POREEET KEUHKOIHIN KOTIMAISET LEGIONELLA TARTUNNAT XXX Tartuntatautipäivät 14.11.2017 Silja Mentula THL 15.11.2017 Silja Mentula 1
Legionelloosi Legionnaires disease 1976, Philadelphia, Hotel Stratford Bellevue American Legion Convention 4000 osallistujaa,182 sairastui, 34 kuoli CDC eristi uuden patogeenin: Legionella pneumophila 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 2
Legionella-sukuun kuuluu lähes 60 lajia, joista 27 on patogeenejä Legionella ei kuulu ihmisen normaalimikrobistoon. Yleisin ja virulentein Legionella pneumophila seroryhmä 1, muita seroryhmiä on 14 Muita kliinisesti merkittäviä lajeja ovat mm. L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii ja L. longbeachae Potilaan hoidon kannalta lajitason tunnistus ei ole kriittistä, koska eri lajit eivät eroa keskenään mikrobilääkeherkkyydeltään. L. anisa L. Erythra L. longbeachae L. pneumophila L. birminghamensis L. feeleii L. lytica L. sainthelensi L. bozemanii L. gormanii L. maceachernii L. steelei L. cardiaca L. hackeliae L. micdadei L. tucsonensis L. cincinnatiensis L. jordansis L. nagasakiensis L. wadsworthii L. clemsonensis L. lansingensis L. oakridgensis L. waltersii L. dumoffii L. londiniensis L. parisiensis 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 3
Diagnoosi Diagnoosi: Virtsan antigeeni, viljely, PCR, serologia, (immunofluoresenssivärjäys) Lajitunnistus & seroryhmitys: selektiivinen viljely, monoklonaaliset vasta-aineet, sekvenointi (mip/wzm/16s RNA), Malditof serologia (epävarma) U-ag: L. pneum sg 1 Tyypitys: 7 geenin MLST, WGS Kuuluu luokkaan valvottavat tartuntataudit (ent. ilmoitettava) 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 4
Legionellaviljely Legionellat ovat aerobisia, gram-neg sauvoja Viljelyn herkkyys on riippuvainen näytelaadusta (alahengitystieerite) ja laboratorion teknisestä osaamisesta erityiselatusaineet (selektio, kasvutekijät) & kasvatusolosuhteet (kosteus), poikkeavat ravintovaatimukset (L-kysteiini, Fe3+, α-ketoglutaraatti; BCYEα = buffered charcoal yeast extract) näytteiden esikäsittely, jos normaaliflooran/ympäristön mikrobeja ja/tai laimennos mikrobilääkkeiden tai kudostekijöiden aiheuttaman inhibition välttämiseksi. Viljely kestää 3-7 vrk. 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 5
Esiintyy yleisesti luonnonvesissä ja maaperässä, ameboissa Pieniä pitoisuuksia verkostovedessä rikastuvat rakennusten vesijärjestelmiin sopiva lämpötila (20 45 C), veden vähäinen vaihtuvuus, putkistojen korroosio, sakat, biofilmi, puutteellinen lämmöneristys 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 6
Legionellat infektoivat fagosytoivia soluja, ensisijaisesti keuhkojen alveolaarisia makrofageja. Solunsisäinen lisääntyminen suojaa useiden mikrobilääkkeiden vaikutukselta (penisilliini R ja kefalosporiini R, fluorokinoloni S, makrolidi S). Ameebassa/biofilmissä suojassa virtauksilta, lämpötilan vaihdoksilta, desinfektioiaineilta Life cycle of Legionella pneumophila in macrophages Dalebroux et al. Microbiol. Mol. Biol. 2010 http://www.watercare.info 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 7
Suuret vesijärjestelmät isoja, moniosaisia, mutkikkaita ja vaikeasti ylläpidettäviä, ei jatkuvassa käytössä, käyttämättömiä osia, sesongit, huollon laiminlyönti, huono suunnittelu Kerrostalot, hotellit, sairaalat, laivat talousvesi-, lämminvesi- ja jäähdytysjärjestelmät 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 8
Poreammeet, koristelähteet, sumuttimet, hammashoitokoneet, muut vettä käytävät laitteet (käyttökatkot, ylläpito) Teollisuuden prosessi- ja jätevedet Multa L. longbeachae 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 9
