Katsaus Klaus Ranta, Riittakerttu Kaltiala-Heino, Päivi Rantanen, Mirjami Pelkonen ja Mauri Marttunen Ahdistuneisuushäiriöt ovat nuorten yleisimpiä psykiatrisia häiriöitä. Ne aiheuttavat huomattavaa toiminnallista haittaa ja lisäävät aikuisiän ahdistuneisuushäiriöiden riskiä, ja niihin liittyy merkittävää muuta sairastavuutta. Tytöt ovat niille poikia alttiimpia esikouluiästä lähtien ja ero säilyy nuoruusiässä. Nuoruudessa normatiivisten pelkojen ja huolten kohdealue siirtyy lapsuusiän ulkoisista konkreettisista vaaroista sosiaaliseen ympäristöön. Myös sosiaalisten tilanteiden pelon esiintyvyys kasvaa nuoruusikään tultaessa. Niin ikään paniikkihäiriö yleistyy merkittävästi nuoruusiässä; ennen puberteettia se on harvinainen. Pakko-oireisen häiriön riski suurenee kymmenennen ikävuoden jälkeen. Nuorten ahdistuneisuushäiriöiden tunnistamista vaikeuttavat niihin usein liittyvät somaattiset oireet. Tässä katsauksessa esitellään nuorten ahdistuneisuushäiriöiden luokittelu, epidemiologia, alkamisajankohtia ja ilmiasua. Traumaperäiset ahdistuneisuushäiriöt jäävät katsauksen ulkopuolelle. Nuoruusiän kehitys käynnistyy puberteettimuutoksista. Sen keskeisiä haasteita ovat vähittäinen irrottautuminen lapsuuden perheestä, riippumattomien ihmissuhteiden luominen, kouluttautuminen ja oman identiteetin muodostaminen. Nuoruusikä sijoitetaan yleensä ikävuosiin 12 22. Yleisimmät nuoruusiässä esiintyvät psykiatriset häiriöt ovat käytöshäiriöt, masentuneisuus, päihteiden ongelmakäyttö ja erilaiset ahdistuneisuushäiriöt (Marttunen ja Rantanen 1999). Ahdistuneisuus kuuluu nuoruusiän yleisimpiin psyykkisiin oireisiin. Kun se aiheuttaa merkittävää subjektiivista kärsimystä tai toiminnallista haittaa, on kyseessä ahdistuneisuushäiriö. Ahdistuneisuushäiriöihin luetaan DSM-IV:ssä (American Psychiatric Association 1994) pelkooireiset häiriöt (määräkohteinen pelko, sosiaalisten tilanteiden pelko, julkisten paikkojen pelko), paniikkihäiriö, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, pakko-oireinen häiriö, traumaperäiset häiriöt (traumaperäinen häiriö ja akuutti stressihäiriö) ja eroahdistushäiriö. Nuorten ahdistuneisuushäiriöitä koskeva tutkimus on lisääntynyt 1980-luvun jälkipuolelta alkaen. Ahdistuneisuushäiriöiden yhteenlaskettu esiintyvyys nuoruusikäisillä on viimeisen vuosikymmenen aikana julkaistujen epidemiologisten tutkimusten mukaan keskimäärin 3 16 % (Internetin oheisaineisto 1). Ulkomaiset tutkimukset viittaavat siihen, että nuorten ahdistuneisuushäiriöiden diagnosointi ja hoitoon ohjautuminen on puutteellista (Fergusson ym. 1993, Wittchen ym. 1998). Suomalaisten 12 22-vuotiaiden nuorten ahdistuneisuushäiriöistä on hyvin niukasti tutkimustietoa. Ahdistuneisuushäiriöt olivat suurin yksittäinen häiriöryhmä psykiatriseen avohoitoon ohjautuneilla suomalaisilla nuorilla Laukkasen ym. kartoituksessa (1999). Esinuoruusiän ja nuoruuden normaaliin kehitykseen liittyy erilaisia pelkoja ja huolia. Väes- Duodecim 2001;117:1225 32 1225
