STEEM -hankkeen toteuttamissuunnitelma Vantaan suun terveydenhuollossa 2006-2008

STEEM -hankkeen toteuttamissuunnitelma Vantaan suun terveydenhuollossa 2006-2008 Hankeryhmä 4/2007

SISÄLLYS 1 STEEM hanke... 3 1.1 Taustaa hankkeelle... 3 1.2 Tarkoitus ja tavoitteet... 3 2 HANKKEEN TOTEUTTAMINEN... 4 2.1 NEUVOLA... 4 2.1.1 Terveydenhoitajien suun terveystiedon päivittäminen... 4 2.1.2 Perhevalmennustilaisuuksien suun terveyden edistämisosion kehittäminen... 4 2.1.3 Odottavien äitien maksuttomat mutans streptokokki bakteeri -testit... 5 2.2 PÄIVÄKOTI... 6 2.2.1 Suun terveystiedon päivittäminen päiväkodin henkilökunnalle sekä suositukset suun terveyden edistämiseksi päivähoidossa... 6 2.2.2 Hampaiden ryhmäpesuopetukset... 6 2.3 ALAKOULU... 7 2.3.1 Suun terveystiedon päivittäminen kouluterveydenhoitajille... 7 2.3.2 Suun terveystiedon päivittäminen opettajille... 7 2.3.3 Vanhempainiltoihin kehitettävä materiaali... 8 2.3.4 Alakoulujen suun terveyden opintopäivien (JUHTA) kehittäminen ja jatkaminen... 8 2.3.5 Hampaiden ryhmäpesuopetukset... 8 2.4 YLÄKOULU JA NUORTEN OPPILAITOKSET... 9 2.4.1 Suun terveystiedon päivittäminen kouluterveydenhoitajille... 9 2.4.2 Suun terveystiedon päivittäminen opettajille... 9 2.4.3 Sähköisen materiaalin valmistaminen terveystiedon oppitunneille... 9 2.4.4 Suun terveyttä edistävä kouluympäristö... 10 2.5 TYÖIKÄINEN VÄESTÖ... 10 2.5.1 Terveydenedistämismateriaalin kehittäminen... 10 2.6 IKÄIHMISET... 10 2.6.1 Ikänetin suun terveyden edistämisen tietopaketti... 10 3 HANKKEEN ORGANISAATIO JA HENKILÖSTÖSUUNNITELMA... 11 3.1 Ohjausryhmä... 11 3.2 Hankepäällikkö... 11 3.3 Hankeryhmä... 12 4 AIKATAULUSUUNNITELMA... 13 5 BUDJETTI... 14 6 HANKKEEN SEURANTA JA ARVIOINTI... 15 7 HANKKEESEEN LIITTYVÄ TUTKIMUS... 15 8 RISKIENHALLINTA... 16 9 KOULUTUKSET, TIEDOTTAMINEN JA RAPORTOINTI... 17 KIRJALLISUUS... 18 2

1 STEEM hanke Suun Terveyden Edistämisen ElämänkaariMalli -hanke. Hankkeesta käytetään lyhennettä STEEM -hanke. 1.1 Taustaa hankkeelle Vantaan suun terveydenhuollossa alettiin pohtia vuonna 2005, kuinka vantaalaisten suun terveyttä voitaisiin edistää elämänkaaren eri vaiheissa. Lähtökohtia suun terveyden edistämiseen olivat väestötason haasteet, kuten lasten ja nuorten suun terveyden heikentyminen, nuorten aikuisten ylipainon lisääntyminen sekä väestön ikärakennemuutos. Kun koko väestö on päässyt suun terveydenhuollon piiriin ja hoitotakuu vienyt resursseja, hammashoidon painopiste on siirtynyt korjaavaan hoitoon ja pois ennaltaehkäisevästä työstä. Väestön suun terveyserot ovat myös suuremmat kuin muussa terveydenhuollossa väestötasolla, ja suun merkitys koko kehon infektiolähteenä sekä suun terveyden vaikutus moniin pitkäaikaissairauksiin on merkittävä. Vantaan suun terveydenhuollossa noudatetaan suun terveydenedistämisen toimintamallia (Arpalahti 2006), johon kuuluu muun muassa 0 17-vuotiaiden hoito-ohjelma, sekä erilaisia ryhmiä kuten ehkäisevän hoidon työryhmä, EHKÄ, sekä suun terveydenhoidon opintopäivä eli JUHTA -ryhmä. Näissä on huomioitu yksilön ja ryhmän kannalta keskeiset suun terveyden edistämisen keinot ja menetelmät. 1.2 Tarkoitus ja tavoitteet Hankkeen tarkoituksena on edistää vantaalaisten suun terveyttä elämänkaaren eri vaiheissa ja tukea yksilöä ja perhettä suun terveyden kannalta parempien valintojen tekemisessä. Tavoitteena on moniammatillisen yhteistyön kehittäminen ja verkostoituminen Vantaan eri sektoreilla toimivien yhteistyökumppaneiden kanssa. Vantaalla on jo valmiiksi käytössä hyvät suun terveyden edistämisen toimintamallit suun terveydenhuollossa ja niiden rinnalle pyritään löytämään uusia väyliä ja keinoja koko väestön suun terveyden edistämiseen yhteistyökumppaneiden kautta. Hankkeen edetessä toteutetaan esiin tulevia kehitysehdotuksia kuten suun terveyden edistämismateriaalia. Hankkeen keskeiset tavoitteet 1. Tavoittaa yhteistyökumppanit kotona, neuvoloissa ja päiväkodeissa ja edistää heidän tietouttaan suun terveyden edistämisessä. 2. Potilasohjeiden ja sähköisen materiaalin kehittäminen eri ikäisille kuntalaisille. 3. Pikkulasten mutans streptokokki bakteeritartuntojen vähentäminen. 4. Säännöllisten ryhmäpesuopetusten käynnistäminen päiväkodeissa ja alakouluissa alueilla, joissa tarve on suurin. Hankeryhmä 4/2007

