Katsaus Kipeän rinnan tutkiminen ja hoito Tarja Rissanen, Eila Suvanto-Luukkonen, Elina Nieminen ja Meeri Apaja-Sarkkinen Rintojen kipu liittyy useimmiten normaalin hormonitoiminnan vaihteluiden aiheuttamiin rintarauhaskudoksen reaktioihin. Säännöllisesti uusiutuvat voimakkaat oireet ovat osa kuukautisia edeltävää oireyhtymää. Tulehdus on kivun syynä harvinaisempi ja poikkeaa kliiniseltä kuvaltaan selvästi hormonaalisesta oireilusta. Kipuoireista naista tutkittaessa tärkeimpiä seikkoja ovat anamneesi, etenkin kuukautiskiertoon liittyvät esitiedot, ja huolellinen palpaatio. Kuvantamistutkimukset ovat tarpeen, jos kipu on epätyypillinen tai kliinisessä tutkimuksessa todetaan poikkeavaa. Yli 30-vuotiaille mammografia on ensisijainen; kaikukuvausta käytetään täydentävänä. Rintakipuisen naisen mammografialöydös on useimmiten normaali. Rintasyöpää ei löydy tästä ryhmästä enempää kuin oireettomien naisten seulontakuvauksissa. Kivun hoidoksi riittää usein tieto siitä, ettei rinnoissa todeta mitään poikkeavaa. Voimakkaita, toistuvia kipuja poteva nainen tulisi ohjata gynekologin hoitoarvioon. Rinnassa tai rinnoissa tuntuva kipu on kaikenikäisillä naisilla tavallinen vaiva, jonka syy on useimmiten rintarauhasen normaaliin toimintaan tai hyvänlaatuisiin muutoksiin liittyvä (Hughes ym. 1987, Neinstein 1999). Englannissa tehdyssä haastattelututkimuksessa noin kaksi kolmasosaa kyselyyn vastanneista työssä käyvistä naisista kertoi kärsineensä joskus rintojen kivuliaisuudesta (Maddox ja Mansel 1989). Nuorilla naisilla kipu on kyhmyisyyden jälkeen tavallisin rintaoire, mutta sen ilmaantuvuutta alle 20-vuotiaiden ikäryhmässä ei tiedetä tarkasti (Neinstein 1999). Yleensä kipu on ohimenevää premenstruumiin liittyvää oireilua eikä vaadi hoitoa. Vain pieni osa koviakin kipuja tuntevista naisista hakeutuu lääkärin vastaanotolle (Maddox ja Mansel 1989). Ensimmäistä kertaa ilmaantuva tai epätyypillinen kipu voi kuitenkin aiheuttaa huolestumista. Sekä kliinikon että radiologin tulee rintaoireista potilasta tutkiessaan olla selvillä kivun mahdollisista syistä ja kulloinkin tarpeellisista tutkimusmenetelmistä. Tärkeintä on erottaa toisistaan tavallista voimakkaammat hormonitoimintaan liittyvät oireet ja tulehdus sekä toisaalta tulehdus ja inflammatorinen karsinooma. Hormonaalinen ja patologisanatominen tausta Rintarauhasen kivusta 70 80 % on syklistä, kuukautiskiertoon liittyvää, ja loput jatkuvaa tai epäsäännöllisin välein uusiutuvaa (Wisbey ym. 1983, Maddox ja Mansel 1989). Syklinen kipu tuntuu useimmiten molemminpuolisena turvotteluna ja vihlontana, joka on huonosti paikannettavissa ja voi säteillä kainaloihin ja olkavarsiin. Usein kipuvaiheeseen liittyy myös tavallista selvempi rintojen etenkin niiden yläulkoneljännesten kyhmyisyys (Neinstein 1999). Kipu voi olla myös toispuolista ja paikallista (Vorherr 1986). Duodecim 2001;117:1897 904 1897