Hospital cooling tower outbreak, 29 sairastunutta A community outbreak of Legionnaires' disease linked to hospital cooling towers: an epidemiological method to calculate dose of exposure. Brown et al. Int J Epidemiol. 1999 Apr;28(2):353-9. For those who lived, worked, or visited within 4 square miles of the hospital, the risk of illness decreased by 20% for each 0.10 mile (160 m) from the hospital; it increased by 80% for each visit to the hospital; and it increased by 8% for each hour spent within 0.125 miles (201 m) of the hospital. 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 10
Aerosolien kulkeutuminen ilmavirtojen mukana 100 m jäteveden ilmastusaltaasta de Jong B.et al. EWGLI 2005; Allestam, G., Långmark, J. 2007. Legionella i bioregningsanläggningar, kartläggning och riskbedömning 2005-2005. Smittskyddsinstitutets rapportserie 3/2007. > 6-10 km jäähdytystornilta Tran Minh, N. et al. 2006. A community outbreak of Legionnaires disease linked to industrial cooling towers how far can airborne transmission spread? Journal of Infectious Diseases 193:102-111. Nygård, K. et al. 2008: An outbreak of Legionnaires disease caused by long distance spread from an industrial air scrubber in Sarpsborg, Norway, Clin. Infect. Dis. 46: 61-69. Olsen et al. 2010: Alternative routes for dissemination of Legionella pneumophila causing three outbreaks in Norway. Environ. Sci. Technol. 44: 8712-8717. Dia: Jaana Kusnetsov / THL 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 11
August 3, 2017 Hosepipes / News GARDENER KILLED BY HIS HOSE Posted by John Spence Gardener, 63, killed by his garden hose after inhaling deadly Legionnaires disease from stagnant water that had been baked by the sun We had no idea that a garden hose could be so lethal. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)CDCMMWR Notes from the Field: Two Cases of Legionnaires Disease in Newborns After Water Births Arizona, 2016 Weekly / June 9, 2017 / 66(22);590 591 BBC News (England) Fatal Legionnaires' outbreak at Ludlow hotel 13 September 2017 From the sectionshropshire http://www.theportugalnews.com Legionella outbreak at Lisbon Hospital IN NEWS 06-11-2017 07:25:00 A Legionella outbreak at Lisbon s São Francisco Xavier has so far infected a total of 26 patients. Pittsburgh Action News http://www.wtae.com Resident at senior living complex in Penn Hills diagnosed with Legionnaires' disease Nov 6, 2017 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 12
Legionelloosi Legionnaires disease Legionelloosi on harvinainen tauti 2-5 % sairaalahoitoa vaatineista keuhkokuumeista Ei lähtökohtaisesti tartu henkilöstä toiseen 1. Legionelloosi: keuhkokuume, itämisaika 2 10 vrk. korkea kuume, kuiva yskä, päänsärky, sekavuus, keskushermosto-oireet, lihaskivut, vatsakivut ja ripuli sekä kuumeeseen nähden hidas pulssi. 2. Pontiac-kuume: ylähengitystie infektio, itämisaika 5 t 3 vrk nuorempien potilasryhmien, joukkosairastumisena esiin tuleva, spontaanisti paraneva flu-like, vasta-aineiden nousu, epidemiologinen näyttö 3. Keuhkojen ulkopuoliset infektiot ihonalaiskudos, sydänlihas, sydämen sisäkalvo, haima, munuaiset ja avohaavat 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 13
Legionelloosi Sairastumiseen ja vakavan taudinkuvan riskiin vaikuttavat infektoineen kannan virulenssiominaisuudet infektoivien bakteerien lukumäärä hoitoon hakeutumisen ajankohta, kohdistetun mikrobilääkehoidon aloittamisen ajankohta tupakointi ja perussairaudet Altistavat tekijät: Tupakointi Korkea ikä Sydämen keuhkojen tai munuaisten vajaatoiminta, vakava perussairaus tai immuunipuutos. 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 14
