Oulun yliopistollisessa sairaalassa hoidetut influenssa A(H1N1)v -potilaat

Marjaana Kunnari, Elina Saarela, Terhi Partanen, Airi Jartti, Erkki Rauvala, Jaana Kauppila, Terttu Harju, Marjo Renko, Terhi Tapiainen, Pekka Ylipalosaari, Timo Hautala, Hannu Syrjälä ja Heikki Kauma ALKUPERÄIS- TUTKIMUS Oulun yliopistollisessa sairaalassa hoidetut influenssa A(H1N1)v -potilaat Johdanto: Influenssa A(H1N1)v -epidemia vuoden 2009 lopulla kuormitti merkittävästi terveydenhuoltojärjestelmää. MENETELMÄT: Epidemian aikana OYS:ssa hoidettujen A(H1N1)v-potilaiden sairauskertomustiedot käytiin systemaattisesti läpi. TULOKSET: Potilaita oli 159, joista 37 oli alle 16-vuotiaita. Potilaista 92 % oli alle 65-vuotiaita ja puolet alle 35-vuotiaita. Merkittäviä perussairauksia oli 58 %:lla. Röntgenkuvatuista 135 potilaasta 62 %:lla todettiin keuhkokuvassa tuore keuhkokuumemuutos. Viisi varmaa sekundaarista bakteeri-infektiota todettiin. Tehohoitoa tarvitsi 18 potilasta (11 %) ja kolme menehtyi. Väestöön suhteutettu sairaalahoidon tarve oli 40,5/100 000, tehohoidon tarve 4,6/100 000 ja kuolleisuus 0,8/100000. Aikuisilla vakava sairastuminen liittyi astmaan tai keuhkoahtaumatautiin (OR 5,9), neurologiseen sairauteen (OR 6,4) ja tulovaiheen keuhkokuvamuutoksiin (OR 8,6). PÄÄTELMÄT: Influenssa A(H1N1)v aiheutti huomattavasti sairaalahoidon tarvetta. Valtaosa tapauksista etenkin lapsilla oli lieviä. Keuhkokuvamuutokset olivat yleisiä ja laaja-alaisia. Vuoden 2009 huhtikuussa todettiin Meksikossa ensimmäinen influenssa A:n uuden H1N1- variantin (A(H1N1)v) aiheuttama tapaus. Meksikosta epidemia levisi ensin Yhdysvaltoihin (Ginsberg ym. 2009) ja pian muuallekin maailmaan. Meksikossa huomattiin epidemian käynnistyttyä taudin poikkeuksellinen luonne (Perez-Padilla ym. 2009). Toisin kuin normaali kausi-influenssa A(H1N1)v-epidemia kohdistui erityisesti nuoriin, perusterveisiin aikuisiin. Meksikossa ensimmäisten 18 potilaan sarjassa yli puolet potilaista oli 13 47-vuotiaita ja kuolleisuus oli 39 % (Perez-Padilla ym. 2009). Yhdysvaltojen 272 ensimmäisestä todetusta tapauksesta neljäsosassa tarvittiin tehohoitoa ja 7 % menehtyi ( Jain ym. 2009). Australialaisessa aineistossa 112:sta sairaalahoitoa tarvinneesta potilaasta 27 % tarvitsi tehohoitoa ja 3 % menehtyi (Denholm ym. 2010). Kaikkiaan sairaalahoidon tarve on ollut suurin pienillä lapsilla ja suurin kuolleisuus yli 50-vuotiailla (Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza 2010). Kesäkuussa 2009 WHO nosti pandemialuokituksen korkeimmalle tasolle 6. Suomen ensimmäiset laboratoriovarmistetut tapaukset todettiin toukokuussa kahdella Meksikosta palanneella nuorella aikuisella (www.stm.fi/tiedotteet/tiedote/view/1409569#fi). Kesän aikana sairastuneista suurin osa oli pandemia-alueilta palanneita matkailijoita. Suomessa ensimmäiset tautiryvästymät todettiin vasta syksyllä, kun espoolaisessa päiväkodissa ja Dragsvikin varuskunnassa todettiin yhteensä useita kymmeniä tapauksia (www.thl.fi/doc/fi/19705). Varsinaisesti Suomen epidemia käynnistyi lokakuun puolivälin tienoilla Pohjois-Suomesta. Maaliskuuhun 2010 mennessä Suomessa on todettu 7 669 laboratoriovarmistettua influenssa A(H1N1)v -tartuntaa ja 44 näihin infektioihin liittyvää kuolemantapausta (Lyytikäinen ym. 2010). Tammikuussa todettiin enää parikymmentä laboratoriovarmistettua A(H1N1) v-infektiota, helmikuussa yksi ja maaliskuussa yksi (www.ktl.fi/ttr/gen/rpt/h1n1.pdf). Tässä tutkimuksessa selvitettiin valtakunnallisen epidemian alkuvaiheessa OYS:ssa hoidettujen A(H1N1)v -potilaiden kliinisiä piirteitä, hoitoa ja ennustetta. 2399 Duodecim 2010;126:2399 409