2 HANKKEEN TOTEUTTAMINEN Hankkeeseen liittyy kuusi osa-aluetta, joille on laadittu tavoitteet ja toteutussuunnitelmat. Osa-alueita ovat 1) neuvola, 2) päiväkoti, 3) alakoulu, 4) yläkoulu ja nuorten oppilaitokset, 5) työikäinen väestö ja 6) ikäihmiset. 2.1 NEUVOLA 2.1.1 Terveydenhoitajien suun terveystiedon päivittäminen Tarkoituksena on päivittää neuvolassa työskentelevien terveydenhoitajien tietoutta suun terveyden edistämisestä ja motivoida heitä huomiomaan suun terveys työssään entistä enemmän, yhtenä tärkeänä terveyden osa-alueena. Neuvolaterveydenhoitajille järjestetään alueittain koulutustilaisuus, joiden suunnittelussa huomioidaan neuvolahenkilökunnan tarpeet ja toiveet. Tarkoituksena on tarjota tietoa ja tukea terveydenhoitajien tarpeisiin vastaten. Tilaisuudet toteutetaan syksyn 2006 ja kevään 2007 aikana. Koulutuksia arvioidaan terveydenhoitajien antaman palautteen perusteella ja tilaisuuksiin osallistuneiden määrällä. Tavoitteena on Perheen ja lasten suun terveyden edistäminen, suun terveyden säilyttäminen, suun sairauksien ehkäisy, hyvien suun terveystottumusten oppiminen varhain sekä säännöllisten tarkastusten omaksuminen. Kehittää ja ylläpitää terveydenhoitajien valmiuksia edistää myös suun terveyttä neuvolassa. Antaa terveydenhoitajille ajanmukaisista tietoa ohjeista ja suosituksesta suun terveyden edistämisessä. Kehittää moniammatillista yhteistyötä neuvolan ja suun terveydenhuollon välillä. 2.1.2 Perhevalmennustilaisuuksien suun terveyden edistämisosion kehittäminen Tarkoituksena on kehittää neuvoloiden perhevalmennuksen suun terveyden osuutta valmistamalla materiaalia, joka toimii suun terveydenhuollon ammattilaisen tukena valmennuksissa. Tavoitteena on, että suun terveydenhuollon ammattilaiset osallistuvat säännöllisesti ja alueittain neuvoloiden järjestämiin perhevalmennuksiin. Alueiden tehtäväksi jää yhteistyön järjestäminen oman alueensa neuvoloiden kanssa. Materiaalia voivat hyödyntää myös neuvolan työntekijät. Neuvolaterveydenhoitajilta kartoitetaan perhevalmennuksien ja etenkin suun terveyden edistämisen osuuden nykytilannetta kyselykaavakkeella. Kyselyssä tiedustellaan lisäksi neuvolaterveydenhoitajien kehitysehdotuksia suun terveyden edistämisen huomioimiseen perhevalmennuksessa. Kysely toteutetaan syksyn 2006 aikana. Kyselyn jälkeen asiantuntijaryhmässä kehitetään valmis suun terveyden edistämisen materiaalipaketti perhevalmennustilaisuuteen kevään ja kesän 2007 aikana. Materiaali pilotoidaan suun terveydenedistämisen asiantuntijan pitämässä perhevalmennustilaisuudessa syksyllä 2007. Arviointitietoa materiaalin soveltuvuudesta kerätään suun terveyden 4

edistämisen asiantuntijalta sekä valmennukseen osallistuneilta perheiltä kyselykaavakkeen avulla. Kerätyn tiedon perusteella arvioidaan materiaalin kehitystarpeita ja tehdään tarvittavia muutoksia. 2.1.3 Odottavien äitien maksuttomat mutans streptokokki bakteeri -testit Pikkulasten mutans streptokokki bakteeri -tartuntoja pyritään ehkäisemään tekemällä odottaville äideille tai kuusi kuukautta sitten synnyttäneille maksuttomia sylkitestejä, kartoittamalla heidän suun terveystottumuksiaan sekä antamalla niiden pohjalta yksilöllistä terveysneuvontaa. Tavoitteena on ehkäistä pikkulasten hampaiden karioitumista jo varhain, ehkäisemällä mutans streptokokki bakteeri -tartuntaa vanhemmalta lapselle. Lisäksi tavoitteena on suojella ja edistää lapsen sekä koko perheen suun terveyttä. Sylkitestejä tekevät testaukseen perehdytetyt suuhygienistit ja hammashoitajat. Sylkitestiinterventioon liittyy kaksi käyntiä, erillinen testikerta sekä neuvontakerta. Sylkitestiin varataan aika ajanvarauksen kautta. Testikerta on lyhyt n. 10 minuutin käynti, jossa tehdään testi. Käynnillä varataan aika n. 20 minuutin terveysneuvontaan, jossa annetaan yksilöllistä neuvontaa sylkitestin tuloksen ja terveystottumuksien kartoituksen pohjalta. Varsinainen neuvonta tuloksen valmistumisen jälkeen vuorovaikutuksessa potilaan kanssa mahdollistaa hänelle tarvittavan tuen saamisen. Neuvonta pohjautuu muutosvaihemalliin (Prochaska & DiClemente 1983), josta järjestettiin koulutus keväällä 2006. Odottaville äideille tai kuusi kuukautta sitten synnyttäneille testikäynnin testi ja käynti ovat maksuttomia yhden kerran. Isät maksavat testikäynnistä 18 euroa. Neuvontakäynti maksaa isälle 12 euroa, mutta isä saa neuvonnan maksutta, jos hän osallistuu siihen yhdessä lapsen äidin kanssa. Neuvolat ohjaavat kaikkia vantaalaisia odottavia tai alle kuusi kuukautisten lasten perheitä tulemaan hammashoitolaan sylkitestiin antamalla neuvolasta E 14 -esitteen, joka toimii myös tiedonlähteenä suun terveyden edistämiseen, mikäli perheet eivät hakeudu hammashoitolaan. Maksuttomat sylkitestit ja terveysneuvonta toteutetaan vuosien 2006-2008 syksyn välisenä aikana. Hankkeen kuluessa sylkitesteihin osallistuneiden määrää ja testaustoimintaa seurataan ja arvioidaan puolivuosittain, jolloin siitä raportoidaan Etelä-Suomen lääninhallitukselle maksatushakemuksen yhteydessä. Lopullinen toiminnan arviointi tapahtuu hankkeen loppuraportin yhteydessä vuoden 2009 alussa. Sylkitestauksen ja terveysneuvonnan määrällinen arviointi tapahtuu WinHit-potilashallinto-ohjelmasta poimittavilla käyntitiedoilla. Toiminnan vaikuttavuutta arvioidaan: Hankkeeseen liittyvään tutkimukseen kuuluvalla kyselyllä, joka tehdään tutkimuksessa mukana oleville äideille, kun heidän lapsensa täyttävät kaksi vuotta. Äidit tunnistetaan Winhit-ohjelman taustasivulle tehdyn kirjauksen perusteella. Suun terveydenhuollon toiminnasta kerättyjen suun terveysindeksitilastojen vuosittaisella vertailulla. Hankkeen päättymisen jälkeen arvioidaan kannattaako sylkitestaus- ja terveystottumusten kartoitustoimintaa jatkaa suun terveydenhuollon jatkuvana toimintana. Hankkeeseen liittyvästä tutkimuksesta löytyy lisätietoja kohdasta 8. 5

