Liikunta vaikuttaa elimistössä laajasti elämää

Katsaus Liikunta sydänlääkkeenä Kai Kiilavuori Liikuntaa pidetään yhtenä hyvän terveyden kulmakivistä. Se vaikuttaa suotuisasti useisiin keskeisiin elintoimintoihin terveillä ja myös sydänpotilailla. Viimeksi mainittujen kannalta on valitettavaa, että liikuntaa on aiemmin pidetty vaarallisena. Nykyään se sisältyy sepelvaltimotaudin, verenpainetaudin ja sydämen vajaatoiminnan hoitosuosituksiin. Tältä osin suositusten toteutuminen on puutteellista. Sydänsairauden ilmaannuttua esiintyy niin lääkäreillä kuin potilaillakin edelleen varautuneisuutta ja epävarmuutta, mikä käytännössä usein johtaa liian vähäiseen liikuntaan. Tässä kirjoituksessa tarkastellaan liikunnan vaikutusmekanismeja sekä näyttöjä hyödystä sepelvaltimotaudissa ja sydämen vajaatoiminnassa. Liikunta vaikuttaa elimistössä laajasti elämää ylläpitävästi sekä terveillä että sydänpotilailla. Näiden vaikutusten tunteminen edesauttaa hyvän hoidon toteutumista. Luurankolihaksisto. Luurankolihaksiston aerobisen kapasiteetin paraneminen on liikunnan keskeinen ja ainutlaatuinen vaikutus ja selittää terveillä suurelta osin suorituskyvyn paranemisen. Tämä vaikutus on merkittävä myös sepelvaltimotaudissa, jossa luurankolihaksisto on terve, mutta myös kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa, jossa neurohormonaalisen aktivaation aiheuttaman kuormituksen, ääreisverenkierron heikkenemisen ja liikkumisen rajoittumisen vuoksi lihasten aerobinen energiantuotto on heikentynyt ja niiden rakenteessa on poikkeavuuksia (Drexler ym. 1992). Lihasten parantuneen aerobisen kapasiteetin ansiosta syke nopeutuu ja verenpaine nousee rasituksessa hitaammin, jolloin sama teho saavutetaan alemmalla sykeja verenpainetasolla eli pienemmällä sydämen työkuormalla. Näin oirekynnys kohoaa ja suorituskyky paranee sepelvaltimotautipotilailla ja sydämen vajaatoimintaa potevilla. Sydämen vajaatoiminnassa liikunnan on todettu korjaavan myös lihasten rakenteellisia muutoksia, ja lihasharjoittelulla lihasryhmien voima ja kestävyys paranevat merkittävästi. Verisuonten endoteeli toimii aktiivisena vuorovaikutuspintana veren elementtien ja verisuonten seinämän välillä. Se ylläpitää vasomotorista tonusta, edistää veren juoksevuutta ja säätelee verisuonten seinämän solukasvua. Endoteelin toimintahäiriö liittyy yleisesti sydän- ja verisuonisairauksien mekanismeihin. Sitä on todettu myös suuren kolesterolipitoisuuden omaavilla, tupakoivilla ja diabeetikoilla jo ennen varjoainekuvauksessa nähtävien sepelvaltimoahtaumien ilmaantumista. Liikunta lisää verenvirtausta suurentamalla verisuonten seinämien venytysrasitusta ja parantaa näin endoteelin toimintaa. Koe-eläimillä on todettu endoteliaalisen typpioksidisyntaasin (enos) ekspression lisääntyneen (Sessa ym. 1994). Kliiniset tutkimukset ovat antaneet sekä sepelvaltimotaudissa (Goekce ym. 2002) että sydämen vajaatoiminnassa (Hambrecht ym. 1998) näyttöä siitä, että liikunta parantaa ääreisverenkierron valtimoiden endoteelitoimintaa ja huippuvirtausta. Vajaatoimintapotilailla muutos korreloi positiivisesti hapenottokyvyn paranemiseen. Duodecim 2003;119:1933 40 1933

Sepelvaltimotaudissa sydänlihaksen verenkierron paranemisen liikunnan vaikutuksesta katsotaan usein selittyvän kollateraalikierron kehittymisellä. Tästä on kuitenkin vähän tutkimusnäyttöä. Laajoilla elämäntapamuutoksilla, joissa liikunnan vaikutuksen osuutta on kuitenkin vaikea erottaa, on pystytty hidastamaan sepelvaltimomuutosten etenemistä ja jopa vähentämään niitä (Hambrecht ym. 1993, Ornish ym. 1998). Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa todettu absoluuttinen hyöty on kuitenkin ollut pieni. Merkittävä saattaakin olla havainto, että liikunta lisää sepelvaltimovirtausta parantamalla endoteelin toimintaa sydämen konduktanssisuonissa (Hambrecht ym. 2000). Samassa tutkimuksessa havaittiin liikunnan parantavan myös adenosiinilla mitattua sepelvaltimovirtauksen reserviä. Tämä viittaa sepelvaltimopuuston resistenssisuonten parantuneeseen virtaukseen, joka on riippuvainen paikallisista aineenvaihdunnallisista tekijöistä. Tromboosi. Useissa interventio- ja poikkileikkaustutkimuksissa on todettu säännöllisen liikunnan käänteinen suhde fibrinogeenipitoisuuteen, joka on sydän- ja verisuonitapahtumien itsenäinen vaaratekijä. Liikunta vähentää mahdollisesti myös hyytymistekijä VII:n aktiivisuutta, mutta tältä osin tulokset vaihtelevat. Kestävyysliikunta lisää fibrinolyyttistä kapasiteettia lisäämällä tpa- ja vähentämällä PAI-1-aktiivisuutta (Imhof ja Koenig 2001). Vain muutamassa pienessä tutkimuksessa on selvitetty vaikutusta verihiutaleiden toimintaan. Niiden mukaan säännöllinen liikunta näyttäisi vähentävän verihiutaleiden takertumistaipumusta. Sydänpotilailla on tehty niukasti tutkimuksia. Yhdessä niistä sepelvaltimo-ohitusleikkauksen läpikäyneillä potilailla aerobinen liikunta vähensi fibrinogeenipitoisuutta mutta lihasvoimaharjoitteluryhmässä muutosta ei todettu (Wosornu ym. 1992). Rauramaa ym. (1986) tutkivat henkilöitä, joilla ei ollut sepelvaltimotaudin diagnoosia mutta vaaratekijöistä ylipainoa ja kohonnut verenpaine (diastolinen 95 109 mmhg). Heillä viisi kertaa viikossa harjoitettu 45 60 minuutin liikunta, jonka intensiteetti oli noin 50 % maksimaalisesta hapenottokyvystä, vähensi kolmen kuukauden aikana verihiutaleiden takertumistaipumusta. Kuitenkaan ei ole tietoa siitä, onko liikunnasta mitään antitromboottista lisäetua nykyisille sepelvaltimotautipotilaille, jotka käyttävät asetyylisalisyylihappoa ja yhä enemmän myös klopidogreelia. Autonominen hermosto. Sekä sydäninfarktin sairastaneilla että sydämen kroonista vajaatoimintaa potevilla voidaan todeta autonomisen hermoston toimintahäiriö, johon liittyy parasympaattisen vaikutuksen heikentyminen ja sympaattisen vaikutuksen korostuminen. Heillä vähentynyt sykevariaatio on itsenäinen kuolleisuutta ennustava tekijä (Kleiger ym. 1987, Nolan ym. 1998). Molemmissa potilasryhmissä liikunta lisää sykevariaatiota ja korjaa autonomisen hermoston epätasapainoa vahvistamalla parasympaattista vaikutusta (Coats ym. 1992, Kiilavuori ym. 1995, Malfatto ym. 1996). Plasman noradrenaliinipitoisuuden pieneneminen vajaatoimintapotilailla viittaa epäsuorasti suotuisaan vaikutukseen ennusteen kannalta (Hambrecht ym. 1995). Ei ole kuitenkaan tehty potilastutkimuksia, joissa olisi pyritty osoittamaan kliinisten tapahtumien väheneminen autonomisen hermoston toimintahäiriön paranemisen myötä. Koirilla tehdyssä tutkimuksessa kuitenkin havaittiin, että kuuden viikon päivittäinen liikunta nosti merkittävästi kammiovärinäkynnystä kokeellisesta infarktista toipuneilla eläimillä, joille iskemia-altistus oli aiheuttanut kammiovärinän. Vertailuryhmässä kynnys pysyi muuttumattomana (Billman ym. 1984). Sepelvaltimotaudin ehkäisy Runsas liikunta ja hyvä fyysinen suorituskyky vähentävät useiden suurten epidemiologisten seurantatutkimusten mukaan kokonaiskuolleisuutta, kuolleisuutta sydän- ja verisuonitauteihin sekä sairastuvuutta sydäninfarktiin (taulukko 1). Merkittävin osa liikunnan kokonaishyödystä johtuu siitä, että sairastuvuus ja kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin vähenevät. Sydänkuoleman riski on aktiivisilla liikkujilla tai hyväkuntoisilla ollut 20 35 % ja enimmillään yli 50 % pienempi kuin vähän liikkuvilla tai huonokuntoisilla. Liikunnan vaikutus on näkynyt kaikissa ikäryhmissä ja molemmilla suku- 1934 K. Kiilavuori

