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 v. 2008 tiedot tammi- ja helmikuulta

18 Taulukko 9. Kuinka monta leikkausta ja osastohoitojaksoa painehaavan hoitoon tarvittiin. Potilaiden lukumäärä 140 120 100 80 60 40 20 0 131 119 5248 33 23 18 18 3 9 4 4 2 2 1 1 0 0 1 0 0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Osastohoitojaksot Operaatiot Hoitojaksojen ja operaatioiden lukumäärät Painehaavojen hoidossa tarvittiin keskimäärin 1,6 osastohoitojaksoa ja keskimäärin 1,7 leikkausta. Potilaista 55,7 % ; n=131 tarvitsi yhden hoitojakson ja 50,6 % ; n=119 yhden leikkauksen. Kaksi osastohoitojaksoa tarvitsi 22,1% potilaista, ja kaksi operaatiota 20,4% ; n=52. Useamman kuin kaksi osastohoitojaksoa tarvitsi 12,3 % n=29 potilasta ja useamman kuin kaksi operaatiota tarvitsi 35,3% ; n=35. Osastohoitojaksojen pituus vaihteli potilaskohtaisesti yhdestä osastohoitopäivästä aina 40 [1-40] osastohoitopäivään. Keskimääräisesti osastohoitojakso kesti 9.8 päivää, ja seurantajakson aikana osastohoitopäiviä tuli yhteensä 3170. Seuranta-aikana osastohoitojaksoja, jotka kestivät x 7 päivää oli 40,9% ; n= 132, 7 < x 14 päivää kestäneitä osastohoitojaksoja oli 43,3% ; n= 139 ja osastohoitojaksoja jotka kestivät enemmän kuin 14 vuorokautta oli 16,1% ; n=52. 6.2 Altistavat tekijät Painehaavan synnylle altistavia tekijöitä on kirjallisuudessa kartoitettu useita. Tutkimuksessamme selvitimme potilasasiakirjoista HYKS:n plastiikkakirurgiseen yksikköön hoitoon tai hoidolliseen arvioon päätyneiden potilaiden painehaavalle altistaneet tekijät.

19 Merkittäviä altistavia tekijöitä potilaiden painehaavoille tutkimuksessamme olivat: paraplegia 17% ; n=77, tetraplegia 6% ; n=26, diabetes/ ASO-tauti 12% ; n= 53, pyörätuolin käyttö 14% ; n=63, post operatiivinen immobilisaatio/ osastohoito 14% ; n=62 ja potilas löydetty makaamasta 10% ; n=44. Harvinaisempia altistavia tekijöitä olivat MS-tauti n=16; 4%, sydämen vajaatoiminta n=15; 3% ja muita tekijöitä (alkoholin haitallinen käyttö, itsemurhayritys, reuma) n= 94 ; 20%. Taulukko 5. Leikattujen painehaavojen synnylle altistaneet tekijät potilasmäärineen Paraplegia Tetraplegia Muut (alkoholi,suisidi yritys,reuma) ; 94; 20 % Sydämen vajaatoiminta; 15; 3 % MS tauti; 16; 4 % Löydetty makaamasta; 44; 10 % Post operatiivinen immobilisaatio/ osastohoito; 62; 14 % Paraplegia; 77; 17 % Tetraplegia; 26; 6 % Diabetes/ASOtauti; 53; 12 % Pyörätuoli; 63; 14 % Diabetes/ASO-tauti Pyörätuoli Post operatiivinen immobilisaatio/ osastohoito Löydetty makaamasta MS tauti Sydämen vajaatoiminta Muut (alkoholi,suisidi yritys,reuma) Suurimmalla osalla painehaavan kehittäneistä potilaista altistavia tekijöitä löytyi asiakirjoista joko yksi n= 89; 37,6% tai kaksi n= 101; 42,6%. Vähemmistöllä potilaista altistavia tekijöitä löytyi useampia kuin kaksi yht n= 47; 19,8%.

