EI KIITOS! YHTEISÖLÄHTÖINEN TUPAKOINNIN EHKÄISYHANKE Jaana Jääskeläinen Mervi Kainulainen Opinnäytetyö, syksy 2004 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Helsingin yksikkö Sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Terveydenhoitaja (AMK)
TIIVISTELMÄ Jääskeläinen, Jaana - Kainulainen, Mervi, EI KIITOS! Yhteisölähtöinen tupakoinnin ehkäisyhanke, Helsinki 2004, 59, 3 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu / Helsingin yksikkö, Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma, Terveydenhoitaja (AMK). Opinnäytetyömme on Helsingin kaupungin Laajasalon ala-asteen pyynnöstä toteutettu kehittämishanke. Hankkeen tarkoituksena oli tuottaa yhteisöllistä lähestymistapaa käyttäen toteutettua terveyskasvatusmateriaalia työelämän käyttöön sekä kehittää terveydenedistämisvalmiuksiamme ja terveydenhoitajan työtä. Opinnäytetyömme sai alkunsa helmikuussa 2004. Tuolloin suoritettiin Laajasalon alaasteen kuudesluokkalaisille lomakekyselyt, joiden pohjalta tehtiin tupakkaesite. Teoreettisten lähtökohtien ja keskeisten käsitteiden tarkastelu olivat pohjateoria koko opinnäytetyölle. Pohjateoria yhdessä Laajasalon yhteisöanalyysin kanssa olivat teoriatietopohja tupakkaesitteen sisällölle. Näkökulmaa tupakkaesitteen sisällölle ohjasi lomakekyselyjen vastaukset. Tupakkaesite otettiin Laajasalon ala-asteella heti käyttöön. Laajasalon ala-asteelta ja kohderyhmän nuorilta saatu palaute tupakkaesitteestä osoitti, että yhteisöllistä lähestymistapaa käyttäen toteutettu terveyskasvatusmateriaali on toimiva. Hankkeemme viimeinen osuus toteutetaan keväällä 2005. Tarkoituksena on tuolloin kokeilla tupakkaesitteen toimivuutta jollain toisella ala-asteella. Asiasanat: terveyskasvatus, terveydenedistäminen, yhteisöllisyys, tupakoinnin ehkäisy.
ABSTRACT Jääskeläinen, Jaana and Kainulainen, Mervi, Community-based Project Against Smoking, Helsinki 2004, 59 pages, 3 appendices. Diaconia Polytechnic in Finland, Helsinki Unit, Programme in Diaconal Social Welfare, Health Care and Education. Bachelor of Public Health Care Our thesis was a project in co-operation with Laajasalo comprehensive school in Helsinki, aimed at pupils in the sixth grade. Firstly, our purpose of this project was to produce preventive health educational material for the use of working life in the form of a tobacco brochure. Secondly, the purpose was to improve our skills to give health education and develop our profession as public health nurses. Our report has a theoretical approach and includes key concepts. The tobacco brochure consists of basic theory and analysis of the school environment. Its contents is based on the responses received from the questionnaires handed to 82 students in the spring of 2004. The last part of our project, testing further the product in another comprehensive, will be implemented in the spring of 2005. The feedback we received from the staff of Laajasalo comprehensive school and the pupils themselves indicates that health educational material made together with the target group is an effective example of communal cohesion. Keywords: health education, communal cohesion, smoking
JOHDANTO Vanhan sanonnan mukaan yhden lapsen kasvattamiseen tarvitaan kokonainen kylä. Monet kodin ulkopuoliset vaikutteet ovat osallisena tämän päivän nuorten kasvuun, kehitykseen, valmiuksiin ja valintoihin. Nykypäivän perheiltä jää usein puuttumaan aiemmin kyläyhteisöltä tullut tuki kasvatustyössä. Tämän tuen puuttuminen kasvattaa perheiden odotuksia terveydenhuollolta toivomaansa apuun ja tukeen. Terveydenedistäminen ja terveyskasvatus ovat haasteellinen ja laaja tehtävä tämän päivän yhteiskunnassa. Ammatillinen osaaminen terveydenhoitajan työssä vaatii teoreettisten tietojen, kädentaitojen, vahvojen vuorovaikutus- ja yhteistyötaitojen lisäksi enenevissä määrin myös kykyä kehittää työtään ja työskentelytapojaan kyetäksemme vastaamaan näihin kasvaviin haasteisiin. Työ- ja työskentelytapoja tulisi kehittää tavalla, joka lisäisi ja tukisi ihmisten itsehoitovalmiuksia. Erityisenä huolenaiheena tämän päivän yhteiskunnassa on mm. lasten ja nuorten päihteiden käytön lisääntyminen ja tupakoinnin jatkuminen. Terveyden edistäminen on ennaltaehkäisevää työtä, jonka tarkoituksena on ehkäistä oireiden ja sairauksien syntymistä ja lisätä terveyttä edistäviä valintoja. Terveydenedistäminen ja terveyskasvatus ovat mielestämme terveydenhoitajan työn keskeinen tehtävä ja lisäksi haasteellisin osa terveydenhoitajan työtä. Valitsimme opinnäytetyömme aiheeksi nuorten tupakoinnin ehkäisyn. Tarkoituksenamme on kehittää valmiuksiamme terveyskasvattajina ja kokeilla käytännössä terveydenedistämistä yhteisöllistä hoitotyön mallia toteuttaen. Opinnäytetyömme on kolmivaiheinen Laajasalon ala-asteen kanssa yhteistyössä tehty hanke. Hanke koostuu ala-asteen kuudesluokkalaisille yhteisöllistä terveydenedistämistyötapaa käyttäen tehdystä tupakkaesitteestä, teoreettisesta viitekehyksestä sekä suunnitelmasta kokeilla esitteen toimivuutta jonkin toisen koulun ala-asteen kuudennella luokalla.
SISÄLLYS 1 HANKKEEN TAUSTA JA TAVOITTEET 6 2 HANKKEEN SUUNNITTELU 7 3 HANKKEEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT JA KESKEISET KÄSITTEET 7 3.1 Terveyspolitiikka 7 3.2 Terveydenedistäminen 10 3.3 Terveydenlukutaito 11 3.4 Terveyskasvatus 12 3.5 Yhteisöllinen terveydenedistäminen 14 3.6 Tutkimuksia yhteisöllisestä työstä kouluyhteisössä 15 3.7 Kouluterveydenhuolto 17 3.8 Kouluterveydenhoitajan tehtävät ja työmuodot 19 3.9 Kuudesluokkalainen 20 3.9.1 Fyysinen kehitys 20 3.9.2 Henkinen kehitys 21 3.9.3 Sosiaalinen kehitys 22 3.10 Tupakka ja tupakkalaki 23 3.11 Nuorten tupakointi 24 3.12 Tupakoinnin terveyshaitat 25 3.13 Nuorten tupakoinnin ehkäisy 27 4 HANKKEEN TOIMINTAYMPÄRISTÖ 29 4.1 Laajasalo 29 4.2 Laajasalon alueen terveyttä edistävät tekijät 30 4.3 Laajasalon alueen terveysriskitekijät 32 4.4 Laajasalon ala-asteen hyvinvointikuvaus 33 4.4.1 Laajasalon ala-aste 33 4.4.2 Laajasalon ala-aste työympäristönä 34 4.4.3 Oppimisen ja opetuksen olosuhteet 34 4.4.4 Turvallisuus 35 4.4.5 Terveys ja elintavat 36
5 TUPAKKAESITTEEN TOTEUTUS 37 5.1 Kyselylomake 37 5.2 Kyselylomakkeiden tulokset 38 5.3 Tupakkaesite 40 5.4 Tupakkaesitteen arviointi 41 6 HANKKEEN TOTEUTUS 41 7 POHDINTA 44 7.1 Kyselyn onnistuminen 44 7.2 Esitteen onnistuminen 45 7.3 Koko hankkeen onnistuminen 46 7.4 Oma oppimisprosessimme 47 LÄHTEET 50 LIITTEET 57 Liite 1. Kyselylomake 57 Liite 2. Tupakkaesite 58 Liite 3. Sopimus opinnäyteyhteisyöstä 59