Taulukko 1. Epidemiologisia seurantatutkimuksia liikunnasta sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä. Tekijät Aineisto Kesto (v) Ryhmiinjakoperuste Tulos Paffenbarger ym. 1986 16 936 miestä, 35 74 v 12 16 Liikunta-aktiivisuus (kcal/ viikossa) seurannan alussa Liikuntaan yli 2 000 kcal viikossa liittyi 24 % pienempi sydän- ja verisuonitautikuoleman vaara kuin vähäisempään liikuntaan vakioituna verenpaineen, tupakoinnin, painon ja sukurasituksen suhteen Blair ym. 1989 10 224 miestä ja 3 120 naista 8 Suorituskyky seurannan alussa (maksimaalinen juoksumattorasitus) Parempaan fyysiseen suorituskykyyn liittyi miehillä ja naisilla pienempi sydän- ja verisuonitautikuoleman vaara; vakioitu iän suhteen Sandvik ym. 1993 1 960 miestä, 40 59 v 16 Suorituskyky seurannan alussa (maksimaalinen polkupyörärasitus) Sydän- ja verisuonitautikuoleman vaarasuhde parhaalla neljänneksellä 0,4 l ja toiseksi parhaalla 0,41 verrattuna huonoimpaan; vakioitu tärkeiden vaaratekijöiden suhteen Lakka ym. 1994 1 453 miestä, 42 60 v Keskiarvo 4,9 Vapaa-ajan liikuntaaktiivisuus ja suorituskyky (VO 2 max) seurannan alussa Kuntoliikuntaan yli 2,2 tuntia viikossa liittyi 66 % pienempi sydäninfarktin vaara verrattuna alle 0,7 tuntia viikossa liikkuneisiin; parhaalla kolmanneksella (VO 2 max > 33,6 ml/kg/min) 65 % pienempi sydäninfarktin vaara verrattunan huonoimpaan kolmannekseen (< 28,0 ml/kg/min) Manson ym. 1999 72 488 naista, 40 65 v 8 Liikunta-aktiivisuus (METtuntia viikossa seurannan alussa, päivitys 2 ja 4 vuoden kuluttua Suurempi liikunta-aktiivisuus liittyi pienempään sepelvaltimotaudin vaaraan. Kahdella aktiivisimmalla viidenneksellä (> 10,5 MET-tuntia viikossa) vaarasuhde 0,66 ja 0,74 verrattuna vähiten liikkuvaan (< 2,0 MET-tuntia); vakioitu päävaaratekijöiden suhteen Sesso ym. 2000 12 516 miestä, 39 88 v 11 16 Liikunta-aktiivisuus (kj/vk) ja intensiteetti seurantajakson alussa Liikuntaan yli 4 200 kj viikossa liittyi noin 20 % pienempi sepelvaltimotaudin vaara verrattunan liikunnan määrään alle 2 100 kj viikossa (vakioitu iän ja lipidejä lukuun ottamatta muiden sepelvaltimotaudin päävaaratekijöiden suhteen); pienempi sepelvaltimotaudin vaara liittyi rasittavaan liikuntaan, ei kohtalaiseen eikä kevyeen Tanasescu ym. 2002 44 452 miestä, 40 75 v 12 Kumulatiivinen liikuntaaktiivisuus (MET-tuntia viikossa), arvioitu 2 vuoden välein Suurempi liikunta-aktiivisuus liittyi pienempään sepelvaltimotaudin vaaraan tärkeistä riskitekijöistä riippumatta; viidenneksien riskisuhteet 0,90, 0,87, 0,83 ja 0,70 verrattuna vähiten liikkuneeseen (< 6,3 MET-tuntia viikossa); suurempi intensiteetti tehokkaampi; painoharjoittelu vähensi sepelvaltimotaudin riskiä (ensihavainto) riippumatta tupakoinnista ja sukurasituksesta MET (metabolinen ekvivalentti) = hapenkulutus levossa, vastaa 3,5 ml/kg/min VO 2 max = maksimaalinen hapenottokyky puolilla, mutta naisten osuus on ollut näissä tutkimuksissa valitettavan pieni. Kyseiset tutkimukset eivät kuitenkaan ole olleet satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. Tulokset ovat olleet riippumattomia tärkeistä valtimon kovettumistaudin riskitekijöistä, verenpaineesta, kolesterolipitoisuuksista, diabeteksesta, tupakoinnista ja sukurasituksesta. On myös epidemiologista näyttöä siitä, että liikunnan merkittävä lisääminen (Paffenbarger ym. 1993) ja fyysisen Liikunta sydänlääkkeenä 1935

suorituskyvyn parantaminen (Blair ym. 1995) pienentävät sekä kokonaiskuolleisuutta että sydän- ja verisuonitautien aiheuttamaa kuolleisuutta. Liikunta-aktiivisuutta on lähes poikkeuksetta mitattu dynaamisen liikunnan määrällä. Äskettäin julkaistiin lähes 45 000:ta terveydenhoitoalan ammattilaista koskenut epidemiologinen seurantatutkimus (Tanasescu ym. 2002). Tutkimus osoitti ensimmäistä kertaa, että myös lihasharjoittelu vähentää sepelvaltimotaudin ilmaantuvuutta. Tulos oli riippumaton tupakoinnista, sukurasituksesta ja ravinnon laadusta. Liikunnan ehkäisevä vaikutus voidaan suureksi osaksi selittää edullisilla vaikutuksilla sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin. Säännöllinen liikunta vähentää vaaraa sairastua verenpainetautiin (Kokkinos ym. 2001) mutta myös alentaa jo kohonnutta verenpainetta. Neljässätoista 1990-luvulla tehdyssä kontrolloidussa tutkimuksessa, joissa oli yhteensä noin 550 potilasta, liikunnan aiheuttama verenpaineen lasku oli keskimäärin 11/8 mmhg; verrokkiryhmissä ei tapahtunut muutosta. Liikunta oli yleensä dynaamista ja voimakkuudeltaan kevyttä tai kohtalaista. Useimmissa näistä tutkimuksista mukaanottokriteerinä oli lievä tai keskivaikea verenpainetauti. Liikunnan vaikutus vaikeassa taudissa on tuntematon niukan tutkimustiedon vuoksi. On kuitenkin viitteitä siitä, että liikunta vähentää vasemman kammion hypertrofiaa (Kokkinos ym. 1995). Lihasharjoittelun tulokset ovat olleet verenpainetautia sairastavilla vaihtelevia, eikä tällaista harjoittelua suositella heille ainoaksi liikuntamuodoksi. Liikunnallisesti passiivinen elämäntapa lisää tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuutta. Tämän seikan merkitys valtimon kovettumistaudin riskitekijänä on ymmärretty koko laajuudessaan vasta viime vuosina. Liikunta parantaa insuliiniherkkyyttä ja veren glukoosipitoisuuden hallintaa terveillä ja heikentyneen glukoosinsiedon omaavilla. Suuret prospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet johdonmukaisesti, että liikunta vähentää sairastuvuutta diabetekseen. Vaara on kääntäen verrannollinen energiankulutuksen perusteella mitattuun liikunnan määrään. Erityisesti hyötyvät ne, joilla on ylipainon tai sukurasituksen vuoksi suurentunut vaara sairastua diabetekseen (Helmrich ym. 1991). Äskettäin on julkaistu myös Suomesta ja Yhdysvalloista tutkimustuloksia, jotka osoittavat, että elämäntapamuutoksilla (liikunnan lisäys, vähärasvainen ja runsaskuituinen ravinto sekä painon lasku) voidaan vähentää diabeteksen ilmaantuvuutta myös niillä, joilla on jo todettu heikentynyt glukoosinsieto (Tuomilehto ym. 2001, Knowler ym. 2002). Diabeteksen ilmaantuvuus väheni molemmissa tutkimuksissa 58 %. Yksi uusi diabetestapaus vältettiin hoitamalla 4 5:tä alentuneen glukoosinsiedon omaavaa potilasta viiden vuoden ajan. Kummassakin tutkimuksessa liikunta oli siis vain osa interventiota, mutta suomalaisessa aineistossa liikunta vähensi merkitsevästi diabeteksen ilmaantuvuutta myös niillä, jotka eivät saavuttaneet painotavoitetta. Liikunta vaikuttaa edullisesti lipidiprofiiliin. Vaikutus kohdistuu lähinnä HDL-kolesteroliin ja triglyserideihin ja näyttäisi olevan selvempi niillä, joilla on sekä pieni HDL-kolesterolipitoisuus että suuri triglyseridipitoisuus (Couillard ym. 2001). Eri tutkimuksissa HDL-kolesteroliarvo on suurentunut 0,05 0,2 mmol/l. Muutos vaatii muutaman kuukauden mittaisen liikuntaintervention. Liikunta ei sinänsä näyttäisi pienentävän LDL- ja kokonaiskolesteroliarvoja, vaan muutos on riippuvainen painon ja kehon rasvaosuuden vähenemisestä. Sepelvaltimotaudin hoito Satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten mukaan liikunta vähentää oireita ja parantaa rasituksensietoa ja hapenottokykyä sepelvaltimotautia sairastavilla. Sydänlihaksen rasitusperfuusiokuvauksella ja ambulatorisella ST-analyysillä on osoitettu, että liikunta myös vähentää sydämen iskemiakuormitusta. Suorituskykyä on arvioitu viidessä liikuntainterventiotutkimuksessa ja iskemiakuormaa talliumkuvauksella ja ambulatorisella ST-analyysillä kolmessa. Yhtä tutkimusta lukuun ottamatta liikunnasta on ollut merkitsevää hyötyä (Gibbons ym. 2003). 1960- ja 1970-luvulla tehtiin useita tutkimuksia sydäninfarktipotilaiden kuntoutuksesta. Kaksi 1980-luvun lopussa julkaistua meta-ana- 1936 K. Kiilavuori