2.2 PÄIVÄKOTI 2.2.1 Suun terveystiedon päivittäminen päiväkodin henkilökunnalle sekä suositukset suun terveyden edistämiseksi päivähoidossa Tavoitteena on päivittää ja edistää Vantaan kaupungin päivähoidon henkilökunnan tietoutta suun terveyden edistämisestä sekä kehittää tavoitteet lasten suun terveyden edistämiseksi päivähoidossa päivähoitoyksiköittäin. Tavoitteisiin kirjataan suositukset hoidossa olevien lasten päivittäiseen suun terveyden huomioimiseen ja edistämiseen päivähoidossa. Tilaisuudet on tarkoitus järjestää vuoden 2007 aikana. Päivähoitoyksiköittäin järjestetään keskustelutyyppinen tilaisuus, jossa keskeisimpiä aiheita ovat: Suun terveyden edistämisen perusteiden kertaaminen päivähoidon työntekijöiden kanssa. Ksylitolin säännöllinen käyttö päivähoidossa. Tavoitteena on, että kaikissa päivähoidon yksiköissä käytettäisiin ksylitolia säännöllisesti päivittäin. Päiväkoteihin ja ryhmäperhepäiväkoteihin tehdään nykytilannetta kartoittava kysely syksyllä 2006. Karkkien ja muiden makeiden ruokien syöminen päiväkodissa. Tavoitteena on karkittomuus sekä mehuttomuus päivähoidossa. Yöpäiväkodeissa lasten hampaat harjataan aamuin ja illoin fluoritahnalla. Päivähoidossa harjausta suositellaan etenkin erityisessä tarpeessa oleville. Päiväkodin ja suun terveydenhuollon yhteistyö alueittain. Pääsääntönä on, että päiväkodit ottavat yhteyttä suun terveydenhuoltoon, mikäli kokevat suun terveyden edistämisen asiantuntijan vierailun tarvetta. Suun terveyttä edistävän opetusmateriaalin, kuten kirjojen ja väritystehtävien esitteleminen päivähoidon työntekijöille suun terveyskasvatukseen tueksi. 2.2.2 Hampaiden ryhmäpesuopetukset Hampaiden pesuopetukset käynnistyvät lokakuun 2006 puolivälissä, niissä päiväkodeissa joissa tarve on suurin. Hankkeen pesuopetukset päättyvät kesään 2008 mennessä. Tarkoituksena on käydä noin kerran kuukaudessa kahden vuoden ajan pitämässä ryhmäpesuopetuksia 3-6-vuotiaille lapsille. STEEM -hankkeen pesuopetuspäiväkodit on valittu Vantaan pienituloisempien kaupunginosien mukaisesti, joita ovat Vallinojan päiväkoti, Mikkolassa Saturnuksen päivähoidon yksiköstä Tähdenlennon - ja Saturnuksen päiväkodit, Länsimäessä Keihäspuiston päivähoidon yksiköstä Kuntopuiston - ja Keihäspuiston päiväkodit. Pesuopetustuokiot toteutetaan noin neljän lapsen pienryhmissä ja 20 minuutin jaksoissa. Pesuopetukset pitävät sisällään muun muassa hampaiden pesuopetusta, esikoululaisille plakkivärjäyksiä, ruoka- ja juomaneuvontaa, sekä yleisesti tietoa suunhoidon tärkeydestä. Tavoitteena opettaa lapsia puhdistamaan hampaitaan, sekä edistää lasten suun terveyttä. Lapset saavat hankkeen rahoittamat hammasharjat, joita säilytetään päiväkodeissa. Harjauksessa käytetään lasten fluorihammastahnaa. Lapsille pidetään kerran puolessa vuodessa noin 30-45 minuutin ryhmäterveyskasvatustunti, jonka yhteydessä ei järjestetä hampaiden pesua. Aiheena ovat hampaiden puhdistuksen 6

tärkeys ja suun terveyteen vaikuttavat tekijät. Havaintovälineinä käytetään PowerPoint - esityksiä, satuja, kuvia sekä väritystehtäviä. Pesuopetuspäiväkotien lapsista kerätään tietoa hampaiden pesu- ja ravintotottumuksista vanhemmille menevässä kyselylomakkeessa. Kyselylomake annetaan päiväkodin henkilökunnan kautta vanhemmille helmikuun 2007 aikana, sekä joulukuussa 2007 ja toukokuussa 2008, sekä loppuarviointia varten elokuun 2008 aikana. Lapsille annetaan kotiin esite hankkeesta, jossa kerrotaan, että hammashoitaja ei tee järjestelmällistä suun terveyden tilan tarkastusta, mutta jos harjausopetustilanteessa huomataan lapsen suussa hoidon tarvetta, ilmoitetaan siitä lapsen vanhemmalle kirjallisella viestillä. Pesuopetuslapset rekisteröidään potilastietojärjestelmään vanhempien suostumuksella WinHITiin koodilla WKR00 sekä WKH00 Steem -koodilla kerran puolessa vuodessa. 2.3 ALAKOULU 2.3.1 Suun terveystiedon päivittäminen kouluterveydenhoitajille Tarkoituksena on päivittää kouluterveydenhoitajien tietoutta suun terveyden edistämisestä ja kannustaa heitä huomioimaan suun terveys työssään entistä enemmän, yhtenä tärkeänä terveyden osa-alueena. Kouluterveydenhoitajille järjestetään koulutustilaisuus alueittain. Tilaisuuksien suunnittelussa huomioidaan kouluterveydenhoitajien tarpeet ja toiveet kyselyllä ja tarkoituksena on tarjota tietoa ja tukea terveydenhoitajien tarpeisiin vastaten. Tilaisuudet toteutetaan kevään 2007 aikana. Tilaisuuden päätyttyä kerätään palautetta osallistuneilta ja arvioidaan onnistumista. Lisäksi arvioidaan määrällisesti osallistuneiden määrää. Koulutuksia arvioidaan terveydenhoitajien antaman palautteen perusteella ja tilaisuuksiin osallistuneiden määrällä. Tavoitteena on Koululaisen sekä perheen suun terveyden edistäminen, suun terveyden säilyttäminen, suun sairauksien ehkäisy, hyvät suun terveystottumukset, oman vastuun merkityksen ymmärtäminen omasta terveydestään sekä säännöllisten tarkastusten tärkeys. Antaa terveydenhoitajille päivitettyä tietoa ajanmukaisista ohjeista ja suosituksesta suun terveyden edistämisessä. Kehittää ja ylläpitää terveydenhoitajien valmiuksia antaa koululaisille ja perheille tietoa ja tukea suun terveydestä. Kehittää moniammatillista yhteistyötä kouluterveydenhuollossa, jonka osa myös suun terveydenhuolto on. 2.3.2 Suun terveystiedon päivittäminen opettajille Tavoitteena on päivittää opettajien tietoutta suun terveyden edistämisestä. Ensisijaisena suunnitelmana on antaa tietoa opettajille tilaisuudessa, jossa mahdollisimman moni opettaja olisi paikalla. Mikäli toteutus on mahdoton opettajien paljouden vuoksi, pyritään rehtoreille järjestämään yhteinen tilaisuus, josta heidän toivotaan vievän viestiä edelleen kouluille. Rehtoreiden kautta voidaan opettajille välittää kirjeellä tietoa suun terveyden edistämisestä 7