20 Taulukko 6. Altistavien tekijöiden lukumäärä yksittäisellä potilaalla Potilaiden lukumäärä 120 100 80 60 40 20 0 101 89 34 10 3 1 2 3 4 5 Altistavia tekijöitä Sarja1 6.3. Haavojen pinta-ala ja gradus Plastiikkakirurgiseen hoitoon tai hoidon arvioon päätyneillä potilailla jo kehittyneet painehaavat vaihtelivat niin pinta-alan kuin EPUAP:n mukaisen syvyysluokituksen (grading) mukaisesti. Painehaavojen pinta-aloista (A) löysimme tietoa pre-operatiivisista poliklinikkakertomuksista ja leikkauskertomuksista. Pinta-alaltaan 10 cm2 haavoja leikattiin seuranta-aikana n=85 ; 34,6%. A = 10 < x 20 cm2 operoitiin vastaavasti n=47 ; 19,1%, A= 20 < x 30 n=37 ; 15,0%. Pinta-alaltaan yli x > 30 cm2 painehaavoja operoitiin n=77 ; 31,3%. Yli A= x > 100 cm2 painehaavoja aineistostamme löytyi ainoastaan n=10 ; 4,1%. Leikattujen painehaavojen pinta-alan keskiarvo oli 30,5 cm2. Pinta-alaltaan suurin osa painehaavoista 68,7% ; n= 169 painehaavoista oli arviointipäivinä ( pre-operatiivisena päivänä, leikkauspäivä, polikliininen kontrollikäynti) arvioitu alle 30 cm2 suuruiseksi.

21 Taulukko 7. Potilaiden lukumäärä 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 85 47 37 33 19 15 10 x 10 10<x 20 20<x 30 30<x 40 40<x 50 50<x 100 x>100 Haavan pinta-ala cm2 Sarja1 Leikkauskertomuksista saatu tieto operoidun painehaavan syvyydestä mahdollisti EPUAP:n mukaisen jaottelun haavojen osalta gradus I-IV luokkiin. Leikatuista haavoista oli 12,9% (n= 31) luokkaa gradus II, 25,9% (n= 62) luokkaa gradus II-III, 35,1% (n= 84)luokka gradus III ja 25,5% (n= 61) luokkaa gradus IV. 6.4 Painehaavojen jakautuminen eri anatomisille alueille Tutkimusaineistossamme painehaavojen lokalisaatio eri anatomisilla alueilla vaihteli. Leikatuista painehaavoista oli kantapään alueella 11% ; n=48, sacrumin alueella 27% ; n=124; istuinkyhmyjen alueella 20% ; n=91, trochanter- alueella 13% ; n=61 ja muilla anatomisilla alueilla 29% ; n=131. (Taulukko 8.) Taulukko 8. Leikattujen painehaavojen lukumäärä eri anatomisilla alueilla kantapää muu (regio glutealis, femoris, occipitalis, deltoidea); 131; 29 % trokanter; 61; 13 % istuinkyhmy; 91; 20 % kantapää; 48; 11 % sacrum; 124; 27 % sacrum istuinkyhmy trokanter muu (regio glutealis, femoris, occipitalis, deltoidea)

22 6.5 Potilaiden ASA- luokitus ja käytetyt leikkausmenetelmät Leikatuista 167:stä painehaavapotilaasta ASA 1 luokkaan kuului 1.1% ; n=2, ASA-2 26,3% ; n=44, ASA-3 55,6% ; n= 93 ja ASA-4 16,7% ; n=28. Taulukko 9. Leikattujen painehaavapotilaiden ASA -luokitus 100 93 80 Potilaiden lukumäärä 60 40 44 28 Sarja1 20 0 2 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 Operatiivisessa toiminnassa käytettiin mm seuraavia menetelmiä, joiden lukumäärät ja prosenttiosuudet selvisivät leikkauskertomuksista: Vapaa ihonsiirre (transplantio cutis libera) 16 % ; n= 43, iho- lihaskieleke käyttäen isoa pakaralihasta (musculus gluteus maximus) 37% ; n=101, iho-subkutiskieleke 15% ; n= 42, tensor fasciae latae -kieleke (TFL) 10% ; n=28, biceps femoris -kieleke 3% ; n= 9, jokin muu kieleke 8% ; n= 23. Otimme myös alipaineimu- (VAC- vacume assisted closure) - hoidon mukaan operatiivisen toiminnan laskuihin, ja sen osuus kaikesta toiminnasta oli 11% ; n= 31. Leikkausmenetelmien jakaumaan emme ottaneet revisioiden määrää, vaan toimenpiteet joilla oli indikaationa saada haava sulkeutumaan.