lyysiä (Oldridge ym. 1988, O Connor ym. 1989) osoittivat, että kuntoutus vähensi kokonaiskuolleisuutta, sydän- ja verisuonitautien aiheuttamaa kuolleisuutta ja kuolemaan johtavien uusintainfarktien määrää 20 25 % kolmen vuoden seurannassa. Liikunta oli kuitenkin ainoa interventio vain muutamassa tutkimuksessa eikä luotettavia päätelmiä pelkän liikunnan vaikutuksista voitu tehdä. Äskettäin julkaistiin meta-analyysi 51 satunnaistetusta, ennen vuotta 1999 julkaistusta tutkimuksesta (Jolliffe ym. 2003). Niissä oli ollut yhteensä 8 440 potilasta, joista 2 845 oli osallistunut pelkkään liikuntatutkimukseen. Tutkimuksessa sepelvaltimotaudin kriteerinä oli näiden meta-analyysien mukaan diagnosoitu sydäninfarkti, sepelvaltimotoimenpide, sepelvaltimoiden varjoainekuvaus tai angina pectoris. Keskimäärin 2,4 vuoden seuranta-aikana liikunta vähensi merkitsevästi kokonaiskuolleisuutta 27 % ja sydänkuolleisuutta 31 %. Kuolemaan johtamattomien sydäninfarktien määrä ei näiden meta-analyysien mukaan muuttunut. Tulokset eivät ole kuitenkaan suoraan sovellettavissa nykytilanteeseen, sillä suurin osa tuoreimmankin meta-analyysin tutkimuksista on tehty ennen nykyisten hoitokäytäntöjen muotoutumista. Liikunta ja sydämen vajaatoiminta Taulukko 2. Liikunnan vaikutukset sydämen kroonisessa vajaatoiminnassa. Hapenottokyvyn huippuarvo Submaksimaalinen rasituskestävyys Anaerobinen kynnys Hengityksen minuuttitilavuus rasituksessa Sydämen minuuttitilavuus levossa Sydämen minuuttitilavuus maksimirasituksessa Vasemman kammion koko Vasemman kammion ejektiofraktio levossa Ääreisverenkierron vastus Lihasvoima Sykevaihtelu Plasman noradrenaliini Elämänlaatu Ennuste? = lisääntyy, = lisääntyy huomattavasti, = vähenee, = ei vaikutusta,? = ei tietoa Sydämen kroonisessa vajaatoiminnassa liikunta oli vasta-aiheinen 1990-luvulle saakka ja hemodynaamisen tautikäsityksen mukaisesti korostettiin päinvastoin levon merkitystä sydämen säästämiseksi. Neurohormonaalisen aktivaation keskeisen merkityksen havaitseminen ja koko syndrooman kuvan avautuminen johtivat beetasalpaajahoidon tavoin myös liikunnan uudelleen arviointiin vajaatoimintapotilaiden hoidossa. Aihetta on käsitelty aikaisemmin tässä lehdessä (Näveri ym. 1997). Vuodesta 1988 alkaen tehdyissä tutkimuksissa on ollut mukana noin 1 000 potilasta, jotka ovat sairastaneet sydämen lievää tai keskivaikeaa kroonista vajaatoimintaa ja joiden tila on ollut vakaa edeltäneinä kuukausina. Vaikka potilaiden kokonaismäärä on pieni, tutkimustulosten samansuuntaisuus puhuu vahvasti liikunnan hyödyllisyyden puolesta. Liikunnan vaikutukset sydämen vajaatoiminnassa on koottu taulukkoon 2. Näyttö suorituskyvyn paranemisesta on selkeä (Hambrecht ym. 1995, Kiilavuori ym. 1996). Keskeistä on luurankolihaksiston aerobisen energiantuotantokyvyn paraneminen ja ääreisverenkierron vastuksen pieneneminen. Liikunta ei johda sydämen laajenemiseen; vasemman kammion koko on pysynyt muuttumattomana tai pienentynyt (Giannuzzi ym. 2003). Vaikutukset elämänlaatuun ovat olleet useimmissa tutkimuksissa myönteisiä eivätkä yhdessäkään kielteisiä. Liikunta vaikuttaa suotuisasti myös useisiin itsenäisiin kuolleisuutta ennustaviin tekijöihin, kuten hapenottokyvyn huippuarvoon, plasman noradrenaliinipitoisuuteen ja sydämen sykevariaatioon. Vain kahdessa tutkimuksessa on selvitetty liikunnan vaikutusta kuolleisuuteen ja sairastavuuteen. Italialaisessa 99 potilaan tutkimuksessa liikuntaa harjoitettiin koko 14 kuukauden ajan valvottuna. Kokonaiskuolleisuus väheni dramaattisesti 63 % ja sairaalahoidon tarve sydämen vajaatoiminnan vuoksi 71 % verrokkiryhmään nähden yhteensä viiden vuoden seurannassa (Belardinelli ym. 1999). Sen sijaan 12 kuukautta kestäneessä 181 potilaan kanadalai- Liikunta sydänlääkkeenä 1937