Syklisellä kivulla on selkeä yhteys hormonitoimintaan. Rintarauhaskudos reagoi veren estrogeeni- ja progesteronipitoisuuksien vaihteluun kuukautiskierron aikana. Rintarauhasessa on entsyymiaktiivisuutta, joka muokkaa rinnan hormonaalista miljöötä. Aromataasi muuttaa androgeenit estroniksi, ja sulfataasi vapauttaa estronisulfaatista sulfaattiryhmän. Estradiolidehydrogenaasi muuttaa estronin (E 1 ) potentimmaksi estradioliksi (E 2 ). Reaktio toimii myös toiseen suuntaan (Duncan ja Reed 1995). Rintarauhanen on aktiivisimmillaan keskiluteaalivaiheessa, jolloin sekä mitoottinen että apoptoottinen aktiivisuus ovat huipussaan (Nass ja Davidson 1999). Estrogeeni aiheuttaa sidekudoksen ja tiehytepiteelin lisääntymistä. Sidekudoslisän ja turvotuksen on ajateltu aiheuttavan kipua ja aristusta rinnassa. Tiehytepiteelin lisääntyminen vilkastuttaa rinnan eritystoimintaa, mikä yhdessä sidekudoslisän kanssa edistää tiehytlaajentumien ja kystien muodostumista. Tiehytlaajentumiin ja kystiin liittyvä kipu voi johtua tiehytseinämän venytyksestä tai ympäröivään sidekudokseen vuotavan eritteen aiheuttamasta ärsytyksestä (Vorherr 1986). Edellä kuvatut hyvänlaatuiset proliferatiiviset muutokset eivät kuitenkaan ole pelkästään kipeälle rinnalle ominaisia. Fibrokystisiä muutoksia on löydetty 58 %:lta kaikenikäisistä naisista ja jopa 89 %:lta yli 70-vuotiaista ruumiinavauksen yhteydessä (Love ym. 1982). Ilmeisesti rintojen kipu ja kyhmyisyys ja eriasteiset histologiset muutokset ovat molemmat merkkejä rintarauhaskudoksen fysiologisista reaktioista hormonitoiminnan muutoksiin. Oireiden erot eri yksilöiden välillä ja eri aikoina samalla yksilöllä heijastavat vaihtelua, jota voi esiintyä sekä hormonitasapainossa että rintakudoksen herkkyydessä hormonien vaikutukselle. Koska syklinen rintakipu on yleistä eikä sille ole mitään spesifistä histologista vastinetta, voidaan rintojen kipuilua pitää normaalina tiettyyn rajaan asti. Kuukautisia edeltävä oireyhtymä Naisista 75 % kärsii kuukautiskierron luteaalivaiheessa kuukautisia edeltävän oireyhtymän eli premenstruaalisen syndrooman (PMS) kaltaisista oireista, joista tavallisin on rintojen arkuus. Rintojen pingotus, turvotus ja kipu alkavat 1 2 viikkoa ennen kuukautisia ja häviävät kuukautisten alettua. Kuukautisia edeltävästä oireyhtymästä puhutaan, kun oireet ovat voimakkaita ja elämää häiritseviä ja esiintyvät säännönmukaisesti. PMS:ään kuuluu somaattisten oireiden ohella mielialaoireita (ärtyisyys, masentuneisuus, itkuherkkyys, unihäiriöt). PMS on tavallisin 30 40-vuotiailla naisilla. Sen syitä ei tunneta, mutta teorioita on monia (Ranta 1998). Taipumus tavallista voimakkaampiin rintatuntemuksiin näyttää liittyvän synnyttämättömyyteen, aikaiseen menarkeen, myöhäiseen menopaussiin ja kuukautishäiriöihin. Aikaisemmin ajateltiin, että oireilla on yhteys seerumin suurentuneeseen estrogeeni-progesteronisuhteeseen (Vorherr 1986). Nykyisin pidetään todennäköisempänä, että PMS liittyy normaalin hormonitoiminnan aiheuttamaan poikkeavaan kudosvasteeseen (Ranta 1998). Jos rinnassa on kipua ilman kliinisiä löydöksiä, mammografian tulos on useimmiten normaali Vaihdevuodet ja hormonihoidot Vaihdevuosien myötä sykliseen hormonitoimintaan liittyvä rintojen arkuus helpottaa (Dennerstein ym. 2000). Vaihdevuosioireiden hormonikorvaushoitoon liittyy yleisenä sivuvaikutuksena rintojen arkuus ja pingotus. Oire on usein ohimenevä mutta voi jatkuessaan olla merkki liian suuresta estrogeeniannoksesta. Tämä heikentää hoitomyöntyvyyttä ja johtaa usein hormonikorvaushoidon keskeyttämiseen (The ESHRE Workshop Group 2000). Myös ehkäisypillereiden käyttöön alkuvaiheessa liittyvä rintojen arkuus on annoksesta riippuvainen oire 1898 T. Rissanen ym.