ALKUPERÄISTUTKIMUS Aineisto ja menetelmät Tutkimukseen otettiin kaikki mikrobiologisesti varmistetut A(H1N1)v-potilaat, joita hoidettiin vähintään 24 tunnin ajan OYS:ssa viime syksyn epide mian aikana. Aineiston keräämiseksi käytiin läpi kaikki 515 OYS:n mikrobiologian laboratoriossa positiivisiksi aikavälillä 1.10. 15.12.2009 todetut A(H1N1)v-potilaat. Näistä tutkimukseen valittiin vuode- tai teho-osastohoitoa saaneet. Useimmat aikuispotilaat hoidettiin aikuisten infektio- tai keuhko-osastolla ja lapsipotilaat lasten infektio-osastolla. Sairaalaan otetuilta epäillyiltä A(H1N1)v-potilailta otettiin sairaalaan tullessa nenänieluimu- tai -tikkunäyte A(H1N1)v-viruksen osoittamiseksi. Näytteet tutkittiin OYS:n mikrobiologian laboratoriossa kaikkina viikon päivinä käyt täen TaqMan-kemiaan perustuvaa RT-PCR-tekniikkaa (LightCycler, Roche Diagnostics). Näytteet testattiin ensin influenssa A:n M1-proteiinin geenisekvenssillä, joka tunnistaa kaikki influenssa A -viruksen alatyypit. M1-positiiviset näytteet testattiin vielä influenssa A (H1N1)v -spesifisillä NS1- ja HA-pro teiinien geenisekvensseillä. Oligomeerisekvenssitiedot saatiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen influenssalaboratoriosta. Positiivisiksi todettujen potilaiden sairauskertomustiedot käytiin systemaattisesti läpi. Kaksi kokenutta radiologia (A.J. ja E.R.) analysoivat keuhkokuvat keuhkokuumeen olemassaolon, laajuuden ja radiologisen löydöstyypin suhteen. Aikaisemmat vertailukuvat olivat käytettävissä 54 %:ssa tapauksista. Happeutumishäiriöisiksi tulkittiin ne potilaat, joilla huoneilmaa hengitettäessä valtimoveren happiosapaine oli alle 11 kpa tai perifeerinen happikyllästeisyys alle 95 %. Tulokset analysoitiin käyttäen SPSS for Windows -ohjelmaa (versio 13.0). Ryhmien välisessä vertailussa käytettiin Mann Whitneyn U-testiä ja χ 2 -testiä. Aikuisten vaikean tautimuodon (tehohoidon tai tehoosaston ulkopuolisen noninvasiivisen hengitystuen tarve) riskitekijöitä tutkittiin logistisella regressioanalyysillä, jossa selittävinä muuttujina olivat immunosuppressio, astma tai keuhkoahtaumatauti, diabetes, neurologinen sairaus, tulovaiheen kuume yli 38 C ja tulovaiheen keuhkokuvamuutos. Tulokset Kaikkiaan OYS:ssa hoidettiin vuoden 2009 lokakuun 11. päivän ja joulukuun 14. päivän välillä 159 varmistettua A(H1N1)v-tapausta. Potilaista 37 (23 %) oli alle 16-vuotiaita. Epidemian huippu ajoittui marraskuun toiselle viikolle, minkä jälkeen tilanne rauhoittui nopeasti (kuva 1). Epidemian aikana erikoissairaanhoidon päivystyksessä kävi kaikkiaan 334 aikuispotilasta, joiden arvioitiin kliinisen kuvan perusteella voivan sairastaa A(H1N1)v-influenssaa, ja heistä otettiin näytteet PCR-tutkimusta varten. Näistä 124 (37 %) oli positiivisia. Epidemia näkyi myös hyvin selvästi lastenklinikan päivystyskäyntien määrässä (kuva 2). Sairaanhoitopiirin väestömäärään suhteutettuna sairaalahoitoa tarvitsevia oli 40,5/100 000. Potilaiden mediaani-ikä Potilaita 14 12 10 8 6 4 2 1. 2. Lapset Aikuiset 0 10.10. 17.10. 24.10. 31.10. 7.11. 14.11. 21.11. 28.11. 5.12. 12.12. 2400 Kuva 1. OYS:n hoitoon otettujen influenssa A(H1N1)v -potilaiden määrät eri päivinä (yhteensä 159 potilasta). Nuolet kuvaavat H1N1-rokotusten aloitusajankohtia Oulun kaupungissa. 1 = terveydenhuollon henkilökunnan rokotukset (22.10.), 2 = lääketieteellisten riskiryhmien rokotukset (7.11.). M. Kunnari ym.

