Liikunta ja verensokerin vaihtelu Liikunta ja Insuliinihoito Markku Saraheimo Ayl, Laakson sairaala / HKI LT, Diabetologi Folkhälsanin Tutkimuskeskus HY / HUS 23.11..2017
Liikunta ja VS Vaikutus verensokeriin riippuu - kunnosta ( harjoittelun määrästä):kesän jälkeen/kauden aikana - vallitsevasta insuliinitasosta - verensokeritasosta - onko edeltävää hypoglykemiaa taustalla - liikunnan intensiteetistä: kevyt - raskas (= 75-85% maks syke />60-70% VO2max)* *Riddle MC 2006
T1DM ja HbA1c This meta-analysis does not reveal evidence for a glycaemic benefit of exercise as measured by HbA1c. Reasons for this finding could include increased calorie intake, insulin dose reductions around the time of exercise or lack of power. We also suggest that HbA1c may not be a sensitive indicator of glycaemic control, and that improvement in glycaemic variability may not be reflected in this measure. Exercise does however have other proven benefits in type 1 diabetes, and remains an important part of its management. Kennedy A et al. PLoS One. 2013; 8(3): e58861. The regular physical exercise has several other valuable physiological and health benefits that justify the inclusion of exercise in pediatric diabetes treatment and care. Lucaks A and Barkai L World J Diabetes. 2015 Apr 15; 6(3): 534 542.4
The sky is the border Diabetes does not prevent us to do what we want! But-there is a big need to learn the cause-and effect Cliff Scherb: Ironman Athlete With Type 1: 1 ytksikkö per 10 g HH =>>> 1 U per 60 g HH Monipistoshoidosta pumppuhoitoon => hypoglykemiariski suorituksen aikana 800g HH ja vrk-ins.annos 27 U!
Liikuntalajeja: Kevyt - Raskas? Kävely/Pyöräily/Juoksu/Uinti/Luistelu/Hiihto Maraton Finlandiahiihto Vätternrundan(300km) Jalkapallo Jääkiekko Erävaellus 5-7 pv Vuorikiipeily Tennis/Squash / Sulkapallo
Ravitsemus + nestehoito? Korostuu diabeetikoilla HH-tankkaus ennen ja aikana ja jälkeen+proteiini Altistuminen happoilulle suurempi elimistön ollessa kuiva varauduttava jo edeltävänä päivänä?
Valmistautuminen HH:lla (ruotsalainen suositus ja oma kokemus kts. Esim. Johan Jendle, Peter Adolfsson ja Stig Attvall ja FYSS=Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) Oleellista, mikäli liikunnan kesto on 30 minuuttia tai lyhyempi liikunta on intensiivistä => Tarve insuliiniannoksen muutokselle tai hiilihydraateille? Mikäli liikunnan kesto yli 60 minuuttia, Hiilihydraattien merkitys korostuu
HH-LISÄTARVE + muu LIIKUNTAAN LIITTYEN 30-90 minuuttia liikuntaa tulossa Hidas HH = pasta-täysjyväruisleipä edeltävällä ruoalla ennen liikuntaa + liikunnan aikana nopeita HHlähteitä=mehu- /urheilujuoma/glukoosigeeli? Liikunnan vuoksi lisätarve on liikunnan aikana 10-30g HH / 30 minuuttia liikuntaa / 70 kg ihminen HUOM! HH+proteiini nopeasti liikunnan jälkeen varautuminen hypoglykemian estoon ja huomiseen päivään+lihashuoltoa...
Liikunnan aikainen HH-tarve? FYYSINEN RASITUS=> g HH / Tunti Kevyt 10-20 RASKAS 20-40 Hyvin RASKAS 40-60 Milloin on tullut pistäneeksi ateria-insuliinin Tuleeko pitkävaikutteisen insuliinin huippuvaikutus esiin? Onko pumpun basaali-insuliinin taso sopiva? Elimistön sokerivaranto? Mod.
Pulssi BORG-asteikko(tieto ei-diabeetikoilta) = HH-tarve liikunnan aikana PAIKALLAAN OLO HUOM: Yksilöllisyys ja vaihtelu korostuu tyypin 1 diabeetikoiden kohdalla HH/Glukoosin kulutus tuntia kohti HIEMAN RASITTAVA KOHTUULLISESTI RASITTAVA RASITTAVA HYVIN RASITTAVA Mod.