Legionelloosin tartuntatapa Tartunta tapahtuu hengittämällä legionelloja sisältävää aerosolia aspiroimalla vettä suorassa kontaktissa esim. haavan kautta Tartunnan välittäjänä toimivat tavallisimmin suihkut, sumuttimet, kostuttimet ja lauhduttimet. Myös perusterve henkilö voi sairastua legionelloosiin. 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 15
Legionelloosin ilmaantuvuus ja kuolleisuus sukupuolen ja iän suhteen, EU/EEA, 2015, ECDC Notification rates per 100 000 Reported case fatality 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 16
Legionelloosin erilaiset ilmentymät Joukkosairastumiset (outbreak) nopeasti eteneviä kymmeniä tai satoja tapauksia käsittäviä jäähdytystornit, yleisötapahtumat, hotellit, risteilylaivat, Yksittäiset tapaukset (sporadic) voivat olla osa hitaampaa peräkkäisiä yksittäisiä sairastumisia käsittävää ketjua kodin, hoitopaikan, työpaikan, veneen, auton, mökin vesi- ja ilmastointijärjestelmät, muut vettä käyttävät laitteet 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 17
Legionella diagnostiikan aihiot 2015 EU/EEA 2015 (n = 7 034 ) Community acquired 69 % Travel associated 22 % Health care associated 8 % Mortality 8 % Legionelloosia syytä epäillä kun muita patogeenejä ei löydy potilaalta tunnistetaan legionelloosin riskitekijöitä eli vesiaerosoli- tai multa-altistus, matkustustausta, perussairaus tai immunosuppressio sairastuneita on useampia. Hoitotoimenpiteissä steriilin veden käyttö! (hengitystieimuhuuhteet, lääkeaine-nebulisaattorit) 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 18
Notifications of Legionnaires disease per 100 000, by reporting country, EU/EEA, 2015, ECDC Eurooppa 14 tapausta / milj. asukasta Slovenia 51 /milj Ruotsi 15 /milj Norja 12 /milj Suomi 3 / milj Bulgaria 0.1 /milj 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 19
Suomalaiset legionella-tartunnat V. 2013-2016 tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin 102 löydöstä 57 /102 (56%) oli varmistettu pneumonia (tautikriteerit). 14 tapausta /vuosi Kolmasosalla sairastuneista oli matkustustausta 1 extra-pulmonaarinen infektio (hajonneen kukkaruukun viiltohaava) 1 hoitoon liittyvä infektio 3 potilasta menehtyi, kuolleisuus 5% Diagnooseissa serologian osuus oli kansainvälisesti verrattuna varsin korkea (48%) Eurooppa (v. 2015) Suomi (v. 2013-16) U-ag 89% 45% Viljely 12% 13% PCR 11% 7% Serologia 2.8% 48% 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 20
Epidemiologia 22 / 57 (39%) potilaan tartunnanlähdettä selvitettiin analysoimalla ympäristönäytteitä (kotimaiset tapaukset) Epidemiologinen selvitys (haastattelu, riskitekijät, muut sairastuneet) näytteenottokohteiden valinta Koti, hoitopaikka, hoitotoimenpiteet (vesijärjestelmät, hengitystieimuhuuhteet, lääkeaine-nebulisaattorit, hammashoitokoneet) Työpaikka (lauhdevedet, leikkuuneste, jäteveden käsittely) Vettä käyttävät laitteet (poreamme, koristelähteet, painepesuri, autopesula) Matkakohteet (kylpylät, hotellit, leirintä-alueet, suihkulähteet) Puutarhatyöt (multa-altistus) 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 21
Ympäristönäytteiden löydöksiä 12 / 22 (55%) tapauksessa tartunnanlähde voitiin osoittaa varmasti tai todennäköisesti. Potilas ja ymp. kanta identtisiä tai hyvin samankaltaisia 4 tapauksessa, muissa epidemiol. näyttö vahva (potilaskanta puuttui) 8 tapauksessa lähde oli kodin vesijärjestelmä (mm. suihku, kostutin, poreamme) 2 tapauksessa multa (keuhkokuume, haava-infektio) 1 hoitopaikka ja 1 siirtolapuutarhamökki. 2 tapauksessa legionelloja löytyi useammasta kohteesta (koti, asuntola, hoitopaikka). Muissa tapauksissa tartunnanlähdettä ei löydetty useista näytteenottokohteista huolimatta (koti, työpaikka, hoitopaikka, hotelli). 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 22