(Rosenberg ym. 1999). Kannattaakin pyrkiä käyttämään vähiten estrogeenia sisältävää valmistetta, jolla syklin hallinta säilyy. Rintatulehdus Rintatulehdusta esiintyy paitsi imettävillä myös kaikenikäisillä imettämättömillä naisilla. Tulehdus voi olla bakteerin aiheuttama, mutta aina ei selvää ulkoista syytä löydy. Maitotiehyiden lievä laajentuma rintarauhasessa on normaalia (Hughes 1991). Laajentuneiden tiehyiden ympäristöön vuotava erite voi aiheuttaa ei-bakteeriperäisen tulehduksen, ns. plasmasolumastiitin. Alueelle kerääntyy plasmasoluja, lymfosyyttejä, histiosyyttejä ja syöttösoluja, joiden erittämä histamiini on yksi kivun aiheuttajista akuutin tulehduksen aikana. Perifeerisen rintatulehduksen syynä voi olla infektoitunut kysta (Lequin ym. 1995). Etenkin nännin alle paikallistuva rintatulehdus voi olla vaikeahoitoinen, kroonistua ja uusiutua herkästi (Silverman ym. 1986). Pitkittynyttä rintatulehdusta komplisoi märkäpesäkkeiden muodostuminen ja fistelöinti. Rintasyöpä Rinnassa tuntuvan kivun syy on harvoin pahanlaatuinen. Hollannissa tutkittiin mammografialla 987 naista tois- (76 %) tai molemminpuolisen (24 %) rintakivun vuoksi (Duijm ym. 1998). Kipeistä rinnoista löytyi neljä syöpää, ja saman verran syöpiä löytyi samojen potilaiden oireettomista rinnoista, eli rintasyövän ilmaantuvuus oli yhteensä 0,8 %. Samanaikaisesti kuvattiin seulonnan yhteydessä 987 oireetonta naista, ja 0,7 %:lta löytyi rintasyöpä. Rintakipua potevan naisen rintasyöpäriski ei siis näytä poikkeavan oireettoman naisen riskistä. Rintasyövän mahdollisuus on kuitenkin syytä selvittää silloin, kun nainen valittaa epätavallista, jatkuvaa, selvästi paikannettavaa kipua rinnassa. Preecen ym. aineistossa (1982) tällainen kipu oli ainoa oire 7 %:ssa neljän vuoden aikana todetuista rintasyövistä, ja lisäksi 8 %:ssa palpoituvaan kyhmyyn liittyi kipu. Rintatulehduksen erotusdiagnostiikassa on syytä muistaa inflammatorinen karsinooma, harvinainen nopeakasvuinen rintasyöpätyyppi, jossa dermiksen imusuonistoon leviävät syöpäsolut aiheuttavat tulehdusta muistuttavan taudinkuvan; rinta turpoaa, ilmaantuu ihon punoitusta, kuumoitusta ja turvotusta (appelsiini-iho) sekä kipua tai aristusta (Lopez ja Porter 1996). Anamneesi ja kliininen tutkimus Tärkeintä on selvittää kivun yhteys kuukautisiin sekä se, onko kuukautiskierto normaali. Tämä onnistuu parhaiten kipupäiväkirjan avulla (Maddox ja Mansel 1989). Potilaalta kysytään myös, onko hän huomannut kyhmyjä tai eritystä rinnoista. Kliinisen