6 1 HANKKEEN TAUSTA JA TAVOITTEET Hankkeemme sai alkunsa Ympäristö, yhteisö ja terveys -opintokokonaisuuden aikana helmikuussa 2004. Opintokokonaisuuteen kuului yhteisöanalyysitehtävä käytännön harjoittelupaikasta. Tehtävään kuului myös interventio yhteisöanalyysin pohjalta. Teimme molemmat intervention aiheenamme tupakoinnin ehkäisy. Toinen teki työterveyshuollossa harjoittelupaikkansa toiveesta maalaamotyöntekijöille suunnatun tupakanvieroitusohjelman erään yrityksen Intranetiin. Toinen teki kouluterveydenhuollossa koulun toiveesta kuudesluokkalaisille tarkoitetun tupakkaesitteen. Helsingin Laajasalon ala-asteella ei ollut pitkään aikaan suoritettu tupakkakyselyjä, joten kouluterveydenhoitaja esitti toiveen saada kouluyhteisölle tietoa kuudesluokkalaisten tupakointitottumuksista. Toiveena oli myös saada tämän ikäisille nuorille kohdennettua tupakointiin liittyvää terveyskasvatusmateriaalia esitteen muodossa. Koulussa käytössä olevat esitteet sisälsivät joko pelkkää tietoa tupakoinnin vaaroista tai ne oli suunnattu lähinnä nuorille, jotka jo tupakoivat. Nuoria puhuttelevat esitteet olivat maksullisia, eikä niitä säästösyistä ollut lupa hankkia koululle, joten koulun toiveesta tehtiin interventiona kuudesluokkalaisille suunnattu tupakointia ehkäisevä esite. Koimme molemmat opintokokonaisuuden aikana tekemämme tehtävän laajaksi ja vaativaksi mutta myös antoisaksi ja innostavaksi. Olemme molemmat kokeneet sekä aikaisempien opintojemme että tämän opintokokonaisuuden aikana vaikeimmaksi osaamisalueeksi terveydenhoitajan työssä terveydenedistämisen ja terveyskasvatuksen. Opintokokonaisuuden aikana meille molemmille syntyi halu kehittää näitä vaikeaksi kokemiamme taitoja. Päätimme ryhtyä kehittämään näitä taitoja laajentamalla tuolloin aloitettu yhteisöanalyysi ja tupakkaesite hankkeeksi ja tekemällä siitä opinnäytetyömme. Hankkeemme tavoitteena on kehittää taitojamme ja valmiuksiamme terveyskasvattajina ja terveydenedistäjinä yhteisöllisen hoitotyön näkökulmasta. Tavoitteenamme on myös kehittää yhteistyötaitojamme kouluyhteisöissä. Pyrkimyksenämme on lisäksi valmiuksiemme lisääminen hankkeiden toteuttamiseen käytännössä. Toiveenamme on myös tarjota yhteisölähtöistä terveyskasvatusmateriaalia laajemmin kouluyhteisöjen käyttöön.
7 2 HANKKEEN SUUNNITTELU Hankkeemme toteuttamista varten päätimme ottaa Ympäristö, yhteisö ja terveys opintokokonaisuuden jälkeen yhteyttä Helsingin Laajasalon ala-asteen rehtoriin sähköpostitse kertoaksemme hankkeestamme. Tarkoituksenamme oli pyytää lupaa, että saisimme käyttää koululla suoritettuja lomakekyselyjä ja koululla tehtyä tupakkaesitettä opinnäytetyössämme. Päätimme pyytää myös kouluterveydenhoitajaa yhdyshenkilöksi hankkeeseemme. Tarkoituksenamme oli laajentaa tuolloin aloitettu työ kolmivaiheiseksi hankkeeksi. Hankkeen ensimmäinen vaihe oli tupakkaesite, jonka ympärille suunnittelimme lisäävämme hankkeeseen sopivan teoreettisen viitekehyksen. Hankkeemme kolmas vaihe on tarkoitus toteuttaa keväällä 2005 Terveydenhoitaja yhteisöllisenä vaikuttajana -opintokokonaisuuden aikana. Tarkoituksenamme on tuolloin kokeilla tupakkaesitteen toimivuutta jollain toisella ala-asteen kuudennella luokalla. Tarkoituksenamme oli lisäksi käydä uudelleen läpi kyselylomakkeiden sisältö ja tutkia voisimmeko niiden pohjalta vielä kehittää esitteen sisältöä. Päätimme myös muuttaa esitteen kannessa olevaa kuvaa. Kansikuva oli otettu sarjakuvasta, joten päädyimme vaihtamaan sen tekijänoikeussuojan vuoksi. Päätimme pyytää erästä nuorta tuttavaamme piirtämään uuden kansikuvan esitteeseen. 3 HANKKEEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT JA KESKEISET KÄSITTEET 3.1 Terveyspolitiikka Terve ja hyvinvoiva väestö on hyvinvointipolitiikan keskeinen tavoite. Valtakunnallisen suunnitelman kehittämistä edellyttävät painopistealueet sosiaali- ja terveydenhuollon tavoitteissa ovat ehkäisevä sosiaali- ja terveyspolitiikka sekä lasten- että nuorten terveydenhuollon ja mielenterveystyön kehittäminen. (Terho 2000, 33.)
8 Terveys syntyy, sitä turvataan ja se voi heikentyä ihmisen arjen olosuhteiden, vuorovaikutuksen, elämäntapojen ja valintojen tuloksena. Terveyteen vaikuttavat arkisten ympäristöjen esimerkiksi kotien, asuma alueiden, liikenteen, koulujen, työpaikkojen ja vapaa-ajantoimintojen biologiset, psyykkiset, kemialliset, fysikaaliset ja sosiaaliset ominaisuudet. Siihen vaikuttavat ihmisten keskinäinen sosiaalinen tuki, yhteenkuuluvuus ja huolenpito sekä ihmisten tiedot, taidot ja koulutus. Terveydenhuolto on merkityksellinen ihmisten sairastuessa, mutta myös sairauksien ehkäisyssä ja terveyden edistämisessä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2001, 4, 8.) Ihminen luo valinnoillaan viimekädessä itse omaa elämäänsä. Autonomiapyrkimys on ihmisen yksi keskeinen ominaisuus. Hänelle tarjotaan tietoa, mahdollisuuksia ja haasteita, mutta ratkaisut ihmiset tekevät itse. Lasten ja nuorten osalta valmiudet valintojen tekemiseen ovat rajoitetummat ja edellyttävät aikuisen antamaa tukea ja ohjausta. Autonomian kunnioittaminen ja sen edellytysten tukeminen on keskeistä kaikessa terveysneuvonnassa. Vastuu omaa elämää koskevien päätösten seurauksista tulisi aina olla korostetusti ihmisellä itsellään. Vaikka tätä tähdennetään, se ei saa olla esteenä silloin, kun henkilöllä ei ole kykyä, tietoja tai mahdollisuutta oman elämän ohjaamiseen. (Sosiaalija terveysministeriö 2001, 4, 22.) Suomalaisten pienten lasten terveydentila on kansainvälisessä vertailussa käytetyn mittarin, imeväiskuolleisuuden perusteella erittäin hyvä. Väestöryhmien väliset terveyserot alkavat kehittyä kuitenkin jo lapsuudessa osan lapsista joutuessa kehittymään huonommissa elinolosuhteissa ja kasvuympäristössä. Päivähoito ja koulu ovat merkittävä osa lasten elämää. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2001, 4, 22-23.) Arkiympäristöt rakentuvat ja toimivat talouselämän ja aikuisen ehdoilla. Kysymys on myös kulttuurista ja elämäntavoista ja niissä ilmenevästä lasten aseman ja lapsista huolehtimisen kunnioittamisesta. Valtioneuvosto korostaa mm. että peruskoululaisten terveyttä edistävää roolia kehitetään yhteistyössä vanhempien kanssa. Lisäksi parannetaan terveys- ja sosiaalipalvelujen sekä sosiaaliturvajärjestelmän edellytyksiä edistää lasten terveyttä ja erityisesti parantaa huono-osaisimpien ja riskiryhmiin kuuluvien lasten kasvuolosuhteita ja mahdollisuutta koulutukseen. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2001, 4, 23.)