sekä materiaalivinkkejä suun terveyskasvatuksen tueksi kouluissa. Toteutus on tarkoitus tehdä syksystä 2007 alkaen. Tavoitteena on esittää huoli lasten ja nuorten suun terveydestä ja huolestuttavaan suuntaan menevästä suun terveydentilan kehityksestä. Tarkoituksena on kerrata opettajien kanssa suun terveyden edistämisen perusteet, miten koulu voisi tukea suun terveyden edistämistä olemalla suun terveyttä edistävä kouluympäristö. Keskeisiä tavoitteita ovat veden saanti janojuomaksi sekä ksylitolin päivittäinen käytön suosittelu kouluissa ruokailun yhteydessä. 2.3.3 Vanhempainiltoihin kehitettävä materiaali Vanhempainiltoja varten kehitetään sähköinen materiaalipaketti, jota suun terveydenhuollon ammattilaiset voivat hyödyntää pitäessään tietoiskuja vanhempainilloissa. Materiaalia voivat hyödyntää myös muut terveydenhuollon ammattilaiset sekä opettajat. Materiaali kehitetään asiantuntijaryhmässä ja valmis materiaali pilotoidaan vanhempainillassa. Materiaalia kehitetään vanhemmille tehdyn kyselyn perusteella kesän 2007 aikana. 2.3.4 Alakoulujen suun terveyden opintopäivien (JUHTA) kehittäminen ja jatkaminen Vuonna 2007 kehitetään uutta toimintasuunnitelmaa uudeksi kolmivuotiskaudeksi. Kehittämiseen osallistuu JUHTA -ryhmän lisäksi, Hanna-Mari Kommonen, Irma Arpalahti sekä tarvittaessa muita asiantuntijoita. 2.3.5 Hampaiden ryhmäpesuopetukset Hampaiden ryhmäpesuopetuksia järjestetään alakouluissa, joissa tarve on suurin. STEEM - hankkeen pesuopetuskouluiksi on valittu Kimonkujan ja Hakunilanrinteen koulun 1 2- luokat. Hampaiden pesuopetukset käynnistyvät marras-joulukuun 2006 vaihteessa. Pesuopetusten on arvioitu päättyvän kesään 2008 mennessä. Tarkoituksena on käydä noin kerran kuukaudessa kahden vuoden ajan pitämässä ryhmäpesuopetuksia 1 ja 2-luokkalaisille lapsille. Pesuopetustuokiot toteutetaan noin viiden lapsen pienryhmissä ja 20 minuutin jaksoissa. Pesuopetukset pitävät sisällään muun muassa hampaiden pesuopetusta, plakkivärjäyksiä, ruoka- ja juomaneuvontaa. Tavoitteena opettaa lapsia puhdistamaan hampaitaan, sekä edistää lasten suun terveyttä. Lapset saavat hankkeen rahoittamat hammasharjat, joita säilytetään koulussa. Harjauksessa käytetään fluorihammastahnaa. Lapsille pidetään kerran puolessa vuodessa noin tunnin mittainen ryhmäterveyskasvatustunti, jonka yhteydessä ei järjestetä hampaiden pesua. Aiheena ovat hampaiden puhdistuksen tärkeys, suun terveyteen vaikuttavat tekijät, kuten ravinto, etenkin napostelukulttuurin merkitys nyky-yhteiskunnassa ja sen tuomat ongelmat. Havaintovälineinä käytetään PowerPoint -esityksiä, satuja ja kuvia. 8