tutkimuksen ja rintojen tunnustelun avulla löydetään mahdolliset normaalista rauhaskudoksesta poikkeavat kyhmyt ja ihomuutokset, punoitus, turvotus ja kuumoitus. Jos ihomuutokset puuttuvat, kyse ei todennäköisesti ole rintatulehduksesta. Oireiden helpottuminen seuraavien kuukautisten aikana auttaa useimmiten erottamaan fysiologisen ja muista syistä johtuvan kivun. Kuvantamistutkimukset Silloin kun mammografian aiheena on rinnassa tuntuva kipu ilman kliinisiä löydöksiä, tutkimuksen tulos on useimmiten normaali (Duijm ym. 1998). Suurin osa löydöksistä liittyy fibrokystisiin muutoksiin. Fibroadenoosi eli side- ja rauhaskudoksen runsastuminen näkyy kuvissa juosteisena ja läiskäisenä tiiviytenä (Tabar ja Dean 1983). Kystat erottuvat tarkkarajaisina soikeina tai pyöreinä tiivistyminä (kuva 1A). Erittäin runsaasti sidekudosta sisältävä rinta on kauttaaltaan tiivis, peittävä. Menopaussin jälkeen rauhaskudos vähenee ja korvautuu rasvalla. Näissäkin muutoksissa esiintyy yksilöllistä vaihtelua: fibroottinen kudos pysyy tiiviinä menopaussin jälkeenkin. Hormonikorvaushoito lisää menopaussin ohittaneen naisen rintakudoksen tiiviyttä ja voi vaikeuttaa mammografiakuvien tulkintaa. Tiiviys näyttää lisääntyvän selvimmin estrogeenin ja keltarauhashormonin yhdistelmää käytettäessä, etenkin jos keltarauhashormonia otetaan jaksoittain (Greendale ym. 1999). Kipeän rinnan tutkiminen ja hoito 1899
A(v) A(o) B(v) B(o) Kuva 1A) 47-vuotiaan naisen oikean (o) ja vasemman (v) rinnan mammografiakuvissa näkyy runsaasti side- ja rauhaskudosta. Oikealla kysta (nuoli). B) Kaikukuva saman naisen oikeasta (o) ja vasemmasta (v) rinnasta. Tiiviin runsaskaikuisen rauhaskudoksen keskellä on havaittavissa kaiuttomia kystia ja laajentuneita tiehyitä. Kaikukuvausta käytetään tarvittaessa kliinisen tutkimuksen ja mammografian täydentäjänä. Fibrokystinen rauhaskudos on kirjavaa, läiskäistä, mikä johtuu tiiviissä runsaskaikuisessa sidekudoksessa sijaitsevista kaiuttomista kystista ja laajentuneista tiehyistä (kuva 1B)(Sohn ym. 1999). Kystaneste voi olla myös kaikuista, mikä johtuu eritteen paksuuntumisesta, tulehduksesta tai verenvuodosta (Sohn ym. 1999). Kookkaat oireiset kystat tyhjennetään ohutneulan avulla. Sen sijaan pienten kystien tyhjennyksestä ei ole odotettavissa helpotusta kipuun. Pienet kystat ovat tavallisia oireettomillakin naisilla ja voivat hävitä itsestään (Brenner ym. 1994). Nuorten naisten rauhaskudos on tiivistä, mikä huonontaa mammografian osuvuutta (Ker- 1900 T. Rissanen ym.
