Sykkivän tinnituksen kuvantamisdiagnostiikka. Tapani Tikkakoski, Michaela K. Bode, Pertti Siponen ja Topi Siniluoto

Transkriptio

1 Katsaus Sykkivän tinnituksen kuvantamisdiagnostiikka Tapani Tikkakoski, Michaela K. ode, Pertti Siponen ja Topi Siniluoto Sykkivän tinnituksen yleisimmät kuvantamismenetelmin todettavat syyt ovat verisuonivariaatiot, kaulalaskimoaukon paragangliooma, sisemmän kaulavaltimon dissektoituma tai ateroskleroottinen ahtauma ja duraalinen arteriovenoosinen fisteli. Tarkka anamneesi ja huolellinen kliininen tutkimus antavat perustan kohdennettujen kuvantamismenetelmien käytölle tutkittaessa sykkivästä tinnituksesta kärsivää potilasta. Ohimoluun tietokonetomografian tai magneettikuvauksen ja magneettiangiografian käyttö on perusteltua diagnostiikan alkuvaiheessa, mutta duraalinen arteriovenoosinen fisteli voidaan sulkea luotettavasti pois ainoastaan katetriangiografialla, jolla saadaan käsitys myös muutoksen mahdollisesta soveltuvuudesta embolisaatiohoitoon. Diagnostiset tutkimukset voidaan tehdä röntgenosastolla, jossa on ajanmukaiset kuvantamislaitteet ja riittävästi kokemusta niiden tekemisestä ja tulkinnasta. Suonensisäiset hoidot tulee keskittää yliopistosairaaloihin. Näin taataan kokemuksen kertyminen ja hyvät mahdollisuudet neurointerventioradiologien ja kliinikkojen konsultaatioihin. Tarkoista tutkimuksista huolimatta sykkivän tinnituksen syy jää osalla potilaista epäselväksi. Tinnitukseksi nimitetään kuulohavaintoa, joka ei aiheudu ulkoisesta äänestä (Jauhiainen 2001). Lievä, ajoittainen ja ongelmaton tinnitus on yleinen; häiritsevää tinnitusta esiintyy noin puolella prosentilla väestöstä. Tinnituksen synnystä, mittaamisesta, hoidosta ja kuntoutuksesta on vastikään julkaistu kaksi katsausta (Aantaa 2001, Jauhiainen 2001). Kuvantamismenetelmien käyttöä tinnituspotilaiden diagnostiikassa on edellä mainituissa julkaisuissa vain sivuttu. Jatkuvalle tinnitukselle löytyy harvoin kuvantamistutkimuksella selvää syytä, mutta sykkivän tinnituksen diagnostiikassa kuvantamistutkimuksilla on keskeinen asema. Sykkivän tinnituksen kuvantamisdiagnostiikasta julkaistut kansainväliset potilasaineistot ovat olleet heterogeenisia ja retrospektiivisia. Käytetyt kuvantamismenetelmät ovat vaihdelleet tutkimusajankohdittain ja keskuksittain. Esitämme seuraavassa kirjallisuuden ja omien kokemustemme perusteella katsauksen sykkivää tinnitusta potevilla potilailla todettaviin sairauksiin, jotka ovat suhteellisen harvinaisia, mutta johtavat hoitamattomana joskus vakaviin komplikaatioihin. Tinnituksen jaottelu ja potilaan kliininen tutkiminen Tinnitus voidaan jaotella jatkuvaksi (ei-sykkivä) tai sydämen sykkeen tahdissa kuuluvaksi (sykkivä). Subjektiivisen tinnituksen kuulee ainoastaan potilas, kun taas objektiivisen tinnituksen voi todeta myös lääkäri stetoskoopilla. Subjektiivinen sykkimätön tinnitus on yleisin tyyppi, ja kun oireisto on toispuolinen, voidaan magneettikuvauksella sulkea pois pienikin vestibulaarischwannooma (Weissman ja Hirsch 2000, Jauhiainen 2001, Tikkakoski ym. 2002). Anamneesissa tulee kiinnittää huomio mahdol- Duodecim 2003;119:

2 lisiin muihin neurologisiin oireisiin ja aiempiin pään alueen vammoihin. Kliinisessä tutkimuksessa auskultoidaan kartiolisäkkeen ja kaulan alue sekä kallo silmäkuopan takaa. Otoskopialla ja tympanometrialla voidaan todeta tärykalvon hengitykseen liittyvät liikkeet, kun korvatorvi on avoin. Valtimoperäiseen sykkivään tinnitukseen samanpuoleisen kaulalaskimon kompressio ei vaikuta, mutta laskimoperäisen tinnituksen voimakkuus heikkenee tai lakkaa kokonaan kaulalaskimoa komprimoitaessa. Tinnituspotilaan välikorvalöydös ohjaa kuvantamismenetelmien käyttöä (Willinsky 1992, Waldvogel ym. 1998). Sykkivän subjektiivisen ja objektiivisen tinnituksen diagnostiikassa kuvantamenetelmillä on keskeinen rooli. Taulukossa 1 on lueteltu yleisimmät sykkivää tinnitusta aiheuttavat sairaudet. Tietokonetomografian merkitys Tietokonetomografialla (TT) saadaan hyvä käsitys ohimoluun normaalista anatomiasta, luurakenteesta (esim. Pagetin tauti), variaatioista ja mahdollisesta luutuhosta. Jos oireena on subjektiivinen sykkivä tinnitus ja tärykalvolöydös on normaali kuvantamistutkimukset voidaan Taulukko 1. Kirjallisuudessa kuvatut yleisimmät sykkivää tinnitusta aiheuttavat sairaudet (Willinsky 1992, Waldvogel ym. 1998, Weissman ja Hirsch 2000). Normaali välikorvalöydös Duraalinen fisteli 1 Karotikokavernoottinen fisteli 1 Sisemmän kaulavaltimon sairaus 1 : fibromuskulaarinen dysplasia, dissektoituma tai arterioskleroosi Kallonulkoinen tai aivojen arteriovenoosinen malformaatio Sisemmän kaulavaltion aneurysma Pagetin tauti Anemia,»high output» -sydämen vajaatoiminta Palataalinen myoclonus Avoin korvatorvi Kohonnut kallonsisäinen paine Välikorvassa verekästä massaa Verisuonivariaatiot 1 : aberrantti sisempi kaulavaltimo tai ramus stapedius -valtimo, kaulalaskimon aukon anomalia Paragangliooma 1 Kavernoottinen hemangiooma Kolesteroligranulooma 1 Sykkivän tinnituksen yleisimmät kuvantamismenetelmin todettavat syyt aloittaa ohimoluun TT:llä. Siinä käytetään 1 mm:n leikepaksuutta ja aivot kuvataan varjoainetehosteisina 3 5 mm:n leikkein tai magneettikuvauksella (Weissman ja Hirsch 2000). Jos ohimoluun TT-löydös on normaali, jatkotutkimuksena tehdään katetriangiografia, mikäli epäily oikovirtauksesta on vahva (Waldvogel ym. 1998). Jos sen sijaan otoskopialla todetaan verekäs muutos välikorvassa (taulukko 1), tulee ensin tehdä ohimoluun TT verisuonivariaatioiden (aberrantti sisempi kaulavaltimo ja korkealla sijaitseva bulbus venae jugularis) toteamiseksi, koska kliinisesti variaatioiden erottaminen paraganglioomasta saattaa olla vaikeaa, mutta tärkeää (Remley ym. 1990). Verisuonivariaatiot ovat oireen syynä jopa viidesosalla sykkivää tinnitusta potevista (Remley ym. 1990). Aberrantin sisemmän kaulavaltimon luinen kanava on parhaiten todettavissa TT:n aksiaalikuvista. Korkealla sijaitsevan kaulalaskimoaukon erottaminen paraganglioomasta onnistuu aksiaali- ja koronaalisuunnan reformaattikuvien avulla helposti. Paragangliooma aiheuttaa varhain TT-kuvissa todettavaa kaulalaskimoaukon laajentumista ja luureunojen epäsäännöllisyyttä. Suurissa kasvaimissa aukko muuttuu»koinsyömän» näköiseksi (kuva 1). TT:llä selviää hyvin luutuhon laajuus ohimoluussa. Glomus tympanicum -tuumoreissa pieni kasvain sijaitsee promontoriumin ja täryontelon alueella ja TT yksin on riittävä kuvantamismenetelmä (Ojalehto ym. 2001). Kolesteroligranulooma voi aiheuttaa kolesteatooman kaltaista ohimoluun syöpymää välikorvassa. Sen erottaminen glomus tympanicum -tuumorista voi olla TT:llakin vaikeaa (Remley ym. 1990). Harvinainen kavernoottinen hemangiooma (kuva 2) saattaa oireiden ja kliinisen löydöksen perusteella muistuttaa välikorvan paraganglioomaa, ja oikea diagnoosi selviää usein vasta leikkauksessa tai histologisesta näytteestä (Weissman ja Hirsch 2000). Aivojen magneettikuvaus ja magneettiangiografia Aivojen ja takakuopan magneettikuvauksella (MK) saadaan tarkka käsitys aivojen ja taka- 104 T. Tikkakoski, ym.