9 Kansanterveyslain mukaan kunnan tulee kansanterveystyöhön kuuluvina tehtävinä ylläpitää kouluterveydenhuoltoa, johon luetaan kunnassa sijaitsevien peruskoulujen terveydellisten olojen valvonta ja niiden oppilaiden terveydenhoito sekä oppilaan terveydentilan toteamista varten tarpeellinen erikoistutkimus. Laissa määrätty kouluterveydenhuolto ja sen osana koulutapaturmien hoito on kaikille maksutonta. (Terho 2000, 32.) Lapset ja nuoret ovat erityistä huomiota vaativa väestön ryhmä, koska lapsuus- ja nuoruusiässä luodaan pohja terveydelle. Lapsuus- ja nuoruusiässä sosiaaliset yhteydet ovat vasta muotoutumassa ja vaara syrjäytyä on suurempi. Lasten hyvinvoinnin perusta alkaa rakentua jo silloin, kun raskaus alkaa. Ensimmäiset elinvuodet vaikuttavat myös kansantautien kehittymiseen. Erityisenä huolen aiheena ovat lasten ja nuorten mielenterveysongelmat, oppimisvaikeudet, päihteiden käytön lisääntyminen ja tupakointi. Kouluterveydenhuollossa kohdataan lähes koko ikäluokan lapset ja nuoret. Perusterveydenhuollolla on hyvät mahdollisuudet tukea vanhemmuutta ja vaikuttaa lasten ja nuorten terveyskäyttäytymiseen. (Helsingin kaupungin terveysviraston raportteja 2003, 8-12.) Suomen terveyspolitiikka rakentuu WHO:n julkistaman Terveyttä kaikille vuoteen 2000 -strategian pohjalle. Strategian pääperiaate on osoittaa yhteisön terveysongelmat. Vuonna 1986 käsite terveyden edistäminen laajennettiin sisältämään myös käyttäytymisen ja elämäntapojen sekä rakenteellisen, yhteiskuntapoliittisen ja ympäristön terveellisyydestä huolehtivan tarkastelutavan. (Koivisto, Muurinen, Peiponen &Rajalahti 2001, 10.) Terveyspolitiikalla on sekä taso- että jakaumatavoitteita. Tasotavoitteita ovat ennenaikaisen kuoleman vähentäminen, terveen ja toimintakykyisen elinajan pidentäminen sekä pyrkimys mahdollisimman hyvään elämänlaatuun. Jakaumatavoite pyrkii väestöryhmien välisten terveyserojen vähentämiseen. Toimintalinjoina ovat terveellisten elintapojen edistäminen, ehkäistävissä olevien terveysongelmien vähentäminen ja terveyspalvelujärjestelmän tarkoituksenmukainen kehittäminen. (Kansanterveyden neuvottelukunta 2004.) Terveys 2015 kansanterveysohjelma (2004) on edellisten perusteella luotu yhteistyöohjelma, jonka keskeisenä tarkoituksena on lasten hyvinvoinnin lisääminen, terveydentilan parantaminen ja turvattomuuteen liittyvien oireiden ja sairauksien vähentäminen.
10 Tarkoituksena on myös tupakoinnin ehkäisy ja tupakoivien nuorten väheneminen. Jokapäiväisen elämän toiminnan kentät ja elämänkulku ovat ohjelmassa avainasemassa. 3.2 Terveydenedistäminen Terveydenedistämisellä ei ole olemassa mitään selkeää yksiselitteistä määritelmää. Terveyden edistäminen tarkoittaa yksilöiden ja yhteisöjen terveydentilan parantamista. Terveydentilan parantaminen merkitsee terveyden merkityksen korostamista, terveyden tukemista ja puolustamista sekä terveyskysymysten nostamista yksilöiden ja viranomaisten asialistan kärkeen. Terveyden tärkeimmät osatekijät ovat yhteiskunnallisia, taloudellisia ja ympäristötekijöitä, joihin yksilön ja yhteisön on usein hyvin vaikea vaikuttaa. (Ewles &Simnett 1995, 19.) Laaja-alaisemman terveyden edistämisen perustana ovat World Health Organization (WHO) eli maailman terveysjärjestön Ottawan asiakirja 1986 sekä vuosina 1988, 1991 ja 1997 pidettyjen terveyden edistämisen maailmankongressien julkilausumat. Ottawa Charter -asiakirjassa esitettyjä strategioiden mukaan terveyttä edistävän toiminnan tulisi tapahtua viidellä eri tasolla: kehittämällä terveyttä edistävää yhteiskuntapolitiikkaa, tukemalla terveellisen ympäristön aikaansaamista, tehostamalla ja vahvistamalla yhteisöjen toimintaa, kehittämällä yksilöiden henkilökohtaisia taitoja sekä suuntaamalla ja kehittämällä terveyspalveluja terveyttä edistävään suuntaan. Laajimmillaan terveydenedistäminen voidaan määritellä prosessina, joka auttaa ihmisiä ylläpitämään ja parantamaan terveyttään. (Iivanainen, Jauhiainen &Pikkarainen. 2001, 45, 41; Ewles &Simnett 1995, 19, Laine A 2002, 364-365.) Kouluikäisten terveydenedistämisessä tulisi huomioida mahdollisten sairauksien lisäksi, nuoren perhetilanne, ystäväpiiri, vapaa-ajan mahdollisuudet ja kouluyhteisö. Kouluikäisten terveyden edistämisessä keskeisiä teemoja ovat itsetunnon tukeminen, elämänhallintataidot, ihmissuhde- ja sukupuolikasvatus, oman kasvun ja kehityksen ymmärtäminen, ravitsemuskasvatus, liikunnan lisääminen, tupakoimattomuus ja päihteiden käytön ehkäisy. Tiedon lisäksi nuori tarvitsee monipuolista tukea kyetäkseen tekemään terveyttä edistäviä valintoja.
11 Yksittäisiä terveysvalintoja tarkastellessamme meidän tulee kiinnittää huomiota myös nuorten elämäntilanteisiin. Kouluviihtyvyys, opintojen sujuminen ja turvallinen kasvuympäristö ovat yhteydessä myös nuoren terveysvalintoihin. (Koponen, Hakulinen &Pietilä 2002, 100-101.) Valmiuksien ja terveystiedon lisäksi nuori tarvitsee myös terveyden lukutaitoa. Terveyden lukutaito on kykyä ymmärtää, mitkä asiat hänen omassa elämässään vaikuttavat hänen terveyteensä ja mitkä asiat ovat hänen oman elämänsä kannalta tärkeimpiä ja miten nuori itse voi vaikuttaa niihin jokapäiväisessä elämässään. Terveydenedistäminen vaatii kouluikäisen lapsen ja nuoren oman osallistumisen lisäksi myös koko kouluyhteisön osallistumista terveydenedistämistyöhön. (Vertio 2003, 97-98, 107-108.) 3.3 Terveydenlukutaito Suomalaisten lasten lapsuus on lyhentynyt ja nuoruusaika pidentynyt. Suomalainen lapsi kehittyy nopeammin kuin muutama vuosikymmen sitten. Lasten odotetaan aikuistuvan liian varhain. Kouluikäisille pitäisi suoda tilaa ja aikaa kasvaa ja kehittyä rauhassa. Lapsille liian varhain annettu vastuu voi johtaa kehitystä väärään suuntaan. Nykypäivän lapset viettävät pitkiä aikoja ilman aikuista. Nämä seikat eivät voi olla vaikuttamatta nuoren terveyteen ja hänen käsitykseensä siitä. (Ertzell, Korpivaara, Lukkarinen, Nikula, Pekkarinen, Peni &Värmälä 1998, 194-198.) Jakosen (2001) tutkimuksen mukaan nuorille tärkeitä asioita elämässä ovat terveys, maailman rauha, ihmissuhteet, turvallisuus ja se, että heitä rakastetaan. Yli puolet arvioi terveyden tärkeimmäksi asiaksi elämässään. He määrittelevät terveyden toimintakyvyksi ja toisaalta toimintakyvyn vajeeksi. Toimintakyky on heidän mielestään fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista tasapainoa sekä hyvää kuntoa. Tämä tasapaino merkitsee heille yleistä hyvää oloa, hyviä ihmissuhteita, puhtautta ja koko elämän tasapainoa. Fyysinen ja psyykkinen kunto on kaikinpuolista jaksamista, työkykyä ja taitoa keskittyä tehtäviin sekä sitä, että nuori kokee elämänsä yleensä mielekkäänä ja on elämänhaluinen. Terveyden määrittelyn toisessa päässä oli toimintakyvyn vaje, joka ilmenee sairautena, vammana tai oireena.
