HaiPro Vaaratapahtumien raportointi

Transkriptio

1 (6) HaiPro:n kehittämisen ohjausryhmän kokous 4/2009 pidettiin tiistaina klo Nordic Healthcare Groupin tiloissa Lauttasaaressa, Helsingissä. Kokouksessa olivat paikalla ohjausryhmän jäsenet Timo Keistinen VSHP, asiat 1-6 Marina Kinnunen, VSHP Titta Koski, SATSHP Lasse Koste, KYMSHP Marita Maukonen, PKSSK Karoliina Peltomaa, VSSHP Petri Pommelin, PSHP, toimi kokouksen puheenjohtajana Kaarin Ruuhilehto, VTT, toimi kokouksen sihteerinä Jarkko Wallenius, Awanic Oy Lauri Vuorenkoski, THL, kutsuttuna asiantuntijana. Esteen oli ilmoittanut Kimmo Mattila, HUS Erna Snellman, STM, kutsuttuna asiantuntijana. 1. Asialistan hyväksyminen Hyväksyttiin kokouskutsussa esitetty asialista käsiteltäviksi asioiksi. Käsittelyjärjestys muutettiin kokousosanottajien aikatauluihin sopivaksi. 2. 3/2009 kokouksen muistio Muistioon ei ollut huomauttamista. Todettiin, että muistio löytyy osoitteesta 3. HaiPron levinneisyys ja käyttö kesäkuun 2009 alussa Käytön kehittyminen on kuvattu seuraavassa taulukossa.

2 (6) Roolit Määrä huhtikuun alussa 2009 Määrä 10. kesäkuuta 2009 Määrä 27. syyskuuta 2009 Tehtyjä ilmoituksia Nimettyjä käsittelijöitä Potilasturvallisuusvastaavia Ilmoitusten lukuoikeuksia Tilastojen seurantaoikeuksia Sopimusten piirissä olevat henkilöt Alueelliset toimintamallit lisääntyvät edelleen. Esimerkiksi Pirkanmaan shp on päättänyt alueellisesta toimintamallista niin, että alueen terveyskeskukset tulevat mukaan samaan organisaatioon. Samanlaisesta kehityksestä alueellaan kertoivat myös jotkut muut ohjausryhmän jäsenet. 4. HaiPron ohjelmakehitys: mitä valmiina, mitä työn alla, mitä tulossa JW kertoi HaiPron ohjelmakehityksestä. Edellisen kokouksen jälkeen on valmistunut uutta seuraavasti: Potilaan ilmoitus lomakkeen pilotointi Vaasan sairaanhoitopiirissä on aloitettu syyskuussa. Jo alkuvaiheen kokemusten perusteella on erittäin tärkeää, että organisaatio suunnittelee etukäteen, miten saatua palautetta käsitellään ja mitä palautetta ilmoittajalle annetaan. Potilaan ilmoitus -lomake on saatavilla muiden halukkaiden käyttöön JW:n eli Awanic Oy:n kautta. Vaasan shp:stä on saatavissa ohje- ja tiedotusmateriaalit vapaasti malliksi muille (Timo Keistisen sanoin: Copy right eli kopioi oikein = ota malliksi ja tee paremmaksi! ). Sähköpostiosoitteen antaminen ilmoituslomakkeella (järjestelmän sisäinen, ei näy käsittelijöille, mutta lisätietopyynnöt voidaan ohjata oikeaan osoitteeseen). Sijaisten hallinta -> Käsittelijä voi itse määritellä sijaisensa ja ilmoittaa poissaoloaikansa järjestelmän kautta -> ilmoitukset sijaiselle ilmoitettuna aikana. Valmisteilla ja suunnitteilla olevia tehtäviä ovat seuraavat: Henkilöstöön kohdistuneiden tapahtumien ilmoittaminen samaan järjestelmään: Henkilökuntaan kohdistuneiden läheltä piti -tapahtumien ilmoittamislomake on valmis. Sen pilotointi tapahtuu suunnitellusti Kymenlaaksossa, Vaasassa ja Pohjois-Karjalassa heti, kun testiympäristö on valmis. Toteutuneiden tapaturmien ilmoittaminen vaatii vielä sekä koodausta että vakuutusyhtiöyhteyksien selvittämistä.