23 Taulukossa 10. vertaillaan eri leikkausmenetelmiä jaoteltuna leikkausmäärien mukaisesti. Taulukko 10. Leikkauksissa käytetyt menetelmät Alipaineimu- (VAC) hoito; 31; 11 % Muu kieleke; 23; 8 % Biceps femoris - kieleke; 9; 3 % Tensor fasciae latae -kieleke; 28; 10 % Cutanea direkta; 42; 15 % Transplantio cutis libera; 43; 16 % Gluteus Maximus lihas-ihon siirre; 101; 37 % Transplantio cutis libera Cutanea direkta Biceps femoris -kieleke Alipaineimu- (VAC) hoito Gluteus Maximus lihas-ihon siirre Tensor fasciae latae -kieleke Muu kieleke 6.6 Leikkauskertojen määrä suhteutettuna painehaavan gradukseen HYKS:n yksiköissäkin painopiste operatiiviselle toiminnalle oli lähinnä EPUAP:n määritelmän mukaiset gradus III ja IV haavat. Näiden syvien haavojen osuus kaikista painehaavaleikkauksista oli 60,6% ; n= 145. Näistä 35,1% ; n= 84 kohdistui gradus III painehaavoihin ja vastaavasti 25,5% ; n= 61 gradus IV painehaavoihin. Kaikista leikkauskertomuksista ei selvinnyt tarkka painehaavan gradus, vaan osan jouduimme arvioimaan luokkaan gradus II-III ja näiden osuus leikkauksista oli 25,9% ; n= 62. Haavan gradus vaikutti selvästi myös yksittäisen potilaan kohdalla leikkausten määrään. Gradus II haavaleikkauksia oli yhteensä n= 26 ja keskimäärin gradus II painehaavapotilaat jouduttiin leikkaamaan 1,4 kertaa (vaihtelu 1-7). Vertailun vuoksi

24 gradus IV haavoja leikattiin yhteensä 133 kertaa ja keskimäärin leikkauskertoja potilaille kertyi 2.1 (vaihtelu 1-12). Seuraavaan taulukkoon on koottu leikkausten määrä eri gradus- luokissa. Taulukon x-akselilla arvot kuvaavat leikkausten määrää (sisältää myös revisiot) 0:sta aina 12:sta leikkaukseen ja lisäksi x-akselilla on painehaavan gradus leikkauskertomusten perusteella arvioituna, gradus II-IV. Gradus I haavoja ei leikattu seuranta-aikana (Gradus I haavat eivät yleensäkään vaadi leikkaushoitoa), ja gradus II-III haavat selittyvät leikkauskertomusten vajailla tiedoilla, joista ei selviä, onko haava gradusta II vai III. Esim. Gradus IV haavat tarvitsivat 22:lla potilaalla 2 leikkauskertaa ja 20:llä potilaalla 3 leikkauskertaa. Vain yksi potilas tarvitsi gradus IV haavansa kanssa 12 leikkauskertaa tutkimuksen seuranta-aikana. Taulukko 11. Haavan gradus ja leikkauskertojen lukumäärä 35 32 Potilaiden lukumäärä 30 25 20 15 24 22 20 13 13 11 Gradus II Gradus II-III Gradus III Gradus IV 10 8 5 3 2 2 1 0 4 3 3 2 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Gradus II 1 13 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0 Gradus II-III 3 24 11 3 2 0 0 0 0 0 0 0 Gradus III 2 32 13 8 2 1 0 0 0 0 0 0 Gradus IV 2 22 20 4 3 2 1 0 0 0 0 1 Leikkauskerrat / Potilaiden lukumäärä