tötutkimuksissa on todettu pelkojen ja huolten kohteiden muuttuvan lapsuuden konkreettisista uhkatekijöistä nuoruusikään tultaessa sosiaalisen ympäristön ongelmiksi (oma sosiaalinen suoriutuminen, ikätoverisuhteiden ongelmat) (McGee ym. 1992, Feehan ym. 1994). Kehitykselliset tekijät vaikeuttavat nuorten ahdistuneisuushäiriöiden tunnistamista. Aikuisiin verrattuina etenkin varhaisnuorten reflektiiviset kyvyt tarkastella ja eritellä omia tunnetilojaan ovat vasta kehittymässä. Niinpä nuorten voimakasoireiseen ahdistuneisuuteen liittyykin usein autonomisen hermoston aktivaation tuottamia somaattisia oireita (päänsärky, huimaus, hikoilu), gastrointestinaalisia oireita (mahakipu, pahoinvointi) sekä tuki- ja liikuntaelinten oireita (selkä- ja nivelkivut) (Bernstein ym. 1997). Erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon myös ahdistuneisuuden mahdollinen ilmeneminen masentuneisuuden tai alkavan psykoottisen häiriön yhteydessä. DSM-IV:ssä ja ICD-10:ssä Ahdistuneisuushäiriöiden luokittelu on viime vuosina muuttunut (taulukko 1). DSM-IV-järjestelmä (American Psychiatric Association 1994) pelkisti ahdistuneisuushäiriöiden luokittelua kohti yhteisiä diagnostisia kategorioita niin lapsille, nuorille kuin aikuisillekin. Ainoana erityisesti lapsuus- ja nuoruusiän ahdistuneisuushäiriönä DSM-IV määrittelee eroahdistushäiriön. DSM-IV:ssä luovuttiin DSM-III-R:ssä (American Psychiatric Association 1987) määritellyistä lapsuus- ja nuoruusiän yliahdistuneisuushäiriöstä ja välttämishäiriöstä niiden puutteellisen käsitteellisen validiteetin ja reliabiliteetin takia. ICD-10 (WHO 1992) määrittelee osan lapsuus- ja nuoruusiän ahdistuneisuushäiriöistä (ryhmä F93)»kehityksellisiksi äärimuodoiksi» normatiivisista ikäkautena esiintyvistä lievistä pelko- ja ahdistustiloista (WHO 1992). Lisäksi ICD-10:n ahdistuneisuushäiriöryhmien diagnooseja F40 F43 voidaan käyttää lapsilla ja nuorilla. Koulupelkoa ei enää määritellä diagnostisena kategoriana DSM-IV:ssä eikä ICD-10:ssä. Termillä koulukieltäytyminen tarkoitetaan etiologialtaan heterogeenista käyttäytymisoireilmiötä, jossa nuoren voimakkaat emotionaaliset oireet estävät kouluun menon, vaikka nuori ja vanhemmat ovat yhtä mieltä koulunkäynnin tarpeellisuudesta sinänsä. Tilaan saattaa liittyä traumaattisia kokemuksia koulussa (esim. kiusaamiskokemukset), depressio, pelko-oireinen häiriö tai eroahdistushäiriö (Elliott 1999). Taulukko 1. Lapsuuden ja nuoruuden ahdistuneisuushäiriöt psykiatrisessa häiriöluokituksessa. DSM-III-R DSM-IV ICD-10 309.21 Eroahdistushäiriö 309.21 Eroahdistushäiriö F93.0 Lapsuuden eroahdistushäiriö 300.29 Määräkohteinen pelko 300.29 Määräkohteinen pelko F40.2 Määritetyt (yksittäiset) pelot F93.1 Lapsuuden pelko- ja ahdistushäiriö 300.23 Sosiaalisten tilanteiden pelko 300.23 Sosiaalisten tilanteiden pelko F40.1 Sosiaalisten tilanteiden pelko 313.21 Välttämishäiriö F93.2 Lapsuuden sosiaalinen ahdistushäiriö 300.23 Paniikkihäiriö 300.2 Paniikkihäiriö F41.0 Paniikkihäiriö 300.02 Yleistynyt 300.02 Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö F41.1 Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö ahdistuneisuushäiriö 313.00 Yliahdistuneisuushäiriö F93.80 Lapsuuden yleistynyt ahdistuneisuushäiriö 300.30 Pakko-oireinen häiriö 300.30 Pakko-oireinen häiriö F42 Pakko-oireinen häiriö 1226 K. Ranta ym.