oli 35 v (vaihteluväli 2 kk 88 v). kuvassa 3 esitetään potilaiden ikäjakauma. Viidennes potilaista (32) oli 50 59-vuotiaita (väestömäärään suhteutettuna 60,6/100 000), 18 % (28) oli 20 29-vuotiaita (53,2/100 000) ja saman verran oli alle 10-vuotiaita (45,7/100 000). Potilaista 4 % oli alle kaksivuotiaita ja 8 % yli 65-vuotiaita. TAULUKOSTA 1 käyvät ilmi potilaiden oirekirjo ja perussairaudet sairaalaan tullessa. Kuume ja yskä olivat hallitsevia oireita, ja lisäksi esiintyi hengenahdistusta ja ruoansulatuskanavan oireita (yleisimmin pahoinvointia ja oksentelua) vajaalla kolmanneksella. Potilaat hakeutuivat sairaalaan 0 25 vuorokauden kuluttua oireiden alusta (mediaani lapsilla 2 vrk ja aikuisilla 3 vrk). Potilaista 37 % tuli sairaalaan sairastumispäivänä tai sitä seuraavana päivänä. Potilaista 58 %:lla oli merkittäviä perus sairauksia, yleisimpänä astma tai keuhko ahtaumatauti, joita todettiin liki neljänneksellä. Neurologisista sairauksista MS-tauti oli kolmella ja vaikeasti kehitysvammaisia oli seitsemän. Potilaista kolme oli saanut H1N1- rokotteen kaksi, kolme ja kahdeksan vuorokautta ennen sairastumista. Naisten osuus potilaista oli 56 % ja raskaana oli seitsemän potilasta. Potilaista yhdeksän (6 %) oli ollut OYS:ssa osastohoidossa vähintään 48 tuntia oireiden alkaessa. Erilaisissa hoitokodeissa tai palvelutaloissa pysyvästi asuvia oli 11 (7 %), kaikki aikuisia. Merkittävimmät laboratoriopoikkeavuudet on koottu taulukkoon 2. Tulohetken CRP:n keskiarvo oli kaikilla potilailla 76 mg/l (keskihajonta 74 mg/l), aikuisilla 83 mg/l (71 mg/l) ja lapsilla 53 mg/l (82 mg/l). Leukopeniaa (veren leukosyyttimäärä alle 3,4 10 9 /l) todettiin tulovaiheessa 9 %:lla ja koko hoitojakson aikana 17 %:lla. Veriviljelynäytteet tutkittiin 73 %:lta potilaista (aikuisista 77 %:lta ja lapsista 63 %:lta). Tulos oli positiivinen kolmella aikuispotilaalla. Yhdessä veriviljelyssä todettiin Streptococcus pneumoniae, yhdessä Escherichia coli ja yhdessä Fusobacterium nucleatum. Virtsan pneumokokkiantigeeni tutkittiin 26 potilaalta. Tulos oli positiivinen kolmella potilaalla, joista yhdellä pneumokokki kasvoi myös veressä. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 10.10. 13.10. 16.10. 19.10. 22.10. 25.10. 28.10. 31.10. 3.11. 6.11. 9.11. 12.11. 15.11. 18.11. 21.11. 24.11. 27.11. 30.11. 3.12. 6.12. 9.12. 12.12. 15.12. Kuva 2. OYS:n lastenklinikan päivystyskäynnit influenssa A(H1N1)v -epidemian aikana (tummat pylväät) ja vastaavalla ajanjaksolla v. 2008 (vaaleat pylväät). 2401 Oulun yliopistollisessa sairaalassa hoidetut influenssa A(H1N1)v -potilaat

ALKUPERÄISTUTKIMUS Potilaita 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 4 5 9 10 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 40 39 44 Ikä (v) 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 Kuva 3. OYS:ssa hoidettujen influenssa (AH1N1)v -potilaiden ikäjakauma. 2402 Keuhkojen röntgenkuva otettiin 85 %:lta potilaista (taulukko 3). Aikuispotilailla varjostumat olivat 37 %:lla diffuusisti jakautuneita ja 60 %:lla perifeerisiä. Lapsilla vastaavat luvut olivat 64 % ja 29 %. Tyypillistä lohkokeuhkokuumetta todettiin ainoastaan kahdella aikuisella ja kolmella lapsella. Tyypillisiä A(H1N1)v-potilaiden keuhkokuvamuutoksia esitetään kuvassa 4. taulukkoon 4 on koottu potilaiden hoitoon liittyviä piirteitä. Noin kolmannes aikuispotilaista sai sairaalahoitojakson aikana systeemistä kortikosteroidilääkitystä. Useimmiten tähän oli syynä hengitystieobstruktio. Potilaista 18 (11 %) tarvitsi tehohoitoa. Nuorin tehohoitopotilas oli yhdeksänkuukautinen ja vanhin 68-vuotias. Tehohoidon keston mediaa ni oli kolme vuorokautta ja vaihteluväli 1 36 vrk. Tehohoitopotilaista vain neljällä ei ollut merkittäviä perussairauksia. Tehohoitoa tarvinneista 13 (72 %) joutui teho-osastolle jo ensimmäisenä hoitopäivänä. Akuutti alveolivaurio (ARDS) kehittyi seitsemälle. Tehohoitoa tarvinneet aikuispotilaat on kuvattu aikaisemmin (Ala-Kokko ym. 2010). Tehohoitoon joutuneiden lisäksi kolme keuhko-osastolla hoidettua potilasta tarvitsi noninvasiivista hengitystukea. Kaikilla heistä oli keuhkoahtaumatauti. Kolme potilasta (2 %) menehtyi. He olivat 25-, 68- ja 80-vuotiaita ja kaikilla oli vaikeita perussairauksia. Menehtyneistä nuorin kuoli neljäntenä hoitopäivänä, muut 20. ja 42. hoito päivänä. Raskaana olevista viisi (71 %) oli perusterveitä ja kaksi heistä sairasti astmaa. Kukaan raskaana olleista ei ajautunut tehohoitoon eikä kuollut. taulukossa 5 on verrattu 19:ää tehohoitoa tai noninvasiivista hengitystukea tarvinnutta muihin 103 aikuispotilaaseen. Tulovaiheen oireissa ryhmien välillä ei todettu merkitseviä eroja lukuun ottamatta kuumetta (yli 38 C), jota oli tehohoitoa tai noninvasiivista hengitystukea saaneista 63 %:lla ja muista 91 %:lla (p < 0,01). Logistisen regressioanalyysin mu kaan vakava tautimuoto liittyi tulovaiheen keuhkokuvamuutokseen (OR 8,6, LV 1,6 45,1), neurologiseen sairauteen (OR 6,4, LV 1,2 33,1), astmaan tai keuhkoahtaumatautiin (OR 5,9, LV 1,7 20,8) ja käänteisesti tulovaiheen yli 38 C kuumeeseen (OR 0,14, LV 0,03 0,65). Pohdinta Tässä tutkimuksessa analysoimme kaikki OYS:ssa hoidetut mikrobiologisesti varmis- M. Kunnari ym.

