Katsaus Kaulan ja ohimoluun paraganglioomat Maaret Ojalehto, Tapani Tikkakoski ja Topi Siniluoto Paraganglioomat ovat harvinaisia, useimmiten pään ja kaulan alueella sijaitsevia neuroendokriinisia kasvaimia. Niiden osuus tämän alueen kasvaimista on 0.6 %. Paraganglioomista 80 % sijaitsee kaulavaltimon haarautumiskohdassa tai kaulalaskimoaukossa. Suurin osa näistä kasvaimista on hyvänlaatuisia, hormonaalisesti inaktiivisia eli katekoliamiineja erittämättömiä, hitaasti kasvavia muutoksia. Paraganglioomat ovat usein pitkään oireettomia, mikä viivästyttää niiden diagnosointia. Kuvantamismenetelmistä diagnosoinnissa käytetään kaikukuvausta, tietokonetomografiaa, magneettikuvausta ja angiografiaa. Paraganglioomien preoperatiivinen embolisaatio vähentää leikkauksenaikaista verenvuotoa ja lyhentää leikkausaikaa. Embolisaatiohoito tulee keskittää yliopistosairaalaan kokeneelle toimenpideradiologille. Paragangliot ovat hermojen ja verisuonten lähellä sijaitsevia kemoreseptoreita, joita on kaikkialla kehossa. Sikiökehityksellisesti ne ovat peräisin hermostopienan soluista ja täten neuroektodermaalista alkuperää (Rao ym. 1999). Kaulan ja pään alueella paragangliot sijaitsevat suurten suonten (yhteinen kaulavaltimo, sisempi ja ulompi kaulavaltimo) läheisyydessä tai vagushermon kulkua seuraten. Vartalon alueella niiden sijainti on parasympaattisten hermojen vierellä perivertebraali-periaortaalilinjalla. Paraganglioiden kasvaimilla on useita nimityksiä, kuten kemodektooma, kromaffiinia sisältämätön paragangliooma ja apudooma, mutta nimitystä paragangliooma suositetaan (Balatsouras ym. 1992, Wax ja Briant 1992, Rao ym. 1999). Paraganglioomat voivat sijaita missä tahansa kehon osassa, jossa on tätä kudosta. Useimmiten ne sijaitsevat pään ja kaulan alueella, jossa niiden neljä yleisintä sijaintipaikkaa ovat kaulavaltimon haarautumiskohta (glomus caroticum -tuumorit), kaulalaskimoaukko (glomus jugulare -tuumorit), vagushermon vierusta (vagaaliset paraganglioomat) ja välikorva (glomus tympanicum -tuumorit) (Rao ym. 1999). Muita mahdollisia paikkoja ovat mm. sella turcica, käpylisäke, sinus cavernosus, cauda equina, kurkunpää, silmäkuoppa, kilpirauhanen, nenänielu ja pehmeä suulaki (Rao ym. 1999, Taira ym. 2000). Vartalon alueella paraganglioomia esiintyy välikarsinassa ja retroperitoneaalialueella (Dunn ym. 1986, Mena ym. 1993). Epidemiologia Paraganglioomien ilmaantuvuus on huipussaan keski-iässä (Derchi ym. 1992, Rao ym. 1999). Naisilla paraganglioomia esiintyy 2.7 6 kertaa enemmän kuin miehillä kasvaimen sijaintipaikan mukaan vaihdellen. Paraganglioomia on sporadista ja autosomissa vallitsevasti perityvää muotoa, jossa geenin penetranssi on kuitenkin epätäydellinen (Wax ja Briant 1992, Rao ym. 1999). Familiaalisten kasvainten osuus on 7 9 %, ja suurin osa niistä Duodecim 2001;117:261 7 261