Distribution of sampling sites testing positive for Legionella, EU/EEA, 2015, ECDC Legionella was detected in 49.4% (428 / 866) environmental investigations 9.3% of environmental isolates could be matched to clinical isolates 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 23
Dia: Jaana Kusnetsov / THL 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 24
Suomalaiset tautirypäät V.1995 Hoitoon liittyvä, 4 sairastunutta, sairaalan lämmin käyttövesi, L.pneum sg 5. Perola O et al. 2002. APMIS 110: 863-868. V. 2007 Rahtilaiva, lämmin käyttövesi, 2 sairastunutta v. 2015 Rivitalo 3 sairastunutta, (1 fataali), lämmin käyttövesi, kaukolämpölaitteiston rikko, L. pneum sg1 Pontiac-kuumeet V. 2007 Teollinen jäteveden puhdistamo, 5 sairastunutta V. 2011 Poreallas, 11 sairastunutta L. anisa (8 serologinen vaste) V. 2017 Poreallas, 7 sairastunutta L. pneum sg 6, L. anisa (2 serologinen vaste) 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 25
Tartunnanlähteen jäljitys referenssilaboratoriossa Potilas ja ympäristökantojen fenotyyppinen vertailu laji, seroryhmä, kasvutapa, kasvunopeus, pesäkkeen ulkonäkö, agglutinointi-käyttäytyminen, fluoresenssi, jne. Kantojen valinta tarkempaan sekvenssipohjaiseen tyypitykseen 7 geenin MLST (SBT, sequence based typing) tai core genome MLST (WGS, whole genome sequencing) 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 26
L. pneumophila sg1 WGS (Whole Genome Sequencing), cgmlst Potilaskanta (Ymp. kannat eri seroryhmää) Potilas Ilmankostutin Potilaskanta (Ymp. kannat eri seroryhmää) Potilas Poreamme 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 27
L.pneumophila sg 3, hoitoon liittyvä Pesuallas Potilas Suihku Suihku 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 28
L. anisa siirtolapuutarha Potilaskanta Potilaskanta vs. ympäristökannat 9 kpl (vesi) 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 29
L. longbeachae, puutarhamulta Potilaskanta Pesäkkeiden valinta vaikeaa kun näytteessä runsaslukuinen määrä useita legionella lajeja 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 30
Torjunta Vesijärjestelmien säännöllinen käyttö, huolto ja puhdistus, käyttämättömien putkiston osien poisto Oikeat lämpötilat kaikkialla vesijärjestelmässä: lämmin käyttövesi vähintään 50-55 C ja kylmä vesi max 20 C Allasvesissä vapaan kloorin pitoisuus 0,3-1,2 mg/l. Suodattimet, veden shokkiklooraus (1-30 mg/l), UV-säteily, hopea-kupari-ioni laitteistot. Jäähdytys- ja prosessivesijärjestelmissä biosidit ja aerosolinmuodostuksen vähentäminen teknisin ratkaisuin. Pore-, suihku- ja koristealtaiden sekä sumulaitteiden huolellinen ylläpito ja tarpeellisuuden harkinta. Jätevesipuhdistamoilla hengityssuojaimet 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 31
Lopuksi Legionelloosit eivät liity vain matkailuun, vaan ne voivat liittyä myös sairaala- ja laitoshoitoon, työntekoon ja tavalliseen kodin arkeen. Sairastuneiden nopea tunnistaminen ja raportointi ovat tärkeitä, jotta hoito kohdistetaan heti oikein ja jotta rypäät havaitaan nopeasti ja ehkäistään niihin liittyvät uudet tapaukset. Kliininen kuva ei eroa muista keuhkokuumeista, riskiryhmien tunnistaminen vaatii valppautta ja diagnoosi spesifisen, erikseen pyydettävän laboratoriotestin. Suurin osa terveistä legionellabakteereille altistuneista ei sairastu. Riskiryhmiä ovat yli 50-vuotiaat, tupakoivat ja henkilöt, joilla on perussairaus tai jotka ovat immuunipuutteisia. 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 32
Kiitokset THL Legionella tiimi: Jaana Kusnetsov, Pia Räsänen, Pia Airaksinen, Sari Jaakola, Outi Lyytikäinen Diagnostiikkaa tekevät Tapaus-selvityksiin osallistuneet ECDC / ELDSnet Kuulijat 15.11.2017 Esityksen nimi / Tekijä 33