3 C D Kuva 1. A) Sydämen sykkeen tahdissa ilmenevä suhina ja korvan tukkoisuus olivat vaivanneet 35-vuotiasta miestä puoli vuotta. Otoskopiassa todettiin välikorvassa sinipunertava kasvain. Aksiaalisuunnan tietokonetomografiakuva osoittaa kaulalaskimoaukon reunat ja ohimoluun syöpyneeksi (nuoli). ) T1-painotteinen magneettikuva gadoliniumpitoisen tehosteaineruiskutuksen jälkeen. Verisuonet erottuvat niukkasignaalisina tehostuvan kasvaimen (nuoli) sisällä. C) Sivusuunnan karotisangiografialöydös. Kasvain on runsassuoninen (nuoli). D) Preoperatiivisen embolisaation ( µm:n polyvinyylialkoholipartikkelit ja Gelfoam) ja arteria pharyngea ascendensiin tehdyn varjoaineruiskutuksen jälkeinen sivusuunnan angiografiakuva. Tässä ns. tiekarttakuvassa kasvain ei enää lataudu varjoaineella. Leikkauksessa kasvain saatiin poistettua kokonaan. Histologinen diagnoosi oli paragangliooma. Kasvaimen uusiutumista ei ole todettu 2,5 vuoden seurannassa. kuopan rakenteista ohimoluun yksityiskohtia lukuun ottamatta. Käsitykset magneettikuvauksen tarpeellisuudesta tutkittaessa sykkivää tinnitusta ovat vaihdelleet. Remleyn ym. (1990) aineisto koostui 100:sta sykkivää tinnitusta potevasta, joista 24 oli tutkitttu magneettikuvauksella. Verisuonivariaatioista MK antoi vähemmän tietoa kuin TT, ja duraalisten fisteleiden diagnostiikassa katetriangiografia oli MK:ta luotettavampi. Remley ym. totesivat magneetti- Sykkivän tinnituksen kuvantamisdiagnostiikka 105

4 Kuva vuotiaalle naiselle oli kehittynyt nopeasti oikean korvan tukkoisuus, ja hän oli alkanut kuulla sykkeen tahdissa ilmenevää suhinaa. Tärykalvo oli todettu punoittavaksi ja välikorvassa oli näkynyt punertava kasvain. Kliinisesti epäiltiin paraganglioomaa. A) Kallonpohjan varjoainetehostuksessa TT-kuvassa näkyy oikean kallioluun syöpymä ja varjoaineella tehostuva noin 2,5 cm:n kokoinen kasvain (nuoli). ) Sivusuunnan angiografiakuvassa näkyy runsassuoninen kasvain. Kuvantamislöydökset sopivat paraganglioomaan. Kasvain saatiin osittain resekoitua. Histologinen diagnoosi oli tyypillinen hemangiooma, eikä paraganglioomaan sopivaa todettu. kuvauksen olevan toissijainen angiografiaan nähden ja harvoin tarpeen. Magneettikuvaustekniikat ja erityisesti magneettiangiografian tarkkuus ovat parantuneet huomattavasti viime vuosina. Dietzin ym. (1994) tuoreemmassa selvityksessä tutkittiin 49 sykkivästä tinnituksesta kärsivää potilasta magneettikuvauksella ja magneettiangiografialla. Vain 17 potilaan löydös varmistettiin katetriangiografialla. Yleisimmät sykkivän tinnituksen syyt olivat duraalinen arteriovenoosinen fisteli (9 potilasta), paragangliooma (5), kallonulkoinen arteriovenoosinen malformaatio (AV-malformaatio, AVM) (3), kaulalaskimoaukon variaatio (2). Magneettiangiografialla saatiin lisätietoa joka kolmannessa niistä tapauksista, joissa se tehtiin. Oireen syy jäi selvittämättä peräti 21 potilaalla. Waldvogelin ym. (1998) tutkimuksessa sykkivän tinnituksen taustalta löydettiin muu kuin verisuoniperäinen syy (paragangliooma, aivokasvain, aqueaductus-stenoosi, meningeooma tai neurosarkoidoosi) 12 potilaalla 84:stä. MK ja TT olivat diagnoosin kannalta yhtä hyviä, mutta yhdessä tapauksessa MK osoitti kallon pohjan etäpesäkkeet muita menetelmiä paremmin. Swartz ja Harnsberger (1998) suosittelevat oppikirjassaan tutkimusten aloittamista aina MK:lla, magneettiangiografialla ja magneettivenografialla. Verisuonivariaatiot ja paragangliooma (kuva 1C) ovat erotettavissa toisistaan ilman kajoavia tutkimuksia, ja kasvaimen aiheuttamien luumuutosten jatkotutkimukset voidaan tehdä TT:llä. Duraalisen fistelin mahdollisesti aiheuttamia löydöksiä ovat syöttösuonten määrän ja koon suureneminen, kallon luun läpäisevät kollateraalit, lisääntynyt laskimovirtaus ja syvän aivolaskimon kaventuma tai tukos (Dietz ym. 1994, Swartz ja Harnsberger 1998). Magneettikuvauksen ja magneettiangiografian suurin puute sykkivää tinnitusta tutkittaessa on sen huono kyky todeta tai sulkea pois duraalinen fisteli (Swartz ja Harnsberger 1998, Gellerini ym. 1999). Shinin ym. (2000) aineistossa angiografialla todetuista 19 duraalisesta fistelistä magneettikuvaus tai magneettiangiografia toivat esiin vain 12. Jos löydös on normaali, subjektiivisen tai objektiivisen sykkivän tinnituksen jatkotutkimukseksi suositellaan angiografiaa (Dietz ym. 1994, Shin ym. 2000). Myös Waldvogel ym. (1998) suosittavat kajoamattomien kuvantamismenetelmien (kaksoiskaikukuvaus, ohimoluun TT, aivojen magneettikuvaus) ensisijaista käyttöä sykkivän tinnituksen selvittelyssä ja angiografian tekemistä löydösten ollessa normaaleja. Sisemmän kaulavaltimon 106 T. Tikkakoski, ym.