sessa tutkimuksessa, jossa kuntoutus tapahtui suurimmaksi osaksi kotona, ei todettu mitään eroa kuolleisuudessa eikä sairaalahoidon tarpeessa interventio- ja verrokkiryhmän välillä (McKelvie ym. 2002). Kummallakaan tutkimuksella ei ollut tilastollista voimaa osoittaa liikunnan vaikutusta sydämen vajaatoiminnan ennusteeseen. Yhdysvalloissa on meneillään NIH:n tukema HF-Action-tutkimus, jonka tavoitteena on saada vastaus tähän kysymykseen. Liikunnan aiheita ja vasta-aiheita Liikunta on pitkään kuulunut sepelvaltimotauti- ja verenpainepotilaiden hoitosuosituksiin. Euroopan kardiologisen seuran julkaisemissa sydämen kroonisen vajaatoiminnan tuoreissa hoitosuosituksissa arvioitiin myös, että julkaistun näytön (aste B) perusteella liikunnallinen kuntoutus vähentää NYHA II III asteen vajaatoiminnassa potilaiden oireita ja parantaa heidän suorituskykyään ja elämänlaatuaan (European Cardiology Society Task Force 2001). Liikunnan vasta-aiheita on vähän. Tuoreet ja akutisoituneet tautitilat kuuluvat näihin. Sydäninfarktin jälkeen säännöllinen liikunta voidaan aloittaa 2 3 kuukauden kuluttua. Useissa tutkimuksissa liikunnallinen kuntoutus on aloitettu jo ensimmäisen kuukauden aikana infarktin jälkeen. Haittavaikutuksia ei ole todettu verrokkiryhmiin nähden mutta ei myöskään edullista vaikutusta ennusteeseen 2 3 kuukautta infarktin jälkeen aloitettuun liikunnalliseen kuntoutukseen verrattuna. Sydämen vajaatoiminnan tulee olla asteeltaan enintään keskivaikea ja tilanteen on täytynyt olla vakaa vähintään 2 3 kuukautta. Osoitettu liikuntaan liittyvä vakava taipumus kammiorytmihäiriöihin tai muu hemodynaamisesti merkittävä rytmihäiriö on myös liikunnan vasta-aihe. Infektiot ovat tavallisimmat liikunnan yleisistä vasta-aiheista. Liikunta lisää akuuttien sydäntapahtumien riskiä, mutta kuten terveillä tämä korostuu erityisesti satunnaisten, rasittavien liikuntasuoritusten yhteydessä. Säännöllisen liikunnan lisääminen vähentää riskiä merkittävästi, ja sepelvaltimotautipotilailla liikunnan harrastamattomuutta on pidettävä suurempana vaaratekijänä. Sydämen vajaatoiminnassa ei liikunnan vaikutusta sairastavuuteen ja kuolleisuuteen voida vielä arvioida. Kuitenkaan kontrolloiduissa tutkimuksissa ei haittavaikutusten esiintyvyydessä ole todettu eroja liikunta- ja vertailuryhmien välillä. Liikunta on osa kokonaisuutta sydänsairauksien ehkäisyssä ja hoidossa. Keskeistä vaikutuksen kannalta on sen säännöllisyys, koska ajan myötä aikaisemman liikunnan hyöty häviää (Paffenbarger ym. 1993). Lääkehoidon tavoin on huomioitava oikea annos, jonka määräävät teho, taajuus ja kesto. Yleinen suositus on vähintään puolitoista ja mieluummin 2 2,5 tuntia viikossa jaettuna 3 5 kertaan. Sydämen vajaatoiminnassa suotuisa näyttö on saatu tutkimuksissa, joissa viikoittain on harrastettu liikuntaa vähintään puolitoista tuntia. Sydänpotilailla rasituskoe on hyvä ja monissa tapauksissa välttämätön ennen liikunnan aloittamista aloitustehon määrittämiseksi, koska sydänlääkitys ja sydänsairaus vaikuttavat suorituskykyyn ja sykkeen rasitusvasteeseen. Aikaisemmin sydänpotilaille suositeltiin yksinomaan dynaamista liikuntaa; kävelyä, hiihtoa, pyöräilyä, uintia jne. Lihasharjoittelun osuus on kuitenkin oikeutetusti viime vuosien tutkimuksissa merkittävästi lisääntynyt. Se on ilmeisesti erityisen hyödyllistä diabeetikoille, koska luurankolihaksistolla on keskeinen asema sokeri- ja rasva-aineenvaihdunnassa. Sydämen vajaatoimintaan liittyvään lihasatrofiaan sitä voidaan pitää spesifisenä hoitona. Miten sydänpotilaiden liikunta toteutuu Suomessa? Meillä ei ole laajaa laitoskuntoutusperinnettä kuten Keski-Euroopassa, mutta mielestäni sitä ei tarvitse haikaillakaan. Liikunnan pitäisi olla osa arkipäivää. Useimmilla potilailla on edellytykset harjoittaa sitä hyvin ohjattuna. Auttaako siinä äskettäin julkistettu liikkumisresepti, selviää myöhemmin. Jos liikunta ei toteudu toivotusti, kipinä voi löytyä ohjatuista ryhmistä, joita tarjoavat laajimmin paikalliset sydänyhdistykset. On syytä muistaa myös Sydänliiton ja Kansaneläkelaitoksen (työikäisille) järjestämät kuntoutuskurssit. 1938 K. Kiilavuori