Pesuopetuskoulujen lapsista kerätään tietoa seurantataulukkoa varten kyselylomakkeella hampaiden pesu- ja ravintotottumuksista. Tiedot perustuvat lasten antamiin tietoihin. Pesuopetuslapsista kerätään kuukausittain tietoa määrällistä arviointia varten, joka tehdään ryhmätoiminnantilastointikaavakkeella. Luokanopettajilta kerätään palautetta lukukauden päätteeksi keväällä 2007 ja 2008. Pesuopetuslapset rekisteröidään WinHITiin koodilla WKR00 sekä WKH00 Steem -koodilla kerran puolessa vuodessa. 2.4 YLÄKOULU JA NUORTEN OPPILAITOKSET 2.4.1 Suun terveystiedon päivittäminen kouluterveydenhoitajille Katso kohta 3.3.1 2.4.2 Suun terveystiedon päivittäminen opettajille Ensisijaisena suunnitelmana on päivittää opettajien tietoutta suun terveyden edistämisestä tilaisuudessa, jossa mahdollisimman moni opettaja olisi paikalla. Mikäli toteutus on mahdoton opettajien paljouden vuoksi pyritään rehtoreille järjestämään yhteinen tilaisuus, josta heidän toivotaan vievän viestiä kouluille. Rehtoreiden kautta voidaan opettajille välittää kirjeen muodossa tietoa suun terveyden edistämisestä sekä materiaalivinkkejä suun terveyskasvatuksen tueksi kouluissa. Tavoitteena on esittää huoli lasten ja nuorten suun terveydestä ja sen huolestuttavaan suuntaan menevästä kehityksestä. Tarkoituksena on kerrata opettajien kanssa suun terveyden edistämisen perusteet, miten koulu voisi tukea suun terveyden edistämistä olemalla suun terveyttä edistävä kouluympäristö. Keskeisiä tavoitteita ovat makeis- ja virvoitusjuomaautomaattien korvaaminen terveellisillä vaihtoehdoilla, veden saanti janojuomaksi sekä ksylitolin päivittäisen käytön suosittelu kouluissa ruokailun yhteydessä. Terveystieto-oppiaineen opettajille pyritään järjestämään yhteistilaisuus, jossa opettajien tietouden päivittämisen lisäksi esitellään suositukset suun terveyden edistämisen huomioimisesta vantaalaisten yläkoululaisten terveystiedon oppitunneilla. Suositukset luodaan asiantuntijatyöryhmässä keväällä 2007. 2.4.3 Sähköisen materiaalin valmistaminen terveystiedon oppitunneille Tarkoituksena on löytää ja valmistaa suun terveyden edistämisen opettamisen tueksi materiaalia terveystiedon oppitunneille. Materiaalia voivat hyödyntää myös muut opettajat sekä terveydenhuollon ammattilaiset suun terveyden edistämisen tukena. Tavoitteena on kehittää kohderyhmään vetoavaa materiaalia. Materiaali on kiinteästi yhteydessä asiantuntijaryhmässä luotaviin suosituksiin suun terveyden edistämisen huomioimisesta vantaalaisten yläkoululaisten terveystiedon oppitunneilla. Materiaalin ulkoasun tuotossa voidaan tehdä yhteistyötä graafisen suunnittelijan tai erilaisten oppilaitosten kanssa. Yhteistyötä tehdään myös pääkaupunkiseudun suun terveydenhuollon yhteistyöryhmän HATE:n kanssa. Materiaali valmistuu kevään ja kesän 2007 aikana. 9

2.4.4 Suun terveyttä edistävä kouluympäristö Terveellisten välipalojen saaminen koululaisille makeis- ja virvoitusjuoma-automaattien tilalle. Pääkaupunkiseudun suun terveydenhuollon yhteistyöryhmän HATE:n työrukkanen on suunnitellut toteuttavansa kyselyn pääkaupunkiseudun kouluille, josta saadaan nykytilannetta kuvaavaa tietoa automaattien ja välipalojen osalta pääkaupunkiseudun kouluissa. Kyselyn perusteella kehitetään toimenpiteet suun terveyttä edistävän kouluympäristön kehittämiseksi ja kirjoitetaan artikkeli pääkaupunkiseudun uutislehtiin syksyllä 2007. Tavoitteena on Kouluissa ei ole makeis- ja virvoitusjuoma-automaatteja. Veden juomisen mahdollisuus janojuomana. Terveellisen välipalan saamisen tukeminen. Ksylitolin käytön suositteleminen kouluissa kouluaterioiden päätteeksi. 2.5 TYÖIKÄINEN VÄESTÖ 2.5.1 Terveydenedistämismateriaalin kehittäminen Osallistuminen EHKÄ ryhmän toimintaan ja yhteistyössä ryhmän kanssa terveydenedistämismateriaalin kehittäminen. Hankkeessa hyödynnetään EHKÄ:n kehittämää materiaalia, kuten suun terveyden edistämisen internetsivujen kehittämistä kaikenikäisille. Yhteistyötä tehdään myös pääkaupunkiseudun suun terveydenhuollon yhteistyöryhmän HATE:n kanssa. 2.6 IKÄIHMISET 2.6.1 Ikänetin suun terveyden edistämisen tietopaketti Ikäihmisille suunnatut suun terveyden edistämisen tietosivut ovat valmiit ja käytössä. Sivuille pääsee Vantaan kaupungin www-sivuilta Vantaan kaupunki > Asukas > Sosiaali- ja terveyspalvelut > Asuinalueesi palvelut > Hakunila > Vanhus- ja vammaispalvelut > Ikääntyvien nettineuvola > Suun terveydenhoito. Ikänetin suun terveyssivuille on linkitys myös Vantaan kaupunki > Sosiaali- ja terveyspalvelut > Terveyspalvelut > Hammashoito > Suun terveyden edistäminen -sivulta. Hankkeessa edistetään sivujen tunnettavuutta markkinoimalla sivujen osoitetta. 10

3 HANKKEEN ORGANISAATIO JA HENKILÖSTÖSUUNNITELMA Hankkeen varsinaiseen henkilöstöön kuuluvat hankepäällikkö ja hankkeeseen palkatut suuhygienisti sekä hammashoitaja. Hankepäällikön hankkeeseen käyttämä työaika on 40 % kokonaistyöajasta, ja hankkeeseen palkatut työntekijät ovat mukana kokopäiväisesti. Lisäksi hankkeen toiminnassa on mukana suuhygienistejä ja hammashoitajia, jotka tekevät hankkeen toimintaan liittyvää työtä omana työnään. He tekevät sylkitestejä ja terveystottumusten kartoituksia odottaville äideille ja kaksivuotiaille lapsille tai pitävät ryhmäterveyskasvatustunteja eri kohderyhmille. Hanketoimintaan liittyviin työryhmiin, kuten EHKÄ -ryhmä ja JUHTA -ryhmä, osallistuu suun terveydenhuollon henkilökuntaa omana työnään. Lisäksi hanke voi kutsua suun terveydenhuollon henkilökuntaan kuuluvia mukaan lyhytaikaisiin työryhmiin, joissa suunnitellaan hankkeeseen liittyvää terveydenedistämistoimintaa. 3.1 Ohjausryhmä Ohjausryhmän tehtävänä on hankkeen toimintaan liittyvä päätöksenteko ja toiminnan kehittäminen. Ryhmän jäsenet osallistuvat myös hankkeesta tiedottamiseen kukin omalla alueellaan. Ohjausryhmä kokoontuu neljän kuuden viikon välein. Ohjausryhmän puheenjohtajana toimii ylihammaslääkäri Irma Arpalahti, sihteereinä ovat suuhygienisti Hanna-Mari Kommonen ja hammashoitaja Johanna Brunberg. Ryhmän jäseninä ovat suun terveydenhuollon alueiden ylihammaslääkärit Anne Komulainen Martinlaaksosta, Pirkko Letto Tikkurilasta, Pirjo Rissa Korso-Koivukylästä, Harri Salonen Myyrmäestä ja Anne-Maija Silvo Hakunilasta. 3.2 Hankepäällikkö Hankkeen päällikkönä ja projektin työntekijöiden esimiehenä toimii ehkäisevän hoidon ylihammaslääkäri Irma Arpalahti. 11

