19.2.2009 1 (5) HaiPro:n kehittämisen ohjausryhmän kokous 1/2009 pidettiin perjantaina 6.2.2009 klo 12.00 14.30 HUS Hallintokeskuksen isossa kabinetissa Helsingissä. Kokouksessa olivat paikalla Marina Kinnunen (MK), VSHP, Lasse Koste (LK), KYMSHP, Kimmo Mattila (KM), HUS, Marita Maukonen (MM), PKSSK, Karoliina Peltomaa (KP), VSSHP, Kaarin Ruuhilehto (KR), VTT ja Jarkko Wallenius (JW), Awanic Oy. Petri Pommelin (PP), PSHP, oli estynyt osallistumasta. 1. Ohjausryhmän järjestäytyminen, työskentely ja yhteydenpito Ohjausryhmän jäsenyys on sovittu vuodeksi kerrallaan. Tänä vuonna toimintaa aloitettaessa katsellaan, millaiseksi ohjausryhmän työskentely muotoutuu ja miten jäsenillä on käytettävissä aikaa sen työskentelyyn. Lisäksi seurataan, miten potilasturvallisuustyö etenee STM:n asettamissa kolmessa työryhmässä, joista yhden tehtävänä on vaaratapahtumien raportoinnin ja vakavien tapahtumien analysointimenettelyn kehittäminen valtakunnallisia linjauksia varten. MK on viimemainitun työryhmän jäsen. VTT on käynnistänyt Vaasan sairaanhoitopiirin ja Kymenlaakson sairaanhoitopiirin kanssa yhteistyössä hankkeen, jonka aiheena on työturvallisuuden ja potilasturvallisuuden vaaratapahtumien käsittelyn integrointi ja ennakoiva riskien hallinta terveydenhuollossa. Hankkeen toisena tavoitteena on tuottaa opas sosiaali- ja terveydenhuollon vaaratapahtumien analysointiin ja siitä saatavan tiedon hyödyntämiseen. Molempia tuotoksia hyödynnetään myös HaiPron jatkokehittämisessä. Ohjausryhmä toimii kiinteässä vuorovaikutuksessa ko. hankkeen kanssa. KR ja JW osallistuvat sen toteutukseen. Alkuvuonna ohjausryhmän työskentely keskittyy kokouksiin. JW ja KR kutsuvat kokoukset koolle ja järjestävät myös asioiden valmistelun niitä varten. Ohjausryhmä pitää yhteyttä pääasiassa sähköpostin välityksellä. Ohjausryhmän työstä tiedotetaan HaiPron kotisivulla. 2. Ohjausryhmän tehtävä ja tavoitteet vuonna 2009 Ohjausryhmä ohjaa HaiPron käyttäjien verkoston omaehtoista, yhteistoiminnallista HaiPro - vaaratapahtumien raportointijärjestelmän kehittämistä. Tavoitteena on kehittää raportointia ja järjestelmää niin, että ne vastaavat mahdollisimman hyvin sosiaalija terveydenhuollon erilaisten yksiköiden potilasturvallisuustapahtumien raportointitarpeisiin säilyttää haiprolaisten periaatteiden mukainen yhtenäinen linja eri organisaatioiden menettelyissä ja järjestelmissä. 3. HaiPron ohjelmakehitys: mitä valmiina, mitä työn alla, mitä tulossa JW kertoi HaiPron ohjelmakehityksestä. Viimeaikaisia valmistuneita tehtäviä ovat päivitetyt ohjeet www.haipro.fi sivustolla sekä linkkeinä HaiPro-lomakkeilla
19.2.2009 2 (5) ilmoittajan lomakkeen organisaatiovalikkoa kehitetty niin, että isossa organisaatiossa oman yksikön löytäminen on helpompaa lokitiedon tallennus lisätty: sivuilla käyntejä on mahdollista seurata raporttien syvyyttä lisätty, esimerkiksi lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon ja varjoaineeseen liittyvistä virhetyypeistä (kuten toimitusvirhe) saadaan alaluokkienkin (kuten väärään aikaan) lukumäärät ylläpitäjälle mahdollisuus pyytää salasana sähköpostiin potilaan ilmoituslomake kehitetty. Valmisteilla olevia tehtäviä ovat mm. linkki lääkelaitoksen laitevahinkolomakkeeseen henkilöstöön kohdistuneiden tapahtumien ilmoittaminen samaan järjestelmään: ilmoittamis- ja käsittelyprosessin kehittäminen (mahdollisesti eri käsittelijät) mahdollisuus sähköpostiosoitteen antamiseen ilmoituslomakkeella (toimii järjestelmän sisäisesti: osoite ei näy käsittelijöille, mutta järjestelmä voi ohjata lisätietopyynnöt oikeaan osoitteeseen) selvitetään mahdollisuus linkittää lääkerekisteri, josta voitaisiin valita kyseessä oleva lääke ns. sisäiset sivut käyttäjille HaiPron kotisivuille. Mahdollisuus tiedottaa mm. ohjelmaan tehdyistä/tulevista muutoksista HaiPro-käyttäjille. tilastojen kehittäminen: yhteenvetosivulle tieto esimerkiksi siitä, paljonko ilmoituksia/osasto mahdollisuus lähettää käsittelijöille postia HaiPro:n kautta. 