12 Terveys on siis nuorten mielestä tärkeä osatekijä ja voimavara, joka muodostaa heidän myöhempien elämänvaiheidensa perustan. Kuitenkaan terveyden arvostaminen ja pitäminen positiivisena asiana ei välttämättä näy nuorten käyttäytymisessä eikä heidän valinnoissaan. Tähän tulisikin vaikuttaa terveyttä edistävin keinoin ottamalla huomioon nuorten näkökulma. Tärkein myönteinen terveysvaikuttaja heidän elämässään on koti. Muita vaikuttajia ovat koulu, kaverit ja tiedotusvälineet. (Jakonen 2001.) Terveydenlukutaidoksi kutsutaan kykyä ja valmiuksia, joilla hankitaan, ymmärretään, tulkitaan ja omaksutaan terveystietoja ja -taitoja. Siihen liittyy myös tietojen kriittinen arviointi. Se tarkoittaa myös kykyä tunnistaa tavallisimpia oman elimistön viestejä ja toimia tarkoituksenmukaisesti terveyden edistämisen kannalta. Kotona opitaan terveyden lukutaidon ensimmäiset aakkoset mallioppimisen, neuvojen, käskyjen ja kieltojen kautta. Vanhemmat tarvitsevat tukea tämän tehtävän toteuttamiseen. Koulu on kodin ohella keskeinen oppimisen yhteisö. Siellä lapsi oppii perustiedot ja taidot siitä, miten huolehtia omasta ja toisten ihmisten sekä ympäristön terveydestä ja hyvinvoinnista. (Jakonen 2001.) 3.4 Terveyskasvatus Rimpelän (1994) mukaan terveyskasvatuksella tarkoitetaan oppimiskokemusten yhdistelmää, joka on suunniteltu vahvistamaan terveyttä edistävää omaehtoista toimintaa. Perinteisesti sillä tarkoitetaan sitä, mitä ihmiselle tehdään ja mitä heidän puolestaan tehdään, ehkäisevien terveyspalvelujen luomista ja terveyden suojelemista vaikuttamalla ihmisten valintoihin. Terveyskasvatuksen avulla korjataan riskikäyttäytymistä ennalta varoittamalla ja ohjataan terveisiin elintapoihin. Perttilän (1999) mukaan terveyskasvatus on riittävien tietojen antamista ihmisille sairauksien syistä. Terveydenedistämisen hän näkee yhteiskunnallisena toimintana terveyden hyväksi. (Raatikainen 2002, 13.) Sivistävä tehtävä, virittävä tehtävä, mielenterveystehtävä ja muutosta avusta tehtävä ovat Kannaksen (1992) mukaan terveyskasvatuksen tehtäviä. Nämä tehtävät eivät ole erillisiä tehtäviä, vaan ne ovat sidoksissa toisiinsa ja täydentävät toisiaan.
13 Terveyskasvatuksen sivistävä funktio perustuu tiedollisen terveyspääoman välittämiseen. Sivistävän tehtävän tarkoituksena on ihmisen sisäinen kehittäminen.(rosblom, Ruuskanen, Laine &Vertio 1994, 43-44.) Terveyskasvatuksen virittävällä tehtävällä Kannaksen (1992) mukaan pyritään nuoren tietoisuusprosessin käynnistämiseen. Tarkoituksena on antaa virikkeitä ajattelulle ja herättää keskustelua ja saada nuori pohtimaan syitä käytökselleen ja elintavoilleen. (Rosblom ym.1994, 43-44.) Ennaltaehkäisy korostuu Kannaksen (1992) mukaan terveyskasvatuksen mielenterveystehtävässä. Tavoitteena on tuolloin vahvistaa nuoren terveen kasvun psyykkisiä edellytyksiä. Psyykkisillä edellytyksillä tarkoitetaan psyykkisten voimavarojen tarkoituksenmukaisempaa käyttöä ja voimavarojen kulumisen ehkäisyä. (Rosblom ym. 1994, 43-44.) Muutosta avustava tehtävä on Kannaksen (1992) mukaan aiemmin nähty terveyskasvatuksen tehtävänä. Oletettiin, että muutos tapahtuu tietoa jakamalla. Nykyisin terveyskasvatus nähdään laajana kokonaisuutena, joka huomioi nuoren elämänhallintaa korostavat terveyskasvatusmenetelmät. (Rosblom ym. 1994, 43-44.) Terveyttä edistäviä työmenetelmiä on kouluterveydenhuollossa toteutettu yksilö- ja yhteisölähtöisesti useiden vuosikymmenien ajan ja niitä on arvioitu terveyden ja hyvinvoinnin näkökulmasta. Jo kansanterveyslaissa (1972) on korostettu terveysneuvontaa, joka on sisältänyt valistustyön ja kunnan asukkaiden terveystarkastusten järjestämisen. Lääkintöhallitus antoi aihealueittaisia ohjekirjeitä terveyskasvatuksen tehostamiseksi 1970- luvulla mm. tupakointiin liittyen. 1970-luvulla terveyden edistämisessä korostui tiedottaminen terveydestä ja terveyteen liittyvästä riskikäyttäytymisestä. 1980- luvulla keskityttiin taitoihin ja asenteisiin, joiden uskottiin edistävän terveen elämäntyylin omaksumista. Pelkkä tiedon jakaminen ei ole kuitenkaan tuottanut toivottua tulosta ja 1990- luvulla alettiinkin terveydenedistämisessä painottaa kokonaisvaltaista kasvatuksellista toimintaa, joka liittyy kiinteästi yhteiskuntaan ja ympäristöön. Yhteisölähtöiset, kulttuuriset, psykososiaaliset ja teknologiset tekijät alettiin huomioida 2000 -luvulla, mihin liittyy myös asiakkaan hallinnan tunteen vahvistaminen. (Pietilä, Eirola &Vehviläinen- Julkunen 2002, 148-151.)
14 Terveyskasvatus on tärkeä osa kouluterveydenhoitoa ja se on mukana kaikissa toimintamuodoissa. Terveyskasvatus on ennaltaehkäisevää työtä, jonka tarkoituksena on ehkäistä erilaisten oireiden syntymistä ja lisätä terveyttä edistäviä valintoja. Kouluterveydenhuollossa terveyskasvatusta toteutetaan keskustelemalla oppilaan kanssa hänen terveyttään ja hyvinvointiaan edistävistä asioista. Kuuntelemalla oppilaan näkökantoja terveydenhoitaja voi oikoa virheellisiä käsityksiä ja jakaa asianmukaista oikeaa tietoa parantaakseen koululaisen elämäntaitoja ja mahdollisuuksia tehdä hyviä valintoja. Terveyskasvatuksen tulisikin olla kaksisuuntaista neuvottelua eikä yksisuuntaista opetusta. Terveyskasvatuksen tavoitteena on lisätä terveyden lukutaitoa, jotta koululainen oppisi ymmärtämään saatavilla olevaa tietoa ja käyttämään sitä edistääkseen omaa terveyttään. (Lempiäinen 2004, 116-117.) 3.5 Yhteisöllinen terveydenedistäminen Kaikki ihmiset elävät jossain yhteisössä. Yhteisö on ryhmämuodostelma, joka koostuu erilaisista ihmisten välisten suhteiden kokonaisuuksista. Yhteisöjä voivat olla esimerkiksi perhe, koulu, asuinalue tai kunta. Konkreettisimpia terveyden edistämisen asioita on yhteisöjen toiminnan tehostaminen. Yhteisön kehittyminen perustuu sen omiin henkisiin ja aineellisiin voimavaroihin. Näihin voimavaroihin nojautuen kehitetään oman avun käyttöä ja sosiaalista tukea sekä kehitetään joustavia järjestelmiä. Tämän tarkoituksena on voimistaa yksilöiden osallistumista terveyskysymysten käsittelyyn. Yhteisöt ja ympäristöt voivat tukea ja edistää terveyttä tai ne voivat edesauttaa terveysongelmien syntymistä ja sairastumista. Yhteisöön liittyy vahvasti kokemuksellinen näkemys. Kokemuksen laatu määrittelee, onko yhteisö tukea antava vai ei. (Parviainen &Pelkonen 1998, 21; Parviainen 1998, 39-41.) Terveyden edistämisessä on alettu yhä laajemmin korostaa terveyttä positiivisena elämän voimavarana ja osana arkisia valintoja sekä elämän kokonaisuuksia. Terveyden edistämisen keskeiseksi haasteeksi onkin näin tunnistettu ihmisen lähiyhteisöt. Tavoitteena on yhä laajemmin ihmisten omaan hallintaan tukeutuva toiminta terveydenedistämisessä. Lapsuus ja nuoruus luovat perustaa elämänhallinalle ja terveydelle.