5 dissekoituman diagnostiikassa (Levy ym. 1994, Vories ja Liening 1998) aivojen magneettikuvaus ja magneettiangiografia ovat osoittautuneet käyttökelpoisiksi kajoamattomiksi menetelmiksi, mutta nikamavaltimon dissektoituman diagnostiikassa niiden diagnostinen tarkkuus on huono. Kaulasuonten kaksoiskaikukuvaus Kaulasuonten kaksoiskaikututkimuksella voidaan saada suhteellisen luotettava yleiskäsitys yhteisen, sisemmän ja ulomman kaulavaltimon sekä nikamavaltimon virtausolosuhteista. Menetelmä vaatii käyttäjältä kohtalaisen runsaan kokemuksen, jotta tulokset olisivat luotettavia. Sisemmän kaulavaltimon ahtauman (kuva 3) seulontamenetelmäksi tutkimus soveltuu hyvin. Sisemmän kaulavaltimon dissektoituman diagnostiikassa ja seurannassa sitä on myös käytetty, mutta menetelmällä on useita rajoituksia dissektoituman diagnostiikassa (Heikkilä ym. 1996). Duraalisen fistelin diagnostiikassa menetelmää on hyödynnetty suhteellisen vähän, mutta Waldvogel ym. (1998) raportoivat diastolisen virtausvastuksen pienentyneen ulommassa kaulavaltimossa 15:llä 22 potilaasta (68 %), joilla sykkivän tinnituksen syyksi oli todettu angiografialla varmistettu duraalinen fisteli. Katetriangiografian asema Huolimatta kajoamattomien menetelmien kehittymisestä katetriangiografiaa pidetään edelleen kultaisena standardina sensitiivisimpänä ja spesifisimpänä kuvantamismenetelmänä etsittäessä sykkivän tinnituksen syytä. Katetriangiografian merkitys korostuu duraalisten fisteleiden diagnostiikassa ja embolisaatiohoidon suunnittelussa (Shah ym. 1999, Shin ym. 2000). Objektiivinen sykkivä tinnitus herättää epäilyn runsasverisuonisesta kasvaimesta tai valtimo-laskimoepämuodostumasta (AVM), ja tällainen potilas tulee tutkia angiografialla. Myös subjektiivisen tinnituksen aiheuttajana voi olla ainoastaan angiografialla todettava syy. Waldvogel ym. (1998) kuvasivat kahdeksan potilasta, joilla oireena oli subjektiivinen tinnitus, ja sen syyksi A Kuva vuotiaan naisen oikeassa korvassa olo lähes vuoden ajan kuulunut sykkeen tahdissa suhinaa, joka vaivasi eniten nukkumaan mennessä. Potilas sairasti verenpainetautia ja diabetesta. Tärykalvo- ja välikorvalöydökset olivat normaalit, mutta auskultaatiossa kuului kartiolisäkkeen kohdalta sykkeen tahdissa suhinaa. Aivojen magneettikuvauslöydös oli normaali. A) Kaulasuonten kaksoiskaikututkimus osoitti kiihtyneen virtausnopeuden (2,8 m/s) oikeassa sisemmässä kaulavaltimossa. ) Aortankaaren angiografiassa sisemmän kaulavaltimon ahtauma (nuoli) näkyy parhaiten viistoprojektiossa. todettiin viidellä potilaalla duraalinen fisteli, karotikokavernoottinen fisteli tai aneurysma. Sykkivää tinnitusta aiheuttava AV-malformaatio voi sijaita kallon ulkopuolella (kuva 4), kovassa aivokalvossa (kuvat 5 ja 6) tai aivoissa (kuva 7). Duraalinen fisteli on yleisin tinnitusta aiheuttava hoidettavissa oleva syy, ja sen osuus on vaihdellut eri aineistoissa 12 %:sta (Remley Sykkivän tinnituksen kuvantamisdiagnostiikka 107