A Kuva 1. A) Potilas on 40-vuotias mies, jolla on molemminpuolinen kaulavaltimon haarautumiskohdan paragangliooma. Kaikukuvassa näkyy niukkakaikuinen kasvain (tähti) oikean sisemmän kaulavaltimon (nuoli) takana. B) Karotisangiografiassa sama kasvain (tähti) on runsassuoninen ja kaulavaltimon haarautumiskohta on levennyt. C) Mikrokatetrin kautta tehty varjoaineruiskutus a. pharyngea ascendensiin (nuoli) ennen embolisaatiota. D) Karotisangiografialöydös embolisaation jälkeen. A. pharyngea ascendensin suonittamalla alueella teknisesti hyvin onnistunut embolisaatiolöydös. A. thyreoidea superiorin (nuoli) suonittaman alueen embolisaatiota ei tehty sisemmän kaulavaltimon läheisyyden vuoksi. Kuvat julkaistaan The Laryngoscope -lehden luvalla. B sijaitsee kaulavaltimon haarautumiskohdassa. Familiaalisessa muodossa multisentristen kasvainten osuus on yli 30 %, sporadisessa muodossa vain noin 10 %. Pään ja kaulan alueen paraganglioomista 2 13 % on pahanlaatuisia (Derchi ym. 1992), ja ne voivat lähettää etäpesäkkeitä mm. keuhkoihin, kalloon, rintarangan nikamiin ja kaulan imusolmukkeisiin (Rao ym. 1999). Paikallisen uusiutumisen esiintyvyydeksi on arvioitu glomus jugulare -tuumoreissa jopa 50 %, vagaalisissa paraganglioomissa 17 % ja glomus caroticus -tuumoreissa 10 %. Ekstra-adrenaalisista paraganglioomista vain 1 3 % on endokriinisesti aktiivisia ja erittää katekoliamiineja (Caldemeyer ym. 1997). Tämä lisää usein sairastavuutta ja kuolleisuutta (Rao ym. 1999). Oireet Kaulavaltimon haarautumiskohdan paraganglioomien klassinen ilmentymä on kivuton, palpoitavissa oleva, lateraalinen kaulan pehmytkudoskasvain muutoin oireettomalla potilaalla (Wax ja Briant 1992, Rao ym. 1999). Nämä kasvaimet sijaitsevat leukakulman alapuolella, ovat kiinnittyneet vertikaalisesti ja ovat lateraalisesti liikkuvia. Pehmytkudoskasvaimen sykkeen pitäisi aina herättää epäily paraganglioomasta. Muita kaulavaltimon haarautumiskohdan paraganglioomien oireita ovat äänen käheys, stridor, kielipareesit ja nielemisvaikeudet. Vagaaliset paraganglioomat ovat niin ikään hitaasti kasvavia lateraalisia kaulan kasvaimia, jotka sijaitsevat yleensä leukakulman takana, ja lähes puolella potilaista ne ulottuvat suuontelon 262 M. Ojalehto ym.
C D puolelle (Rao ym. 1999). Aivohermo-oireet n. vaguksesta, n. hypoglossuksesta, n. accesoriuksesta tai n. glossopharyngeuksesta ovat yleisimmät ilmentymät. Yleisin syy sykkivään tinnitukseen, johon usein liittyy tärykalvon takana näkyvä runsasverisuoninen kasvain, on glomus jugulare-tympanicum -kasvain (Caldemeyer ym. 1997). Muita tämän alueen paraganglioomien ilmentymiä ovat konduktiivinen kuulovika, huimaus ja korvan seudun kiputilat. Aivohermopareeseja ilmenee taudin edetessä (Rao ym. 1999). Kuvantaminen Paraganglioomat ovat kiinteitä, ympäristöstään hyvin erottuvia, lohkoisia kasvaimia, joilla on fibroottinen pseudokapseli (Rao ym. 1999). Vaikka ne ovat yleensä homogeenisia, niissä voi olla myös nekroottisia tai kystisiä alueita. Kaikilla radiologisilla kuvantamismenetelmillä kasvainten runsassuonisuus on selvästi todettavissa. Kaulan alueen kasvainta epäiltäessä kaikukuvaus on ensisijainen kuvantamismenetelmä. Kaikututkimuksessa kaulavaltimon haarautumiskohdan paraganglioomat ja vagaaliset paraganglioomat kuvautuvat kiinteinä, niukkakaikuisina ja heterogeenisina ekspansioina, jotka rajautuvat tarkasti ympäristöönsä nähden (kuva 1A) (Mäkäräinen ym. 1986, Shulak ym. 1989, Derchi ym. 1992). Kaulavaltimon haarautumiskohdan paraganglioomat leventävät bifurkaatiota (kuva 1), kun taas vagaaliset paraganglioomat painavat sekä sisempää että ulompaa kaulavaltimoa anteromediaalisuunnassa (kuva 2). Kaulan ja ohimoluun paraganglioomat 263