3.3 Hankeryhmä Hankeryhmän tehtävänä on hankkeen käytännön järjestelyjen suunnittelu, toteutus, seuranta, tiedotus ja raportointi. Ryhmä kokoontuu tarvittaessa noin kuuden viikon välein. Ryhmä tekee esitykset taloudellisista ja henkilöstöä koskevista resursseista ohjausryhmälle, joka päättää toteutuksesta. Hankeryhmään kuuluvat Irma Arpalahti, Johanna Brunberg ja Hanna-Mari Kommonen. Hankeryhmän jäsenten keskeiset tehtävät hankkeessa Irma Arpalahti Ylihammaslääkäri Hankepäällikkö Hanna-Mari Kommonen Hankkeen suuhygienisti Päävastuu hankkeen suunnittelusta ja koordinoinnista Yhteydenpito lääninhallitukseen ja osallistuminen hankeseminaareihin Hankkeen talouden ylläpito Päävastuu hankkeen raporttien kirjoittamisesta ja toiminnan arvioinnista Hanketta koskeva tiedottaminen yhdessä hanketyöntekijöiden kanssa Hankkeen intra- ja internetsivujen tekemisen päävastuu Hankkeeseen liittyvän taskututtitutkimuksen suunnittelu, yhteydenpito asiantuntijoihin, toteutus, ja tiedottaminen Neuvola Neuvolaterveydenhoitajien suun terveystietouden päivittämisen suunnittelu, toteutus, arviointi. Perhevalmennusmateriaalin kehittäminen. Odottavien äitien sylkitestien käynnistäminen, koordinointi ja ohjaus. Päiväkoti Päiväkotihenkilökunnan suun terveystietojen päivittämisen suunnittelu, toteutus ja arviointi. Päiväkotien suun terveyden edistämisen suunnitelman laatiminen. Alakoulu Kouluterveydenhoitajien suun terveystietouden päivittämisen suunnittelu, toteutus ja arviointi. Opettajien suun terveystietouden päivittämisen suunnittelu, toteutus ja arviointi. Vanhempainiltoihin tarkoitetun materiaalin kehittäminen. Osallistuminen (JUHTA -ryhmä) suun terveyden opintopäivän seuraavan kolmivuotiskauden kehittämiseen. Yläkoulu ja nuorten oppilaitokset Kouluterveydenhoitajien suun terveystietouden päivittämisen suunnittelu, toteutus ja arviointi. Opettajien suun terveystietouden päivittämisen suunnittelu, toteutus ja arviointi. Sähköisen materiaalin sisällön tuottaminen Vantaalta koottavassa asiatuntijaryhmässä oppitunneille sekä materiaalin ulkoisen toteuttamisen delegointi yhteistyökumppanille. Työikäinen väestö ja ikäihmiset Terveyden edistämismateriaalin kehittäminen. Johanna Brunberg Hankkeen hammashoitaja Raportointi, tilastointi ja arviointi kustakin osa-alueesta. Päiväkoti Päiväkotien ryhmäpesuopetusten suunnittelu, toteuttaminen, tilastointi, raportointi ja arviointi. Alakoulu Alakoulujen ryhmäpesuopetusten suunnittelu, toteuttaminen, tilastointi, raportointi ja arviointi. Alakoulujen suun terveyden opintopäivien (JUHTA -ryhmä) kehittäminen, toteutukseen osallistuminen ja arviointi. Raportointi, tilastointi ja arviointi kustakin osa-alueesta, kuvien käsittely, materiaalin kehittämiseen osallistuminen. 12

4 AIKATAULUSUUNNITELMA Hanke on kolmivuotinen 2006 vuoden alusta vuoden 2008 loppuun. 2006 Hankkeen suunnittelu Tutkimuksen suunnittelu Henkilökunnan rekrytointi ja valinta Hankkeesta tiedottaminen Odottavan perheen sylkitestien käynnistyminen Hampaiden ryhmäpesuopetusten käynnistyminen Materiaalin valmistusta Terveydenhoitajien koulutusten suunnittelu ja toteutuksen aloittaminen Päiväkoteihin ksylitolikysely Osaraportointi lokakuussa 2007 2008 Hampaiden ryhmäpesuopetusten jatkaminen Odottavan perheen sylkitestien jatkaminen Materiaalin valmistusta ja kehittämistä Terveydenhoitajien koulutusten toteutuksen jatkaminen ja raportointi Päiväkotien henkilökunnan tilaisuuksien toteutus ja arviointi Perhevalmennusmateriaalin valmistaminen Opettajien suun terveystietojen päivittämisen suunnittelu ja toteutus Sähköisen materiaalin valmistaminen oppitunneille JUHTA opintopäivän kehittäminen Vanhempainiltojen materiaali Osaraportoinnit huhti- ja lokakuussa Suun terveyttä edistävän kouluympäristön tukeminen Hampaiden ryhmäpesuopetusten jatkaminen kesään asti Odottavan perheen sylkitestien jatkaminen syksyyn asti Opettajien suun terveystietojen päivittämisen jatkaminen Materiaalin valmistusta ja kehittämistä Osaraportoinnit huhti- ja lokakuussa Loppuraportti Hanke loppuu vuoden lopussa 13