25 Keskimäärin gradus II haavoja leikattiin 1,4 kertaa, gradus II-III 1,46 kertaa, gradus III 1,6 kertaa ja gradus IV haavoja keskimäärin 2,0 kertaa. 6.7 Poliklinikkakäynnit Preoperatiiviset ja postoperatiiviset poliklinikkakäynnit muodostavat ison osan plastiikkakirurgisesta toiminnasta. Seuraavassa taulukossa havainnollistamme sen, kuinka monet potilaat ennen leikkaukseen tuloa käyvät preoperatiivisella poliklinikkakäynnillä ja kuinka monta kertaa. Samoin kuvataan postoperatiiviset poliklinikkakäynnit, joista saa myös käsitystä mahdollisen paranemisprosessin komplikaatioista. Preoperatiivisia käyntejä oli n=215 potilaalla, yhteensä n= 422 käyntiä ja postoperatiivisia poliklinikkakäyntejä n= 168 potilaalla, yhteensä n=380 tutkimuksemme potilaista. Potilaita jotka kävivät vain yhdellä pre operatiivisella käynnillä ennen leikkausta oli 59,1% ; n= 127, kahdella käynnillä selvisi 20,9% ; n=45, kolmella 6,5% ; n= 14, neljällä 5,6% ; n= 12 ja viidellä tai useammalla 7,9% ; n= 17 potilaista. Keskiarvo preoperatiivisille käynneille oli 1,9 käyntiä. Postoperatiivisista käynneistä katsoimme siis lukumäärät 168 potilaan osalta. Potilaita jotka kävivät vain yhdellä postoperatiivisella käynnillä oli 49,4% ; n=83, kahdella 23,8% ; n=40, kolmella 10,7% ; n= 18, neljällä 4,8% ; n= 8 ja viidellä tai useammalla käynnillä 11,3% ; n=19. Keskiarvo postoperatiivisille käynneille oli 2,3 käyntiä. Poliklinikkakäyntien lukumäärän jakauma on esitetty taulukossa 12.

26 Taulukko 12. Poliklinikkakäynnit painehaavapotilailla Potilaiden lukumäärä 140 120 100 80 60 40 20 0 127 83 4540 1418 128 8 6 3 6 1 1 3 2 0 2 0 0 0 1 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Käyntien lukumäärä Preoperatiiviset poliklinikkakäynnit Postoperatiiviset poliklinikkakäynnit 6.8 Leikkauskerrat suhteutettuna painehaavalle altistaneisiin tekijöihin Seuraavalla taulukolla osoitamme sen, kuinka painehaavoille altistavien tekijöiden määrä vaikuttaa yksittäisen potilaan kohdalla tarvittaviin leikkauskertoihin. Vasemmalla y-akselilla kuvastuu potilaiden lukumäärä ja x-akselilla operaatioiden lukumäärä. Eri kuvaajat osoittavat altistavien tekijöiden määrää ja kuinka useasti nämä potilaat leikattiin. Taulukko 13. Painehaavalle altistaneiden riskitekijöiden vaikutus leikkauskertoihin Potilaiden lukumäärä 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 2 4 6 8 Leikkauskerrat 1 altistava tekijä 2 altistavaa tekijää 3 altistavaa tekijää 4 altistavaa tekijää 5 altistavaa tekijää