3 (6) Lomaketyyppi myös turvallisuuteen liittyvien havaintojen (epäkohdat, vaarat ilman että kohdistuu yksittäiseen potilaaseen) ja kehitysehdotusten tekemiseen. Liittyy laatutoimintaan ja asiakaspalautteen kokoamiseenkin. Tilastojen kehittäminen: yhteenvetosivulle tieto esimerkiksi siitä, paljonko ilmoituksia/osasto, mahdollisuus verrata historiatietoon (vuosittain, kuukausittain). Riskin arvioinnin lisäys käsittelijän lomakkeelle. Potilaalle asti menneistä tapahtumista kirjataan tapahtuman esiintymistaajuus sekä toteutuneet seuraukset. Myös läheltä piti tapahtumista kirjataan mahdolliset seuraukset potilaalle ja tapahtuman esiintymistaajuus. Tapahtuman vakavuutta kuvaava riskiluokka saadaan 3x3-matriisin avulla esiintymistaajuudesta ja seurauksista. Ns. sisäiset sivut käyttäjille HaiPron kotisivuille. Mahdollisuus tiedottaa mm. ohjelmaan tehdyistä/tulevista muutoksista HaiPro-käyttäjille. Mahdollisuus hyvien käytäntöjen kokoamiseen ja levittämiseen. Linkitysmahdollisuudet lääkerekisteriin ja lääkelaitoksen laitteen vahinkolomakkeeseen. Seuraavassa kokouksessa käsiteltäväksi sovittiin versioidenhallinta: miten varmistetaan, että kaikilla halukkailla käyttäjillä on käytössään uusin versio eli uudet valmistuneet ominaisuudet. Selvitetään myös historiatietojen tallentumista (käsittelyajat, muutokset, toimenpiteiden toteutusajat). JW valmistelee molemmat asiat. 5. HaiPro-aineiston tutkimus Timo Keistinen ja työryhmä (Minna Kaila ja Lauri Vuorenkoski, THL, Marina Kinnunen, VSHP, Kaarin Ruuhilehto, VTT ja Jarkko Wallenius, Awanic Oy) oli valmistellut kokoukseen tutkimussuunnitelman, jonka mukaan näiden mainittujen henkilöiden muodostama tutkimusryhmä tekisi HaiPro-tietokantaan mennessä kertyneestä kaikkien järjestelmän käyttäjäorganisaatioiden yhdistetystä aineistosta tutkimuksen. Ote suunnitelmasta: Tietokantaan on jo kertynyt lähes vaaratapahtumailmoitusta ja vuoden loppuun mennessä kertymä tulee olemaan ilmoitusta. Yhteinen tietokanta ja sen tietosisältö antavat hyvän mahdollisuuden selvittää, millaisia vaaratapahtumia sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa raportoidaan, millaiset vaaramekanismit niihin liittyvät ja miten niitä pyritään ehkäisemään. Tiedot siitä, millaisia potilasturvallisuuden kehittämisen kohteita ja keinoja aineistosta nousee ja mihin voimavaroja olisi tarkoituksenmukaista suunnata, ovat hyödyllisiä valtakunnallisen potilasturvallisuusstrategian toteuttamisessa. Tutkimuksessa kuvataan vaaratapahtumien raportointijärjestelmään tehtyjä ilmoituksia määrällisin ja laadullisin tutkimusmenetelmin. Tavoitteena on o tunnistaa potilasturvallisuuden kehittämisen kohteita ja keinoja, joihin voimavaroja tulisi suunnata o tuottaa empiiristä tietoa kansallisen säädöspohjan ja mahdollisesti kansallisten indikaattorien kehittämiseen sekä potilasturvallisuustoiminnan valtakunnalliseen organisointiin