5 BUDJETTI HANKKEEN MENOT JA RAHOITUS (euroa ) liite 3 Hanke: Suun terveyden Vuosi Vuosi Vuosi Yhteensä edistämisen elämänkaarimalli 2006 2007 2008 Henkilöstömenot, joista 56 300 101 300 107 100 264 700 Projektiin palkattava henkilöstö 21 300 64 000 64 000 149 300 Työpanoksen siirto kunnalta* 35 000 37 300 43 100 115 399 Palvelujen ostot yhteensä, josta Toimisto-, pankki- ja asiantuntijapalvelut 1 400 2 300 2 300 6 000 100 1 000 1 000 2 100 Painatukset ja ilmoitukset 300 300 300 900 Majoitus- ja ravitsemuspalvelut 0 Matkustus- ja kuljetuspalvelut 0 Koulutus- ja kulttuuripalvelut 0 Muut palvelujen ostot 1 000 1 000 1 000 3 000 Aineet, tarvikkeet ja tavarat 30 000 23 000 23 000 76 000 josta kalusto ja laitehankinnat 8 000 Vuokrat 0 Investointimenot yhteensä, 0 0 0 0 josta Aineettomat hyödykkeet 0 Koneet ja kalusto 0 Muut investointimenot 0 Muut menot 0 Menot yhteensä = Kokonaiskustannukset - Valtionavustukseen oikeuttamattomat kustannukset - Tulorahoitus - Muu kuin julkinen rahoitus Valtionavustukseen oikeuttavat kustannukset Kunnan/kuntayhtymän oma rahoitusosuus 87 700 126 600 132 400 346 700 87 700 126 600 132 400 346 700 21 925 31 650 33 100 86 675 Muu julkinen rahoitus Haettava valtionavustus 65 775 94 950 99 300 260 025 14

6 HANKKEEN SEURANTA JA ARVIOINTI Hankkeen edetessä toteutetaan kaikilla osa-alueilla jatkuvaa arviointia ja kehitetään toimintaa arvioinnin perusteella. Määrällistä arviointia hankkeesta kerätään tilastojen avulla. Tilastotietoja saadaan WinHit-potilashallinto-ohjelmasta sekä hankkeen ryhmätapahtumat tilastoidaan Vantaan suun terveydenhuollon ryhmäterveyskasvatuksen ryhmätoiminnan tilastoihin puolivuosittain omana kohtanaan. Tilastotiedot kootaan yhteen kesällä 2007 ja 2008. Laadullista arviointia hankkeessa kerätään palautteiden avulla. Suun terveysmittareita seurataan vuosittain. Taskututtitutkimuksen tuloksilla arvioidaan odottavan perheen intervention ja taskututin vaikutuksia. 7 HANKKEESEEN LIITTYVÄ TUTKIMUS STEEM -hankkeen toimintaan kuuluvan odottavien äitien ja isien mutans streptokokki - bakteeri sylkitesti- ja terveysneuvontatoiminnan vaikuttavuuden arvioimiseksi hankesuunnitelmaan on sisällytetty tutkimus. Siinä on suunniteltu lapsille tehtävät mutans streptokokki -bakteeri plakkitestit kaksivuotiaana. Yhteistyössä Turun yliopiston kanssa tutkimusta päätettiin laajentaa kahta eri tavoin painotettua terveydenedistämismallia vertailevaksi kolmannen, nykyisin Vantaalla käytössä olevan mallin toimiessa verrokkina. Tutkimuksessa halutaan vaikuttaa myös lasten virheellisiin imemistottumuksiin, joiden aikaansaamat purentavirheet aiheuttavat kustannuksia vuosien mittaisina oikomishoitoina. Alustavaan hankesuunnitelmaan on liitetty Turun yliopistossa kehitetyn tutkimustutin jakaminen vastasyntyneille kahdella Vantaan suun terveydenhuollon toiminta-alueella, Korso- Koivukylässä ja Martinlaaksossa, muiden alueiden toimiessa vertailuryhmänä. Tutkimuksen nimi on Vuonna 2008 syntyvien vantaalaislasten suun terveyteen ja purentaan vaikuttavien varhaisten interventioiden vertailututkimus vuosina 2008 2013. Siitä käytetään yleisölle nimeä "lasten hampaiden terveystutkimus. Tutkijoina toimivat hankepäällikkö ylihml Irma Arpalahti ja johtava ylihml Jorma Suni. Asiantuntijoina toimivat professori Pentti Alanen ja yliassistentti Kaisu Pienihäkkinen Turun yliopiston hammaslääketieteen laitokselta. Tilastoasiantuntijoina toimivat suunnittelija Pirkko Sailavuo ja erikoistutkija Juhani Riihelä Vantaalta. Tutkimusaineiston muodostavat vantaalaiset vuonna 2008 syntyvät lapset, joita on arvioitu syntyvän noin 2500. Vastasyntyneet kutsutaan tutkimukseen kirjeellä, joka lähetetään heti sosiaaliturvatunnuksen tallennuttua väestörekisteriin. Tieteelliseen hypoteesintestaukseen tähtäävässä tutkimuksessa käytetään prospektiivista tutkimus-verrokki mallia, jossa Vantaan viisi suun terveydenhuollon toiminta-aluetta on jaettu kahteen tutkimusalueeseen ja kolmanteen vertailualueeseen. Tutkimusalueet pysyvät samoina koko tutkimuksen ajan. Vertailemalla eri tavalla painotettuja malleja (F, X ja C) pyritään etsimään niistä hammaslääketieteellisesti tehokkain ja vaikuttavin. Toisena tavoitteena on selvittää vastasyntyneille lapsille annettavan litteän tutkimustutin vaikutus purennan kehittymiseen. Tutkimuksen tavoitteena on selvittää, minkälaisella varhaisella interventiomallilla voidaan parhaiten vaikuttaa lasten suun terveyteen. Mikäli vaikuttavuus jonkin intervention osalta voidaan osoittaa tilastollisesti merkitseväksi, voidaan se vakiinnuttaa pysyväksi toiminnaksi. Tutkimuksessa vertaillaan vuonna 2008 syntyvien lasten suun terveydentilaa heidän täyttäessään kaksi ja viisi vuotta. Alueiden ja eri vuosien välinen suun terveysvertailu tehdään 15

