Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon rakenteiset tiedot missä mennään? Marke Hietanen-Peltola, ylilääkäri Neuvolapäivät 7.11.2017
Mistä lähdettiin? Työskentely on jatkunut jo pitkään Aloitettu 2010 työryhmän nimittämisellä Työryhmän kokoonpano tällä hetkellä: Marke Hietanen-Peltola, THL, pj Tuovi Hakulinen, THL Ulla Korpilahti, THL Mikko Härkönen, THL Riitta Konttinen, THL Kaisa Mölläri, THL Hannele Kallio, Turku Jarmo Salo, OYS Timo Kaskinen, Salivirta Hanna Tuomi, siht. 7.11.2017 Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon rakenteiset tiedot / M.Hietanen-Peltola 2
Lähtökohtia tietojen rakenteistamiseen lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa (1) Ensimmäiset ehdotukset tulleet tutkijoilta ja rakenteiseksi ehdotettuja tietoja oli tarjolla valtavasti Kentän palaute kokeiluista kannusti kohti yleisempää rakenteistamista ja tietorakenteiden prioriteetiksi on tarkentunut käytännön kliininen työ Työryhmän esittämien tietomäärittelyehdotusten lähtökohtana ovat lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa tavanomaisesti syntyvät tietosisällöt sekä seurannan tietotarpeet Myös kirjattavien tietojen luokitukset on laadittu käytännön kliinisen työn näkökulmasta. 7.11.2017 Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon rakenteiset tiedot / M.Hietanen-Peltola 3
Lähtökohtia tietojen rakenteistamiseen lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa (2) Käyty keskustelua lasten ja nuorten alueen väestötutkijoiden kanssa ja kliiniseen työhän soveltuvin osin lisätty rakenteisuutta sekä haettu yhteneviä muotoiluja ja luokituksia Rakenteiset tiedot tulevat tulevaisuudessa hyödyttämään suuresti myös tutkijoita ja valtakunnallista seurantaa Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon sähköisten esitietolomakkeiden kehittämisessä on pyritty osin samoihin tietorakenteisiin. Tulevaisuudessa mahdollista tietojen siirtyminen esitietolomakkeista suoraan potilaskertomukseen ammattilaisen hyväksymiskuittauksen jälkeen. Asiakasnäkökulmasta yhdenmukainen rakenteinen kirjaaminen tukee terveystarkastusten yhtenäistä sisältöä ja yhdenmukaistaa palveluja 7.11.2017 Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon rakenteiset tiedot / M.Hietanen-Peltola 4
Lähtökohtia työhön 2 7.11.2017 Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon rakenteiset tiedot / M.Hietanen-Peltola 5
Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon työn erityisyys Toiminta on hyvin kokonaisvaltaista, asiakkaina kokonaiset perheet Selvitellään myös vanhempien terveyttä ja hyvinvointia ja tehdään kirjauksia myös heidän potilasasiakirjoihinsa (AUDIT ym) Lapsen potilaskertomukseen kirjataan perheeseen liittyviä asioita yleisellä tasolla lapsen riskin näkökulmasta ERAS-lehti on myös tarvittaessa kirjausalustana, silloin kun muista henkilöistä on tärkeää näkyä tietoa lastenneuvolassa tai kouluterveydenhuollossa 7.11.2017 Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon rakenteiset tiedot / M.Hietanen-Peltola 6
Erityiskysymyksiä lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon rakenteisessa kirjaamisessa Tapaamisissa kertyy paljon tietoa, jota on vaikea luokitella rakenteiseen muotoon, esim perheen hyvinvointi koulun sujuminen, kaveriasiat ym avoimia kenttiä Terveystarkastuksissa tapaamisen sisällön on tarkoitus muotoutua osin perheen tarpeiden mukaisesti. Varmistettava mahdollisuus keskittyä ajankohtaiseen ja oleelliseen! ei pakollisia kenttiä ohjeissa tullaan korostamaan sitä, ettei tavoitteena ole aina kaikkien rakenteisten kenttien täyttäminen ne ovat mahdollisuuksia täyttää uhkana mekanistinen tietojen keruu ja kirjauksien korostuminen tarkastuksessa vuorovaikutuksen ja luottamuksellisen ilmapiirin kustannuksella 7.11.2017 Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon rakenteiset tiedot / M.Hietanen-Peltola 7
Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon rakenteiset tiedot (1) Perustiedot Tiedot terveyteen vaikuttavista tekijöistä Synnytyssairaalasta ja äitiyshuollosta lastenneuvolaan siirtyvät tiedot Lapsen terveystottumukset Lapsen terveyteen vaikuttavat perhe- ja perintötekijät Oireet, sairaudet, tapaturmat, tutkimukset ja hoidot edellisen terveystarkastuksen/tapaamisen jälkeen Vanhempien, päivähoidon/varhaiskasvatuksen henkilöstön ja opettajan näkemykset lapsen tilanteesta Tutkimus löydökset ja fysiologiset mittaukset 28.8.2017 Lastenneuvola ja kouluterveydenhuolto 8
Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon rakenteiset tiedot (2) Tutkimus löydökset ja fysiologiset mittaukset Kasvunseuranta, sydän ja verenkiertoelimistö, kuulo, näkö Iho, lonkat, kivekset, kallo Ryhti ja taivutuskoe Lapsen kehityksen arviointi Neurologinen kehitys Murrosiän kehitys Psykososiaalinen kehitys ja vointi Psyykkinen terveys ja hyvinvointi Koulunkäyntiin ja oppimiseen liittyvät huomiot 7.11.2017 Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon rakenteiset tiedot / M.Hietanen-Peltola 9
Esimerkki 1. Ravitsemus (osa) Rintamaidon saanti tällä hetkellä kirjataan muodossa kyllä / ei. Täysimetyksen kestosta kirjataan lapsen kalenteri-ikä kuukausina ja viikkoina lopetettaessa. Imetyksen kokonaiskestosta kirjataan lapsen kalenteriikä kuukausina ja viikkoina lopetettaessa. D-vitamiinilisän vuorokausittainen saanti kirjataan muodossa säännöllisesti / satunnaisesti / ei lainkaan ja käytetyn valmisteen vahvuus kirjataan mikrogrammoina vuorokaudessa. Tarkempi selvitys D-vitamiinin käytöstä kirjataan muut erityiset huomiot kohdan avoimeen kenttään. Erityisruokavalio kirjataan muodossa kyllä / ei. Kyllä vastausta tarkennetaan kirjaamalla ruokavalion tyyppi THL:n erityisruokavalioluokituksen mukaisesti. 7.11.2017 Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon rakenteiset tiedot / M.Hietanen-Peltola 10
Esimerkki 2. Varhaisheijasteet Varhaisheijasteet tutkitaan 4-6 vk ja 4 kk määräaikaistarkastuksissa ja tarvittaessa. Tutkimustulos kirjataan jokaisesta varhaisheijasteesta erikseen. asymmetrinen tooninen niskaheijaste (ATN) kirjataan asteikolla normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. tarttumisheijaste sormilla kirjataan asteikolla normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. tarttumisheijaste varpailla kirjataan asteikolla normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. moron heijaste kirjataan asteikolla normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. askellusheijaste kirjataan asteikolla normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. 7.11.2017 Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon rakenteiset tiedot / M.Hietanen-Peltola 11
Esimerkki 3. Psyykkinen terveys ja hyvinvointi Käyttäytymisen ja tunne-elämän huomiot kirjataan kaikissa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon määräaikaistarkastuksissa luokituksella: Sisäänpäin suuntautuvat oireiden esiintyminen (esim. ilottomuus, huolestuneisuus, vetäytyminen, pelokkuus, itsetuhoisuus) päivittäin / joka viikko / joka kuukausi / harvemmin kuin kerran kuussa / ei / ei tiedossa. Oireen esiintyessä vastausta tarkennetaan kirjauksella avoimeen kenttään. Ulospäin suuntautuvat oireiden esiintyminen (esim. uhmakkuus, aggressiivisuus, levottomuus tai toisia häiritsevä käytös) päivittäin / joka viikko / joka kuukausi / harvemmin kuin kerran kuussa / ei / ei tiedossa. Oireen esiintyessä vastausta tarkennetaan kirjauksella avoimeen kenttään. Muut huomiot psyykkisestä terveydestä ja hyvinvoinnista kirjataan avoimeen kenttään. Mikäli muuta huomioitavaa ei ole, ei kirjata mitään. 7.11.2017 Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon rakenteiset tiedot / M.Hietanen-Peltola 12
Perusprosessit Syntymä Yhteydenotto lastenneuvola an Lastenneuvola Ensikäynti: Terveydenhoit ajan kotikäynti/ vastaanottokä ynti Terveydenhoit ajan terveystarkast us Lääkärin terveystarkast us Lisäkäynti, erityisen tuen tarve Seurantakäynt i Kouluterveydenhuolto Valmistautumi nen laajaan terveystarkastukseen Laaja terveystarkastus, lääkäri ja terveydenhoit aja Terveydenhoit ajan laaja terveystarkast us Lisäkäynti, erityisen tuen tarve Seurantakäynt i Sairaanhoitok äynti Valmistautumi nen laajaan terveystarkastukseen Terveydenhoit ajan laaja terveystarkast us Lääkärin laaja terveystarkast us Terveydenhoit ajan terveystarkast us Koulutapatur man hoito Raskauden ehkäisykäynti Lääkärin laaja terveystarkast us
