Insuliinihoito ja liikunnan lisääminen potilastyössä huomioitavaa

Transkriptio

1 Insuliinihoito ja liikunnan lisääminen potilastyössä huomioitavaa Pirjo Ilanne-Parikka LT, Sisätautien el, diabeteslääkäri Diabeteskeskus, Tampere

2 Yleinen liikuntasuositus vuotiaille Kestävyysliikuntaa Kohtuukuormitteista liikuntaa 150 min viikossa TAI Raskasta liikuntaa 75 min viikossa JA Lihasvoimaharjoittelua Kahdesti viikossa noin 20 min kerralla US Department of Health and Human Services 2008 Liikunta Käypä hoito 2012

3 Yleinen liikuntasuositus 65 v täyttäneille Samat kestävyysliikunnan suositukset kuin v Lihasten voimaa ja kestävyyttä säilyttävä ja lisäävä liikunta Voimaharjoittelu Lihavuuden estäminen Notkeutta kehittävää liikuntaa Vähintää kahdesti viikossa staattinen lihasvenyttey sekuntia x min ajan Tasapainoa edistävää liikuntaa Lääkärintarkastus

4 Liikuntaohjelma Liikuntatyyppi Liikunnan teho (intensiteetti) Liikunnan kesto Liikunnan useus (frekvenssi) Ohjelman eteneminen (progressio) Lämmittely ja jäähdyttely

5 Energian käyttö liikunnassa Jane E. Yardley J, Alberga A, Kenny G, Sigal R. Exercise. KirjassaTextbook of Diabetes, 4th edition. Edited by R. Holt, C. Cockram, A. Flyvbjerg and B. Goldstein Blackwell Publishing.

6 Liikunnan intensiteetti ja kesto Levossa ja kevyessä liikunnassa energia saadaan pääasiassa rasvahapoista Raskaassa liikunnassa energiasta tulee suhteellisesti enemmän glukoosista vaikka energiankulutus on sama Pitkäkestoisessa liikunnassa käytetään aluksi enemmän glukoosia, mutta liikunnan pitkittyessä enenevässä määrin rasvaa

7 Pediatric Diabetes 2009: 10 (Suppl. 12):

8 Diabeteksen tilanteen ja hoidon huomioiminen liikunnanohjauksessa Liikunnan nautittavuus, turvallisuus ja valinta Diabeteksen ja sen hoidon tilanne Ikä ja psyykkinen ja fyysinen toimintakyky Sairastamisaika Muut sairaudet ja niiden lääkitykset Peruskunto Aikaisempi liikuntahistoria ja liikuntatottumukset

9 Liikunnan vaikutus verensokeriin Liikunnan kesto Yli 30 min liikunta vaatii huomiomista Liikunnan voimakkuus Liikkujan kuntotaso Harjaantuminen liikuntalajiin Aerobinen vai anaerobinen liikunta Sokeritasapaino Lämpötila

10 Liikunnan kesto ja intensiteetti Pitkäkestoinen Voimakas intensiteetti Yli 30 min kestävä liikunta vaatii yleensä muutosta ruokaan / insuliiniin Joukkupelit, pallopelit ja spontaani liikunta jossa intensiteetti vaihtelee laskee verensokeria yleensä vähemmän kuin keskiraskas jatkuvaliikunta

11 Liikunnan tyyppi Nopea anaerobinen harjoittelu voi lisätä adrenaliinin ja glucagonin eritystä ja nostaa verensokeria Verensokerin kohoaminen on yleensä väliaikainen (30-60min) ja sitä voi seurata herkästi hypo liikunnan päätyttyä Aerobinen liikunta laskee usein verensokera min kuluessa alusta ja liikunnan jälkeen

12 Vaikutus verensokeriin Veren insuliinipitoisuudesta liikuntahetkellä Paljonko perusinsuliinia on vaikuttamassa Annos ja imeytymisen nopeutuminen liikunnassa Kuinka kauan on edellisestä ateriainsuliinista Ennen liikuntaa ja sen aikana nautitusta ravinnosta

13 Yöhypoja tulee herkästi tavanomaisesta poikkeassa rasituksessa Harjaantumattomat lihakset tarvitsevat uudet glyykogeenivarastot Rasituksessa jossa käytetään lihasryhmiä jotka eivät normaalisti ole mukana liikunnassa Raskas puutarhatyö kuten haravointi, lumen luonti, talon maalaus, ratsastus, kanotointi, kevätsiivous, remontointi, auton pesu