Taulukko 1. Sairaalaan otettujen influenssa A(H1N1)v -potilaiden (aikuisia 122, lapsia 37) kliinisiä piirteitä ja aiemmin todetut sairaudet sairaalaan tullessa. Aikuiset Lapset Kaikki p-arvo 1 n % n % n % Oireet Kuume (38 C tai yli) 106 87 35 95 141 89 n.s. Yskä 81 66 19 51 100 63 Hengenahdistus 39 32 11 30 50 31 Kurkkukipu 24 20 7 19 31 19 Maha-suolioireet 29 24 14 38 43 27 < 0,10 Päänsärky 14 11 5 14 19 12 Veriyskä 5 4 1 3 6 4 Aiempi sairaus Mikä tahansa 80 66 12 32 92 58 < 0,01 Astma tai keuhkoahtaumatauti 33 27 8 22 41 26 n.s. Diabetes 17 14 0 17 11 < 0,05 Immunosuppressio 15 12 5 14 20 13 Sydän- tai verenkiertoelinten sairaus 12 10 0 12 8 Krooninen maksa- tai munuaissairaus 8 7 0 8 5 Neurologinen sairaus 15 12 4 11 19 12 Muu 13 11 0 13 8 1 Ero aikuisten ja lasten välillä Taulukko 2. Sairaalaan otettujen influenssa A(H1N1)v -potilaiden (122 aikuista, 37 lasta) laboratoriolöydöksiä. Löydös Aikuiset Lapset Kaikki p-arvo 1 n % n % n % CRP-pitoisuus tulovaiheessa alle 10 mg/l 12 10 15 41 27 17 < 0,01 hoitojakson suurin arvo yli 100 mg/l 56 46 8 22 64 40 < 0,01 hoitojakson suurin arvo yli 200 mg/l 20 16 3 8 23 14 n.s. Leukopenia (valkosoluja alle 3,4 x 10 9 /l) 22 18 5 14 27 17 Leukosytoosi 2 45 37 5 14 50 31 < 0,01 Päänsärky 14 11 5 14 19 12 Trombosytopenia (trombosyyttejä alle 150 x 10 9 /l) 31 25 8 22 39 25 1 Ero aikuisten ja lasten välillä 2 Valkosoluja aikuisilla yli 11,0 x 10 9 /l, lapsilla yli 15,0 x 10 9 /l Taulukko 3. Sairaalaan otettujen influenssa A(H1N1)v -potilaiden kuvantamislöydöksiä (113 aikuiselta ja 22 lapselta) tulovaiheen natiivikeuhkokuvasta arvioituina. Löydös Aikuiset Lapset Kaikki n % n % n % Tuore pneumoninen muutos 70 62 14 64 84 62 toispuolinen 23 33 5 36 28 33 molemminpuolinen 47 67 9 64 56 67 1 lohkon käsittävä 17 24 4 29 21 25 2 3 lohkoa käsittävä 23 33 6 42 29 35 4 5 lohkoa käsittävä 30 43 4 29 34 40 Pleuranestettä 5 7 0 5 6 2403 Oulun yliopistollisessa sairaalassa hoidetut influenssa A(H1N1)v -potilaat

ALKUPERÄISTUTKIMUS A B C D E F Kuva 4. Influenssa A(H1N1)v -potilaiden tyypillisiä keuhkokuvalöydöksiä. A ja B) 31-vuotiaalla aiemmin terveellä naisella oli ollut kuumetta ja influenssan kaltaisia oireita viiden vuorokauden ajan. Jo kuumeettoman jakson jälkeen nousi uudestaan korkea kuume, ja siinä yhteydessä ilmeni myös hengenahdistusta. Tulovaiheen thoraxkuvassa nähdään molemminpuoliset mattalasivarjostumat. Oikealla nähdään nodulaarinen perifeerinen konsolidaatti ja keuhkoportin seudun keuhkokuvioituksen korostumista. Vasemmalla alalohkossa näkyy tiiviimpää varjostusta. CRP-pitoisuus oli 15 mg/l, veren leukosyyttimäärä 2,8 x 10 9 /l ja valtimoveren happiosapaine huoneilmalla 9,5 kpa. Potilas kotiutui kahden vuorokauden sairaalahoidon jälkeen. C) 56-vuotiaalla MS-tautia sairastavalla naisella oli kolme päivää aiemmin alkanut kuume, yskä ja kurkkukipu. Thoraxkuvassa nähdään oikealla ylä- ja alalohkossa sekä vasemmalla alalohkossa tiiviit pneumoniakonsolidaatit. Keuhkoissa on lisäksi mattalasivarjostusta ja peribronkiaalisen kuvioituksen korostumista. Sairaalaan tullessa CRP-arvo oli 135 mg/l ja valtimoveren happiosapaine huoneilmalla 6,4 kpa. Kahden vuorokauden tehohoidon ja kymmenen vuorokauden kokonaishoitoajan jälkeen potilas pystyttiin siirtämään jatkohoitopaikkaan. D ja E) Kahdeksanvuotiaalla aiemmin terveellä tytöllä oli esiintynyt neljä vuorokautta kuumetta, yskää, kurkkukipua ja päänsärkyä. Sairaalaan tullessa hengitys oli vaikeutunutta ja happikyllästeisyys huoneilmalla oli 91 %. Keuhkokuvassa todetaan vasemmal- 2404 tetut influenssa A(H1N1)v-tapaukset viime vuoden epidemian ajalta. On ilmeistä, että yksittäisiä aikuispotilaita on hoidettu myös Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin muissa sairaaloissa (Raahen sairaalassa, Oulaskankaan sairaalassa ja Oulun kaupunginsairaalassa) ja suurimpien terveyskeskusten vuodeosastoilla, mutta kaikki sairaalahoitoa tarvinneet lapsipotilaat on hoidettu OYS:ssa. Vaikka epidemian aikana lasten päivystyksessä käytettiin yleisesti influenssa-antigeenipikatestiä, jokaisen influenssaepäilyn takia sairaalahoitoon otetun lapsen diagnoosi varmistettiin spesifisellä PCR-testillä. Aikuisten osalta antigeenitestiä ei käytetty lainkaan. Nyt todettu sairaalahoidon tarve väestömäärään suhteutettuna (40,5/100 000) on jossain määrin suurempi kuin muista maista raportoitu (2 31,8/100 000) (Baker ym. 2009, Gullen ym. 2009, van t Klooster ym. 2010). Diagnostiikan ja hoitokäytäntöjen erojen vuoksi eri maiden esiintyvyyslukujen vertailu on kuitenkin vaikeaa. Tässä tutkimuksessa todettu tehohoidon tarve (11,3 % sairaalassa hoidetuista, 4,6/100 000) ja kuolleisuus (1,9 % sairaalapotilaista, 0,8/100 000) vastaavat monien muiden maiden lukuja, mutta myös paljon suurempia tehohoito- ja kuollei- M. Kunnari ym.