Lopuksi Epidemiologisen näytön mukaan liikunta vähentää kuolleisuutta, mikä selittyy suurelta osin sydän- ja verisuonisairauksien ja niiden vaaratekijöiden vähenemisellä. Myös sydän- ja verisuonitaudeissa potilaat hyötyvät selvästi liikunnasta. Kuvaannollisesti ilmaistuna liikunta on beetasalpaaja, ainutlaatuinen parasympatomimeetti, vasodilaattori, insuliiniherkiste ja fibraatti. Myöskään antidepressiivistä vaikutusta ei pidä väheksyä. Kokonaisvaikutuksen kannalta keskeinen luurankolihasten aerobisen energiantuotantokyvyn paraneminen on täsmävaikutus, jolle ei ole lääkkeellistä kilpailijaa. Liikunnan rajoituksia on kokonaisuutena vähän, mutta ne pitää tietenkin huomioida. Kirjallisuutta Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation 1999;99:1173-83. Billman GE, Schwartz PJ, Stone HL. The effects of daily exercise on susceptibility to sudden cardiac death. Circulation 1984;69:1182 9. Blair SN, Kohl HW III, Paffenbarger RS, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW. Physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy men and women. JAMA 1989;262:2395 401. Blair SN, Kohl HW III, Barlow CE, Paffenbarger RS, Gibbons LW, Macera CA. Changes in physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy and unhealthy men. JAMA 1995;273: 1093 8. Coats A, Adamopoulos S, Radaelli A, ym. Controlled trial of physical training in chronic heart failure. Exercise performance, hemodynamics, ventilation and autonomic function. Circulation 1992; 85:2119 31. Couillard C, Despres JP, Lamarche B, ym. Effects of endurance exercise training on plasma HDL- cholesterol levels depend on levels of triglycerides: evidence from men of the Health, Risk Factors, Exercise Training and Genetics (HERITAGE) Family Study. Arteriosclerosis, Thromb Vasc Biol 2001;21:1226 32. Drexler H, Riede U, Munzel T, ym. Alterations of skeletal muscle in chronic heart failure. Circulation 1992;85:1751 9. European Cardiology Society Task Force. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527 60. Giannuzzi P, Temporelli PL, Corra U, Tavazzi L. Antiremodelling effect of long-term exercise training with stable chronic heart failure. Results of the exercise in left ventricular dysfunction and chronic heart failure (ELVD-CHF) trial. Circulation 2003;108:554 9. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, ym. ACC/AHA Guideline update for the management of patients with chronic stable angina. Summary article. Circulation 2003;107:149 58. (Kokoteksti saatavilla: www.americanheart.org) Goekce N, Vita JA, Bader DS. Effect of exercise on upper and lower extremity endothelial function in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 2002;90:124 7. Hambrecht R, Niebauer J, Marburger C, ym. Various intensities of leisure time physical activity in patients with coronary artery disease: effects on cardiorespiratory fitness and progression on coronary atherosclerotic lesions. J Am Coll Cardiol 1993;22:468 77. Hambrecht R, Niebauer J, Fiehn E, ym. Physical training in patients with stable chronic heart failure: effects on cardiorespiratory fitness and ultrastructural abnormalities of leg muscle. J Am Coll Cardiol 1995;25:1239 49. Hambrecht R, Fiehn E, Weigl C, ym. Regular physical exercise corrects endothelial dysfunction and improves exercise capacity in patients with chronic heart failure. Circulation 1998;98:2709 15. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, ym. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 2000;342:454 60. Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, Paffenbarger RS. Physical activity and reduced occurence of non-insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991;325:147 52. Imhof A, Koenig W. Exercise and thrombosis. Cardiol Clin 2001;19:389 400. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, ym. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software. Kiilavuori K, Toivonen L, Näveri H, Leinonen H. Reversal of autonomic derangements by physical training in chronic heart failure assessed by heart rate variability. Eur Heart J 1995;16:490 5. Kiilavuori K, Sovijärvi A, Näveri H, ym. Effect of physical training on exercise capacity and gas exchange in patients with chronic heart failure. Chest 1996;110:985 91. Kleiger R, Miller J, Bigger T Jr, ym. Multicentre postinfarction research group: decreased heart rate variabiility and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1987;59:256 62. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, ym. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393 403. Kokkinos P, Narayan P, Colleran J, ym. Effects of regular exercise on blood pressure and left ventricular hypertrophy in African-American men with severe hypertension. J Am Coll Cardiol 1995;26: 358 64. Kokkinos P, Narayan P, Papademetriou V. Exercise and hypertension therapy. Card Clin 2001;19(3):507 16. Lakka TA, Venäläinen JM, Rauramaa R, ym. Relation of leisure-time physical activity and cardiorespiratory fitness to the risk of acute myocardial infarction in men. N Engl J Med 1994;330:1549 54. Malfatto G, Facchini M, Bragato R, ym. Short and long term effects of exercise training on the tonic autonomic modulation of heart rate variability after myocardial infarction. Eur Heart J 1996; 17:532 8. Manson JE, Hu FB, Rich-Edwards JW, ym. A prospective study of walking as compared with vigorous exercise in the prevention of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1999;341:650 8. McKelvie RS, Teo KK, Roberts R, ym. Effects of exercise training in patients with heart failure: the Exercise Rehabilitation Trial (EXERT). Am Heart J 2002;144:23 30. Nolan J, Batin PD, Andrews R, ym. Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure. Results of the United Kingdom heart failure evaluation and assessment of risk trial (UK-Heart). Circulation 1998;98:1510 6. Näveri H, Kiilavuori K, Leinonen H. Liikunta kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa. Duodecim 1997;113:923 30. O Connor GT, Buring JE, Yusuf S, ym. An overview of randomised trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation 1989;80:234 44. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. JAMA 1988;260:945 50. Ornish D, Scherwitz LW, Billings JH, ym. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998;280:2001 7. Paffenbarger RS, Hyde RT, Wing AL, ym. Physical activity, all-cause mortality, and longevity of college alumni. N Engl J Med 1986;314: 605 13. Paffenbarger R, Hyde R, Wing A, ym. The association of changes in physical activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men. N Engl J Med 1993;328:538 45. Rauramaa R, Salonen JT, Seppänen K, ym. Inhibition of platelet aggregability by moderate-intensity physical exercise: a randomized clinical trial in overweight men. Circulation 1986;74:939 44. Liikunta sydänlääkkeenä 1939

Sandvik L, Erikssen J, Thaulow E, ym. Physical fitness as a predictor of mortality among healthy, middle-aged Norwegian men. N Engl J Med 1993;328:533 7. Sessa WC, Pritchard K, Seyedi N, Wang J, Hintze TH. Chronic exercise in dogs increases coronary vascular nitric oxide production and endothelial cell nitric oxide synthase gene expression. Circ Res 1994;74:349 53. Sesso HD, Paffenbarger RS, Lee IM. Physical activity and coronary heart disease in men. Circulation 2000;102:975 80. Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB. Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men. JAMA 2002;288:1994 2000. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343 50. Wosornu D, Allardyce W, Ballantyne D, Tansey P. Influence of power and aerobic exercise training on haemostatic factors after coronary artery surgery. Br Heart J 1992;68:181 6. KAI KIILAVUORI, LKT, osastonlääkäri kai.kiilavuori@hus.fi Jorvin sairaala, sisätautien yksikkö Turuntie 150 02740 Espoo 1940