27 6.9 Hoidolliset tulokset Se kuinka painehaavan EPUAP:n mukainen gradus vaikuttaa potilaan postoperatiivisten poliklinikkakäyntien määrään on osoitettu taulukossa 14. Vasemmalla y-akselilla arvot kertovat kuinka monta poliklinikkakäyntiä potilailla on ollut ja taulukon numeeriset arvot kuvaavat potilaiden lukumäärän. Keskimäärin gradus II painehaavapotilaat kävivät postoperatiivisella poliklinikkakäynnillä 2,4 kertaa, gradus II-III potilaat keskimäärin 2,2 kertaa, gradus III potilaat keskimäärin 2,0 ja gradus IV potilaat keskimäärin 2,6 kertaa. Esim. Leikatuista gradus IV painehaavapotilaista 13 potilasta tarvitsi 2 postoperatiivista poliklinikkakäyntiä HYKS:n plastiikkakirurgian klinikassa ja vain yksi gradus IV painehaavapotilas tarvitsi 9 postoperatiivista poliklinikkakäyntiä. Taulukko 14. Postoperatiiviset poliklinikkakäyntien määrät jaoteltuina haavaluokkien mukaan Potilaiden lukumäärä 35 30 10 5 0 30 25 2122 20 17 15 15 1213 6 3 4 5 6 4 2 3 1 23 2 0 0 1 1 0 01 01 0 1 0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Gradus II 15 3 4 1 0 0 1 0 0 0 1 Gradus II-III 21 12 2 5 2 1 0 1 0 0 Gradus III 30 17 6 3 3 1 0 0 1 0 Gradus IV 22 13 4 3 2 6 0 1 1 0 Poliklnikkakäyntien määrät/ Potilaiden lukumäärät Gradus II Gradus II- III Gradus III Gradus IV

28 7 Tulosten tulkinta Painehaavapotilaat ovat yksi merkittävämmin hoitoresursseja ja hoitopäiviä tarvitsevia potilaita HYKS:n plastiikkakirurgisissa yksiköissä. Plastiikkakirurgiseen hoitoon tai hoidolliseen arvioon päätyvät potilaat ovat melko iäkkäitä, keski-ikä 60,3 vuotta, ja useimmilla potilailla on selkeästi osoitettavissa oleva painehaavan synnylle altistanut tekijä. Vuosina 2006 ja 2007 oli selkeästi nähtävissä leikkausmäärissä ja leikkauspäätöksissä selkeää kasvua aiempiin vuosiin. Leikkauspäätöksiä tehtiin vuosina 2006 ja 2007 (59,3% ; n=16 ja 25,9% ; n=7) enemmän, kuin vertailuvuonna 2005. Leikkausmäärissä vastaavasti kasvua vuodesta 2005 vuoteen 2006- vuoteen 2007 89,5% ; n= 34 ja 50,0% ; n=19. Suomessa astui vuonna 2005 voimaan hoitotakuulaki, joka selkeästi näkyy myös plastiikkakirurgisen yksikön toiminnan kasvuna painehaavojen leikkauksien osalta vuonna 2006. Leikkausmäärät kasvoivat, jonotusaikoja pyrittiin lyhentämään. Vuonna 2006 tehtiin paljon leikkausjonojen purkua, sekä merkittävä määrä lisätöitä, mikä näkyy leikkausmäärissä. Tutkimuspotilaillamme todetut painehaavoille altistaneet tekijät eivät poikenneet merkittävästi aiemmin kirjallisuudessa kuvatuista. Suurin osa potilaista, jotka joutuvat plastiikkakirurgisen hoidon arvioon ja hoitoon, selvisivät keskimäärin 1-2 osastohoitojaksolla ja operaatiolla. Enemmistö potilaista, 73,2% tarvitsi 1-2 post operatiivista kontrollikäyntiä, keskimäärin 2,3 käyntiä. Tällä potilasryhmällä, joka selvisi 1-2 post operatiivisella kontrollikäynnillä, toipuminen leikkauksesta sujui suuremmitta komplikaatioitta ja ilman residiivejä ja jatkoseuranta voitiin siirtää perusterveydenhuollon puolelle. Painehaavaleikkauksella saavutetaan siis yleensä hyvä tulos. Korrelaatio haavan graduksen ja tarvittavien leikkausten määrässä oli nähtävissä tutkimuksessamme. Gradus IV painehaavat tarvitsivat seuranta-aikana keskimäärin kaksi tai useamman operaation, kuin lievempiasteiset painehaavat selvisivät vähemmillä leikkauksilla.