Nuorten ahdistuneisuushäiriöiden esiintyvyys, kulku ja ilmiasu Internetin oheisaineistoissa 1 ja 2 on esitelty merkittävimmät viimeaikaiset epidemiologiset tutkimukset ahdistuneisuushäiriöiden esiintyvyydestä nuoruusiällä. Kaikki epidemiologiset tutkimukset osoittavat nuoruusikäisten tyttöjen kärsivän ahdistuneisuushäiriöistä poikia useammin. Kuitenkin pakko-oireinen häiriö on väestötutkimusten mukaan suunnilleen yhtä yleinen nuoruusikäisillä pojilla ja tytöillä (Geller ym. 1998). Tyttöjen suurempi alttius ahdistuneisuushäiriöille on havaittavissa jo esikouluiästä lähtien (Lewinsohn ym. 1998). Nuorten ahdistuneisuushäiriöitä koskevien epidemiologisten tutkimusten vertailua vaikeuttavat tutkimusmenetelmien erilaisuus ja otosten laaja ikävaihtelu (Cohen ym. 1993, Costello ym. 1996, Breton ym. 1999). Nuoret kertovat ahdistuneisuusoireistaan eri tavoin kuin vanhemmat. Vain vanhempien antamien tietojen pohjalta saatetaan päätyä pitämään ahdistushäiriöisinä jopa suurelta osin eri henkilöitä kuin käytettäessä nuoria itseään informantteina (Verhulst ym. 1997, Breton ym. 1999). Nuoren omaa arviota ahdistuneisuusoireistaan voidaan pitää yleensä luotettavana (Verhulst ja van der Ende 1992). Epidemiologisissa tutkimuksissa käytettyjen seulonta- ja haastatteluvälineiden mittausalue ja ja herkkyys ahdistuneishäiriöiden mittarina vaikuttavat niin ikään saatuihin esiintyvyyslukuihin. Psykiatristen tautiluokitusten ja strukturoitujen haastattelumenetelmien kesken esiintyy vaihtelua esimerkiksi pelko-oireisille ahdistuneisuushäiriöille asetettujen toiminnallisen haitan vaatimusten tiukkuudessa. Eroahdistushäiriö DSM-IV määrittelee eroahdistushäiriön lapsen tai nuoren kehitysvaiheeseen nähden kohtuuttomaksi ahdistukseksi hänen erotessaan läheisistä ihmisistä tai kodista. Ahdistus ilmenee läheisten menettämisen pelkona, koulupelkona (nimenomaan eroamisen ollessa keskeinen pelätty asia), yksin olemisen pelkona, yksin nukkumaan menemisen pelkona tai toistuvina somaattisina oireina erotilanteissa tai eron ollessa odotettavissa. Kliinisten tutkimusten mukaan eroahdistushäiriö alkaa yleensä varhaisessa kouluiässä (7 10 v). Oireet voivat jatkua nuoruusikään persoonallisuuden kehityksessään viivästyneillä nuorilla (Westenberg ym. 1999). Eroahdistushäiriön esiintyvyys on nuorilla noin 0 2 %; lapsuusiässä se on noin 3 4 % (Internetin oheisaineistot 1 ja 2). Esiintyvyyden väheneminen nuoruuusikään tultaessa on todettu niin seurantatutkimuksissa (Anderson ym. 1987, McGee ym. 1990) kuin poikkileikkaustutkimusten ikäryhmittäisissä analyyseissa (Cohen ym. 1993, Costello ym. 1996, Breton ym. 1999). Tyypillisiä ahdistuneisuutta laukaisevia tilanteita ovat leirit, vieraissa paikoissa yöpymiset, koulupäivät ja sairaalaan joutuminen (Black 1995). Eroahdistushäiriöstä kärsivien nuorten somaattiset oireet ovat usein gastrointestinaalisia (pahoinvointi, mahakivut) tai päänsärkyä (Bernstein ym. 1997). Määräkohteinen pelko Määräkohteinen pelko on huomattavaa, epärealistisen voimakasta, toiminnallista haittaa aiheuttavaa pelkoa tiettyä parhaillaan tapahtuvaa tai odotettua asiaa tai tilannetta kohtaan. Pelkoon liittyy ahdistusreaktio, joka voi lapsella tai nuorella ilmetä itkuna, raivokohtauksina, paikalleen jähmettymisenä tai tarrautumisena (American Psychiatric Association 1994). Myös määräkohteinen pelko alkaa usein varhaisina kouluvuosina. Yhdysvaltalaisessa kliinisessä tutkimuksessa häiriön alku sijoittui keskimäärin kahdeksan vuoden ikään (Last ym. 1992). Giaconian ym. (1994) seurantatutkimuksessa oireet olivat alkaneet ennen 14 vuoden ikää kaikilla nuorilla, jotka täyttivät määräkohteisen pelon diagnostiset kriteerit 18 ikävuoteen mennessä. Häiriön ajankohtainen esiintyvyys on nuoruusiällä vaihdellut eri tutkimuksissa välillä 1 10 % (Internetin oheisaineisto 1). Väestötutkimusten mukaan määräkohteisesta peloista kärsineitten nuorten yleisimmät pelot 1227