G H I J K L la läiskäistä mattalasia ja hentoja konsolidaatioita. Molemmin puolin keuhkokuvioitus on korostunutta keuhkoportin alueella. Lapsi kotiutettiin kolme vuorokauden kuluttua. F ja G) 25-vuotiaalla aiemmin terveellä miehellä oli ollut muutamia päiviä kuumeilua, nuhaa ja yskää. Terveyskeskuksessa happikyllästeisyys huoneilmalla oli alle 90 %. Potilas lähetettiin sairaalahoitoon. Tulovaiheessa keuhkoissa todetaan molemminpuoliset laaja-alaiset varjostumat (F). Kotiutettaessa kymmenen vuorokauden sairaalahoidon jälkeen keuhkovarjostumat olivat lähes hävinneet (G). CRP-pitoisuus oli suurimmillaan 61 mg/l. Nenänielun A(H1N1)v-näyte pysyi positiivisena koko hoitojakson ajan. H L) 27-vuotiaalla lievää astmaa sairastavalla miehellä oli esiintynyt kuumetta ja yskää noin viisi vuorokautta. Antibioottihoidosta huolimatta hengenahdistus oli pahentunut. Tulovaiheen keuhkokuvassa todetaan molemminpuoliset mattalasivarjostumat ja vasemmalla alalohkossa tiivistä konsolidaatiota (H ja I). Tilanne huononi ja potilas jouduttiin siirtämään tehohoitoon kolmantena hoitopäivänä (J). Seitsemäntenä hoitopäivänä tilanne oli korjaantumassa (K), ja kahden viikon kuluttua kotiutuksesta ja 25 vuorokauden kuluttua sairaalahoidon alkamisesta muutokset olivat korjaantuneet (L). CRP-arvo oli suurimmillaan 69 mg/l, ja nenänielun A(H1N1)v-näyte pysyi positiivisena seitsemänteen hoitopäivään asti. Taulukko 4. Sairaalaan otettujen influenssa A(H1N1)v -potilaiden (122 aikuista, 37 lasta) hoitoon liittyviä piirteitä. Aikuiset Lapset Kaikki p-arvo 1 Hoitoajan mediaani (vrk) (vaihteluväli) 3 (1 47) 2 (1 8) 3 (1 47) < 0,01 Oseltamiviirilääkitys 120 (98) 2 29 (78) 149 (94) < 0,01 Bakteeriantibiootti 107 (88) 22 (59) 129 (81) < 0,01 Systeeminen kortikosteroidi 41 (34) 2 (5) 43 (27) < 0,01 Happeutumishäiriö 87 (71) 11 (30) 98 (62) < 0,01 Tehohoidossa 16 (13) 2 (5) 18 (11) 0,20 Noninvasiivinen hengitystuki ilman 3 (3) 0 3 (2) tehohoitoa Kuolemat 3 (3) 0 3 (2) Hoitoaikaa lukuun ottamatta luvut ilmaisevat lukumäärää (prosenttiosuus suluissa). 1 Ero aikuisten ja lasten välillä 2 Yksi potilas hoidettiin tsanamiviirilla 2405 Oulun yliopistollisessa sairaalassa hoidetut influenssa A(H1N1)v -potilaat

ALKUPERÄISTUTKIMUS suuslukuja on raportoitu, etenkin Yhdysvalloista ( Jain ym. 2009, Louie ym. 2009). A(H1N1)v-epidemia poikkesi selvästi tavanomaisesta kausi-influenssasta nimenomaan suuren potilasmäärän ja ikäjakauman puolesta. Kaksikymmenpaikkainen aikuisten infektioosasto hoiti yksinomaan influenssapotilaita tai sellaisiksi epäiltyjä viiden viikon ajan 23.10. alkaen ja 24-paikkainen keuhko-osasto kahden viikon ajan 9.11. alkaen. Ikäjakaumassa merkittävin ja olennaisesti kausi-influenssasta poikkeava piirre oli nuorten aikuisten yliedustus. Tämän tutkimuksen potilaista 28 % oli 15 35-vuotiaita ja puolet kaikista oli alle 35-vuotiaita. A(H1N1)v-infektio ei ole kuitenkaan vain nuorten sairaus: 35 % potilaista oli yli 50-vuotiaita, mutta iäkkäiden pieni osuus (yli 65-vuotiaita oli 8 %, 23/100 000) poikkeaa kausi-influenssan takia sairaalassa hoidettujen osuudesta. Vanhemmalla väestöllä saattaa olla nuoria useammin suojaavia vastaaineita erilaisia influenssaviruskantoja vastaan. Tätä tukee mm. suomalainen tutkimus, jonka aineiston yli 80-vuotiaista lähes puolella todettiin vasta-aineita niin paljon, että ne erittäin todennäköisesti suojaavat A(H1N1)v-tartunnalta (Ikonen ym. 2010). Sairaalassa infektoituneiden määrä oli pieni, mikä viittaa viruksen luultua heikompaan tartuttavuuteen. Perhepiirissä A(H1N1)v-viruksen ei ole todettu tarttuvan sairastuneista muihin perheenjäseniin ainakaan tehokkaammin kuin kausi-influenssavirukset keskimäärin (Cauchemez ym. 2009). Influenssan tarttuvuus ennen kliinisiä oireita näyttää sitä paitsi olevan vähäisempää kuin on luultu (Lau ym. 2010). On todennäköistä, että eristystoimenpiteet sairaalassa vaikuttavat tartuntojen määrään. Kaikki positiivisiksi todetut tai epäillyt kohortoitiin ja hoidettiin pisaraeristyksessä Taulukko 5. Tehohoitoa tai noninvasiivista