(v) Kuva 2. Tulehduksen aiheuttamaa rintakudoksen tiivistymistä ja ihon paksuuntumista (nuoli) 75-vuotiaan naisen oikean (o) rinnan mammografiakuvassa. Nännin takana näkyy epätarkkarajainen tiivistymä (tähti). Vasen rinta (v) on normaali. (o) likowske ym. 1996). Alle 30-vuotiaille mammografiaa pidetään aiheellisena vain, jos kliinisen tutkimuksen perusteella epäillään rintasyöpää tai jos rintasyövän riski on esimerkiksi sukuanamneesin perusteella suuri (Neinstein 1999). Todennäköisyys, että kaikukuvauksellakaan löytyy kipuja selittäviä muutoksia, on nuorilla naisilla vähäinen. Esimerkiksi kookkaat oireiset kystat ovat tässä ikäryhmässä harvinaisempia kuin yli 35-vuotiailla (Vorherr 1986). Anamneesi ja kliininen tutkimus ovatkin useimmiten riittäviä nuorten naisten rintakivun selvittelyssä. Akuutisti tulehtunutta rintaa ei tarvitse eikä kovan kivun vuoksi yleensä voikaan tutkia mammografialla. Kuvantamistutkimuksia tarvitaan, jos tulehdus pitkittyy. Märkäpesäke näkyy mammografiakuvissa pyöreänä tai epäsäännöllisenä tiivistymänä. Tulehdusalueella saattaa esiintyä turvotuksen aiheuttamaa verkkomaista kuviolisää ja ihon paksuuntumista (kuva 2). Mammografialöydös voi jäädä myös negatiiviseksi (Lequin ym. 1995). Kaikukuvassa turvotus näkyy paksuuntuneena ihona ja kaiuttomi- Kuva 3. Kaikukuva saman potilaan oikeasta rinnasta. Nänninpihan paksuuntuneen ihon alla näkyy kaiuton paksuseinäinen märkäpesäke. na juosteina ihonalaisessa kudoksessa ja märkäpesäke kaiuttomana tai sekakaikuisena, yleensä paksuseinäisenä ontelona (kuva 3) (Lequin ym. 1995, Sohn ym. 1999). Ohutneulanäytteen sytologinen tutkimus ja bakteeriviljely varmistavat diagnoosin. Märkäpesäkkeen ensisijainen hoito on radiologin suorittama kaikuohjauksinen kanavointi (Kaastrup ym. 1993). Rintatu- Kipeän rinnan tutkiminen ja hoito 1901
laatuisen kasvaimen sisältä saattaa löytyä suonitusta, kun taas märkäpesäkkeessä suonia on vain seinämissä (Sohn ym. 1999). Uusienkaan kuvantamismenetelmien kuten magneettikuvauksen avulla ei pystytä luotettavasti erottamaan toisistaan tulehdusta ja inflammatorista karsinoomaa (Rieber ym. 1997). Diagnoosiin voidaan päästä kuvantamisohjauksessa otetun neulanäytteen avulla, jos kohde on nähtävissä. Kaikuohjauksinen ohutneulanäyte saattaa myös auttaa metastaattisen ja reaktiivisesti suurentuneen kainaloimusolmukkeen erottamisessa. Jos rinnasta ei löydy kasvainta, voidaan selvimmin turvonneelta ihoalueelta otetulla ohutneulanäytteellä todeta dermiksen tai ihonalaiskudoksen syöpäsoluja (Dodd ja Layfield 1996). Solututkimuksen negatiivinen tulos ei kuitenkaan sulje pois syöpää, ja kirurginen biopsia on välttämätön diagnoosin varmistamiseksi. Hoito Kuva 4. Huomattavan paksu iho ja pahanlaatuisia mikrokalkkiutumia sisältävä tuumoritiivistymä (nuolet) 46-vuotiaan naisen vasemman rinnan mammografiakuvassa. Kyseessä on inflammatorinen karsinooma. lehduksen hoitoon suositellaan imettävälle naiselle joko erytromysiiniä tai kefalosporiinia, ja tämä on useimmiten on riittävä hoito myös imettämättömän naisen rintatulehdukseen. Inflammatorisessa karsinoomassa selvin radiologinen viite syövästä ovat mammografiakuvissa näkyvät mikrokalkkiutumat (kuva 