14 Verensokeri nousee liikunnassa Liikutaanko insuliinin puutteessa Miten paljon perusinsuliinia on vaikuttamassa esim aamupäivällä Oliko insuliinin vähennys liiallinen ennen liikuntaa Liian reilu HH tankkaus Adrenaliinin lisääntyminen Kilpailujännitys Lyhyt intensiivinen anaerobinen liikunta Liikunnan jälkeen Maksan glukoosin tuotanto ylittää lihasten glukoosin käytön

15 Stessihormonit liikunnassa Stressihormoneja vapauttavassa liikunnassa verensokeri voi nousta liikaa Verensokerimittausten perusteella voi selvittää onko pieni pikainsuliinin annos tarpeen ennen liikuntaa TAI Jos korkea verensokeri ei vaikuta suorituskykyyn korkean verensokerin voi tarvittaessa liikunnan jälkeen korjata varovasti

16 Insuliinipuutoksen korvaamisen tavallisia ongelmia Perusinsuliinin annos Liian suuri herkästi matalalle liikunnassa Liian pieni verensokeri nousee ennen seuraavaa pistosta Ateriainsuliinin annos ja ajoitus Liian vähän insuliinia heti ruuan jälkeen Liikaa insuliinia 3-4 t syömisestä Tilapäiset korjausannokset

17 HH kulutukseen vaikuttavat Liikuntalaji Liikunnan teho Liikunnan kesto Harjaantuneisuus KokonaisHH kulutus voidaan huomoida Insuliinivähennys Tankkaus ennen, aikana, jälkeen

18 HH tarve liikunnan aikana Tavanomainen hiilihydraattien tarve insuliinihoidon yhteydessä on ~20-40g / liikuntatunti Liikunnan raskaudesta riippuen ghh / kg / t jos liikutaan ateriainsuliinin voimakkaaseen aikaan Lyhytkestoinen, korkean tehon anaerobinen liikunta (esim. painonosto, pikajuoksu, koripallo) ei välttämättä vaadi lisähiilihydraattia ennen liikuntaa, vaan liikunnan jälkeen

19 Kuinka tiheästi (minuuttia) otetaan 15 ghh erilaisissa liikuntaajeissa Pediatric Diabetes 2009: 10 (Suppl. 12):

20 G HH lisätarve tunnin kestävyysliikunnassa liikunnan tehon ja edeltävän verensokerin mukaan ellei bolusta pienennetä Teho < 5.6 mmol/l Mmol/l 8 11 mmol/l > 11 mmol/l Kevyt < 50 % Kohtalainen % Voimakas < 70 % Colberg S. Diabetic athletes handbook. Human Kinetics 2009

21 HH ja nestetasapaino liikunnan aikana 5 10 % (~6 %) HH sisältävä viileä juoma imeytyy parhaiten Yli tunnin kestävässä liikunnassa myös (Natrium, Kalium, Magnesium) korvaus Valmiit urheilujuomat yleensä hyviä Katso tuoteselosteesta sokeripitoisuus Tuoremehua puoliksi kivennäisvedellä laimennettuna Elimistön kuivuminen aiheuttaa myös verensokerin nousua

22 PALAUTUMINEN Varastojen täyttö liikunnan jälkeen Karkea arvio 1gHH/kg/liikuntatunti Myös hyvälaatuista proteiinia

23 Ammattilainen Motivoi liikuntaan Arvioi liikunnan aiheet Antaa yksilöllisiä liikuntaohjeita Arvioi diabeteksen ja mahdollisten lisäsairauksien rajoitteet Arvioi muiden sairauksien vaikutusken Yksilölliset tankkaus ja insuliinin annostelun ohjeet

24 Yleisiä ohjeita T1D liikuntaan Verensokerin omaseurannan perusteella insuliinin muutos ja / tai HH tankkaus yksilöllisesti Alle tunnin kestävä kevyt liikunta tai alle 20 min raskaampaa liikuntaa ei yleensä vaadi insuliinin vähentämistä Jos verensokeri kuitenkin on matala ennen liikuntaa (< 5 6 mmol/l) ota HH ennen Pidempikestoinen tai raskaampi insuliinin vähennys Erityinen varovaisuus jos edeltävän vuorokauden aikana ollut hypo

25 Verensokeri ennen liikunnan alkua Alle 5 mmol/l Ota 20hhg 5-15 mmol/l Liikunta ok Yli 15 mmol/l Mieti mistä johtuu Edeltävää ateriainsuliinia vähennetty ja tankattu HH liikaa liikunta ok Insuliinia liian vähän pistä 1-2 yks pikainsuliinia ja siirrä liikuntaa Mittaa ketoaineet?? ainakin pumppuannostelussa