4. Kehittämistarpeiden tarkastelu Ohjausryhmän jäsenet valmistautuivat kokoukseen etukäteen kokoamalla omat kokemuksensa ja näkemyksensä mm. seuraavista kysymyksistä: miten potilasturvallisuuden edistäminen ja raportointi on käynnistetty ja organisoitu mikä on raportoinnin laajuus nyt, miten käyttö on laajentunut nykyiset ongelmat ja haasteet jatkossa kiinnitettävä huomiota erityisesti lähiajan suunnitelmat raportoinnin suhteen ja muun potilasturvallisuustyön osalta. Lisäksi käytettävissä olivat yhteenvedot myös Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiristä (Kaisu Jänkälältä) ja Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymästä (Päivi Aliselta). Seuraavassa taulukossa on yhteenveto yhteenvedoissa kuvatuista haasteista ja painopisteistä jatkotyössä. Yhteenvedoista koottua Kehittämistarpeita ja haasteita vaaratapahtumista oppimisessa Ilmoituksen tekeminen ja ilmoituslomake Pitäisikö nimelle olla oma vapaaehtoinen lokeronsa? Kommentteja (KR jälkikäteen) Nimiasiaa pohditaan. Etua ja haittaa.
19.2.2009 3 (5) Voisiko sähköpostiosoitetta hyödyntää lisätietokyselyssä? Tapahtuman luonne: Yksi luokka lisää (muu poikkeama esim. kun on ylipaikkatilanne tai kun lääkäriä ei tavoiteta) Vastaavatko käsitteet niitä määritteitä joita sanastossa on annettu: Tapahtuman tyyppi Laitteen tunnistenumero pakolliseksi? Kuvaa lisäksi tapahtumahetken olosuhteet ja myötävaikuttavat tekijät. Voisiko kysyä yksinkertaisemmin esim. Kerro miten tapahtuma pääsi syntymään? Ilmoitettujen tapahtumien vakavuusaste vaihtelee paljon Ilmoitukseen kirjataan oikeat asiat: mitä seurasi potilaalle, mikä lääke oli kyseessä; ei kirjata henkilö- tai muita tunnistetietoja Oikea tapahtuman tyyppi; tapahtuiko potilaalle ja aiheutuiko haittaa Lomakepohjan muokkaaminen toimivampaan suuntaan Yhteys väkivaltailmoitukseen Sähköposti työn alla. Lisäluokka valmisteilla työturvallisuusasioiden integroinnin yhteydessä. Tarkistetaan käsitemäärittelyt ja korjataan. Mietittävä miten, jotta ei jää ilmoittamatta. Muotoilua voidaan korjata tai lisätä infoa. Ilmoituksen käsittely ja käsittelijän tehtävät Seuraus potilaalle: Vaihtoehdoksi tilanne jossa vakavuutta ei vielä tiedetä, koska ilmoitustilanteessa tilanne kesken Vai tuleeko aina miettiä vakavuutta sen kannalta mitä olisi voinut tapahtua? Tilanteen hallinta ja Välittömät toimenpiteet tilanteessa - Mihin näitä tietoja käytetään? Myötävaikuttavat tekijät luetteloon mukaan yksilöön liittyvät tekijät (kuten ammattitaidon puutteet, väsymys jne.) Lisätietopyynti sähköpostin välityksellä? Saataisiinko lisätiedot varmemmin, käsittelijän ei tarvitsisi nähdä osoitetta. Saako pyytää lisätietoina potilaan henkilötietoja? Esimiehille haasteellista käsitellä järjestelmälähtöisesti Luokittelu ei ole systemaattista Käsitellään oikeassa yksikössä Keskitytään tapahtumaan, ei henkilöön Oikea luokittelu: oikea tapahtuman tyyppi; tapahtuiko potilaalle ja aiheutuiko haittaa (esim. lääkkeen meneminen potilaalle saakka luokitetaan läheltä piti tapahtumaksi, jos se ei aiheuttanut haittaa) Tehokkaiden toimenpiteiden löytäminen Ilmoitusten käsittelijöiden taidot ja tavat, eteneminen ja innostus asiaan vaihtelevat paljon (vertailu)?, luotettavuus?) koulutuksen järjestäminen ja toiminnan yhtenäistäminen; asian esillä pito ja läpikäynti säännöllisesti eri tulosryhmissä ja tulosalueilla Tarkempi tapahtuma-analyysi Organisaatiossa ei ole erillistä vakavien tilanteiden analysointimallia Ilmoitusten tarkempaan analysointiin ei systemaattista toimintatapaa Tekeillä. Pohdittava asia. Mahdollista poistaa näkyvistä, ellei tarvetta. Tarpeen muokata luettelon alaluokkia ja esimerkkejä. Ks. edellä. Ohjausryhmä ei suosittele.