Molemmat kasvaintyypit voivat myös kasvaa sisemmän ja ulomman kaulavaltimon ympärille. Tavallinen harmaakuvanäyttö osoittaa joskus kasvaimessa pieniä verisuonirakenteita, mutta muutoksen varsinainen runsassuonisuus tulee esille väridoppler- tai dupleksidopplertutkimuksella (Shulak ym. 1989, Derchi ym. 1992). Tietokonetomografiassa (TT) kaulan paraganglioomat kuvautuvat tarkkarajaisina pehmytkudoskasvaimina. Niiden runsassuonisuus johtaa tuumorin tasaiseen ja voimakkaaseen latautumiseen varjoaineella (Rao ym. 1999). Joskus varjoaineella latautuminen voi olla epähomogeenista paikallisten kystien, trombien tai verenvuotojen takia. TT-kuvissa kaulalaskimoaukon paraganglioomat näkyvät aluksi aukon laajentumisena ja luureunojen epäsäännöllisyytenä (Caldemeyer ym. 1997, Rao ym. 1999). Kasvaimen koon suurentuessa aukko muuttuu tyypillisesti»koinsyömän» näköiseksi (kuva 3) ja sen läheisyydessä sijaitseva luinen labyrintti tuhoutuu. Glomus tympanicum -tuumoreissa ei luudestruktio ole tyypillinen piirre, vaan TT:ssä todetaan erillinen pieni kasvain promontorium tympanin ja täryontelon alueella. TT on erinomainen menetelmä ohimoluun eheyden arvioimisessa, ja se auttaa jugulotympaanisten glomustuumoreiden anatomian selvittelyssä ennen leikkausta. Pienten glomus tympanicum -tuumoreiden arvionnissa pelkkä TT on usein riittävä kuvantamismetodi (Rao ym. 1999). Magneettikuvauksessa paraganglioomat näkyvät T1-painotteisissa kuvissa niukkasignaalisina ja T2-painotteisissa kuvissa runsassignaalisina (Caldemeyer ym. 1997, Rao ym. 1999). T2-kuvissa todetaan tyypillinen»suolaa ja pippuria» -muutos, jossa»pippuri» edustaa verenvirtauksesta johtuvia signaalikatoalueita.»suolaa» ovat hitaasta virtauksesta tai hemorragiasta johtuvat runsassignaaliset alueet (kuva 3). Paraganglioomat latautuvat tehosteaineella tasaisesti ja voimakkaasti TT:tä vastaavasti. Angiografia on paraganglioomien paras ja tarkin kuvantamismenetelmä (Balatsouras ym. 1992, Rao ym. 1999, van den Berg ym. 2000). Se paljastaa herkästi pienet ja multippelit kasvaimet sekä mahdollistaa kasvaimen koon ja Kuva 2. 43-vuotiaan naisen vasemmanpuoleisessa karotisangiografiassa todettiin vasemman sisemmän kaulavaltimon takana runsassuoninen kasvain (nuoli). Kaulavaltimon haarautumiskohta on tyypillisesti kaventunut, mikä sopii n. vaguksen paraganglioomaan. Vertaa kuvaan 1B. Kuva julkaistaan The Laryngoscope -lehden kuvalla. suonituksen tarkan arvioinnin. Angiografiassa todetaan laajentuneet syöttövaltimot, kasvaimen voimakas verenvirtaus sekä nopea tyhjentyminen laskimokiertoon (Rao ym. 1999). Se on myös luotettavin preoperatiivinen kuvantamismenetelmä osoittamaan kasvaimen mahdollisen invaasion sisempään kaulavaltimoon. Tuoreen artikkelin mukaan magneettiangiografian erotuskyky ei riitä syöttösuonien arviointiin eikä se täten korvaa katetriangiografiaa (van den Berg ym. 2000). 264 M. Ojalehto ym.