LIIKUNNAN JÄLKEEN HH- tankkaus liikunnan jälkeen(hh+prot) Glykogeenivarastot täytetään Mikäli ei HH-tankkausta, palautumiseen liittyvä lihaksiston rakentaminen vaarantuu Proteiiniä käytetään energianlähteenä JÄLKITANKKAUS = LIIKUNTATUNTIA KOHTI Ateria-insuliini-annos 25 % [->50 % ] normaalista Basaali-/Pitkävaikutteinen insuliini? Oikean basaali-/perusinsuliinitason merkitys korostuu liikunnan aikana+jälkeen
LIIKUNTA Ajatuksia insuliinihoidosta Insuliiniprofiilit Yksilöllisyys McMahon and Dluhy, NEJM 2007; 357:1759-61
SENSORIKÄYRÄSTÄ APUA VS-HALLINTAAN? Iltaliikunta
Miten tulkita liikunnan vaikutusta? CV Ja LIIKUNTA?
Vapaa insuliini Ateriainsuliinit? -ovatko todellisia pikainsuliineja? Milloin lähteä liikkumaan`? 300 200 100 0 0 1 2 3 4 Aika (t)
Insuliinipumpun basaali-alennus %/aika? Halving the basal insulin rate 1 h prior to exercise did not significantly reduce circulating free insulin by exercise commencement. Exercise itself transiently increased insulin levels. In participants BASAALI with low-normal ALAS JO 2 glucose TUNTIA pre-exercise, ENNEN LIIKUNTAA hypoglycaemia was not prevented by insulin basal rate reduction alone. Greater insulin basal rate reduction and supplemental carbohydrate may be required to prevent exercise-induced hypoglycaemia. Mod. McAuley SA et al. Diabetologia. 2016 Aug;59(8):1636-44.
Liikuntakertojen frekvenssi vs insuliinin tarve Satunnainen*: Suuri tarve vähentää perusinsuliinia* - ennen keskiraskasta liikuntaa Liikunnan jälkeen palautuminen normaaliin perusinsuliinitasoon hiljalleen 6-12 tunnin aikana Liikunnan ajoitus: Iltaliikunta => Yön perusinsuliini / mahdolliseen aamunkoittoon varautuminen alas /> aamupäivä?
Satunnainen liikkuja(keskiraskas) esim. pyöräily / lenkkeily / ratsastus Käytännössä insuliinipumpulla: Suuri tarve vähentää perusinsuliinia=basaalia* => basaali ad 30% 2 tuntia ennen keskiraskasta liikuntaa ja tuntia ennen ad -50% (esim. 2 tunnin ratsastus kerran viikossa ) ja tällä jatketaan liikunnan ajan Liikunnan jälkeen palautuminen normaaliin basaaliinfuusioon 6-12 tunnin kohdalla YKSILÖLLISYYS KUNNIAAN!
Monipistoshoito Pitkävaikutteisen insuliinin määrää vähennettävä etu- ja jälkikäteen? Paljonko? 10-30% riippuen liikuntatottumuksista ja tämänkertaisen liikunnan intensiteetistä ja kestosta Otettava huomioon myös viimeisen ateriainsuliinin pistosaika 1-2-3 tuntia sitten? ---------Miten FiASPilla? Diabeetikon on tunnettava omat insuliininsa!