6 Kuva vuotias mies oli vuotta aiemmin saanut pahoinpitelyssä haavan oikean ohimon ihoon. Haavan parannuttua itsekseen iho oli alkanut pullottaa ja oikeassa korvassa oli alkanut kuulua sykkeen tahdissa suhinaa. Pään tietokonetomografiassa todettiin normaali aivolöydös, mutta oikealla ohimossa ihon alla näkyi laajentuneita ihonalaisia verisuonia. Tämän perusteella heräsi epäily oikovirtauksesta. A) Oikean ulomman kaulavaltimon angiografiakuvassa näkyvät laajentuneet ulompi kaulavaltimo ja arteria meningea media ja laajentunut mutkitteleva arteria temporalis superficialis (avonuoli). Viimeksi mainittuun tehtiin embolisaatio viidellä 3 mm:n platinamikrokoililla, joissa oli mukana puuvillalankaa. Nuoli osoittaa laajentuneen laskimon. ) Toimenpiteen jälkeinen angiografiakuva osoittaa oikovirtauksen loppuneen ja fistelin sulkeutuneen. Potilaan oire hävisi heti eikä ole uusiutunut kymmenen vuoden seuranta-aikana. ym. 1990) 20 %:iin (Waldvogel ym. 1998). Kirjallisuuden mukaan duraaliset fistelit kattavat vain % kallonsisäisistä AV-malformaatioista (Shah ym. 1999), mutta esimerkiksi OYS:n radiologian klinikassa niitä todetaan vuosittain käytännössä yhtä paljon kuin aivojen AV-malformaatioita. Yleisin duraalisen fistelin sijaintipaikka on sinus transversus tai sinus sigmoideus (kuva 5). Oikovirtaus kaulalaskimoon on harvinainen vastikään kuvattu sykkivän tinnituksen syy (kuva 6) (Park ym. 2001). Duraalisen fistelin aiheuttaja voi olla vamma taikka komplisoituneen korvatulehduksen, aivokalvontulehduksen tai raskauden aikainen syvä aivolaskimontukos, mutta valtaosa fisteleistä on itsesyntyisiä (Shah ym. 1999). Katetriangiografialla selviää parhaiten epämuodostuman suonirakenne: syöttösuonet, fistelien sijainnit, mahdolliset syöttösuonten aneurysmat, laskimolaajentumat ja laskimoverenkierron tila. Näillä on olennaisen tärkeä merkitys hoidon suunnittelussa ja ennusteen määrittämisessä (Cognard ym. 1995, Shah ym. 1999). Katetriangiografiassa selektiiviset ja superselektiiviset katetroinnit ovat tarpeen, sillä duraalinen fisteli voi jäädä toteamatta epätäydellisen tutkimuksen jälkeen (Remley ym. 1990). Valtimo-, kapillaari- ja myöhäisen laskimovaiheen (Russell ym. 1995) kuvat tulee dokumentoida huolellisesti filmille. Paragangliooma (kuva 1) on sykkivän tinnituksen yleisimpiä syitä; sen osuus on vaihdellut välillä 6 31 % eri aineistoissa (Remley ym. 1990, Sismanis ja Smokes 1994, Waldvogel ym. 1998). Paraganglioomapotilaista joka seitsemännellä on useampi kuin yksi paragangliooma, mikä korostaa kattavan angiologisen selvittelyn tärkeyttä. Paraganglioomien diagnostiikkaa ja preoperatiivista embolisaatiota on käsitelty vastikään tässä lehdessä (Ojalehto ym. 2001) Kaulavaltimon spontaanin dissektoituman (kuva 8) yleisimmät oireet ovat toispuolinen pää- tai kaulakipu, iskeemiset aivo-oireet ja Hornerin syndrooma. Sykkivää tinnitusta esiintyy %:lla potilaista. Dissektoituman diagnostiikassa ja seurannassa työryhmällämme on eniten kokemusta katetriangiografiasta, vaikka kallonulkoisen sisemmän kaulavaltimon dissektoituma voidaan todeta myös magneettikuvauksella kajoamattomasti (Heikkilä ym. 1996). Fib- 108 T. Tikkakoski, ym.

