Laparotomiahaavan sulku Juha Saarnio gastrokirurgi dosentti, osastonylilääkäri Kirurgian klinikka, OYS Helsinki 23.9.2010
10 v ONNITTELUT GKS:lle!
Terveiset Oulun yliopistollisesta sairaalasta!
Laparotomiahaavan sulku - esityksen sisältö Haavan paranemisesta Haavakomplikaatioista Riskitekijöistä Faskian sulku Tekniikka Lankamateriaaleista Perioperatiivinen hoito Koulutus
Laparotomiahaavan sulku - esityksen sisältö Haavan paranemisesta Haavakomplikaatioista Riskitekijöistä Faskian sulku Tekniikka Lankamateriaaleista Perioperatiivinen hoito Koulutus
Wound Healing: An Overview Plastic and Reconstructive Surgery 2006 Wound healing is a complex series of reactions and interactions among cells and mediators Understanding wound healing today involves much more than simply stating that there are three phases: 1. inflammation 2. proliferation 3. maturation
HAAVAN PARANEMISEN VAIHEET
Haavan vetolujuus Inflammat 4-5 päivää: vetolujuus 0 Fibroplastic 3-30 d: vetolujuus 20-25% Matutraatio 1-12 kk: vetolujuus 80% Douglas 1975
Haavakomplikaatioita Haavaruptuura 0,5-3% (Mäkelä 1995, Cengiz 2001, Heller 2006) Haavainfektio 10-16% (Seiler 2009, Justinger 2009) Haavatyrän keskeinen riskitekijä 80%:lla haavatyräpotilaista on ollut haavainfektio Tyrä 9-20% (Seiler 2009)
Leikkaushaavan paranemisen riskitekijöitä / mahdollisuuksia Operatööri Perioperatiivinen hoitoprosessi Potilas Tupakointi Diabetes Obesiteetti Muut perussairaudet Vajaaravitsemus
Vajaaravitsemus - tunnistaminen tärkeää Vajaaravitsemus leikkauspotilaalla Hidastaa toipumista, esim haavan paranemista Altistaa kirurgisille ja muille komplikaatioille: esim infektiot Olisi tarve systemaattisesti arvioida vajaaravitsemusta / sen riskiä
Tupakoinnin vaikutukset haavan paranemiseen Nikotiini vähentää makrofaagien ja fibroblastien proliferaatiota Hidastunut ihon kollageenityyppien I ja III synteesi Kudoksen hapenpuute ja haavan paraneminen häiriintyy Faskiaruptuurariski Tupakoitsija vs ei tupakoi 46% vs 16% Abbas et al 2009 Kokeellinen haava: Haavainfektiot: 12% vs 4% Haavaruptuura 12% vs 0% Tupakointi tulisi lopettaa 6-8 viikkoa ennen leikkausta Koljonen, Patja, Tukiainen: Suomen Lääkärilehti 2006
DIABETES ja HAAVAN PARANEMINEN Granulaatio Fibroblastien määrä Kollageenin määrä Keratinosyyttien migraatio Angiogeneesi Vähemmän kasvutekijöitä
Parisuhde ja haavan paraneminen Arch Gen Psychiatry 2005;62:1377 42 vapaaehtoisen avioparin haavojen paraneminen Riitaisuus lisäsi plasman interleukiini 6:n ja tuumorinekroositekijä alfan pitoisuuksia Keskinäinen vihamielisyys hidasti 60 %:lla haavojen parantumisnopeutta anna arpisten haavojen olla.
Haavatyrän riskiin voi vaikuttaa faskian sulkutekniikalla 1. Optimaalinen lanka ja neula 2. Optimaalinen ommellinjan etäisyys faskian reunasta 3. Käytetyn langan pituus 4. Faskialangan optimaalinen kireys
Haavatyrän mekanismit Faskia Franz, Hernia 2006 Faskia n. 1 kk leikkauksesta faskian Reunat vetäytyneet Haavan (myös faskian) paranemisen biologia monitekijäinen Faskian reunat vetäytyvät 1 kk kuluessa Mitä suurempi etäisyys => tyräriski lisääntyy Osoitettu CT:llä Jacobus et al. World J Surg 2005
Faskian reunojen vetäytyminen 5mm >10mm Mitä kauempaa faskian reunasta ompeleet => Sitä enemmän faskian reunat vetäytyvät Ompeleet pelkästä faskiasta!
Haavatyrän riski ja langan pituus 5mm >10mm Langan pituus vs haavan pituus Suture Length Wound Length SL : WL suhde Suositus: lankaa 4 x haavan pituus!! Cengiz Y et al. Arch Surg 2001
Haavatyrän riski ja SL/WL suhde SL= suture length, WL=wound length SL/WL suhde Tyräriski Alle 4 21 % 4-5 7% Yli 5 12% 5mm >10mm n = 800 Israelsson Eur J Surg 1996
Faskialangan kiristys Kireys lisää Iskemiaa Paranemishäiriön riskiä Infektio- ja tyräriskiä Ommel: lähentää faskian reunat ja pitää näkyä koko suturaatiosauman matkalta
Randomised prospective study of abdominal wall closure in patients with gynaecological cancer Endpoint: Incisional hernia 191 patients Group A (63 pt): en bloc closure of the peritoneum and fascia with Premilene suture Group B (63 pt) en bloc closure of the peritoneum and fascia with Polydioxanone suture Group C (65 pt) separate closure of the peritoneum and fascia with single stitches of Ethibond Incisional hernia incidence: 8% No significant differences were found between suture types or techniques There is no suture material or technique that can be considered superior to others Berretta et al. Aust NZ J Obs Gyn 2010
Elective midline laparotomy closure: systematic review and meta-analysis The analysis of available primary studies revealed significant lower hernia rates using a continuous (vs. interrupted) technique (OR: 0.59; P=0.001) with slowly absorbable (vs. rapid-absorbable) suture material (OR: 0.65; P=0.009) in the elective setting Diner et al. Ann Surg 2010
Infektioriskin minimointi Atraumaattinen leikkaustekniikka Faskian sulkutekniikka (edellä) Antibioottiprofylaksia Monofilamenttilanka Antibakterielli lankamateriaali Justinger et al. Surgery 2009 Optimaalinen perioperatiivinen hoito
Perioperatiivinen hoito Kudoshappeutumisen optimointi ja seuranta Leikkauksen aiheuttaman stressin minimointi Verensokeritasapaino Insuliiniresistenssin minimointi Preoperatiivinen glukoositankkaus Lämpötalous Nesteytys: vältettävä ylinesteytystä Optimaalinen kivunhoito Varhainen ravitsemus Tarvittaessa parenteraalista tukiravitsemusta
Koulutus Runkokoulutuksen alkuvaiheessa kirurgisten perustaitojen opetus Case Oulu Kirurgian professorit vetävät vuosittain 2 päiväisen koulutuksen Tietoa erikoistumiskoulutuksesta Perusinstrumentit, ommelaineet ja solmutekniikat Faskian sulku Suolisauman ompelu Verisuonisauman ompelu
Yhteenveto: Laparotomiahaavan sulku Faskiaan 0:n monofilamentti (hitaasti resorboituva 4x pidempi lanka kuin haava Otot 5mm välein, 5 mm faskian reunasta Ei kiristystä Subcutaanitilan mekaaninen puhdistus Subcutikseen harvoin 2-0 monofilamentti Iholle ompeleet tai klipsit
KIITOS!