4 (6) o koota tietoa HaiPro Vaaratapahtumien raportointijärjestelmän jatkokehittämiseen huomioiden kansainväliset luokitukset, potilasturvallisuuden kehitystrendit sekä tietoteknisten sovellusten uudet mahdollisuudet. HaiPro:n kehittämisen ohjausryhmä piti tutkimusta tärkeänä ja tarpeellisena. Lauri Vuorenkoski, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen edustajana ja asiantuntijana kokouksessa, toi esille, että THL voi hyödyntää tutkimustuloksia vuosiraportoinnissaan kansallisen potilasturvallisuuden tilasta. Jotta tutkimus voidaan toteuttaa, tarvitaan jokaiselta käyttäjäorganisaatiolta kirjallinen lupa oman aineistonsa käyttöön ko. tarkoitukseen. Käsiteltiin myös tutkimusryhmän laatima lupapyyntöluonnos. Tutkimusryhmän tehtäväksi annettiin lupapyynnön ja tutkimussuunnitelman viimeistely ja lähettäminen kaikille asianosaisille. Tutkimusryhmän tieteellisenä johtajana toimii Timo Keistinen (dosenttina Oulun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa). Tutkimussuunnitelma käsitellään Vaasan sairaanhoitopiirin eettisessä toimikunnassa Todettiin, että HaiPron kehittämisen ohjausryhmä ei voi myöntää eikä kieltää yhdistetyn aineiston käyttöä tutkimustarkoituksiin. Aineiston käytön edellytyksenä on, että oman aineistonsa omistavat organisaatiot antavat siihen luvan ja että Awanic Oy yhdistää eri organisaatioiden taulut tietokannassa yhdeksi aineistoksi. Kehittämisen ohjausryhmä voi koordinoida tutkimuksentekoa ja on mielellään tietoinen suunnitelmista. Ohjausryhmä keskusteli tutkimuksenteosta yleensä ja suosittelee perustason tutkintoihin liittyvien pro gradujen, lopputöiden yms. tekemistä organisaatiokohtaisista aineistoista ja yhdistetyn aineiston käyttämistä jatkotutkintoihin. 6. Verkostoseminaari ma Tampereella Seminaarin esitykset ja työpajojen tuotokset ovat saatavilla HaiPro:n kotisivulla. Osallistuneita oli yhteensä lähes 140. Osanottajille lähetettyyn palautekyselyyn vastasi noin 50 henkilöä. Palautteen mukaan on haasteellista tuottaa osuva sisältö raportointikulttuurinsa kehittämisessä hyvinkin eri vaiheissa oleville osanottajille. Verkostotapaamisia halutaan jatkaa. Yhteenveto palautteesta on seuraavan vuoden seminaarin suunnittelijoiden käytössä. Vuoden 2010 tapaaminen on Lahdessa, päivämäärä vielä avoin. 7. Oppimisverkoston toiminnan kehittäminen VTT:n hankkeessa, jota STM rahoittaa tuke-rahalla, keskitytään tällä hetkellä kahteen kokonaisuuteen: 1. Kehitystyöryhmätoiminnan käyntiin saattaminen: Raportoivien organisaatioiden keskuudesta on esitetty toiveita raportoitavien tapahtumien luokitusten ja muun sisältötiedon kehittämiseen kolmella osa-alueella: 1) laboratoriot, 2) terveyskeskukset, 3) avohoito, sos.palvelut/kotihoito.