15 Nuorten terveydenedistämistyössä onkin näin huomioitava, ettei nuorten terveys ole irrotettavissa nuorten elämän kokonaisuudesta. (Perälä 1997, 33; Pietilä 1998, 115-118, 126.) Elämisen hallittavuuden, ymmärrettävyyden ja mielekkyyden saavuttaminen edellyttää nuorelta itsenäistymistä, oman identiteetin löytämistä, vastuuseen kasvamista ja integroitumista yhteiskuntaan. Perheellä on nuoren kasvuympäristönä hyvin tärkeä asema näiden valmiuksien saavuttamisessa. Perheellä on keskeinen asema myös nuoren kasvun tukijana. Toveripiirillä on merkittävä vaikutus nuorten terveysvalintoihin. Tärkeäksi muodostuukin se, miten nuori pystyy vastustamaan sosiaalisia paineita, jotka liittyvät haitallisiin terveystottumuksiin. (Pietilä 1998, 119, 122-124.) Nuori viettää päivästään suurimman osan koulussa. Kouluyhteisö toimii nuorten keskeisenä sosiaalisten suhteiden paikkana. Terveydenedistämistyössä onkin tärkeää huomioida koko kouluyhteisö. Koko kouluyhteisön henkilökunnalla on olennainen merkitys kouluyhteisön hyvinvoinnin edistämisessä, sekä jokaisen oppilaan ja heidän perheittensä yksilöllisessä voimavarojen arvioinnissa ja tukemisessa. Kouluyhteisöllä on moraalinen oikeus auttaa ja vaikuttaa nuorten elämään. Kouluyhteisöllä on muiden yhteistyökumppaneiden kanssa kuten nuorisotoimi, seurakunta ja sosiaalitoimi, merkittävä asema nuorten elämänhallinnan tukijana sekä terveisiin elämäntapoihin ohjaajana. (Pietilä 1998, 121-125.) 3.6 Tutkimuksia yhteisöllisestä työstä kouluyhteisössä Olemme valinneet työhömme tutkimuksia, joissa on selvitetty yhteisökeskeistä lähestymistapaa kouluterveydenhoitajan työssä. Tutkimuksia on tehty paljon, mutta useimmissa tutkimuksissa yhteisöllisyyttä käsitellään vain teoriatasolla. Terveydenhoitajan työn kehittämisen kannalta olisi tärkeää löytää myös keinoja soveltaa yhteisökeskeistä hoitoa käytännön työhön. Anne Hiller -Ikosen (1999) Pro gradu -tutkielma Yhteisökeskeisyys terveydenhoitajan työssä kuvasi terveydenhoitajien käsityksiä yhteisökeskeisyydestä työssään.
16 Tutkimuksen tarkoituksena oli selventää yhteisökeskeisyyskäsitteen sisältöä terveydenhoitajan käytännön toiminnassa niin väestövastuisessa neuvolatyössä perheiden keskuudessa kuin kouluterveydenhuollossa. Näiden käsitysten avulla pyrittiin arvioimaan, vertailemaan ja täydentämään teoreettista yhteisökeskeisyyden käsitettä. Työn tavoitteena nähtiin perheiden tukeminen, haluttiin myös pois ohjaus- ja neuvontakeskeisyydestä painottaen etsivää työotetta. Tämä tarkoitti konkreettista työskentelyä ihmisten parissa vastaanoton ulkopuolella. Teorian pohjalta tavoite olisi, että niin perhe kuin kouluyhteisö olisi osallistuva, omatoiminen ja aktiivinen yhteistyökumppani, joka itse haluaa osallistua toiminnan ja palvelujen suunnitteluun. Anne Hiller -Ikosen (1999) työ osoitti, että kaikenlainen yhteistyökumppanuuden luominen perheiden ja kouluyhteisöjen kanssa olisi erityisen tärkeää, jotta kaikkiin esille tuleviin riskeihin voitaisiin vaikuttaa. Yhteisölähtöisiä työmuotoja, joita terveydenhoitajat olivat jo käyttäneet ja halusivat kehittää, olivat erilaiset ryhmätoiminnat perheiden kanssa niin neuvoloissa kuin kouluyhteisöissä sekä moniammatillinen yhteistyö eri verkostojen välillä. Kouluyhteisön terveyden ja turvallisuuden edistämisessä on merkityksellistä, että kaikki yhteisön jäsenet kantavat vastuuta niin psykososiaalisesta kuin fyysisestä ympäristöstään koulussa. Tämä tutkimus osoitti myös, että yhteisökeskeisyyden käsite oli epäselvä monille terveydenhoitajille, joten tutkimus selkeytti yhteisökeskeisyyden käsitettä käytännön toiminnassa. Tutkimus herättää keskustelua terveydenhoitajan, vanhempien, koululaisten sekä muiden kouluyhteisön jäsenten yhteisten toimintamuotojen kehittämisestä perheiden ja kouluyhteisöjen terveyden ja turvallisuuden edistämiseksi. Tutkimustulosten avulla terveydenhoitajat voivat pohtia myös omaa rooliaan yhteisessä toiminnassa perheiden ja kouluyhteisöjen kanssa. Tutkimuksesta ilmeni myös se, että perhe ja koulu yhteisönä ovat molemmat laajoja kokonaisuuksia, joten niitä olisi voinut kuvata omissa tutkimuksissaan. Nimenomaan kouluyhteisön terveyteen ja turvallisuuteen liittyvää yksityiskohtaisempaa tutkimusta tarvitaan, jossa tulisi selvittää, miten kouluyhteisön jäsenet voivat edistää koko kouluyhteisönsä terveyttä ja turvallisuutta. Tutkimuksia yhteisölähtöisestä näkökulmasta on tehty myös koskien koko kouluyhteisön terveyttä ja hyvinvointia. Stakesin Hyvinvointi kouluyhteisössä kehittämishanke (HVK) oli yksi tällainen.
17 Hankkeen toteuttamiseen osallistui laaja työryhmä ja tulokset, jotka koskevat yhteisöllistä toimintaa, selviävät heidän tekemästään loppuraportista (Perttilä, Kautto, Lounamaa, Luopa, Ritamo, Rimpelä, Pesonen & Zotow 2003.) Tähän hankkeeseen osallistui 21 koulua 8 kunnasta. HVK- hankkeen tarkoituksena oli selvittää hyvinvointia kouluyhteisössä, kartoittaa voimavaroja, huolen aiheita ja yhteistyön kohteita ja arvioida niitä käytännössä. Hanke eteni Stakesin ja koulujen välisenä yhteistyönä, jossa testattiin kouluyhteisön hyvinvointia edistäviä työ- ja toimintakäytäntöjä samalla rakentaen koulujen välistä verkostoitumista. Stakes loi HVK- verkostolle yhteistyöfoorumin, ehdotti työmenetelmiä ja tuki niiden käyttöönottoa. Yhteisölähtöinen lähestymistapa oli ominaista tälle tutkimukselle, sillä koulut olivat aktiivisesti mukana toiminnassa. Koulujen yhteyshenkilöt järjestivät verkostopalaverit. Koulut valmistelivat kotisivuilleen koulun kuvaukset, hyvinvointikuvaukset, toteuttivat koulujen välistä vertaisarviointia ja raportoivat hyvistä käytännöistä HVK- verkostolle. Hanke oli onnistunut ja koulut pitivät myönteisenä sitä, että heille tarjottiin työmenetelmiä yhteisönsä hyvinvoinnin edistämiseen yleisesti, ei valmiita ratkaisuja ongelmiin. Hanke auttoi jäsentämään kouluyhteisön hyvinvointitilannetta ja tehosti monin tavoin toimintaa hyvinvoinnin edistämiseksi. Loppuraportissa todetaan vielä, että hankkeen kokemuksia ja siinä testattuja menetelmiä tehdään tunnetuksi valtakunnallisella tasolla eri seminaareissa ja koulutuksessa. Todettiin vielä, että kouluyhteisöjen hyvinvoinnin vahvistaminen voisi olla vahvemmin esillä myös opettajakoulutuksessa. Henkilöitä, jotka toimivat kouluterveydenhuollon yhdyshenkilöinä kouluissa, voitaisiin kouluttaa paikallisiksi menetelmäosaajiksi yhteisölähtöisessä terveydenedistämistyössä. Tämä tutkimus osoitti, että yhteisölähtöinen lähestymistapa luo edellytykset tehokkaalle työskentelylle yhteisen asian eteen. Hanke onnistui kouluyhteisöjen aktiivisen osallistumisen ja sitoutumisen ansiosta. 3.7 Kouluterveydenhuolto Kouluterveydenhuollon tavoitteena on turvata jokaiselle koululaiselle mahdollisimman terve kasvu ja kehitys ja siten luoda edellytykset oppimiselle ja terveelle aikuisuudelle.