4). Niitä todetaan kuitenkin vain noin 50 %:lla potilaista (Tardivon ym. 1997). Muut löydökset ovat epäspesifisiä: tuumorisolujen aiheuttamaa rintakudoksen ja ihon tiivistymistä ei voida erottaa tulehduksen aiheuttamasta turvotuksesta, eikä kasvaintiivistymää useinkaan ole mahdollista erottaa märkäpesäkkeestä pelkän mammografian perusteella. Kaikukuvauksessa saattaa esiintyä samantyyppisiä erotusdiagnostisia ongelmia. Dopplertekniikan avulla voidaan saada viite todetun pesäkemuutoksen laadusta: pahan- Kivun hoidoksi riittää useimmiten se, että tarkan kliinisen tutkimuksen ja tarvittaessa mammografian ja kaikukuvauksen jälkeen todetaan, ettei rinnoista löydy mitään poikkeavaa. Tieto siitä, että kyseessä on rintarauhasen normaali tapa reagoida hormonivaihteluihin, auttaa sietämään ohimenevää kipua. Erityisen vaikeat kuukautisia edeltävään oireyhtymään liittyvät sykliset rintaoireet, esimerkiksi yli puolen vuoden ajan vähintään kaksi viikkoa kiertoa kohti kestäneet kivut, voivat vaatia lääkehoitoa. Tällaiset kivut saattavat kestää vuosia ilman spesifistä hoitoa (Wisbey ym. 1983). Jos kuukautiskierto on epäsäännöllinen tai kiertojen arvellaan olevan anovulatorisia, kannattaa kokeilla syklistä keltarauhashormonihoitoa (esim. dydrogesteroni 10 mg/vrk tai medroksiprogesteroniasetaatti 10 mg/vrk 12 vuorokauden ajan kierron 14. päivästä alkaen). Kuukautisia edeltävään rintojen arkuuteen saattaa löytyä apu vähäestrogeenisesta monofaasisesta ehkäisypilleristä (Walker ja Bancroft 1990). Ellei ehkäisypillerien käytölle ole vasta-aiheita, sitä kannattaa kokeilla. Potilaalle kannattaa kertoa, että oire helpottuu usein vasta 3 6 kuukauden kuluessa. 1902 T. Rissanen ym.
Ravitsemuksella näyttää olevan myös merkitystä. Boydin ym. (1988) pienellä potilasmäärällä hyvin tehty tutkimus puoltaa vaikean mastopaattisen kivun hoidossa niukkarasvaista (15 % energiamäärästä) runsashiilihydraattista ruokavaliota. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät on todettu tehokkaiksi PMS:n psyykkisten oireiden hoidossa, ja niistä voi olla apua myös rintojen arkuuteen (Steiner ym. 2001). Vaihdevuosioireiden hormonikorvaushoito voidaan toteuttaa monella tavalla. Rintojen arkuus on usein hoidon alkuun liittyvä ohimenevä oire, mutta jos se jatkuu, kannattaa miettiä hoidon muuttamista oraalisesta parenteraaliseksi tai annoksen pienentämistä. Progestiinisivuvaikutukset voidaan minimoida käyttämällä kohdunsisäistä antoa kierukan avulla. Synteettinen steroidi tiboloni, jolla on estrogeenisia, progestiinisia ja androgeenisia ominaisuuksia, aiheuttaa vähemmän rintojen arkuutta kuin tavanomainen hormonikorvaushoito. Tämä saattaa liittyä tibolonin sulfataasiaktiivisuutta vähentävään vaikutukseen. Lopuksi Fibrokystisiin muutoksiin ei katsota liittyvän rintasyöpäriskin lisääntymistä, paitsi jos histologisessa tutkimuksessa on todettu epätyypillistä epiteelihyperplasiaa (Page ja Dupont 1990). Rinnan kipuilu ja kyhmyisyys ei siis sinänsä ole merkki suurentuneesta syöpäriskistä. Rakenteeltaan epätasaisten, toistuvasti oireilevien rintojen omatoiminen seuranta on kuitenkin hankalaa ja psyykkisesti raskasta. Tiivis rauhaskudos vaikeuttaa myös