7 Kuva vuotias mies oli kuullut kahden vuoden ajan vähitellen pahenevaa, sydämen sykkeen tahdissa ilmenevää suhinaa vasemmassa korvassa. Suhina paheni henkisissä ja ruumiillisissa ponnistuksissa ja haittasi keskittymistä. Kartiolisäkettä sormin painettaessa suhina vaimeni. Aivojen magneettikuvaus ja kaulasuonten kaksoiskaikututkimus antoivat normaalit löydökset. A) Ulomman kaulavaltimon ruiskutuksessa todettiin normaalia paksumpi arteria occipitalis ja a. meningea media, joista sinus sigmoideus täyttyi nopeasti varjoaineella. Löydös sopi duraaliseen fisteliin (nuoli), ja fisteli suljettiin suonensisäisesti polyvinyylialkoholi-partikkeleilla. ) Embolisaation jälkeinen varjoaineruiskutus yhteiseen kaulavaltimoon osoitti fistelin sulkeutuneen kokonaan. Oire hävisi heti eikä ole uusinut viiden vuoden seuranta-aikana. A Kuva vuotias nainen oli alkanut kuulla kolme kuukautta aiemmin oikeassa korvassa sydämen sykkeen tahdissa ilmenevää suhinaa. Muita oireita ei ollut. Suhina kuului toistetusti kartiolisäkkeen päältä stetoskoopilla. Aivojen magneettikuvauslöydös oli normaali. Kaulasuonten kaksoiskaikututkimuksessa todettiin pienentynyt diastolinen virtausvastus oikean ulomman kaulavaltimon tyvessä. Oireen ja löydösten perusteella epäiltiin oikovirtausta ja duraalista fisteliä. A) Etusuunnan angiografiakuvassa on havaittavissa oikovirtaus a. pharyngea ascendensin haaroista (nuoli) sinus cavernosukseen ja edelleen kaulalaskimoon (tähti). ) Sivusuunnan angiografiakuva osoittaa a. occipitaliksen mastoideaalisen haaran (nuoli) toimivan myös syöttösuonena. Fisteli suljettiin µm:n polyvinyylialkoholipartikkeleilla. Syöttösuonia tuli myös oikean nikamavaltimon ekstraduraalisesta osasta, joiden sulkuun käytettiin kahta platinakoilia. Toimenpiteen jälkeen suhina hävisi tilapäisesti mutta uusiutui seurannassa. Lisäembolisaatiota ei ole toistaiseksi tehty, koska fistelin aiheuttamat oireet ovat vähäisiä ja fistelien aiempaa tehokkaampi endovaskulaarinen sulkeminen aiheuttaisi komplikaatioriskin. Sykkivän tinnituksen kuvantamisdiagnostiikka 109

8 Kuva vuotias mies oli alkanut kuulla vasemmassa korvassa sydämen sykkeen tahdissa suhinaa ja rasitukseen yhteydessä ilmaantui päänsärkyä. Aivoverenvuotoa tai epilepsiaa potilaalla ei ole ollut. Aivojen magneettikuvauksessa ja magneettiangiografiassa oli todettu vasemmalla otsa- ja ohimolohkon alueella noin 4 x 5 cm:n kokoinen arteriovenoosinen malformaatio (AVM). A) Katetriangiografia osoitti kookkaan AVM:n joka saa suonituksensa ainoastaan sisemmän kaulavaltimon haaroista. AVM:ssä on voimakas oikovirtaus. Syvät laskimot ovat patologisen laajat ja sinus rectus on tukossa. Laskimopaluu tapahtuu pinnallisten laskimoiden kautta. Vuotoriski katsottiin suureksi ja AVM:ää embolisoitiin kolmella eri hoitokerralla kuukauden välein kudosliimalla (Histoacyl-Lipiodol) ilman komplikaatioita. ) Seuranta-angiografia kuukauden kuluttua viimeisestä embolisaatiosta osoitti täydellisen hoitotuloksen: oikovirtaus on hävinnyt, eikä AVM:n nidus enää täyty varjoaineella. Potilas on oireeton. Tulos on pysynyt muuttumattomana neljän vuoden seurannassa. romuskulaarisen dysplasian ja sisemmän kaulavaltimon ahtauman asteen arviointi on luotettavinta katetriangiografialla. Aivojen syvien laskimoiden ahtauma (kuva 9) saattaa olla sykkivän tinnituksen alidiagnosoitu harvinainen syy. Russell ym. kuvasivat löydöksen merkityksen vuonna 1990 ja raportoivat myöhemmin (1995) neljän potilaan löydökset. Kolmessa muussa tutkimuksessa kyseinen löydös todettiin sykkivän tinnituksen syyksi neljällä potilaalla 187:stä (Dietz ym. 1994, Waldvogel ym. 1998, Shin ym. 2000). Sen syntymekanismiksi on arveltu hypoplasiaa tai osittain rekanalisoitunutta laskimotukoksen jälkitilaa (Russell ym. 1995, Waldvogel ym. 1998). Lopuksi Tarkka anamneesi ja huolellinen kliininen tutkimus antavat perustan kohdennettujen kuvantamismenetelmien käytölle tutkittaessa sykkivästä tinnituksesta kärsivää potilasta. Kajoamattomien menetelmien käyttö on perusteltua diagnostiikan alkuvaiheessa, mutta duraalinen fisteli on mahdollista sulkea pois luotettavasti ainoastaan angiografialla, jolla saadaan käsitys myös muutoksen mahdollisesta soveltuvuudesta embolisaatiohoitoon. Diagnostiset tutkimukset voidaan tehdä röntgenosastolla, jossa on ajanmukaiset TT-, MK- ja angiografialaitteet ja riittävästi kokemusta neuroangiografioiden tekemisestä ja tulkinnasta. Taulukkoon 2 olemme koonneet suosituksen eri kuvantamismenetelmien käytöstä. On huomattavaa, että kustannus-hyötyanalyyseja eri menetelmien paremmuudesta ei löydy kirjallisuudesta ja että ohimoluun kuvantaminen on haasteellinen tehtävä. Niinpä tässä potilasryhmässä monenkin eri kuvantamismenetelmän käyttö diagnostiikassa on useasti perusteltua. Suonensisäiset hoidot tulee keskittää yliopistosairaaloihin, millä taataan kokemuksen kertyminen näissä verrattain harvinaisissa hoidoissa ja hyvät mahdollisuudet eri erikoisalojen konsultaatioihin. 110 T. Tikkakoski, ym.