18 Kouluterveydenhuollossa korostuu yhteistyö koulun kanssa ja siksi kouluterveydenhuolto ja koulutyö nivoutuvatkin kiinteästi yhteen. Tätä yhteistyötä tehdään oppilaiden, oppilashuollon muun henkilöstön, opettajien ja vanhempien kanssa. Kouluyhteisön hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tulee toteutua kaikessa koulun toiminnassa. Kouluterveydenhuollon tulee osallistua koulun opetussuunnitelman valmisteluun lapsen kasvun, kehityksen ja hyvinvoinnin asiantuntijana. Lapsen kasvu, kehitys ja kulloisenkin kehitysvaiheen eritystarpeet on otettava riittävästi huomioon koulutyön järjestämisessä. Kouluterveydenhuollon tulee edistää, seurata ja valvoa koulun työolojen ja koulutyön turvallisuutta ja terveellisyyttä yhdessä useiden muiden toimijoiden kanssa. Sen tehtävänä on tuoda asiantuntemuksensa esille näiltä osin koulun kehittämiseen ja toiminnan suunnitteluun. (Kouluterveydenhuolto 2002, 28 29; Terho 2002, 18 19; Tossavainen, Tupala, Turunen & Harjomaa 2002, 14.) Yhtenä kouluterveydenhuollon keskeisenä tehtävänä on ongelmien ja sairauksien mahdollisimman varhainen toteaminen ja oppilaan jatkotutkimusten ja hoidon järjestäminen. Näin kouluterveydenhuollossa korostuukin voimakkaasti ehkäisevä toiminta. Tavoitteena on puuttua mahdollisimman varhain syrjäytymisvaarassa oleviin, oppimisvaikeuksiin, koulusta poissaoloihin, päihteiden käyttöön, käytöshäiriöihin ja psykososiaalisiin ongelmiin. Kouluterveydenhuollon asiantuntemusta tarvitaan myös erityisopetuksen tarpeen selvittämiseksi, jolloin tarvitaan tietoa mahdollisesta vammaisuudesta, sairaudesta, kehityksen viivästymisestä, tunne-elämän häiriöistä tai muista oppimiseen vaikuttavista tekijöistä. (Kouluterveydenhuolto 2002, 28 29; Terho 2002, 19 20; Tossavainen ym. 2002, 16.) Keskeisimmän rungon kouluterveydenhuollon toiminnalle muodostavat kaikille ikäluokille suoritettavat terveystarkastukset ja seulontatutkimukset. Näillä arvioidaan oppilaan fyysistä ja psyykkistä terveydentilaa ja pyritään löytämään mahdolliset sairaudet sekä terveyttä ja hyvinvointia uhkaavat tekijät. Terveystarkastukset ja seulontatutkimukset mahdollistavat myös jokaisen oppilaan ja hänen perheensä tapaamisen. Nämä tarkastukset ja tutkimukset muodostavat kokonaisuuden, joka huomioi koululaisen iän ja kehitysvaiheen. Kuudesluokkalaisille tehdään ennen ylä-asteelle siirtymistä laajaalainen terveystarkastus 5-6 luokilla, jolloin myös vanhempien kanssa voidaan keskustella lapsen selviytymisestä ja perheen ongelmista. Tarkastuksessa pyritään arvioimaan lapsen fyysistä ja psyykkistä terveydentilaa ja löytämään mahdolliset sairaudet.
19 Kouluterveydenhoitaja tapaa silloin lasta useamman kerran ja silloin on mahdollisuus myös oppilaskohtaiseen terveydenedistämistyöhön. Terveydenedistämistyössä korostuu tupakoimattomuuden edistäminen, sillä se ehkäisee myös alkoholin ja huumeiden käyttöä. (Kouluterveydenhuolto 2002, 36 37; Strid &Terho 2002, 139-143.) 3.8 Kouluterveydenhoitajan tehtävät ja työmuodot Terveydenhoitaja toimii kouluterveydenhuollossa kouluyhteisön terveydenedistämisen yhtenä asiantuntijana ja vastaa hoitotyön asiantuntijuudesta. Hän kokoaa oppilasta koskevat tiedot ja tekee seulontatutkimukset ennen varsinaista määräaikaistarkastusta, jotta myös lääkäri saa selkeän kuvan lapsen tilanteesta. Terveydenhoitaja ja lääkäri toimivat työparina yhteistyössä koulun muun henkilöstön kanssa. Taitavalla yhteistyöllä he voivat vaikuttaa koulun työilmapiiriin ja työolosuhteisiin. Molempien mukanaolo on ensiarvoisen tärkeää koulun toiminnassa kuten oppilashuollon kokouksissa ja vanhempainilloissa. Terveydenhoitaja vastaa kouluterveydenhuollon tiedottamisesta oppilaille, vanhemmille ja opettajille. Kouluterveydenhoitajan työ edellyttää tekijältään terveydenhuoltotyön asiantuntemusta, terveyskeskeistä työotetta ja sairaanhoitovalmiuksia. Kouluterveydenhoitajan työ on hyvin itsenäistä, mutta toisaalta tehtävien hoito vaatii moniammatillista yhteistyötä eri ammattiryhmien kanssa. (Ruski 2000, 48 51; Tossavainen ym. 2002, 19.) Vastaanotot ovat olleet käytetyin työmuoto kouluterveydenhuollossa. Vastaanotot mahdollistavat oppilaan ja terveydenhoitajan kahdenkeskisen keskustelun, jonka tarkoituksena on antaa terveyden edistämiseen liittyvää ohjausta ja neuvontaa henkilökohtaisesti. Terveystarkastusten ollessa kyseessä on myös tärkeää, että vanhemmilla on mahdollisuus olla paikalla tarvittaessa. Yhteistyö oppilaan vanhempiin on ensiarvoisen tärkeää terveydenedistämistyössä. Jaettavan kirjallisen terveyskasvatusmateriaalin käyttö on myös tärkeä osa terveydenedistämistyötä. Terveydenedistämistyön yhtenä hyvänä menetelmänä voidaan pitää pienryhmätoimintaa. Yleisimpiä ovat kouluilla järjestettävät erilaiset terveyskasvatuskampanjat ja teemapäivät, joiden suunnittelussa ja toteutuksessa voivat oppilaatkin olla mukana. Terveydenhoitajan tai lääkärin pitämät oppitunnit ovat myös yksi tärkeä työmenetelmä. Kaikessa yksilö- tai ryhmätoiminnassa voidaan käyttää oppilaan itse tekemiä esitelmiä, roolileikkejä ja tutustumiskäyntejä.