hengitystukea tarvinneet aikuiset influenssa A(H1N1)v -potilaat verrattuna muihin sairaalassa hoidettuihin aikuisiin A(H1N1)v-potilaisiin. Tehohoitoa tai noninvasiivista hengitystukea saaneet (n = 19) Muut aikuiset (n = 103) p-arvo Iän mediaani (v) (vaihteluväli) 49 (18 80) 49 (16 88) Naisia 9 (47) 58 (56) Aiemmin todetut sairaudet Mikä tahansa 16 (84) 64 (62) < 0,10 Astma tai keuhkoahtaumatauti 11 (58) 22 (21) < 0,01 Diabetes 6 (32) 11 (11) < 0,05 Immunosuppressio 1 (5) 14 (14) n.s. Sydänsairaus 5 (26) 7 (7) < 0,05 Krooninen maksa- tai munuaissairaus 1 (5) 7 (7) Neurologinen sairaus 4 (21) 11 (11) n.s. Muu 1 (5) 12 (12) Oireiden kesto ennen sairaalaan tuloa, mediaani (vrk) 4 (1 14) 3 (0 25) (vaihtelu väli) Sairaalahoidon keston mediaani (vrk) (vaihteluväli) 9 (3 42) 3 (1 47) < 0,01 Keuhkokuvalöydöksiä 16 (84) 54 (52) 1 < 0,05 Veriviljelylöydös positiivinen 0 3 (3) CRP (mg/l) tullessa, mediaani (mg/l) (vaihteluväli) 54 (3 241) 61 (3 337) Suurimman mitatun CRP-arvon mediaani (mg/l) (vaihteluväli) 153 (15 496) 81 (3 386) < 0,05 Leukopenia (valkosoluja alle 3,4 x 10 9 /l) 3 (16) 19 (18) Leukosytoosi (yli 11,0 x 10 9 /l) 14 (74) 31 (30) < 0,01 Trombopenia (trombosyyttejä alle150 x 10 9 /l ) 7 (37) 24 (23) < 0,25 2406 Ellei toisin ilmoitettu, luvut ilmaisevat lukumäärää (prosenttiosuus suluissa) 1 Yhdeksää potilasta 103:sta ei kuvattu M. Kunnari ym.

YDINASIAT 88Influenssa A(H1N1)v -epidemian aiheuttama sairaalahoidon tarve oli suurta, väestömäärään suhteutettuna noin 41/100 000. 88Valtaosa tapauksista oli lieviä, mutta 13 %:lle kehittyi vakava tautimuoto. 8 8 Sairaalahoitoa tarvinneista 42 %:lla ja noin viidenneksellä vakavan sairauden saaneista ei ollut tiedossa altistavaa tekijää. sekä päivystyspoliklinikassa että vuodeosastoilla. Epidemia loppui odotettua nopeammin. Marraskuussa potilasmäärät olivat suurimmillaan, mutta joulukuussa OYS:aan tuli sairaalahoitoon enää viisi potilasta. On vaikea arvioida, johtuuko tämä epidemian luonnollisesta kulusta vai väestön rokotusten aloittamisesta. Oulun kaupungin riskiryhmärokotukset alkoivat noin kaksi viikkoa epidemian puhkeamisen jälkeen. Potilaista 58 %:lla oli jokin ennestään todettu sairaus. Osuus oli suunnilleen sama kuin muuallakin (Gullen ym. 2009, Jain ym. 2009, van t Klooster ym. 2010), mutta jonkin verran suurempi kuin valtakunnallisessa seurantatutkimuksessa (Lyytikäinen ym. 2010). Merkittävin yksittäinen riskitekijä oli astma tai keuhko ahtaumatauti, jota todettiin noin neljänneksellä. Tämä tukee muuallakin tehtyjä havaintoja (Gullen ym. 2009, Jain ym. 2009, Louie ym. 2009, van t Klooster ym. 2010). Raskauden on todettu aiheuttavan merkittävän riskin sairastua vakavampaan tautimuotoon (Lapinsky 2010). Sairaalahoitoa vaatineista A(H1N1)v-potilaista raskaana on ollut 7 10 % (Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza 2010) ja heistä tehohoitoa on tarvinnut 13 22 % ja 3,2 8 % on menehtynyt (Creanga ym. 2010, Louie ym. 2010). Omassa aineistossamme raskaana olleiden osuus oli jonkin verran pienempi (4 %) eikä heillä todettu mitään komplikaatioita. Päätelmien tekeminen on kuitenkin vaikeaa raskaana olleiden potilaiden vähäisyyden takia. Kuitenkin myös koko Suomen aineistossa vain 2 % sairaalapotilaista oli raskaana (Lyytikäinen ym. 2010). Aikuispotilaista 16 %:lle kehittyi vakava tautimuoto. Tätä ennustivat astma tai keuhkoahtaumatauti, neurologinen sairaus ja tulovaiheen keuhkokuvassa todetut pneumoniamuutokset mutta ei esimerkiksi immunosuppressio. Myös lasten taudinkuvat olivat useimmiten lieviä ja sairaalahoitoa tarvitsevia lapsia oli vähän, vaikka erikoissairaanhoidon päivystys poliklinikkakäyntejä oli erittäin paljon (kuva 2). Lisäksi lapset viipyivät sairaalahoidossa lyhyemmän ajan kuin aikuiset ja vain kaksi lapsipotilasta tarvitsi lyhytaikaisesti tehohoitoa. Lasten sairaalahoitoajan mediaani oli kaksi vuorokautta. Kanadalaisessa tutkimuksessa se oli neljä vuorokautta (O Riordan ym. 2010). Aineistossamme havaittiin sairaalaan otettaessa keuhkovarjostumia 62 %:lla potilaista. Tämä