29 Selvää korrelaatiota painehaavan graduksen ja post operatiivisten kliinisten kontrollien määrän välillä ei tutkimuksessamme tule esille. Gradus II haavojen post operatiivisten polikliinisten kontrollien määrää selittänee se, että monen gradus II haavan kohdalla jäätiin odottamaan luontaista paranemista ja haavan sulkeutumista ja potilaalle varattiin seurantakäynti. Gradus IV ja III haavojen postoperatiivisten haavojen kontrollien määrän välillä on selvästi nähtävissä korrelaatio, mitä syvempi haava ollut, sitä pidempi seuranta-aika operaation jälkeen, ja useampi kliininen kontrolli. Näillä potilailla hoitamiseen tarvittiin enemmän resursseja. Painehaavalle altistaneiden tekijöiden ja leikkauskertojen välinen suhde oli nähtävissä. Potilaat joilla oli 1-2 altistavaa tekijää painehaavan taustalla, todennäköisimmin selvisivät 1-2 operaatiolla. Vähemmistöllä tutkimuksemme potilaista altistavia tekijöitä oli neljä tai viisi, ja näiden potilaiden ja leikkauskertojen välistä korrelaatiota ei pystytä tässä tutkimuksessa tarkasti osoittamaan. Virhelähteinä tutkimuksessa oli seurantatietojen osittainen puutteellisuus, kaikista potilaista ei dataa löytynyt, ja osalta potilaista seurantatiedot puuttuivat kokonaan, koska jatkohoito oli siirtynyt muualle. Näitä potilaita ei tutkimuksessa jäljitetty, eikä näiden potilaiden jatkohoidoista ja mahdollisista kirurgisen toiminnan komplikaatioista ollut osoittaa minkäänlaista dataa. Painehaavojen tyyppipaikat ovat tässäkin potilassarjassa: sacrum, istuinkyhmyt, trochanter- alue. Leikatuista painehaavoista ryhmään muut anatomiset alueet kuului merkittävä osa 29% potilaista. Näihin muihin alueisiin laskimme ne haavat joiden diagnoosikoodina oli esimerkiksi Ulcus decubitus regio gluealis, tai regio femoris. Voinee olettaa että osa regio glutealis alueen painehaavoista sijaitsi istuinkyhmyjen alueella, jolloin näiden osuus leikattujen haavojen osuudesta olisi selkeästi suurempi. 8 Diskussio Tutkimusaineistossamme potilaat joiden ikä oli 40-80 vuotta, edustivat selkeää enemmistöä painehaavapotilaista. Tämä on yhteneväistä muiden tutkimusten kanssa, joissa korkeaa ikää on pidetty yhtenä altistavana tekijänä painehaavoille (viite 16).