20 Koululle voidaan laatia oma terveyskasvatussuunnitelma, jonka suunnitteluun voidaan ottaa mukaan myös oppilaat ja heidän vanhempansa. Kaiken tämän toiminnan kautta autetaan oppilaita, heidän vanhempiaan, koulun henkilökuntaa ja muita kouluyhteisön jäseniä edistämään kouluyhteisön terveyttä ja hyvinvointia. (Pietilä ym. 2002, 100-105, 160; Kouluterveydenhuolto 2002, 36-41.) 3.9 Kuudesluokkalainen Tässä työssä kuudesluokkalaisella tarkoitetaan 12-13 vuoden ikäistä lasta. Tämä ikä on siinä mielessä mielenkiintoinen, että eri lasten kehitystä kuvaavassa kirjallisuudessa tämä ikä kuuluu toisaalta lapsuuteen ja toisaalta esipuberteetti ikään. Psykodynaamisen teorian mukaan 7-12-vuotiaiden lasten katsotaan olevan kehitysvaiheessa, jota kutsutaan latenssivaiheeksi. Tätä vaihetta pidetään kehityksessä jonkinlaisena tunteiden lepokautena. Näyttää kuitenkin siltä, ettei latenssivaihe riitä kuvaamaan kaikkia 7-12-vuotiaita, sillä suurimmalla osalla lapsia esipuberteetti alkaa jo ennen 13 ikävuotta. Tässä vaiheessa lapsi ei vielä koe ympäristön imuja ja virikkeitä niin avoimesti kuin myöhemmin. Kavereiden kritiikillä alkaa olla yhä suurempi merkitys ja vaikka riippuvuus aikuisista pikku hiljaa vähenee, on nuori vielä aikuisen johdateltavissa. (Turunen 1996, 94; Rödstam 1992, 23 27; Laine, O. 2002.) Murrosiällä eli puberteetilla tarkoitetaan sekä ruumiillisten muutosten että henkisen muutoksen aikaa, jolloin lapsi kypsyy aikuiseksi. Lapsi tulee murrosikään noin 12 vuoden iässä ja se jatkuu aina 17-18 ikävuoteen asti. Fyysisen kasvun rinnalla kulkee nuoruuden psykososiaalinen kehitys, lapsuuden riippuvuudesta itsenäiseen aikuisuuteen, joka monella kestää pitkälle yli 20 ikävuoden. Huomioitava on myös, että tämän kehitysvaiheen yksilölliset vaihtelut ovat suuria ja juuri siksi kuudesluokkalaisissa on sekä aikuistuvia nuoria naisia että leikkiviä pikku poikia. (Katajamäki 2004, 72.) 3.9.1 Fyysinen kehitys Murrosiän käynnistyessä sukupuolihormonit saavat aikaan kasvun kiihtymisen, jolloin puhutaan kasvupyrähdyksestä. Tässä iässä nuori kasvaa omaan pituuteensa, kun hormonit jouduttavat luuston kasvamista ja kasvurustojen luutumista pysäyttäen kasvun.
21 Painon nousu alkaa jo vähän aiemmin. Tytöille kertyy rasvakudosta raajoihin ja alavartaloon, pojilla taas raajojen rasvakudos vähenee ja vartalon rasva säilyy ennallaan. Murrosiän muutokset alkavat näkyä tytöillä noin 10-12 vuoden iässä, pojilla jonkin verran myöhemmin, aikana, jolloin luusto on saavuttanut tietyn kypsyysasteen. Somaattinen muodonmuutos vie kaiken kaikkiaan 3 vuotta, ja erot ikätovereiden kesken ovat suuremmat kuin koskaan aikaisemmin tai myöhemmin. Murrosiän alkamiseen vaikuttaa myös vanhempien murrosiän alkaminen ja ns. sekulaarinen kasvuilmiö, eli lapset kasvavat vanhempiaan pidemmiksi ja murrosikä alkaa aikaisemmin kuin vanhemmilla. (Katajamäki 2004, 72; Muurinen &Surakka 2001, 54-55.) Murrosiän merkittävänä muutoksena voidaan pitää sukupuolihormonitoiminnan kiihtymistä ja sen aiheuttamaa sukupuolielimien kehittymistä sekä sukupuolisen kypsyyden saavuttamista. Tytöillä alkavat kehittyä ensimmäiseksi rintarauhaset. Pian tämän jälkeen ilmaantuu häpykarvoitus, kuukautiset alkavat ja kainaloihin alkaa ilmaantua karvoja. Pojilla ensimmäinen merkki puberteetista on kivesten ja kivespussien suureneminen. Vasta tämän jälkeen penis ja häpykarvoitus kasvavat, ja ensimmäinen siemensyöksy on noin 14 ikävuoden lopulla. Myös kasvoihin ja yläselkään ilmaantuvat finnit kuuluvat asiaan niin tytöillä kuin pojillakin. 18-20 vuoden ikään mennessä murrosikä on yleensä eletty ja lapsesta on tullut nuori aikuinen. (Katajamäki 2004, 72; Muurinen &Surakka 2001, 54-55.) 3.9.2 Henkinen kehitys Samaan aikaan fyysisten muutosten kanssa muuttuvat myös ikätovereihin ja nuoreen itseensä kohdistuvat odotukset. Nuori työstää kehossaan tapahtuvia muutoksia. Nuoren täytyy sopeutua muuttuneisiin mittasuhteisiinsa ja uuden kokoiseen vartaloonsa, hän saattaa olla jopa hyvin kömpelö. Oma keho ja sen tuntemukset tuntuvat vierailta ja hallitsemattomilta. Näihin tunteisiin voi liittyä jopa sekoamisen pelkoa. Nuorta kiinnostaa seksuaalisuus ja siksi itsetyydytys on yleistä ja se tekee mahdolliseksi omaan ruumiiseen tutustumisen. Nuori on nyt hyvin kiinnostunut ulkomuodostaan eikä kestä juuri minkäänlaista itseensä kohdistuvaa arvostelua. Poikien kielenkäyttöön voi liittyä herkästi alatyylin sanoja, ja käyttäytyminen voi olla jopa sadistista.
22 Pojat karttelevat tyttöjä kun taas tytöt alkavat olla jo aktiivisia, vaikka korostavatkin mielellään poikamaisuutta. Sukupuolisen kypsymisen myötä korostetaan naisellisia ja miehekkäitä piirteitä niin käyttäytymisessä kuin pukeutumisessa. (Katajamäki 2004, 73; Ebeling 2002, 32.) Tämä ikä on lapsuuden ja aikuisuuden välimuoto. Nuori etsii itseään suhteessa omaan minään, ystäviin ja aikuisiin. Kaiken kaikkiaan nuori kokee tämän ajan ajoittain jopa pelottavaksi. Nuoren elämä vaikuttaa kasvattajasta hyvin myrskyisältä, tuntuu, että kaikista asioista riidellään, nuori paiskoo ovia ja käyttäytyy äänekkäästi ja toisaalta hakee omaa rauhaa. (Katajamäki 2004, 73; Ebeling 2002, 32.) 3.9.3 Sosiaalinen kehitys Tavanomaista tälle iälle on, että nuoret ovat hyvin energisiä, aktiivisia ja ajoittain jopa aggressiivisia. Perhe on vielä tärkeä, mutta kavereiden merkitys alkaa tulla entistä tärkeämmäksi. Tytöt keskittyvät enemmän erilaisiin harrastuksiin ja aktiiviseen toimintaan kun taas pojat liikkuvat ryhmissä esimerkiksi rullalautaillen. Tytöille ystävyyssuhteet ovat tärkeitä ja heidän kiinnostuksensa voi kohdistua niin tyttöihin kuin poikiinkin. Nuorelle saattaa myös tulla sellainen elämänvaihe, että hän haluaa vain oleilla ja harrastukset saavat jäädä. Hän tarvitsee aikaa kasvamiseen ja itsensä kuulostelemiseen. Tämä nuoren laiskottelun ja vetelehtimisen aika koettelee monesti vanhempia. Tyypillistä silloin on, että nuoret kokoontuvat isoissa ryhmissä sellaisissa paikoissa kuin auloissa, eteisessä, porraskäytävissä, toreilla tai pysäköintialueilla. Yleistä on myös, että he ovat useimmiten menossa väärään paikkaan ja myöhästyvät. Tällöin voi myös esiintyä epäsosiaalista käytöstä aikuisten näkökulmasta katsottuna. Tieto siitä, että nämä asiat kuuluvat asiaan, auttaa vanhempia usein kestämään ja olemaan nuoren rinnalla. Murrosikään kuuluvat myös tupakoinnin ja päihteiden kokeilut. Kokeiluihin vaikuttavat vanhempien antama malli ja asenteet, ympäröivän nuorisokulttuurin ja median vaikutus nuoreen. (Katajamäki 2004, 73 75; Muurinen & Surakka 2001, 55-59.) Ystävien merkitys nuoren elämässä on kiistaton. Heitä kuunnellaan, heihin luotetaan ja heistä pidetään huolta. Ystävien mielipiteet ovat tärkeitä nuorille.