tulos vastaa niitä havaintoja, joita on saatu aiemmin julkaistussa laajassa yhdysvaltalaisessa sairaalapotilaiden aineistossa (Louie ym. 2009), jossa keuhkovarjostumia oli todettu 66 %:lla. Keuhkovarjostumat näyttävät olevan tässä sairaudessa useimmiten molemminpuolisia ja suhteellisen laaja-alaisia. Vastaavia havaintoja on tehty myös aiemmissa ulkomaisissa tutkimuksissa (Agarwal ym. 2009, Aviram ym. 2010, Lee ym. 2010). Tämän tutkimuksen perusteella ei pystytä tarkkaan arvioimaan, olivatko havaitut tulehdukselliset keuhkovarjostumat viruksen vai bakteerin aiheuttamia. Arvioidut keuhkokuvat olivat kuitenkin tulovaiheen kuvia, ja tässä vaiheessa useimpien potilaiden oireiden kesto oli ollut melko lyhytaikainen. Voidaankin vain arvioida, että suuri osa muutoksista todennäköisesti johtui A(H1N1)v-influenssaviruksen aiheuttamista muutoksista. Tutkimuksen keskeisimpänä rajoituksena on se, että tiedot on kerätty pääosin takautuvasti sairauskertomuksista. Tämän vuoksi emme voineet arvioida mm. painoindeksin merkitystä riskitekijänä. Sekundaaristen var- 2407 Oulun yliopistollisessa sairaalassa hoidetut influenssa A(H1N1)v -potilaat

ALKUPERÄISTUTKIMUS mistettujen bakteeri-infektioiden määrä olisi ollut luultavasti myös suurempi, mikäli näitä olisi systemaattisesti kartoitettu. Lopuksi Sikainfluenssa-epidemia aiheutti merkittävän kuormituksen OYS:n infektio-osastoille sekä aikuisten ja lasten päivystyspoliklinikoille. Vaikka valtaosa tapauksista etenkin lapsilla oli lieviä, sairaalahoitoa tarvinneiden potilaiden määrä oli huomattava ja väestömäärään suhteutettuna jopa suurempi kuin muista maista raportoitu. Vakavaa tautimuotoa aikuisilla ennustivat tulovaiheen keuhkokuvan pneumoniset muutokset ja perussairauksista ennen kaikkea astma ja keuhkoahtaumatauti. MARJAANA KUNNARI, LK Oulun yliopisto ELINA SAARELA, LL, erikoislääkäri TERTTU HARJU, LT, apulaisylilääkäri TIMO HAUTALA, dosentti, erikoislääkäri HEIKKI KAUMA, dosentti, osastonylilääkäri OYS, sisätautien tulosyksikkö PL 20, 90029 OYS TERHI PARTANEN, LL, erikoislääkäri PEKKA YLIPALOSAARI, LT, erikoislääkäri HANNU SYRJÄLÄ, dosentti, osastonylilääkäri OYS, infektioidentorjuntayksikkö PL 21, 90029 OYS AIRI JARTTI, LT, vs. osastonylilääkäri ERKKI RAUVALA, LL, erikoislääkäri JAANA KAUPPILA, LL, erikoislääkäri OYS, diagnostiikan tulosyksikkö PL 50, 90029 OYS MARJO RENKO, dosentti, kliininen opettaja TERHI TAPIAINEN, LT, erikoislääkäri OYS, lasten ja nuorten tulosyksikkö PL 23, 90029 OYS Sidonnaisuudet Marjaana Kunnari: Ei sidonnaisuuksia. Elina Saarela: Ulkomaan kongressimatkoja eri yritysten rahoittamana (Astellas Pharma, BMS). Terhi Partanen: Ulkomaan kongressimatkoja eri yritysten rahoittamana (Abbott, Astellas Pharma, Gilead, MSD), luentoja eri yritysten koulutuksissa (Abbott, MSD). Airi Jartti: Luentoja eri yritysten koulutuksissa (GE Healthcare, Lilly). Erkki Rauvala: Ei sidonnaisuuksia. Jaana Kauppila: Ei sidonnaisuuksia. Terttu Harju: Ulkomaan kongressimatkoja eri yritysten rahoittamana (AstraZeneca, Boehringer- Ingelheim, Orion, Pfizer, Teva), luentoja eri yritysten koulutuksissa (AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, GSK, Pfizer). Marjo Renko: Ulkomaan kongressimatka yrityksen rahoittamana (Baxter), luentoja eri yritysten koulutuksissa (Abbott, Leiras), tutkimusyhteistyö (Sanofi Pasteur MSD). Terhi Tapiainen: Ulkomaan kongressimatkoja eri yritysten rahoittamana (GSK, Wyeth). Pekka Ylipalosaari: Ulkomaan kongressimatkoja eri yritysten rahoittamana (MSD, Pfizer, Wyeth), luentoja eri yritysten koulutuksissa (MSD, Pfizer). Timo Hautala: Ulkomaan kongressimatkoja eri yritysten rahoittamana (BMS, Pfizer), luentoja eri yritysten koulutuksissa (Abbott, MSD, Pfizer). Hannu Syrjälä: Ulkomaan kongressimatkoja eri yritysten rahoittamana (Astellas Pharma, Pfizer), luentoja eri yritysten koulutuksissa (MSD, Pfizer, Wyeth). Heikki Kauma: Ulkomaan kongressimatkoja eri yritysten rahoittamana (AstraZeneca, MSD, Pfizer), luentoja eri yritysten koulutuksissa (Abbott, MSD). 2408 M. Kunnari ym.