5 (6) Laboratorioista on olemassa eri puolilta Suomea jo kehittämiseen halukkaiden henkilöiden nimiä, samoin joitain terveyskeskusten edustajia on tiedossa. Sovittiin, että työpari J. Wallenius ja K. Ruuhilehto kokoavat mainitut kolme työryhmää ja suunnittelevat niiden kanssa toimivat työskentelytavat HaiPro-työkalun ja -menettelyiden kehittämiseksi. Ohjausryhmän jäsenet voivat mieluusti tehdä ehdotuksia tiedossaan olevista aktiivisista kehittäjistä. 2. Suunnitelmat nettifoorumista ja hyvien käytäntöjen levittämisestä: Keskusteltiin HaiProkanavien käyttämisestä hyvien käytäntöjen levittämisessä. Nyt levittäminen on tapahtunut lähinnä niin, että eri tahoja edustavat ihmiset ovat käyneet erilaisissa tilaisuuksissa kertomassa kokemuksistaan ja saavutuksistaan. Toinen kanava ovat olleet eri tahojen (esim. VSHP, STM potilasturvallisuus) nettisivut, joilta on mahdollista kopioida tiedotteita, esitteitä, oppaita, työkaluja jne. omaan käyttöön sovellettaviksi. Kentällä kaivataan systemaattista tapaa välittää HaiPro:n avulla kehitettyjä hyviä käytäntöjä kaikille raportoijille. Kokous keskusteli muun muassa määrämuotoisen tiedotteen laatimisesta määräajoin ja hyvän käytännön kirjaamismallin laatimisesta. Yhtenä esimerkkinä tuli esille EuNetPas -hyvien käytäntöjen esittelymallin käyttäminen. KR selvittää asiaa eteenpäin. 8. VTT:n TYPO-RH-hankkeen tilanne Potilasturvallisuuden ja työturvallisuuden integrointi ja ennakoiva riskien hallinta -hanke on edennyt niin, että henkilöstöön kohdistuneiden läheltä piti -tapahtumien ilmoittamislomake on valmis. Sen pilotointi tapahtuu suunnitellusti Kymenlaaksossa, Vaasassa ja Pohjois- Karjalassa heti, kun testiympäristö on valmis. Toteutuneiden tapaturmien ilmoittaminen vaatii vielä sekä koodausta että vakuutusyhtiöyhteyksien selvittämistä. Integroitu lomake, jolla on mahdollista ilmoittaa sekä työ- että potilasturvallisuustapahtumia, on kaikkien halukkaiden käytössä syksyn kuluessa. Vaaratapahtumista oppiminen opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille -julkaisu on valmistunut kokeilukäyttöön. Ensimmäinen käyttäjätyöpaja pidetään Tampereella ja siihen osallistuu henkilöitä Vaasan ja Kymenlaakson sairaanhoitopiireistä. Jo alustavissa keskusteluissa on käynyt selväksi, että sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle tulee järjestää oppaan käyttöä tukevaa koulutusta. Opas pyritään saamaan laajempaan kokeilukäyttöön tämän vuoden kuluessa. 9. Vaaratapahtumien raportoinnin valtakunnallinen kehitystyö Valtakunnallisesta tilanteesta ei ollut muuta uutta tietoa kuin, että STM nimittänee vuodeksi 2010 potilasturvallisuusstrategian toimeenpanotyöryhmän. Nykyinen potilasturvallisuuden kehittämisen ohjausryhmä päättää työnsä aikataulun mukaisesti lokakuun 2009 lopussa.

6 (6) 10. Muut asiat Asiantuntijan kutsuminen ohjausryhmään Kutsuttiin lääketieteen tohtori, erikoistutkija Lauri Vuorenkoski Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta ohjausryhmän pysyväksi asiantuntijaksi. 11. Seuraava kokous HaiPron kehittämisen ohjausryhmän seuraava kokous (4/2009) pidetään tiistaina klo Kokouspaikkana on Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), Lintulahden toimipiste, Lintulahdenkuja 4, kokoushuone Nauris&Lanttu, 1. krs. Jakelu: Ohjausryhmän jäsenet Lauri Vuorenkoski, THL Erna Snellman, STM HaiPro-käyttäjien potilasturvallisuuskoordinaattorit HaiPron kotisivu