19.2.2009 4 (5) Saadaanko ilmoituksen avulla tarpeeksi tietoa analysointia varten? Miten valitaan ilmoitukset joille tarkempi analyysi tehdään? Mitä asiantuntemusta analysointimenetelmän käyttäjiltä vaaditaan? Ei riitä, että osaa analysoida tapauksen, vaan pitäisi myös osata tehdä hyödyllisiä suosituksia tietojen perusteella Organisaation kehittäminen, vaaratapahtumista oppiminen Voisiko kehittää käsittelymalli myös ns. potilasturvallisuusvastaavien käyttöön Riskien arviointi (seuraukset ja todennäköisyys) NHS/ Knuuttila, Tamminen); Tulosten kerääminen (esim. s 14. Knuuttila, Tamminen); Mikä on hyväksyttävä riski? Voitaisiinko tällä tavalla hyödyntää tietomassaa, etsiä ilmoituksia joille tehdään tarkempi analyysi Ilmoitusten analysointi ja koulutus ilmoitusten hyödyntämisestä Saada aikaan todellisia konkreettisia parannuksia ilmoitusten pohjalta; osaksi PDCA-sykliä koko vuoden aineisto olemassa tilasto-/ tieteellinen tarkastelu opinnäyte? Muutoksen seuranta ja ohjaus Käynnistynyt hyvin, mutta yksiköiden välillä huomattavia eroja aktiivisuudessa Positiivisen HaiPro-kulttuurin luominen ja ylläpitäminen kaikissa yksiköissä Koulutukset potilasturvallisuudesta ja HaiPro- järjestelmän käytöstä Ylemmän johdon sitoutumisen näkyvyys Potilasturvallisuuteen liittyvän toiminnan organisointi, suunnittelu, sitoutuminen ja sitouttaminen Linkittyminen muuhun turvallisuuteen ja sen prosesseihin 5. Kehittämistarpeiden priorisointi ja aikataulutus Tätä aihetta ei ehditty kokouksessa käsitellä. Alustavasti luetteloitiin ohjausryhmän jäsenten mielestä tärkeimmät jatkotehtävät, mutta varsinaista priorisointia, tehtäväjakoa tai aikataulutusta ei tehty. Seuraavassa asiat esitysjärjestyksessä: valtakunnallisen raportointistrategian ja HaiPro-raportoinnin yhteensopivuus valtakunnallinen hyödyntäminen, hyvien käytäntöjen levittäminen, verkostoituminen, vertaisoppiminen tapahtumien analyysi: menetelmät ja analysoijien koulutus lomakkeen kehittäminen, luokitusten tarkistaminen ja kehittäminen tärkeää hahmottaa hoidollinen kokonaisuus (prosessi) ja tunnistaa sen kriittiset vaiheet; vaaratapahtumien yhdistäminen prosessin vaiheisiin ja muuhun seurantatietoon
19.2.2009 5 (5) pysyviin laajavaikutteisiin parannuksiin pääseminen; paikallisten osastokohtaisten muutosten sijaan/lisäksi tavoitteeksi muutokset systeemin ylätasoilla, muutosten ohjaus ja muutosten/ toimenpiteiden vaikutusten seuranta. 6. Muut asiat Marita Maukonen, Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä (Pkssk), oli laatinut HaiPro-raportoinnista erinomaisen prosessikuvauksen, johon oli linkitetty kuntayhtymän omat ppt-muotoiset ja HaiPron yleiset doc-muotoiset ohjeet (liitteenä etusivu). STM:n raportointityöryhmän alatyöryhmä kokoontuu Helsingissä 9.-10.3.2009 viimeistelemään ns. matalan kynnyksen raportointijärjestelmän kuvausta valtakunnallisia linjauksia varten. Alatyöryhmään kuuluvat ohjausryhmästä Marina Kinnunen, Kaarin Ruuhilehto ja Petri Pommelin. 7. Seuraava kokous HaiPron kehittämisen ohjausryhmän seuraava kokous pidetään Helsingissä perjantaina 3.4.2009 klo 10.30-15.30. Kokouksessa käsitellään mm. STM:n työryhmän, VTT:n sekä Awanic Oy:n käynnissä olevien kehittämishankkeiden ja toimien tilannetta sekä priorisoidaan ja organisoidaan (vähintään) yksi oma yhteinen jatkotehtävä. Liite: Pkssk:n HaiPro-prosessi