mammografiakuvien tulkintaa. Tällaisen potilaan tutkiminen vaatii aikaa ja huolellisuutta. Selvät rauhaskudoksesta poikkeavat kyhmyt ja kuvantamismenetelmillä löytyneet muutokset on tutkittava neulanäytteen tai leikkauksen avulla. Kliinisesti ja radiologisesti normaalin kipualueen kirurgista poistoa ei suositella (Maddox ja Mansel 1989, Duijm ym. 1998), koska leikkaus ei yleensä poista kipua vaan voi jopa aiheuttaa uutta kipuoireilua ja syntyvä arpi saattaa vaikeuttaa rinnan myöhempää tutkimista. Kirjallisuutta The ESHRE Capri Workshop Group. Continuation rates for oral contraceptives and hormone replacement therapy. Hum Reprod 2000;15:1865 71. Boyd NF, McGuore V, Shannon P, ym. Effect of a low-fat high-carbohydrate diet on symptoms of cyclical mastopathy. Lancet 1988;2(8603):128 32. Brenner RJ, Bein ME, Sarti DA, Vinstein AL. Spontaneous regression of interval benign cysts of the breast. Radiology 1994;193:365 8. Dennerstein L, Dudley EC, Hopper JL, Guthrie JL, Burger HG. A prospective population-based study of menopausal symptoms. Obstet Gynecol 2000;96:351 8. Dodd LG, Layfield LJ. Fine-needle aspiration of inflammatory carcinoma of the breast. Diagn Cytopathol 1996;15:363 6. Duijm LEM, Guit GL, Dendricks JHCL, Zaat JOM, Mali WPTM. Value of breast imaging in women with painful breasts: observational follow-up study. BMJ 1998;317:1492 5. Duncan LJ, Reed MJ. The role and proposed mechanism by which oestradiol 17beetta-hydroxysteroid dehydrogenase regulates breast tumour oestrogen concentrations. J Steroid Biochem Mol Biol 1995;55:565 72. Greendale GA, Reboussin BA, Sie A, ym. Effects of estrogen and estrogen-progestin on mammographic parenchymal density. Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Investigators. Ann Intern Med 1999;130:262 9. Hughes LE. Non-lactational inflammation and duct ectasia. Br Med Bull 1991;47:272 83. Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT. Aberrations of normal development and involution (ANDI): a new perspective on pathogenesis and nomenclature of benign breast disorders. Lancet 1987;ii:1316 9. Kaastrup S, Solvig J, Nolsoe CP, ym. Acute puerperal breast abscesses: US-guided drainage. Radiology 1993;188:807 9. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Sickles EA, Ernster V. Effect of age, breast density and family history on the sensitivity of first screening mammography. JAMA 1996;276:33 8. Lequin MH, van Spengler J, van Pel R, van Eijck C, van Overhagen H. Mammographic and sonographic spectrum of non-puerperal mastitis. Eur J Radiol 1995;21:138 42. Lopez MJ, Porter KA. Inflammatory breast cancer. Surg Clin North Am 1996;76:411 29. Love SM, Gelman RS, Silen W. Fibrocystic disease of the breast: a nondisease? N Engl J Med 1982;307:1010 4. Maddox PR, Mansel RE. Management of breast pain and nodularity. World J Surg 1989;13:699 705. Nass SJ, Davidson NE. The biology of breast cancer. Adv Breast Cancer Ther 1999;13:311 32. Neinstein LS. Breast disease in adolescents and young women. Pediatr Clin North Am 1999;46:607 29. Page DL, Dupont WD. Anatomic markers of human premalignancy and risk of breast cancer. Cancer 1990;66:1326 35. Preece PE, Baum M, Mansel RE, ym. Importance