ovat kohdistuneet luonnonympäristön vaaroihin (korkeat paikat, veteen joutuminen, myrskyt) sekä eläimiin (McGee ym. 1990, Essau ym. 2000). Sosiaalisten tilanteiden pelko Sosiaalisten tilanteiden pelkoa luonnehtivat sosiaalisiin ja suoritustilanteisiin liittyvä ahdistuneisuus ja välttämiskäyttäytyminen. Lapsilla ja nuorilla näiden tulee esiintyä myös ikätovereiden eikä pelkästään aikuisten seurassa, mutta läheisiin ihmisiin tulee olla ikätason mukaiset sosiaaliset suhteet. DSM-IV määrittelee häiriön yleistyneeksi, kun oireisto esiintyy laajasti sosiaalisissa kontakteissa (American Psychiatric Association 1994). Sosiaalisten tilanteiden pelon keskimääräinen alkamisikä oli Lastin ym. (1992) lasten ja nuorten kliinisessä aineistossa 11,3 vuotta. Väestötutkimusten mukaan sosiaalisten tilanteiden pelon keskimääräinen alkamisikä on 11 12 vuotta ja esiintymistilanteisiin rajoittuvan pelon noin 15 vuotta (Giaconia ym. 1994, Wittchen ym. 1999). Sosiaalisten tilanteiden pelon ajankohtainen esiintyvyys on nuorten väestöaineistoissa merkitsevästi suurempi (0,7 11 %) kuin lapsilla (0,6 1 %). Häiriön esiintyvyyden kasvu nuoruusikään tultaessa oli niin ikään havaittavissa uusiseelantilaisen kohortin seurantatutkimuksessa (Anderson ym. 1987, McGee ym. 1990, Feehan ym. 1994). Yhdysvaltalaisessa esinuoruus- ja nuoruusikäisten aineistoissa (La Greca ja Lopez 1998, Beidel ym. 1999) sosiaalisesti pelokkaiden nuorten ystävyyssuhteet olivat vähäisiä tai olemattomia ja heidän sosiaaliset taitonsa heikompia kuin ikätovereilla. Sosiaalinen pelko haittasi laajasti ja toistuvasti koulun ja vapaa-ajan toiminnoissa. Australialaisilla sosiaalisesti pelokkailla esinuoruusikäisillä todettiin niin ikään sosiaalisten taitojen puutteellisuutta. He eivät uskoneet selviytyvänsä hyvin sosiaalista arviointia sisältävissä tilanteissa ja arvioivat suoriutumistaan ikätovereitaan kielteisemmin. Myös ikätoverit arvioivat heidän sosiaalisen suoriutumisensa heikommaksi kuin verrokkien (Spence ym. 1999). Nelsonin ym. (2000) haastattelututkimuksen aineistossa sosiaalisesta pelosta kärsivillä nuoruusikäisillä tytöillä esiintyi merkitsevästi enemmän itsemurha-ajatuksia kuin verrokkinuorilla. Sekä sosiaalisesta pelosta että masennuksesta kärsivillä tytöillä vakavan itsetuhokäyttäytymisen riski oli moninkertainen varrattuna vain vakavasta masennustilasta kärsiviin tyttöihin. Paniikkihäiriö Paniikkihäiriössä esiintyy odottamattomia ja uusiutuvia pelon tai epämiellyttävän olon jaksoja, joihin liittyy ainakin neljä 13 määritellystä somaattisesta oireesta (sydämentykytys, hengenahdistus ym.) tai kognitiivisesta oireesta (itsensä hallinnan menettämisen tai kuoleman pelko ym.) (American Psychiatric Association 1994). Viime vuosien tutkimus on pyrkinyt selvittämään, missä kehitysvaiheessa lapsi tai nuori kykenee paniikkikohtaukselle tunnusomaiseen katastrofityyppiseen ajatteluun. Niin lapsilla kuin nuorillakin on todettu esiintyvän sekä somaattisin että kognitiivisin oirein ilmenevää paniikkihäiriötä (Ollendick ym. 1994). Kliinisissä yhteyksissä tavataan nuoria, joiden paniikkioireilu on alkanut varhain. Biedermanin ym. (1997) tutkimuksessa paniikkihäiriöstä kärsivien keski-ikä oli 12 vuotta ja oireita oli esiintynyt keskimäärin 3,5 vuotta. Väestöpohjainen epidemiologinen tieto viittaa siihen, että paniikkihäiriö on ennen nuoruusikää hyvin harvinainen (Internetin oheisaineisto 2). Paniikkihäiriön esiintyvyys nuoruusiässä on epidemiologisten tutkimusten mukaan 0,4 1,6 % (Internetin oheisaineisto 1) (Hayward ym. 2000). Yksittäiset paniikkikohtaukset ovat haastattelututkimusten perusteella nuorilla suhteellisen yleisiä: elinaikanaan niitä on kokenut 3 18 % nuorista (Essau ym. 1999b, Hayward ym. 2000). Hayward ym. (1992) havaitsivat tyttöjen paniikkikohtausten yleistyvän Tannerin asteikolla määritetyn puberteettikehityksen edetessä. Nuorten yleisimmät oireet paniikkikohtauksessa ovat sydämentykytys, vapina ja pahoinvoinnin tunne. Itsensä hallinnan menettämisen ja kuoleman pelkoa esiintyy myös yleisesti koh- 1228 K. Ranta ym.