Kirjallisuutta Agarwal PP, Cinti S, Kazerooni EA. Chest radiographic and CT findings in novel swine-origin influenza A (H1N1) virus (S-OIV) infection. AJR Am J Roentgenol 2009;193:1488 93. Ala-Kokko T, Laurila J, Laurila P, ym. Syksyn 2009 influenssa A(H1N1)v -epidemia. Miten OYS:n teho-osastolla varauduttiin ja mitä opittiin? Suom Lääkäril 2010;65:2003 8. Aviram G, Bar-Shai A, Sosna J, ym. H1N1 influenza: initial chest radiographic findings in helping predict patient outcome. Radiology 2010;255:252 9. Baker MG, Kelly H, Wilson N. Pandemic H1N1 influenza lessons from the southern hemisphere. Euro Surveill 2009; 14:pii=19370. Cauchemez S, Donnelly CA, Reed C, ym. Household transmission of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus in the United States. N Engl J Med 2009;361:2619 27. Creanga AA, Johnson TF, Graitcer SB, ym. Severity of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in pregnant women. Obstet Gynecol 2010;115(4):717 26. Denholm JT, Gordon CL, Johnson PD, ym. Hospitalised adult patients with pandemic (H1N1) 2009 influenza in Melbourne, Australia. Med J Aust 2010;192: 84 6. Ginsberg M, Hopkins J, Maroufi A, ym. Swine influenza A (H1N1) infection in two children Southern California, March April 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58:400 2. Gullen G, Martin J, O Donnell J, ym. Surveillance of the first 205 confirmed hospitalised cases of pandemic H1N1 influenza in Ireland, 28 April 3 October 2009. Euro Surveill 2009;14:pii=19389. Ikonen N, Strengell M, Kinnunen L, ym. High frequency of crossreacting antibodies against 2009 pandemic influenza A(H1N1) virus among the elderly in Finland. Euro Surveill 2010;15:pii=19478. Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, ym. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April June 2009. N Engl J Med 2009;361:1935 44. Lapinsky SE. Critical illness as a result of influenza A/H1N1 infection in pregnancy. BMJ 2010;340:1235. Lau LLH, Cowling BJ, Fang VJ, ym. Viral shedding and clinical illness in naturally acquired influenza virus infections. J Infect Dis 2010:201;1509 16. Lee EY, McAdam AJ, Chaudry G, Fishman MP, Zurakowski D, Boiselle PM. Swineorigin influenza A (H1N1) viral infection in children: initial chest radiographic findings. Radiology 2010;254:934 41. Louie JK, Acosta M, Winter K, ym. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in California. JAMA 2009;302:1896 902. Louie JK, Acosta M, Jamieson DJ, Honein MA. Severe 2009 H1N1 influenza in pregnant and postpartum women in California. N Engl J Med 2010;362:27 35. Lyytikäinen O, Kuusi M, Snellman M, ym. Influenssa A(H1N1)v -epidemian valtakunnalliset seurantatulokset. Suom Lääkäril 2010;65:1995 2001. O Riordan S, Barton M, Yau Y, Read SE, Allen U, Tran D. Risk factors and outcomes among children admitted to hospital with pandemic H1N1 influenza. CMAJ 2010; 182:39 44. Perez-Padilla R, de la Rosa-Zamboni D, Ponce de Leon S, ym. Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1) in Mexico. N Engl J Med 2009;361:680 9. Van t Klooster TM, Wielders CC, Donker T, ym. Surveillance of hospitalisations for 2009 pandemic influenza A(H1N1) in the Netherlands, 5 June 31 December 2009. Euro Surveill 2010;15:pii=19461. Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza. Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J Med 2010;362:1708 19. Summary Inluenza A(H1N1)v-patients treated in Oulu University hospital Background: In Finland, the pandemic A(H1N1)v-influenza was experienced in late 2009. Material and methods: A(H1N1)v-patients hospitalized in Oulu University Hospital were evaluated. Results: Altogether, 159 A(H1N1)v-patients, including 37 children, were hospitalized. Their median age was 35. Eighteen (11 %) patients required admission to ICU; three of them died. As many as 62% of the patients suffered from radiologically confirmed pneumonia. The incidences of hospitalization, ICU care and death were 40,5, 4,6 and 0,8 per 100000, respectively. Conclusions: Despite the low mortality rate, a rather high number of patients required hospitalization. Findings in chest radiography were common and prominent. 2409 Oulun yliopistollisessa sairaalassa hoidetut influenssa A(H1N1)v -potilaat