26 Insuliinin vähennys Suunniteltu vai ex tempore liikunta Liikunnan ajoitus, kesto ja teho Aikaisemmat kokemukset Liikuntahetkellä vaikuttavan insuliinin vähennys 20 50% Pitkäkestoinen raskas liikunta vaatii sekä perus että ateriainsuliinin vähennyksen myös liikunnan jälkeen ad t

27 Insuliinivähennys ennen liikuntaa Perusinsuliini Liikunnan aikana vaikuttava perusinsuliinin vähennystä harkittava Voimakas yli tunnin liikunta Kohtuukuormitteinen liikunta yli 1,5 t Edeltävän perusinsuliinin vähennys 30-50% riipuen liikunnan kestosta ja tehosta Edellisen illan tai aamun Lantus Aamun Levemir tai NPH

28 Insuliinin vähennys ennen liikuntaa Ateriainsuliini Jos liikunta ateriainsuliinin huippuvaikutuksen aikaan Pikainsuliini ½ -2 t vähennä liikuntaa edeltävää ateriainsuliinia 20-50% liikunnan raskauden mukaan Yksilöllisesti vs ja kokemuksen mukaan Kaikki ei tarvitse vähennystä Liian suuri vähennys ja korkea verensokeri vaikuttaa suorituskykyyn Pistos liikkumattomalle alueelle

29 Edeltävän ateriainsuliinin suuntaa antava vähennys liikunnan tehon ja keston mukaan Teho 30 min 60 min Kevyt < 50 % Kohtalainen % Voimakas > 70 % 25 % 50 % 75 % 50 % 75 % Pediatric Diabetes 2009: 10 (Suppl. 12):

30 Insuliinin vähennys liikunnan jälkeen Insuliiniherkkyys on lisääntynyt vielä liikunnan päätyttyä Pitkäkestoisen ja erityisesti iltaan ajoittuvan liikunnan jälkeen myös illalla pistettävää perusinsuliinia voi olla tarve vähentää %

31 Insuliinin vähentäminen pumppuannostelussa Liikuntaa edeltävän ateriainsuliinin pienennys kokemuksen mukaan samaan tapaan kuin monipistoshoidossa 20 % (-50 %) Tilapäinen basaalin vähennys yleensä 20-50% Temporal basal rate 80% 50% ½ - 1 t ennen liikuntaa jatkuen x tuntia liikunnan jälkeen Pitkäkestoisessa (esim yli puoli päivää) alennettua basaalia (esim. 80%) jatketaan yli seuraavan yön

32 Liikunta 1 3 t ateriasta Ateriainsuliinin vähennys ~50 % Jos pumppu päällä liikunnan alkaessa tai ½ t ennen perusinsuliinin vähennys % (TBR %), jota jatketaan liikunnan jälkeen xx Jos pumppu pois perusinsuliinin pienennys 25 % (TBR 75 %) liikunnan jälkeen x tuntia

33 Liikunta yli 3 t ateriasta Jos pumppu päällä perusinsuliinin vähennys ~25 % (TBR 75 %) ½ - 1 t ennen liikunnan alkua ja vähennyksen jatkaminen x tuntia liikunnan jälkeen Jos pumppu pois kuten keskeytyksen yhteydessä, mutta korvaava annos tavanomaista vähäisempi (50%) perusinsuliinin jatkaminen liikunnan jälkeen 25 % alennetulla annoksella (TBR 75%) x tuntia

34 Pitääkö iltapalan ateriainsuliinia tai seuraavan yön perusinsuliinia vähentää Liikunnan verensokeria laskeva vaiktus voi kestää jopa 36 t Lihakset ja maksa rakentavat glykogeenivarastot uudelleen Miten tilanne aikaisemmin sujunut Omaseuranta tärkeää Insuliinit, HH, VS, liikunnan kesto ja teho (kulutus) ~25% pienennys yötä vasten tulevaan perusinsuliiniin Iltapalan ateriainsuliiniin Seuraasokereitajakirjaane ylösjaopiniistä!

35 ADA. Medical management of type 1 diabetes 2012 ADA. Clinical practice recommendations Robertson K, Adolfsson P, Riddell M, Scheiner G,Hanas R. Exercise in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009: 10 (Suppl. 12): Colberg S. Diabetic athletes handbook. Human Kinetics Liikunta Käypä hoito