tausten yhteydessä (Biederman ym. 1997, Essau ym. 1999b). Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa paniikkikohtauksista kärsineet nuoret kertoivat verrokkeja useammin myös itsemurha-ajatuksista ja -yrityksistä. Ero säilyi myös silloin, kun otettiin huomioon vakavan masennustilan esiintyminen näissä ryhmissä (Pilowsky ym. 1999). Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö Yleistyneen ahdistuneisuushäiriön pääoire on pitkäaikainen, huonosti hallittavissa oleva ja suhteettoman voimakas ennakoiva huolehtiminen, joka liittyy mahdollisiin tuleviin negatiivisiin tapahtumiin. Lisäksi esiintyy jännittyneisyyteen liittyviä somaattisia liitännäisoireita. DSM- IV:ssä somaattisia liitännäisoireita edellytetään lapsilla ja nuorilla vain yksi (American Psychiatric Association 1994). DSM-III-R:n yliahdistuneisuushäiriö sisälsi piirteitä sekä laaja-alaisesta huolehtimisesta että sosiaalisesta pelokkuudesta (American Psychiatric Association 1987). Käsitteellisten muutosten takia yliahdistuneisuushäiriön ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön kulkua nuoruusiän aikana ei tunneta tarkasti. Yhdysvaltalaisessa lasten ja nuorten kliinisessä aineistossa yliahdistuneisuushäiriön keskimääräinen alkamisikä oli yhdeksän vuotta (Last ym. 1992). Väestötutkimusten perusteella vaikuttaa siltä, että häiriötä esiintyy merkittävästi jo lapsuusiällä. Nuoruusiän yleistyneen ahdistuneisuushäiriön tai yliahdistuneisuushäiriön esiintyvyys on epidemiologisissa tutkimuksissa ollut noin 0,5 6 % (Internetin oheisaineisto 1). Italialaistutkijat Masi ym. (1999) totesivat kliinisessä aineistossa yleistyneen ahdistuneisuushäiriön kriteerit täyttävien 7 12-vuotiaiden lasten ja 12 18-vuotiaiden nuorten oireprofiilit samansuuntaisiksi. Ulkopuolisen rauhoittelun ja lohduttelun tarvetta esiintyi enemmän lapsilla ja nuorilla asioiden vatvominen ja huolehtiminen tulivat selvemmin esiin. Sekä lapset että nuoret olivat huolissaan sosiaalisesta hyväksyttävyydestään tai omasta kyvykkyydestään toisiin verrattuna. Dunedinissa Uudessa-Seelannissa tehty kohorttitutkimus toi esiin, että yliahdistuneisuushäiriöstä kärsivät 15-vuotiaat olivat useimmin huolissaan suoriutumisestaan kokeissa ja urheilussa sekä muiden ihmisten heihin kohdistamista ajatuksista (McGee ym. 1990). Kahdeksantoistavuotiaina häiriökriteerit täyttäneet olivat useimmin huolissaan toiminnastaan sosiaalisissa ja seurustelusuhteissa (Feehan ym. 1994). Pakko-oireinen häiriö Pakko-oireisen häiriön diagnoosi edellyttää merkittävää haittaa aiheuttavien pakkoajatusten tai pakkotoimintojen esiintymistä. DSM-IV määrittelee häiriön ilmiasun lapsilla, nuorilla ja aikuisilla samanlaiseksi (American Psychiatric Association 1994). Nuoren samanaikaiseen ahdistuneisuushäiriöön ja depressioon liittyy erityisen suuri itsemurhariski. Kliinisissä lasten ja nuorten aineistoissa häiriön alku sijoittuu keskimäärin 9 10 vuoden ikään (Hanna 1995). Nuorten epidemiologiset tutkimukset antavat alkamisiän keskiarvoksi 12,8 vuotta (Geller ym. 1998). Aikuistutkimukset mukaan luettuina pakko-oireisen häiriön ilmaantuminen vaikuttaisi kaksihuippuiselta; ensimmäinen esiintymispiikki ajoittui kymmenennen ikävuoden tienoille ja toinen varhaiseen aikuisikään (Bebbington 1998, Geller ym. 1998). Pakko-oireisen häiriön esiintyvyys on nuoruusikäisille tehtyjen, useita häiriöitä kartoittaneiden väestötutkimusten mukaan 0,1 4 % (Internetin oheisaineisto 1). Pelkästään pakko-oireista häiriötä kartoittaneissa nuorten kansainvälisissä väestötutkimuksissa häiriön esiintyvyys on ollut noin 2 3 % (Geller ym. 1998). Lasten pakko-oireinen häiriö on rituaalipainotteinen, eikä lapsi aina vastusta rituaalejaan. 1229