mutans streptokokki -bakteeri plakkitestin ja/tai suun terveystarkastuksen avulla. Vuonna 2008 syntyvien lasten purenta tutkitaan heidän täyttäessään viisi vuotta, jolloin verrataan litteän tutkimustutin saaneita alueita niihin, joille tuttia ei jaettu. Tutkija lukee plakkitestit ja tekee viisivuotiaiden hampaista otettavien kipsimallien mittaukset sokkoutettuna. Vuonna 2008 syntyviä lapsia verrataan lisäksi samoilla alueilla kahtena edellisenä vuonna syntyneisiin. Vuonna 2006 syntyneiden lasten äideille ei vielä juurikaan tehty mutans streptokokki -bakteeri sylkitestejä eikä niihin liittyvää neuvontaa, koska toiminta alkoi vasta vähitellen syys- lokakuussa 2006. Vuonna 2007 ja 2008 syntyvien lasten äideillä on mahdollisuus osallistua sylkitestaukseen, ja vuonna 2008 syntyville lapsille toteutetaan lisäksi eri tavalla painotettuja terveydenedistämismalleja. Tutkimuksessa halutaan vastaukset seuraaviin kysymyksiin: 1. Onko vuonna 2008 syntyvien lasten suun terveydentilassa kaksi- ja/tai viisivuotiaana eroa tutkimusalueiden tai kontrollialueen välillä? 2. Onko vuosina 2006, 2007 tai 2008 syntyvien lasten kaksivuotiaana tehtävissä mutans streptokokki -bakteeri plakkitestituloksissa eroa keskenään tai eri alueiden välillä saman vuoden aikana? 3. Onko vuonna 2008 syntyvien tutkimustutin saaneiden alueiden lasten ja kontrollialueiden lasten purennan välillä eroa viisivuotiaana tehtävässä tutkimuksessa? 4. Onko vuonna 2008 syntyvien lasten purennassa viisivuotiaana eroa tutkimustuttia, muun mallista tuttia, sormia imevillä/imeneillä tai muilla. Tutkimukseen mukaan tulevalle henkilökunnalle pidetään koulutuksia eri tutkimusalueilla toteutettavien terveydenedistämismallien käyttämisestä. Lasten suun terveystarkastusten ja plakkitestien suorittaminen kalibroidaan pienryhmissä, ja terveystarkastusten suorittajia vaihdellaan alueiden kesken. Tutkimustulokset julkaistaan tieteellisinä artikkeleina kotimaisissa ja kansainvälisissä lehdissä. Tutkimus tähtää väitöskirjaan. 8 RISKIENHALLINTA Hankkeen onnistuminen pyritään turvaamaan sekä riskejä ennakoimaan ja välttämään hyvällä suunnittelulla, toteutuksella, seurannalla ja arvioinnilla. Jatkuvalla arvioinnilla hankkeen aikana pyritään takaamaan hankkeen eteneminen ja suunnitelmien toteutuminen. Riski Hanke ei etene, aikataulut eivät pidä Hankkeen yhteistyökumppanit eivät sitoudu hankkeeseen Hankkeessa ei tavoiteta niitä, jotka ovat suun terveyden edistämisen tarpeessa > Tavoitetaan vain ne, joilla jo ennestään hyvä suun terveys Laaja hanke Varautuminen Huolellinen suunnittelu, työnjako ja vastuualueet, sitoutuminen Huolellinen suunnittelu, yhteistyö, tiedottaminen, koulutukset Huolellinen suunnittelu, yhteistyökumppaneiden koulutus Huolellinen suunnittelu, taustatiedon kerääminen osa-alueiden toteuttamisen tueksi 16

Hankkeen johdon tuki puuttuu Rahoituksessa ilmenee ongelmia Syntyy henkilöristiriitoja Hanke laajenee hallitsemattomasti Vastuusuhteissa ilmenee epäselvyyksiä Voimavarat osoittautuvat riittämättömiksi Vuorovaikutteinen yhteistyö, viestintä Ohjausryhmän ja hankepäällikön toiminta Sitoutuminen suunnitelmaan, tarkka työnjako, vastuut määritelty, johtaminen Keskeisten tavoitteiden määrittäminen, selkeä hankesuunnitelma ja sen täsmentäminen hankkeen aikana. Työnjako, vastuut ilmenevät hankesuunnitelmasta Etukäteissuunnittelu, työnjako 9 KOULUTUKSET, TIEDOTTAMINEN JA RAPORTOINTI Suun terveydenhuollon henkilökunnalle hankkeesta tiedotetaan tiedotteilla sekä erilaisissa tilaisuuksissa kuten aluekokouksissa. Yhteistyökumppaneita tiedotetaan tiedotteilla sekä järjestämällä koulutustilaisuuksia. Suun terveydenhuollon intrassa on hankkeen sivut, joista löytyy tietoa hankkeesta sekä kehitettyä materiaalia. Hankkeen loppuvaiheessa suun terveydenhuollon henkilökunnalle esitetään hankkeen tuotokset kuten erilaiset kehitettävät materiaalit aluekokouksissa. Vantaalaiset saavat tietoa hankkeesta muun muassa paikallislehden artikkelista. Lisäksi hankkeesta tehdään www sivut. Hankkeesta on tarkoitus kirjoittaa myös suun terveydenhuollon ammattilehtiin. Hankkeen etenemisestä kirjoitetaan raportit puolivuosittain ja hankkeen päättymisen jälkeen kirjoitetaan loppuraportti. 17

KIRJALLISUUS Arpalahti I. Terveyden edistämisen toimintamalli Vantaan suun terveydenhuollossa. Helsingin yliopisto. Suu terveystieteen julkaisuja. 2006. Hausen H, Lahti S, Nordblad A. Suun terveys. Teoksessa: Terveyden edistämisen laatusuositus. Helsinki, Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2006;19. Holma T, Outinen M, Idänpään-Heikkilä U, Sainio S. Kirkasta ja uudista laadunhallintaa kehitä laatutalo. Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille. Helsinki; Suomen Kuntaliitto. 2001. Infektioriskin vähentäminen päivähoidossa. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005;28. Kouluterveydenhuolto 2002. Opas kouluterveydenhuollolle, peruskouluille ja kunnille. Sosiaali- ja terveysministeriö ja Stakes. Stakes, oppaita;51. Lastenneuvola lapsiperheiden tukena. Opas työntekijöille. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2004;14. Lastenneuvola lapsiperheiden tukena. Suuntaviivat lastenneuvolatoiminnan järjestämisestä kunnille. Helsinki, Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2004;13. Lasten päivähoito- ja varhaiskasvatuspalvelut Vantaalla. Vantaan kaupunki sosiaali- ja terveydenhuollon toimiala. 2005;2. Prochaska J O, DiClemente C C. Stages and processes of self-change of smoking: towad an integrative model of change. Journal of consulting and psychology 1983;51;3:390 395. Päiväkodin hygienian laatukriteerit. Vantaan kaupunki. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimiala. Tartuntatautiyksikkö. 2005. Suun terveydenhuollon Intra sivut. 2006. Suun terveydenhuollon laatukäsikirja. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimiala. Suun terveydenhuollon laatutyöryhmä. Vantaan kaupunki. 2006. 18