30 Aineistomme potilailla eivät painehaavoille altistaneet riskitekijät (paraplegia 17%, tetraplegia 6%, diabetes/ ASO-tauti 12%, pyörätuolin käyttö 14%, post operatiivinen immobilisaatio/ osastohoito 14% ja potilas löydetty makaamasta 10% ) eronneet kirjallisuudessa aiemmin todetuista riskitekijöistä (viite 15), eikä mikään yksittäinen painehaavalle altistava tekijä ollut leikkauspotilaiden keskuudessa yliedustettuna. Tutkimuspotilaista suurin osa kuului ASA- luokituksen mukaisesti luokkiin 3 tai 4, mikä kuvastaa sitä, että painehaavapotilailla on useita perussairauksia. Tutkimuksemme potilaista 88,4%:lla leikkausodotusaika oli alle 180 päivää, osalla leikkausodotusaika venyi yli 180 päivään. Osalla potilaista painehaava saattoi olla jo pitkään ennen lähetettä plastiikkakirurgiseen hoitoon, tämän takia leikkausodotusaika saattaa olla todellisuudessa paljon pidempi, kuin mitä tutkimuksessamme osoitimme. Painehaavojen korjausleikkauksiin valittujen potilaiden hoitoon tarvittiin keskimäärin 1,6 hoitojaksoa ja 1,7 operaatiota. Puolella potilaista (50,6%) haavan paranemiseen riitti yksi leikkaus. Haavan graduksella oli nähtävissä selvä vaikutus tarvittavien leikkauskertojen määrään. Keskimäärin gradus I-III haavoja leikattiin 1,5 kertaa, vastaavasti gradus IV haavoja leikattiin keskimäärin 2,0 kertaa. Hoidollisesti haastavimpien gradus IV haavojen hoidossa tarvittiin harvoin 2-3 leikkauskertaa useampaa operatiivista interventiota. Mielestäni tätä voi pitää operatiivisen toiminnan kannalta hyvänä tuloksena. Potilaita, joilla painehaavoille on neljä tai useampia altistavia tekijöitä on määrällisesti selkeästi vähemmän kuin niitä potilaita joilla altistavia tekijöitä on vähemmän. Mitä enemmän altistavia tekijöitä on, sitä todennäköisemmin potilaalla tulee useampia leikkauksia. Näihin riskipotilaisiin tulisikin kohdistaa enemmän preventiivisiä hoitotoimia. Selvää korrelaatiota painehaavan graduksella ja postoperatiivisten poliklinikkakäyntien määrällä ei näyttäisi olevan, ainoastaan vaikeimmat gradus IV painehaava näyttäisivät tarvitsevan useampia postoperatiivisia kontrolleja.

31 Postoperatiivisten poliklinikkakäyntien määrästä voi vetää johtopäätöksen, että suurimmalla osalla potilaista haavatilanne oli plastiikkakirurgisen hoitointervention jälkeen parantunut siinä määrin, että seuranta HYKS:n klinikoissa voitiin lopettaa, ja potilaat joko siirtyivät avoterveydenhuollon seurantaan tai parantuivat seuranta-aikana täydellisesti painehaavastaan (73,4 % potilaista tarvitsi 1 tai 2 postoperatiivista kontrollikäyntiä). Leikkausmäärissä vuosina 2006 ja 2007 oli selkeästi nähtävissä nousua aiempiin vuosiin. Osan tästä noususta selittänee Suomessa vuonna 2006 voimaan astunut hoitotakuulaki. Väestön ikääntyessä lähivuosikymmeninä on odotettavissa myös painehaavapotilaiden määrässä jatkuvaa nousutrendiä. Potilasmäärän kasvaessa, tulisikin entistä enemmän siirtää resursseja painehaavojen ehkäisyn tehostamiseen ja varhaisessa vaiheessa aloitettavaan tehokkaaseen hoitoon. Painehaavojen ehkäisy ja erityisesti siinä käytetyt painehaavapatjat, ovat osoittautuneet kustannustehokkaiksi, kuten Peltonen H. et al tutkimuksessaan osoittivat. (viite 50) Leikatuista painehaavoista sijaitsi kantapään alueella n=48; 11%, sacrumin alueella n=124; 27%, istuinkyhmyjen alueella n=91; 20%, trochanter- alueella n=61; 13% ja muilla anatomisilla alueilla n=131; 29%, tämä anatomisen esiintyvyyden jakautuminen ei merkittävästi eronnut kirjallisuudessa esitetyistä. (viite 2) Kielekerekonstruktiot olivat selkeästi eniten käytetty leikkausmenetelmä painehaavaleikkauksissa. Iho- lihas kielekettä käytettiin 58 %:ssa leikkauksista. Näistä ylivoimaisesti yleisin käytetty kieleke oli gluteus maximus- iholihaskieleke, jota käytetään sekä sakraalisten että istuinkyhmyjen painehaavojen rekonstruktioon. Painehaavan korjausleikkauksen jälkeen leikkausaluetta saa kuormittaa vasta kuuden viikon jälkeen. Jatkohoito on vaativaa potilaalle ja hoitohenkilökunnalle. Painehaavojen ehkäisyn tärkeyttä ei voi tästäkään syystä korostaa liikaa. Painehaavat ovat tulevaisuudessakin hoidollisesti haastavia koko terveydenhoitosektorille. Viime vuosina yhä enenevissä määrin on alettu puhua ja panostaa tehokkaaseen ja hyvin organisoituun painehaavojen preventioon. Merkittävää vaikutusta vuosittaisiin leikkausmääriin preventio-ohjelmilla ei ole toistaiseksi ollut.