Nuoret kokevat pakko-oireet useimmiten selvästi haitallisiksi. Väestötutkimusten mukaan pakkoajatuksia ja -toimintoja esiintyy häiriöstä kärsivillä nuorilla tavallisesti yhtä aikaa useita, eivätkä ne eroa laadultaan aikuisten oireista (Geller ym. 1998). Yhdysvaltalaisessa kliinisessä aineistossa yleisimmät pakkoajatukset liittyivät 8 18-vuotiailla saastumiseen tai tartunnan saamiseen, toisille aiheutettuun vahinkoon ja symmetriaan. Yleisimmät pakkotoiminnot olivat peseminen tai puhdistaminen, tarkistaminen ja toistaminen (Hanna 1995). Nuorten ahdistuneisuushäiriöiden komorbiditeetti, kliininen merkitys ja ennuste Kliinisissä aineistoissa nuorten ahdistuneisuushäiriöiden kanssa samanaikaisesti esiintyy useimmin toinen ahdistuneisuushäiriö tai depressio (Last ym. 1992, Biederman ym. 1997, Masi ym. 1999, Beidel ym. 1999). Väestötutkimusten mukaan yleisimmät samanaikaiset häiriöt ovat depressiivinen häiriö, tarkkaavuus- tai käytöshäiriö ja päihdehäiriö (McGee ym. 1990, Cohen ym. 1993, Lewinsohn ym. 1993, Feehan ym. 1994) (taulukko 2). Ahdistuneisuushäiriöiden päällekkäisyys toistensa kanssa on tullut esiin myös useassa väestötutkimuksessa (McGee ym. 1990, Feehan ym. 1994, Wittchen ym. 1999, Essau ym. 2000). Nuorten pakko-oireiseen häiriöön liittyy usein samanaikaisesti mielialahäiriön, toisen ahdistuneisuushäiriön tai käytöshäiriön ohella nykimishäiriö (Geller ym. 1998). Nuoruusiällä ilmaantuva sosiaalisten tilanteiden pelko, paniikkihäiriö, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö ja pakko-oireinen häiriö ovat vakavia ja aiheuttavat toiminnallista haittaa (Hanna 1995, Wittchen 1998 ja 1999, Masi ym. 1999, Spence ym.1999). Sosiaalinen ahdistuneisuus haittaa merkittävästi ikätoverisuhteiden muodostamista (La Greca ja Lopez 1998). Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö ja pakko-oireinen häiriö kuuluvat eniten koulunkäyntiä haittaaviin psykiatrisiin häiriöihin, ja myös määräkohteisen pelon aiheuttama toiminnallinen haitta voi olla merkittävä (Wittchen ym. 1998). Taulukko 2. Nuoruusiän ahdistuneisuushäiriön kanssa samanaikaiset muut häiriöt väestötutkimusten mukaan. Samanaikainen muu häiriö Esiintyvyys ahdistuneisuushäiriön yhteydessä (%) Depressiivinen häiriö 10 50 Tarkkaavuus- ja käytöshäiriöt 10 35 Päihdehäiriö 15 Depressiivinen häiriö = vakava masennustila tai pitkäikainen masennus, tarkkaavuus- ja käytöshäiriöt = aktiivisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriö (ADHD), käytöshäiriö ja uhmakkuushäiriö. Nuoren samanaikaiseen ahdistuneisuushäiriöön ja depressioon liittyy erityisen suuri toimintakyvyn heikkeneminen ja itsemurhariski (Feehan ym. 1994, Manassis ja Hood 1998, Nelson ym. 2000). Varhainen alku voi sinänsä olla häiriön vakavuuden merkki, ja se saattaa myös kertoa suuremmasta alttiudesta liitännäishäiriöille ja oireiston kasautuvuudesta perheeseen (Geller ym. 1998). Ahdistuneisuuden vuoksi hoitoon hakeutuneiden lasten ja nuorten seurantatutkimukset antavat vaihtelevan kuvan ahdistuneisuushäiriöiden pysyvyydestä nuoruusiän aikana. Noin 20 %:lla potilaista häiriö säilyy 3 5 vuoden seurantavälillä ja noin 30 %:lla todetaan seurannassa jokin muu psykiatrinen häiriö (Last ym. 1996). Pakko-oireisesta häiriöstä kärsivien lasten seurantatutkimuksissa diagnoosikriteerit täyttävän häiriön pysyvyys on ollut nuoruusiän aikana keskimäärin 50 % (Geller ym. 1998). Väestön seurantatutkimusten mukaan nuoruusiässä todetut ahdistuneisuushäiriöt suurentavat keskimääräistä riskiä sairastua aikuisena ahdistuneisuus- tai mielialahäiriöön noin 2 3- kertaiseksi (Newman ym. 1996, Pine ym. 1998). Nuorten komorbidit ahdistuneisuushäiriöt näyttävät kliinisen seurantatutkimuksen perusteella ennakoivan vakavampaa aikuisiän toimintakyvyn heikkoutta kuin yksin esiintyvät ahdistuneisuushäiriöt (Last ym. 1997). Ahdistuneisuushäiriöt ilmaantuvat säännönmukaisesti aiemmin kuin niihin yhdistyvät komorbidit mielialahäiriöt (Pine ym. 1998), ja onkin mahdollista, että esimerkiksi sosiaalisten tilanteiden pelko saattaa altistaa nuorta myöhemmille mielialahäiriöille (Schatzberg ym. 1998, Wittchen ym. 1999). 1230 K. Ranta ym.