of mastalgia in operable breast cancer. BMJ 1982;284:1299 2000. Ranta V. Premenstruaalisyndrooma. Duodecim 1998;114:2556 60. Rieber A, Tomczak RJ, Mergo PJ, Wenzel V, Zeitler H, Brambs H-J. MRI of the breast in the differential diagnosis of mastitis versus inflammatory carcinoma and follow-up. J Comput Assist Tomogr 1997;21:128 32. Rosenberg MJ, Meyers A, Roy V: Efficacy, cycle control, and side-effects of low and lower-dose oral contraceptives: a randomised trial of 20 micrograms and 35 micrograms estrogen preparations. Contraception 1999;60:321 9. Silverman JF, Lannin DR, Unverferth M, Norris HT. Fine needle aspiration cytology of subareolar abscess of the breast. Acta Cytol 1986;30:413 9. Sohn C, Blohmer J-U, Hamper UM. Breast ultrasound. A systematic approach to technique and image interpretation. Stuttgart, New Kipeän rinnan tutkiminen ja hoito 1903
York: Thieme, 1999, s.75 84. Steiner M, Romano SJ, Babcock S, ym. The efficacy of fluoxetine in improving physical symptoms associated with premenstrual dysphoric disorder. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:462 8. Tabar L, Dean PB. Teaching atlas of mammography. Stuttgart: Thieme, 1983. Tardivon AA, Viala J, Rudelli AC, Guinebretiere J-M, Vanel D. Mammographic patterns of inflammatory breast carcinoma: a retrospective study of 92 cases. Eur J Radiol 1997;24:124 30. Vorherr H. Fibrocystic breast disease: pathophysiology, pathomorphology, clinical picture, and management. Am J Obstet Cynecol 1986;154:161 79. Walker A, Bancroft J. Relationship between premenstrual symptoms and oral contraceptive use: a controlled study. Psychosom Med 1990;52:86 96. Wisbey JR, Mansel RE, Pye JK, Kumar S, Preece PE, Hughes LE. Natural history of breast pain. Lancet 1983;ii:672 4. TARJA RISSANEN, LT, erikoislääkäri, radiologian klinikka tarja.rissanen@ppshp.fi OYS:n diagnostiikan yksikkö, radiologian klinikka MEERI APAJA-SARKKINEN, dosentti, erikoislääkäri OYS:n diagnostiikan yksikkö, patologian osasto PL 50, 90029 OYS EILA SUVANTO-LUUKKONEN, LT, erikoislääkäri OYS:n naistentautien ja genetiikan yksikkö, naistentautien klinikka PL 24, 90029 OYS ELINA NIEMINEN, LL, erikoislääkäri OYS:n leikkauksen ja tehohoidon yksikkö, kirurgian klinikka PL 21, 90029 OYS Mitä opin 1. Rintojen kipu liittyy tavallisimmin a) normaaliin hormonitoimintaan b) PMS-oireyhtymään c) rintatulehdukseen d) rintasyöpään 2. Taipumus tavallista voimakkaampiin premenstruaalisiin rintaoireisiin liittyy nykykäsityksen mukaan a) aikaiseen menarkeen ja myöhäiseen menopaussiin b) kuukautishäiriöihin c) suurentuneeseen seerumin estrogeeni-progesteronisuhteeseen d) siihen, että rintakudoksen vaste hormoneihin on poikkeava 3. Jatkotutkimukset rintasyövän mahdollisuuden selvittämiseksi rintakipupotilailla ovat aiheellisia a) aina b) jos kipuoire on uusi tai epätavallinen c) jos rintatulehdus pitkittyy 4. Hankalaan rintojen kipuiluun ja arkuuteen on saatu apua a) syklisestä keltarauhashormonista b) vähäestrogeenisesta monofaasisesta ehkäisypilleristä c) niukkarasvaisesta runsashiilihydraattisesta ruokavaliosta d) selektiivisestä serotoniinin takaisinoton estäjistä Oikeat vastaukset sivulla 1947. 1904