23 Harrastukset ovat tämänkin vuoksi tärkeitä, tyypillisiä lajeja ovat erilaiset joukkuepelit. Nuoret viihtyvät toistensa seurassa, isoissa ryhmissä. Toisaalta heidän mielessään liikkuu monenlaisia ajatuksia elämän eri alueilta. He pohtivat sellaisia asioita kuin yksinäisyys, pelot, ympäristöasiat tai maailmaa ravistelevat asiat. Suhtautuminen tulevaisuuteen on yleensä positiivista. (Kinnunen & Rastio 2001, 33-36.) 3.10 Tupakka ja tupakkalaki Tupakka on nautintoaine, joka luokitellaan keskushermostoa stimuloivaksi ja rauhoittavaksi aineeksi. Tupakan savu muodostuu kiinteistä hiukkasista, nestepisaroista sekä kaasuista. Tupakan savussa on noin 4000 erilaista ainetta, joista noin 50 on syöpää aiheuttavia. Tunnetuimmat vaikuttavat myrkyt ovat häkä, nikotiini ja terva. Häkä eli hiilimonoksidi on kaasu, joka syntyy palamisen seurauksena. Häkä sitoutuu veren hemoglobiiniin tehokkaammin kuin happi ja vähentää näin veren kuljettaman hapen määrää. Terva ärsyttää keuhkoputkia, lisää limaneritystä ja aiheuttaa yskää. Nikotiini on myrkky, joka kulkeutuu nopeasti verenkiertoon ja aivoihin. Nikotiini kiihdyttää pulssia, nostaa verenpainetta, supistaa ja ahtauttaa valtimoita. Se aiheuttaa yhtä helposti riippuvuuden kuin kokaiini tai heroiini. (Nieminen 1999, 62; Hengitysliitto 2004; Tupakkaverkko 2004.) Tupakan savun sisältämistä aineista osa on peräisin itse tupakkakasvista, osa sen viljelyssä käytetyistä lannoitteista ja tuholaismyrkyistä. Tupakkatuotteisiin lisätään niitä valmistettaessa lukuisia aineita erilaisten ominaisuuksien saavuttamiseksi. Esimerkiksi ammoniakkia, joka tehostaa nikotiinin imeytymistä ja siten vahvistaa riippuvuutta. Savukkeissa myös suodattimesta ja paperista vapautuu savuun erilaisia aineita. (Nieminen 1999, 62; Hengitysliitto 2004; Tupakkaverkko 2004.) Euroopan Unionin komission suosituksessa 2002 kehotetaan jäsenmaita kieltämään tupakkatuotteiden myyminen lapsille ja nuorille. Suomessa on pyritty ehkäisemään ja vähentämään nuorten tupakointia mm. lainsäännön keinoin. Tupakkalain tärkein tarkoitus on terveyden suojeleminen turvaamalla jokaiselle savuton hengitysilma.
24 Laki säätelee tupakan käyttöä, valmistusta, mainontaa, jakelua, menekinedistämistä ja julkisuutta. Tupakkatuotteiden ja välineiden myynti ja luovuttaminen alle 18-vuotiaille on laissa kielletty. Tupakointi on kielletty päiväkotien ja oppilaitosten sisätiloissa sekä niiden pääasiassa alle 18-vuotiaille tarkoitetuilla ulkoilualueilla, julkisissa ja yleisissä sisätiloissa, sisätiloissa järjestettävissä yleisissä tilaisuuksissa, yleisten kulkuneuvojen sisätiloissa, työpaikkojen yhteisissä, yleisissä ja asiakkaille tarkoitetuissa sisätiloissa. Lain määräys oppilaitosten tupakointikiellosta pätee sekä kouluaikana että kouluajan ulkopuolella. Tupakointi on kielletty myös julkisten yhteisöjen ylläpitämissä nuorisotiloissa sekä lasten ja nuorten toiminta- ja kokoontumistiloissa. Lakien noudattamisen valvonta kuuluu jokaiselle laitoksen tai yhteisön edustajalle. (Finlex 2004; Nieminen 1999, 44.) Tupakan suora ja epäsuora mainonta on laissa kielletty. Epäsuoralla mainonnalla laissa tarkoitetaan jonkin muun hyödykkeen myymistä siten, että hyödykkeen tunnuksena käytetään tupakkatuotteelle vakiintunutta tunnusta tai välitetään tuotteen avulla mielikuva tupakkatuotteesta. Lainsäädännön tarkoituksena on ehkäistä tupakkateollisuuden hyväksikäyttämiä strategioita nuoriin kohdistuvassa markkinoinnissa. (Finlex 2004.) 3.11 Nuorten tupakointi Valtakunnallisia nuorten terveystapatutkimuksia on suoritettu jo vuodesta 1977 joka toinen vuosi tapahtuvin postikyselyin. Näiden kyselytutkimusten mukaan nuorten tupakointi on vaihdellut jonkin verran 1970-luvulta lähtien, mutta on pääpiirteissään pysytellyt samalla tasolla. 1990-luvulla oli kuitenkin nähtävissä vielä myönteinen tupakkakehitys nuorten piirissä. Muutokset olivat samansuuntaisia molemmilla sukupuolilla. Parin viime vuoden aikana myönteinen muutos on kuitenkin pysähtynyt ja nuorten tupakointi on pysynyt ennallaan, tyttöjen tupakointi jopa lisääntynyt. Kouluterveystutkimukset (Lintonen 2001a) vuosina 1997-2001 antavat suomalaisten nuorten tupakoinnista melko yhdensuuntaisia tuloksia nuorten terveystapatutkimusten kanssa. Vuosien 1999-2001 yhdeksäsluokkalaisten tyttöjen tupakointi olisi noususuunnassa, kahdeksasluokkalaisten tyttöjen laskusuunnassa.
25 Nuorten terveystapatutkimus 2001 osoittaa myös, että Suomessa nuoret kokeilevat tupakointia ja aloittavat säännöllisen tupakoinnin nuorempana kuin useimmissa muissa Euroopan maissa. Tupakointi aloitetaan usein miten ylä-asteella. Tupakoinnin aloittamisessa ikävuodet 12-18 ovat ratkaisevia. ( Rimpelä, Lintonen, Pere, Rainio & Rimpelä 2002; Haukkala &Patja 2004.) Tupakoinnin aloittaminen on pääsääntöisesti sosiaalinen tapahtuma. Merkittävä tupakoinnin aloittamiseen ja tupakointiin vaikuttava tekijä nuorilla on ystävien tupakointi. Erityisesti parhaan ystävän tupakoinnilla on suuri merkitys nuorten tupakoinnin aloittamisessa. (Jarasto &Sinervo 1998, 50; Pulkkinen 1997, 29.) Nuorten tupakointiin vaikuttaa ystävien lisäksi tupakoinnin hyväksyttävyys ja tupakkatuotteiden saatavuus. Yhteisön normit vaikuttavat ehkäisevästi tupakointiin. Yhteisön kielteinen asenne ja tupakkalakien tiukka noudattaminen ja valvonta ehkäisevät nuorten tupakointia. Monissa tutkimuksissa on havaittu vanhempien tupakoinnin vaikuttavan lisäävästi nuorten tupakointiin. Tosin tupakoivienkin vanhempien tuki ja kielteinen suhtautuminen lastensa tupakointiin vähentää nuorten tupakoinnin aloittamisen todennäköisyyttä. (Pulkkinen 1997, 32; Tupakkaverkko 2004.) Edellä mainittujen tekijöiden lisäksi nuorten tupakointiin vaikuttavat mainonta ja ikä. Mielikuvat, nuorisokulttuurien idolien antamat mallit sekä kaverien asenteet vaikuttavat paljon nuorten tupakoimiseen. Tutkimukset osoittavat, että ne nuoret, jotka pääsevät peruskoulusta ilman tupakkariippuvuutta omaavat suuret mahdollisuudet pysyä tupakoimattomina koko elämänsä. Nuorten tupakointi on yhteydessä murrosiän kehitysvaiheen kapinallisuuteen, riskinottoon ja nuorten itsetuntoon. Kieltäytymiseen tupakasta vaikuttavat henkilökohtaiset tekijät kuten asenteet, taidot ja nuorten itseluottamus. (Pulkkinen 1997, 32; Tupakkaverkko 2004.) 3.12 Tupakoinnin terveyshaitat Tupakointi vaikuttaa ihmisen elimistöön hyvin kokonaisvaltaisesti. Tupakointi heikentää yleiskuntoa sekä lisää moninkertaisesti riskiä sairastua erilaisiin vakaviin sairauksiin. Lisäksi tupakointi aiheuttaa riippuvuutta.