Päätelmiä Nuorten ahdistuneisuushäiriöiden yleisyyden takia on oletettavaa, että niistä kärsiviä nuoria tavataan toistuvasti sekä nuorten psykiatrisessa hoitojärjestelmässä että muussa terveydenhuollossa, etenkin sellaisia, joilla ahdistuneisuus ilmenee somaattisina liitännäisoireina. Läheskään kaikki ahdistuneet nuoret eivät kuitenkaan hae apua eivätkä tunnista itse ahdistuneisuuttaan. Ahdistuneisuushäiriöiden systemaattiseen kartoitukseen tulisi kiinnittää huomiota, koska kliinisesti vakavimmat niistä aiheuttavat nuorelle selvää toiminnallista haittaa. Toimintahaitta osuu alueille, jotka ovat nuoruusiän kehityksellisiä päähaasteita: kouluttautumiseen ja perheen ulkopuolisten sosiaalisten suhteiden luomiseen. Nuoren ahdistuneisuushäiriön tunnistaminen myös samanaikaisen muun häiriön yhteydessä on tärkeää, koska tällöin interventioita voidaan painottaa erityisen suuressa vaarassa oleviin nuoriin. Kirjallisuutta American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3. painos. Washington DC: American Psychiatric Association, 1987. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4. painos. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994. Anderson JC, Williams S, McGee R, Silva PA. DSM-III disorders in preadolescent children: prevalence in a large sample from the general population. Arch Gen Psychiatry 1987;44:69 76. Bebbington PE. Epidemiology of obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry 1998;173 Suppl 35:S2 S6. Beidel DC, Turner SM, Morris T L. Psychopathology of childhood social phobia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:643 50. Bernstein GA, Massie ED, Thuras PD, Perwien AR, Borchardt CM, Crosby RD. Somatic symptoms in anxious-depressed school refusers. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:661 8. Biederman J, Faraone SV, Marrs A, ym. Panic disorder and agoraphobia in consecutively referred children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:214 23. Black B. Separation anxiety disorder and panic disorder. Kirjassa: March JS, toim. Anxiety disorders in children and adolescents. New York: Guilford Press, 1995, s. 212 34. Breton J-C, Bergeron L, Valla J-P, Berthiaume C, Gaudet N. Quebec Child Mental Health Survey: prevalence of DSM-III-R mental health disorders. J Child Psychol Psychiatry 1999;40:375 84. Cohen P, Cohen J, Kasen S, ym. An epidemiological study of disorders in late childhood and adolescence, I: Age and gender-specific prevalence. J Child Psychol Psychiatry 1993;42:849 65. Costello EJ, Angold A, Burns BJ, ym. The Great Smoky Mountains Study of Youths: goals, design, methods, and the prevalence of DSM- III-R disorders. Arch Gen Psychiatry 1996;53:1129 36. Elliott JG. Practitioner review: school refusal: issues of conceptualisation, assesment, and treatment. J Child Psychol Psychiatry 1999; 40:1001 12. Essau CA, Conradt J, Petermann F. Frequency and comorbidity of social phobia and social fears in adolescents. Behav Res ther 1999(a); 37:831 43. Essau CA, Conradt J, Petermann F. Frequency of panic attacks and panic disorder in adolescents. Depress Anxiety 1999(b);9:19 26. Essau CA, Conradt J, Petermann F. Frequency, comorbidity, and psychosocial impairment of spesific phobia in adolescents. Behav Res Ther 2000;387:221 31. Feehan M, McGee R, Raja N, Williams NJ. DSM-III-disorders in New Zealand 18-year-olds. Aust N Z J Psychiatry 1994;28:87 99. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT. Prevalence and comorbidity of DSM-III-R diagnoses in a birth cohort of 15-year-olds. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:1127 34. Geller D, Biederman J, Jones J, ym. Is juvenile obsessive-compulsive disorder a developmental subtype of the disorder? A review of the pediatric literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37:420 27. Giaconia RM, Reinhertz HZ, Silverman AB, Pakiz B, Frost AK, Cohen E. Ages of onset of psychiatric disorders in a community population of older adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33:706 17. Hanna G. Demographic and clinical features of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:19 27. Hayward C, Killen JD, Hammer LD, ym. Pubertal stage and panic attack history in sixth- and seventh-grade girls. Am J Psychiatry 1992; 149:1239 43. Hayward C, Killen JD, Kraemer HC, Taylor CB. Predictors of panic attacks in adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:207 14. La Greca AM, Lopez N. Social anxiety among adolescents: linkages with peer relations and friendships. J Abnorm Child Psychol 1998;26: 83 94. Last CG, Perrin S, Hersen M, Kazdin AE. DSM-III-R anxiety disorders in children: sociodemographic and clinical characteristics. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31:1070 76. Last CG, Perrin S, Hersen M, Kazdin AE. A prospective study of childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35:1502 10. Last CG, Hansen C, Franco N. Anxious children in adulthood: a prospective study of adjustment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:645 52. Laukkanen E, Hartikainen B, Luotoniemi M, Julma K, Aalberg V, Pylkkänen K. Nuorisopsykiatrian palvelut lisääntyneet mutta eivät riitä kattamaan suurta tarvetta. Suom Lääkäril 1999;54:3949 55. Lewinsohn PM, Hops H, Roberts RE, Seeley R, Andrews JA. Adolescent psychopathology: I. Prevalence and incidence of depression and other DSM-III-R disorders in high school students. J Abnorm Psychol 1993;102:133 44. Lewinsohn PM, Gotlib IH, Lewinsohn M, Seeley JR, Allen NB. Gender differences in anxiety disorders and anxiety symptoms in adolescents. J Abnorm Psychol 1998;107:109 17. Manassis K, Hood J. Individual and familial predictors of impairment in childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:428 34. Marttunen M, Rantanen P. Nuorisopsykiatria. Kirjassa: Lönnqvist J. ym, toim. Psykiatria. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, s. 497 527. Masi G, Mucci M, Favilla L, Romano R, Poli P. Symptomatology and comorbidity of generalized anxiety disorder in children and adolescents. Compr Psychiatry 1999;40:210 15. McGee R, Feehan M, Williams S, Partridge F, Silva PA, Kelly J. DSM-III disorders in a large sample of adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:611 19. McGee R, Feehan M, Williams S, Anderson J. DSM-III disorders from age 11 to age 15 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31:50 9. Newman DL, Moffitt TE, Caspi A, Magdol L, Silva PA, Stanton W R. Psychiatric disorder in a birth cohort of young adults: prevalence, comorbidity, clinical significance, and new case incidence from ages 11 to 21. J Consult Clin Psychol 1996;64:552 62. Nelson EC, Grant JD, Bucholz KK, ym. Social phobia in a populationbased female adolescent twin sample: co-morbidity and associated suicide-related symptoms. Psychol Med 2000;30:797 804. Ollendick TH, Mattis SG, King NJ. Panic in children and adolescents: a review. J Child Psychol Psychiatry 1994;35:113 34. Pilowsky DJ, Wu LT, Anthony JC. Panic attacks and suicide attempts in mid-adolescence. Am J Psychiatry 1999;156:1545 49. Pine DS, Cohen P, Gurley D, Brook J, Ma Y. The risk for early-adulthood anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive disorders. Arch Gen Psychiatry 1998;55:56 64. Schatzberg AF, Samson JA, Rothschild AJ, Bond TC, Regier DA. McLean Hospital Depression Research Facility: early-onset phobic disorders and adult-onset major depression. Br J Psychiatry 1998;173 Suppl 34:S29 S34. 1231
Spence SH, Donovan C, Brechman-Toussaint M. Social skills, social outcomes, and cognitive features of childhood social phobia. J Abnorm Psychol 1999;108:211 21. Steinhausen H-C, Metzke CW, Meier M, Kannenberg R. Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders: the Zurich Epidemiological Study. Acta Psychiatr Scand 1998;98:262 71. Verhulst FC, van der Ende J. Agreement between parents reports and adolescents self-reports of problem behavior. J Child Psychol Psychiatry 1992;33:1011 23. Verhulst FC, van der Ende J, Ferninand RF, Kasius MC. The prevalence of DSM-III-R diagnoses in a national sample of dutch adolescents. Arch Gen Psychiatry 1997;54:329 36. Westenberg PM, Siebelink BM, Warmenhoven NJC, Treffers PDA. Separation anxiety and overanxious disorders: relations to age and level of psychosocial maturity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:1000 7. Whitaker A, Johnson J, Shaffer D, ym. Uncommon troubles in young people: prevalence estimates of selected psychiatric disorders in a nonreferred adolescent population. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:487 96. WHO. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneve: WHO, 1992. Wittchen H-U, Nelson CB, Lachner G. Prevalence of mental disorders and psychosocial impairments in adolescents and young adults. Psychol Med 1998;28:109 26. Wittchen H-U, Stein MB, Kessler RC. Social fears and social phobia in a community sample of adolescents and young adults: prevalence, risk factors and co-morbidity. Psychol Med 1999;29:309 23. KLAUS RANTA, PsM, LL, erikoistuva lääkäri loklra@uta.fi. RIITTAKERTTU KALTIALA-HEINO, sosiaalipsykiatrian professori (mvs) merihe@uta.fi Tampereen yliopiston terveystieteen laitos PÄIVI RANTANEN, LKT, osastonylilääkäri, TAYS, nuorisopsykiatrian klinikka. va professori mepkra@uta.fi Tampereen yliopiston terveystieteen laitos, sosiaalipsykiatrian ryhmä 33014 Tampereen yliopisto MIRJAMI PELKONEN, FT, psykologi mirjami.pelkonen@ktl.fi MAURI MARTTUNEN, dosentti, apulaisylilääkäri mauri.marttunen@ktl.fi Kansanterveyslaitos, mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto ja HUS/HYKS, Peijaksen sairaala 01400 Vantaa 1232