9 A Kuva vuotiaalla naisella oli kahden viikon ajan ilmennyt päänsärkyä ja silmissä migreenityyppistä sahalaitakuviota. Toisella viikolla oli ilmaantunut myös sykkeen tahdissa esiintyvää suhinaa, joka kuului aluksi vasemmassa, sittemmin myös oikeassa korvassa. Potilas hakeutui korvalääkärille, ja tämä kuuli auskultaatiossa molemmin puolin suhinaa kallonpohjan tasolta korvan etupuolelta. Sairaalatutkimuksissa neurologisia puutosoireita ei todettu ja pään tietokonetomografiatutkimuksessa aivolöydös oli normaali. Kaula- ja nikamavaltimoangiografiassa löydöksenä oli molemminpuolinen sisemmän kaulavaltimon rotanhäntämäinen, kallonpohjan tasolle päättyvä dissektoituma. A) Vasemman kaulavaltimon löydös: tyypillinen dissektoituma (nuoli), joka ulottuu kallonpojan tasolle. ) Kolmen kuukauden antikoagulanttihoidon jälkeen löydös oli normaalistunut. Potilas on ollut oireeton kolme vuotta hoidon jälkeen. Kuva vuotiaalle naiselle oli tehty v pään varjoainetehosteinen tietokonetomografia ja karotisangiografia sykkeen tahdissa kuuluvan ja auskultaatiossa kuultavan oikean korvan suhinan vuoksi. Löydöksenä»variatio a. trigemina». Mitään oiretta selittävää ei havaittu. Vuonna 1989 sama oire ja sama kliininen löydös olivat ilmaantuneet myös vasempaan korvaan. Vuonna 2001 potilas hakeutui uudelleen tutkimuksiin vasemman korvan haittaavan suhinan takia. Suhina lakkasi, jos potilas käänsi päätä vasemmalle ja painoi saman puolen kaulalaskimoa. Kartiolisäkkeen kohdalta kuului auskultaatiossa sykkeen tahdissa suhinaa molemmin puolin. Aivojen magneettikuvaus ja kaulasuonten kaksoiskaikukuvaus antoivat normaalit löydökset. A) Etusuunnan laskimovaiheen angiografiakuva oikeasta nikamavaltimosta osoittaa oikean sinus sigmoideuksen ja sinus transversuksen rajalla kaksiosaisen laskimon ja sinus sigmoideuksessa kaventuman (nuoli). Myös vasemmalla on laskimokaventuma (avonuoli). ) Vasemman nikamavaltimon sivusuuntaisessa laskimovaiheen angiografiakuvassa näkyy hyvin vasemman sinus sigmoideuksen kaventuma (nuoli). Sykkivän tinnituksen kuvantamisdiagnostiikka 111

10 Taulukko 2. Sykkivän tinnituksen kuvantamisdiagnostiikka (Swartz ja Harnsberger 1998, Waldwogel ym. 1998, Shin ym. 2000, Weissman ja Hirsch 2000). Oire ja löydös Subjektiivinen sykkivä tinnitus ja normaali välikorvalöydös Subjektiivinen sykkivä tinnitus ja poikkeava välikorvalöydös Objektiivinen tinnitus Ensisijainen kuvantamismenetelmä Ohimoluun TT ja/tai pään MK ja magneettiangiografia. Jos epäillään duraalista fisteliä, tehdään katetriangiografia. Kaulasuonten kaksoiskaikukuvaus 1. Ohimoluun TT ja/tai pään MK ja magneettiangiografia. Katetriangiografia kasvaimen verisuonituksen selvittämiseksi ennen preoperatiivista embolisaatiota. Katetriangiografia. MK:lla selviävät duraalisen fistelin aiheuttamat sekundaariset aivomuutokset, sisemmän kaulavaltimon dissektoituma ja kasvaimen laajuus. TT osoittaa hyvin luumuutokset. TT = tietokonetomografia MK = magneettikuvaus 1 Kaulasuonten ahtaumaa ja dissektoitumaa voidaan seuloa muttei sulkea pois kaksoiskaikukuvauksella Tarkoista ja perustelluista tutkimuksista huolimatta %:lla potilaista ei löydetä kuvantamismenetelmin poikkeavuutta sykkivän tinnituksen syyksi (Remley ym. 1990, Waldvogel