32 Pellinen A. ja Kekki P. (Suomen LääkäriL 1994) totesivat jopa 5- kertaisen eron hoitohenkilökunnan käsityksien ja todellisen painehaavaprevalenssin välillä. Näin suureen eroon mahtuu varmasti niitä potilaita, joiden kohdalla tehokkaat preventiiviset hoitokeinot ja menetelmät ovat vajavaisesti tai tehottomasti otettu käyttöön. Tulevien vuosikymmenien haasteena tulleekin olemaan se, kuinka hillitä painehaavapotilaiden prevalenssin kasvua väestön ikääntyessä.

33 9 Lähteet 1 Bouten CVC, Baaijens FPT, Oomens CWJ. A literature review on skeletal muscle tissue engineering, cell damage and cell death, damage markers and decubitus. Technische Universiteit Eindhoven. http:www.bmt.tue.nl/yp/ default.htm?http://yp.bmt.tue.nl/showabstract.php/3042~contents 2 Vangilder C, Macfarlane GD, Meyer S.Results of nine international pressure ulcer prevalence surveys: 1989 to 2005, Ostomy Wound Manage. 2008 Feb;54(2):40-54. 3 Pellinen A, Kekki P. Vuodeosastopotilaiden painehaavaumat Esiintyvyys ja henkilöstön käsitykset. Suom Lääkäril 1994;49:3196 9. 4 Eriksson E, Asko-Seljavaara S, Hietanen H, Seppälä A. Kroonisten haavojen esiintyvyys. Suom Lääkäril 1999;54:921 5. 5 Whittington K, Patrick M, Roberts JL. A national study of pressure ulcer prevalence and incidence in acute care hospitals. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2000 Jul;27(4):209-15 6 Vangilder C, Macfarlane GD, Meyer S.Results of nine international pressure ulcer prevalence surveys: 1989 to 2005, Ostomy Wound Manage. 2008 Feb;54(2):40-54. 7 Shea JD. Pressure sores: classification and management. Clin Orthop Rel Res 1975; 112 : 89 100 8 Tubman Papantonio C., Wallop J.M. & Kolodner K.B. (1994) Sacral ulcers following cardiac surgery: incidence and risks. Advances in Wound Care 7, 24 36. 9 Unosson M., Ek A.-C, Bjurulf P., VonSchenk H. & Larsson J. (1995) Influence of macro-nutrient status on recovery after hip fracture. Journal of Nutritional and Environmental Medicine 5, 23 34. 10 Kemp M.G., Keithley J.K., Smith D.W. & Morreale B. (1990) Factors that contribute to pressure ulcers in surgical patients. Research in Nursing and Health 13, 293 301. 11 Versluysen M. How elderly patients with femoral fracture develop pressure sores in the hospital. Br Med J 1986; 292 : 1311 1313 12, Unosson M., Ek A.-C, Bjurulf P., VonSchenk H. & Larsson J. (1995) Influence of macro-nutrient status on recovery after hip fracture. Journal of Nutritional and Environmental Medicine 5, 23 34. 13 Gunningberg L., Lindholm C., Carlsson M. & Sjo de n P.-O. (2000) The development of pressure sores in patients with hip-fractures: inadequate nursing documentation is still a problem. Journal of Advanced Nursing 31, 1155 1164.