A B C D Kuva 3. A) 35-vuotiasta miestä on vaivannut oikean korvan tukkoisuus ja sykkeen tahdissa ilmenevä suhina puoli vuotta. Aksiaalisuunnan tietokonetomografiakuva osoittaa kaulalaskimoaukon (nuoli) reunat ja ohimoluun syöpyneeksi. Kasvain ulottuu välikorvaan ja korvakäytävän alueelle (tähti). B) T2-painotteisessa aksiaalisuunnan magneettikuvassa kasvain näkyy runsassignaalisena (nuoli). Mastoideuslokerossa on hieman eritettä (tähti). C) Verisuonet näkyvät niukkasignaalisina pisteinä (nuoli) tehostuvan kasvaimen sisällä, T1-painotteinen aksiaalikuva varjoaineella. D) Sivusuunnan karotisangiografialöydös (ruiskutus ulompaan kaulavaltimoon). Kasvain on runsassuoninen (nuoli) ja arteria pharyngea ascendens on suurin huoltava suoni. Kasvain sai suonitusta myös vastakkaisen puolen nikamavaltimoalueelta. Erotusdiagnostiikka Kaulan alueen paraganglioomien erotusdiagnostisina vaihtoehtoina tulevat useimmiten kysymykseen kaulavaltimoiden alueella olevat hermotupen kasvaimet, imusolmukemetastaasit, absessit ja laskimotromboosi sekä lateraalinen kaulakysta (Rao ym. 1999). Munuais- ja kilpirauhassyövän etäpesäkkeet voivat muistuttaa TT:ssä ja MK:ssa läheisesti paraganglioomia, mutta niiden sijainti ei ole paraganglioomille tyypillinen. Harvinaisempia erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ovat kaulan alueella lipooma, liposarkooma ja hibernooma. Kaulan ja ohimoluun paraganglioomat 265
Anatominen vaihtelu aiheuttaa suuren osan kaulalaskimoaukon alueen muutoksista. Näitä normaalivariantteja ovat epäsymmetrisesti laajentunut aukko ja korkealle nouseva bulbus venae jugularis. Myös kaulalaskimon tromboosi tulee muistaa erotusdiagnostisena vaihtoehtona. Verisuonirakenteiden anatomisen vaihtelun aiheuttamat luumuutokset näkyvät TT:ssä kaulalaskimoaukon sileinä, ehjinä reunoina. Neoplastisia muutoksia tällä alueella ovat hermotupen kasvaimet, meningeoomat, etäpesäkkeet (munuais- ja kilpirauhassyöpä), multippeli myelooma ja lymfooma. Etäpesäkkeet aiheuttavat TT:ssä todettavan laajan luudestruktion, joka ei kuitenkaan seuraa paraganglioomien tavallisia leviämisreittejä. Välikorvassa esiintyy glomus tympanicum -tuumoreiden ohella muitakin pahan- ja hyvänlaatuisia kasvaimia (Balatsouras ym. 1992, Rao ym. 1999). Hyvänlaatuisia muutoksia ovat kolesteroligranulooma, kolesteatooma ja neurinooma. Pahanlaatuisista kasvaimista ainoastaan epidermoidikarsinooma on merkittävä. Hoito Paraganglioomia hoidettiin 1900-luvun puoliväliin saakka pääasiassa sädettämällä (Rao ym. 1999). Nykyisin leikkaus on korvannut sädehoidon, jota annetaan palliatiivisena hoitona eiresekoitaviin kasvaimiin, jäännöstuumoreihin leikkauksen