ym. 1998). Kirjallisuutta Aantaa E. Ongelmana korvan soiminen. Suom Lääkäril 2001;38: Cognard C, Gobin Y, Pierot L, ailly A-L, Houdart E. Cerebral dural arteriovenous fistulas: clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage. Radiology 1995; 194: Dietz RR, Davis WL, Harnsberger H, Jacobs JM, latter DD. MR imaging and MR angiography in the evaluation of pulsative tinnitus. AJNR 1994;15: Gellerini M, Mascalchi M, Mangiafico S, Ferrito G. Phase-contrast MR angiography of intracranial dural arteriovenous fistulae. Neuroradiology 1999;41: Heikkilä O, Tikkakoski T, Leinonen S, Sotaniemi K, Lepojärvi M. Sisemmän kaulavaltimon ja nikamavaltimon dissektoituman oireet, diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 1996;51: Jauhiainen T. Tinnitus. Duodecim 2001;117: Levy C, Laissy JP, Raveau V, Amarenco P, Servois P, Tubiana JM. Carotid and vertebral artery dissections: three-dimensional time of flight MR angiography and MR imaging versus conventional angiography. Radiology 1994; 190: Ojalehto M, Tikkakoski T, Siniluoto T. Kaulan ja ohimoluun paraganglioomat. Duodecim 2001:117: Park JY, Ahn JY, Lee H, Huh R, Chol HK, Shin MS. Therapeutic embolization of the dural arteriovenous malformation involving the jugular bulb. J Korean Med Sci 2001;16: Remley K, Coit WE, Harnsberger H, Smoker W, Jacobs JM, McIff E. Pulsatile tinnitus and the vascular tympanic membrane: CT, MR and angiographic findings. Radiology 1990;174: Russell EJ, Michaelis J, Wiet R, Meyer J. Objective pulse-synchronous»essential» tinnitus due to narrowing of the transverse dural venous sinus. Intern Tinnit J 1995;1: Shah S, Lawlani AK, Dowd D. Transverse/sigmoid sinus dural arteriovenous fistulas presenting as pulsatile tinnitus. Laryngoscope 1999;109:54 8. Shin EJ, Lalwani AK, Dowd CF. Role of angiography in the evaluation of patients with pulsative tinnitus. Laryngoscope 2000;110: Sismanis A, Smoker W. Pulsatile tinnitus: recent advances in diagnosis. Laryngoscope 1994;104: Swartz JD, Harnsberger HR. Imaging problems in the evaluation of patients with vascular lesions of the temporal bone area. Kirjassa: Swartz JD, Harnsberger HR, toim. Imaging of the temporal bone. New York: Thieme, 1998, s Tikkakoski T, Siponen P, Asplund R, Tuominen H. Milloin potilaalla tulee epäillä vestibulaarihermon schwannoomaa ja tehdä aivojen magneettikuvaus? Suom Lääkäril 2002;57: Waldvogel D, Mattle HP, Sturzenegger M, Schroth G. Pulsatile tinnitus a review of 84 patients. J Neurol 1998;245: Weissman JL, Hirsch E. Imaging of tinnitus: a review. Radiology 2000; 216: Willinsky RA. Tinnitus: imaging algorithms. Can Assoc Radiol J 1992; 43:93 9. Vories A, Liening D. Spontaneous dissection of the internal carotid artery presenting with pulsatile tinnitus. Am J Otolaryngol 1998;19: TAPANI TIKKAKOSKI, dosentti, osastonylilääkäri tapani.tikkakoski@fimnet.fi Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Röntgenosasto Mariankatu Kokkola PERTTI SIPONEN, LL, apulaisylilääkäri Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Korva- nenä- ja kurkkutautien osasto Mariankatu Kokkola MICHAELA K. ODE, LT, sairaalalääkäri TOPI SINILUOTO, dosentti, erikoislääkäri OYS:n radiologian klinikka Kajaanintie Oulu 112