Ensikäynti -terveydenhoitajan kotikäynti Huoltaja(t) Keskustelee synnytyskokemuksest a ja perheen hyvinvoin-tiin liittyvistä asioista Ensikäynti, terveydenhoitajan kotikäynti Lapsi Terveydenhuollon ammattihenkilö Potilastietojärjestelmä Lomakkeet Tilastointi Perehtyy perheen Käynnin perustiedot Tarvittaessa varmistaa läsnä olevien suhteen lapseen Perustiedot, täydennys/ko rjaus tarvittaessa EPD S Tiedot käyntisyistä ja toimenpiteis tä ICD-10/ ICPC-2 SPAT-koodit Käy läpi synny-tyksen kulun ja synnytyskerto muk-sen Uni ja unihäiriö t Tarkentaa perheen elämäntilann etta ja erityisesti äidin hyvinvointia Kirjaa Esitiedot ja Terveyteen vaikuttavat tekijät. Potilaskertom tietoihin us, aiemmat merkin-nät, synnytyssairaalan merkinnät Vavuhaastatt elu Fysiologiset mit-taukset: Paino, pituus, EPDS-pisteet Tiedustelee lapsen kehityksen ja kas-vun taustatiedot Kirjaa äidin ja isän pituus, äidin menarkeikä, isän kas-vutapa. Tiedot jatkohoidosta: SPATjatkohoitoko odit Tiedustelee lähi-suvun sairauksista ja oppimisvaike uk-sista Kirjaa tiedot per-heessä ja lähisu-vussa esiintyvistä sairauksista ja oppimisvaikeuks ista Tekee perustutkimu kset lapselle Kirjaa Nykytila ja Fysiologiset mittaukset Antaa yksilölliseen tarpeeseen perustuvaa terveysneuvo ntaa Kirjaa Ennaltaehkäis y (preventio) Tekee kokonaisarvion lapsen ja perheen terveydestä ja hyvin-voinnista, sekä kodin turvallisuudesta Kirjaa terveysja hoitosuunnite lma tarvittaessa Huolen puhee ksiottami nen Varaa tai ohjaa tekemään seu-raavan ajanvarauksen Käynnin tilastointi Kotikäyn ti tehty LASTENNEUVOLAN PRO
Lääkärin laaja terveystarkastus Lääkärin laaja terveystarkastus Huoltaja(t) Lapsi Lääkäri Potilastietojärjestelmä Saapuu vastaanotolle Saapuu vastaanotolle Perehtyy esija taustatietoihi n ennen tarkastusta Näyttää potilaskertomuksen aiem-mat merkinnät Käy läpi terveydenhoitajan kanssa th:n tarkastuksen keskeiset havain-not Keskustelee lääkärin kanssa lapsen ja perheen hyvinvoinnist a Osallistuu keskusteluun/vastaa kysy-myksiin kehitystasonsa mukaisesti Keskustelee huol-tajien ja lapsen kanssa hyvinvoin-tiin ja terveyteen liittyvistä asioista Kirjaa Esitiedot ja Terveyteen vaikuttavat tekijät Kertoo oireista, vastaa tarkentaviin kysymyksiin Lapsella oireita kyllä Tiedustelee lapsen sairauksista ja oireista ei Kirjaa Nykytila Tekee perustutkimukset/tarvit taes-sa lisätutkimuks et ja toimenpiteet Kirjaa havainnot ja tutkimuslöyd ökset Tarvitaa n ei jatkotut kyllä kimuksia Kirjaa Konsultaatio/ Lähete Antaa yksilölliseen tilanteeseen perustuvaa terveysneuvo ntaa Kirjaa ennaltaehkäis y (preventio) Tehdään kokonaisarvio lapsen ja per-heen terveydestä ja hyvinvoinnist a Käy läpi vanhem-pien ja th:n kanssa kokonaistilant een Kirjataan hyvin-vointija terveyssuunnitelma Vastaa otto pä Varaa/ ohjaa varaamaan seuraavan tarkastusajan Ajanvaraus Lomakkeet Tilastointi Käynnin perustiedot Tiedot käyntisyistä ja toimenpiteis tä ICD-10/ ICPC-2 SPAT-koodit Lääkitystiedot LAPSlomake Fysiologiset mit-taukset: Paino, pituus, EPDS-pisteet Vane-psy Tiedot jatkohoidosta: SPATjatkohoitoko odit Huolen puhee ksiottami nen LASTENNEUVOLAN PRO
Lisäksi pohdinnassa Yhtenevät otsikkorakenteet lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon laajoihin ja muihin määräaikaisiin tarkastuksiin, mahdollisesti muihinkin käyntityyppeihin. Terveystarkastuskohtaiset lomakenäkymät, joissa olisi tarjolla kirjauksia varten kaikki ikävaiheen tarkastukseen sisältyvät tutkimukset ja keskustelunaiheet Ja tulossa Toiminnalliset määrittelyt tietojärjestelmätoimittajille, esim mitkä tiedot siirtyisivät suoraan synnytyssairaalasta lapsen neuvolatietoihin Kirjaamisen opas asiakaspinnassa työskenteleville 7.11.2017 Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon rakenteiset tiedot / M.Hietanen-Peltola 16
Työpaja lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon tietosisältöjen kirjaamisesta 24.11.2017. https://www.thl.fi/fi/web/tiedonhallinta-sosiaali-jaterveysalalla/ajankohtaista/lausuttavat-materiaalit/tyopajalastenneuvolan-ja-kouluterveydenhuollon-tietosisaltojenkirjaamisesta 7.11.2017 Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon rakenteiset tiedot / M.Hietanen-Peltola 17