jälkeen sekä sisemmän kaulavaltimon tukkiviin kasvaimiin. Sädehoito voi tulla kysymykseen palliatiivisena vaihtoehtona potilaille, jotka kieltäytyvät leikkauksesta tai ovat sopimattomia leikattavaksi. Paragangliooman kirurginen poisto on ainoa lopullisesti parantava hoito. Kaulavaltimon haarautumiskohdan tuumoreiden kirurgisen poiston yhteydessä ilmenee aivohermohalvauksia 18 44 %:lla potilaista (Rao ym. 1999). Perioperatiivisen aivoinfarktin riski on 1 %, ja perioperatiivinen kuolleisuus vaihtelee alle 1 %:sta aina 29 %:iin eri aineistojen mukaan (LaMuraglia ym. 1992, Rao ym. 1999). Preoperatiivinen embolisaatio ja sen komplikaatiot Schick ym. kuvasivat ensimmäisen onnistuneen kaulan paragangliooman embolisaation jo vuonna 1980, mutta embolisaatiot ovat edelleen harvinaisia toimenpiteitä. Potilasmäärät ovat vaihdelleet yhdestä yhteentoista (Schick ym. 1980, LaMuraglia ym. 1992, Tikkakoski ym. 1997). Preoperatiivisen embolisaation on todettu vähentäneen merkitsevästi leikkauksen aikaista verenvuotoa, pienentäneen kasvaimen kokoa ja lyhentäneen leikkausaikaa sekä kaulan paraganglioomissa että glomus jugulare -tuumoreissa (Murhpy ja Brackmann 1989, Rao ym. 1999). Verisuonirakenteeltaan paraganglioomat jaetaan yksi- ja monilokeroisiin (Rao ym. 1999). Monilokeroisissa jokaista lokeroa huoltaa oma valtimo, jotka kaikki on embolisoitava täydellisen tuloksen aikaansaamiseksi. Embolisaatiossa käytetään useimmiten polyvinyylialkoholipartikkeleja, joiden koko vaihtelee välillä 150 250 µm:n (Valavanis 1986, LaMuraglia ym. 1992, Tikkakoski ym. 1997). Myös Gelfoampartikkeleita tai -puuteria on käytetty (Valavanis 1986, Smith ym. 1988). Eri lähteiden mukaan embolisaatiolla on vähennetty kasvaimien suonitusta 70 90 % (Tikkakoski ym. 1997, Rao ym. 1999). Paragangliooman kirurginen poisto suositellaan suoritettavaksi yhden tai kahden päivän kuluttua embolisaatiosta, jotta toimenpiteen aiheuttama kudosturvotus ehtii vähentyä. Leikkaus pitää kuitenkin suorittaa kahden viikon kuluessa embolisaatiosta, jotta vältytään kasvainta huoltavien suonien rekanalisaatiolta ja kollateraalien muodostumiselta (Smith ym. 1988). Preoperatiivisen embolisaation mahdollisia komplikaatioita ovat toimenpiteen jälkeinen kuume ja korvakipu (jopa 80 %:lla potilaista), aivoiskemia sekä aivohermohalvaukset (Valavanis 1986). Omassa yhdeksän potilaan aineistossamme ei vakavia komplikaatioita todettu (Tikkakoski ym. 1997). Komplikaatioiden välttämiseksi vaarallisten valtimoyhteyksien huomioiminen sisemmän ja ulomman kaulavaltimon sekä vertebrobasilaarialueen välillä on tärkeää. Tämä onnistuu hyvin läpivalaisuohjauksessa käyttä- 266 M. Ojalehto ym.