Liikuntakertojen frekvenssi vs insuliinin tarve Säännöllinen liikunta: Insuliinitarpeen muutos yleensä kohtalainen-vähäinen -Esim. raskas liikunta (lähes) jokapäiväisenä = 5-7 krt/viikko => Perusinsuliini sama kaikkina päivinä, ateriainsuliiniero lepopäiville (jääkiekkoilijat Ruotsissa ja Suomessa) -----tanssia x 5 / vk = sama basaalin/pitkävaikutteisen analogin annos päivästä toiseen
Liikunnan rasittavuus? Aerobinen vs Anaerobinen Lenkkeily-pyöräily-soutu-uinti-pallopelit Valtaosassa em lajeja mukana myös lyhytkestoisia anaerobisia jaksoja=> Menee maitohapoille
Keskiraskas vs Intermittoiva raskas liikunta Keskiraskas: 30 minuuttia 40% VO2 max vs Vaihteleva 40% VO2max + 2 minuutin välein 4 s sprintti (vastaten pallopelejä) Guelfi KJ et al. D Care 28:1289-94, 2005
Intermittoiva raskas liikunta * Liikunnan lopussa : Adrenaliini x Noradrenaliini x Kasvuhormoni x => VS-lasku vähäisempi kuin tasaisen keskiraskaan liikunnan aikana ja jälkeen Guelfi KJ et al. D Care 28;:1289-94, 2005
Raskas fyysinen aktiviteetti Terve: Lihaksen glukoosinotto voi nousta 20 kertaiseksi lepotilaan verrattuna Hyperglykemiahuippu ja hyperinsulinemia 5 minuuttia liikunnan jälkeen pysyen koholla ad 30 minuuttia * *Calles J et al. Diabetes 32:734-738,1983, Kjaer M et al. J.Appl.Physiol. 61: 1693-1700, 1986
Diabeetikon sokerit Diabeetikon kotivihkossa todettavissa korkeata ad 2 tuntia rankan liikunnan jälkeen (80% VO 2 max)** Osa diabeetikoista tarvitsee ateriainsuliini -annoksen, esim. 1.0-4.0 U heti jälkeen urheilusuorituksen Katekoliamiinit + KH Glukoosin tuotto vs Glukoosin kulutus raskaan fyysisen aktiviteetin aikana ja jälkeen? ** Mitchell TA et al. D Care 11: 311-317, 1988
Jääkiekon ammattilainen v. 2008 Pitkävaikutteinen analogi x 1 + ateriainsuliini HbA1c 9 % = 75 mmol/mol Harjoitusten ja pelien jälkeen korkea verensokeri Mistä ratkaisu?
Jääkiekon ammattilainen v. 2008-2015 Perusinsuliini + ateriainsuliini HbA1c 9 % Harjoitusten ja pelin jälkeen hyperglykemiaa Ei ollut juuri HH-juomaan uskaltanut koskea Mistä ratkaisu? Ateriainsuliinia 4 yksikköä/erätauko + 20-30g HH => HbA1c 7% = 53 mmol/mol=
Liikunta ja hypoglykemia Hypoglykemia ennen altistaa hypoglykemialle liikunnan aikana ja/tai sen jälkeen ** Liikuntahypoglykemia 20-30 g HH **Ertl AC et al Diabetes Metab Res Rev 20:124-130, 2004
Myöhään ilmenevä hypoglykemia (Late onset Post Exercise Hypoglycaemia = LOPEH ) = 4-6 tuntia liikunnasta-----------6-8 tuntia liikunnasta
Effects of Performing Resistance Exercise Before Versus After Aerobic Exercise on Glycemia in Type 1 Diabetes Jane E. Yardley et al. Diabetes Care. 2012 Apr; 35(4): 669 675. CONCLUSIONS Performing resistance exercise before aerobic exercise improves glycemic stability throughout exercise and reduces the duration and severity of postexercise hypoglycemia for individuals with type 1 diabetes.
HAAF ( Philip E Cryer) (Hypoglykemiaan assosioituva autonominen failure ) 3 Muotoa: a) edeltävään hypoglykemian liittyvä b) uneen liittyvä c) liikuntaan liittyvä Muistettava iltaharjoitusten yhteydessä!
15-vuotias Jääkiekkoilija Normaali viikko : koulua-harjoituksia-pelejä
Normaali jääkiekkoilijan päivä ja harjoitukset illalla Liikunta HAAF
Potilasohjaus ja hoitomuutoksen implementaatio DIABETESHOITAJAN MERKITYS AVAINASEMASSA
Diabeteshoitaja Hoidonohjaus - Toteutus HAAF Edellisen illan liikunnasta -30%=>-50%=>-90% Bolus 3 yksikköä / ei ruokaa Ruoka nopeasti perään
Raskas liikunta ja Plasman sokeritaso Korkea lähtö korkeampi paluu(mitchell) -varottava suhteellista insuliinipulaa Ketomittari! -jos vs yli 14 mmol/l(keto-), niin herkästi pieni ylimääräinen ateriainsuliini =1-2 IU?* Ateria-insuliinin vaikutuskäyrä ja perusinsuliinin taso? * Colberg SR, Walsh J. The Physician and Sportsmedicine April 2002
14 vuotias poika pelaa rugbya P-gluk 13.5 mmol/l juuri ennen liikuntaa 3 tuntia kulunut viimeisestä ateriainsuliinista Mitä verensokerimittari näyttää tunnin rugbyn jälkeen? 22.0 mmol/l
KAKSI HYVÄÄ KATSAUSTA LIIKUNTAAN LIITTYEN Colberg SR et al. J Diabetes Sci Technol. 2015 May; 9(3): 609 618. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 377 90
KIITOKSIA!