mällä paraganglioomaa huoltavien valtimoiden katetrisaatiossa mikrokatetreja (Seppänen ym. 1993). Embolisaatiohoito tulee keskittää yliopistosairaalaan kokeneelle toimenpideradiologille. Lopuksi Pään ja kaulan alueen paraganglioomat voivat aiheuttaa diagnostisen ongelman harvinaisuutensa ja oireiden myöhäisyyden vuoksi. Tämän vuoksi ne usein pääsevät kasvamaan kookkaiksi. Preoperatiivinen tarkka diagnoosi ennen kaulan alueen kasvainten leikkausta on tärkeää perioperatiivisten riskien minimoimiseksi. Kaulan paraganglioomien diagnostiikassa riittävät useimmiten kaikukuvaustutkimus ja angiografia. Ohimoluun paraganglioomien diagnostiikassa kannattaa hyödyntää tietokonetomografian, magneettikuvauksen ja angiografian mahdollisuudet. Leikkauksenaikaisen verenvuodon vähentämiseksi preoperatiivinen embolisaatio on suositeltavaa, eikä radiologien ja korvalääkärien yhteistyötä saa unohtaa leikkausta suunniteltaessa. Kirjallisuutta Caldemeyer KS, Mathews VP, Azzarelli B, Smith RR. The jugular foramen: a review of anatomy, masses, and imaging characteristics. Radio- Graphics 1997;17:1123 39. Balatsouras DG, Eliopoulos PN, Economou CN. Multiple glomus tumours. J Laryngol Otol 1992;106:538 43. Derchi LE, Serafini G, Rabbia C, ym. Carotid body tumors: US evaluation. Radiology 1992;182:457 9. Dunn GD, Sapsford RN, Hemingway AP, ym. Functioning middle mediastinal paraganglioma (phaechromocytoma) associated with intercarotid paragangliomas. Lancet 1986;1:1061 4. LaMuraglia GM, Fabian RL, Brewster DC, ym. The current surgical management of carotid body paragangliomas. J Vasc Surg 1992; 15:1038 44. Mena J, Bowen JC, Hollier LH. Metachronous bilateral nonfunctional intercarotid paraganglioma (carotid body tumor) and functional retroperitoneal paraganglioma: Report of a case and review of the literature. Surgery 1993;114:107 11. Murhpy TP, Brackmann DE. Effects of preoperative embolization on glomus jugulare tumors. Laryngoscope 1989;99:1244 7. Mäkäräinen H, Päivänsalo M, Hyrynkangas K, Leinonen A, Siniluoto T. Sonographic patterns of carotid body tumors. J Clin Ultrasound 1986;14:373 5. Rao AB, Koeller KK, Adair CF. Paragangliomas of the head and neck: Radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics 1999; 19:1605 32. Schick PM, Hieshima GB, White RA, ym. Arterial catheter embolization followed by surgery for large chemodectoma. Surgery 1980;87: 459 64. Shulak JM, O Donovan PB, Paushter DM, Lanzieri CF. Color flow doppler of carotid body paraganglioma. J Ultrasound Med 1989; 8:519 21. Seppänen S, Kuurne T, Somppi E, ym. Mikrokatetrit embolisaatiohoidon uudet täsmäinstrumentit. Duodecim 1993;109:1908 22. Smith RF, Shetty PC, Reddy DJ. Surgical treatment of carotid paragangliomas presenting unusual technical difficulties: the value of preoperative embolization. J Vasc Surg 1988;7:631 7. Taira H, Takasita M, Yoshida S, ym. MR appearance of paraganglioma of the cauda equina. Acta Radiol 2000;41:27 30. Tikkakoski T, Luotonen J, Leinonen S, ym. Preoperative embolization in the management of neck paragangliomas. Laryngoscope 1997; 107:821 6. Valavanis A. Preoperative embolization of the head and neck: Indications, patient selection, goals, and precautions. AJNR 1986;7: 943 52. van den Berg R, Wasser MNJM, van Gils APG, ym. Vascularization of head and neck paragangliomas: comparison of three MR angiographic techniques with digital subtraction angiography. AJNR 2000;21:162 70. Wax MK, Briant DR. Carotid body tumors: a review. J Otolaryngol 1992; 21:277 85. MAARET OJALEHTO, LL, sairaalalääkäri maojalehto@iobox.com Länsi-Pohjan keskussairaala, radiologian osasto Kauppakatu 25 94100 Kemi TAPANI TIKKAKOSKI, dosentti, apulaisylilääkäri Keski-Pohjanmaan keskussairaala, radiologian osasto Mariankatu 16 20 67200 Kokkola TOPI SINILUOTO, dosentti, apulaisylilääkäri OYS:n radiologian klinikka Kajaanintie 50 90220 Oulu Kaulan ja ohimoluun paraganglioomat 267