Tupakointi lisää haavainfektioriskiä suoraan selekoimalla Gram-negatiivisia bakteereita.

Transkriptio

1 KIRURGIA Haavan optimaalinen paraneminen vaatii hyvää verenkiertoa ja tulehdusvapaata toipumista. Tupakoinnin vaikutukset kirurgiassa välittyvät mm. verenkiertovaikutusten kautta, infektioriskin kohoamisena ja ihon rakenteen muutoksena. Tupakoinnin lopettaminen vähentää leikkauskomplikaatioita ja vähentää kustannuksia. Tupakointi on merkittävä osteoporoosin riskitekijä ainakin miehillä ja postmenopausaalisilla naisilla. Tämän lisäksi nuorena aloitettu tupakointi todennäköisesti vaikuttaa maksimaalisen luumassan kehitykseen ja voi myöhemmin olla luun osteoporoosia määräävä tekijä. Estrogeeni on tärkein luun hajoamista estävä naisen hormoni. Aktiivisen estrogeenihormonin pitoisuudet ovat tupakoijilla alhaisemmat tupakoimattomiin verrattuna. Tupakointi heikentää myös selkänikamien välilevyjen verenkiertoa, supistaa selkälihaksia ja tukikudoksia hapettavia verisuonia ja aiheuttaa lantion valtimoverisuonten ateroskleroosia, joka lisää selkävaivoja. Myös selkänikamien luutuminen leikkauksen jälkeen on tupakoivilla selkeästi hitaampaa. HAAVAN PARANEMINEN Tupakka sisältää noin 4000 eri kemikaalia mm. nikotiinia, häkää, raskasmetalleja, syanidia ja muita syöpää aiheuttavia yhdisteitä. Yhden poltetun savukkeen mukana tupakoijan elimistöön siirtyy 2-3mg nikotiinia ja 20-30ml häkää. Lukuisista haitallisista aineista merkittävimpinä haavan paranemiselle pidetään nikotiinia, häkää ja vetysyanidia (HCN). Tupakointi lisää haavainfektioriskiä suoraan selekoimalla Gram-negatiivisia bakteereita. Heikentynyt verenkierto haava-alueella hidastaa paranemista ja edesauttaa infektoiden syntymistä. Nikotiini Nikotiini vaikuttaa kapillaariverenkiertoon. Nämä häiriöt välittyvät ainakin kahdella mekanismilla. Nikotiini on tupakansavun tärkein vasoaktiivinen aine, joka aiheuttaa kapillaarisuonten vasokonstriktiota heikentäen siten kudosperfuusiota. Tämä on pystytty osoittamaan sekä koeeläinmalleilla että ihmisillä. Lisäksi nikotiini vaurioittaa verisuonten sisäseinää. Vaurioitunut endoteeli lisää tukostaipumusta pienissä suonissa. Nikotiini stimuloi sympaattista hermostoa ja aiheuttaa katekoliamiinien vapautumista. Tämä vaikuttaa ääreisverenkiertoon lisäten kapillaarisuonten supistuvuutta. Sympaattinen aktivaatio nostaa sydämen sykettä, verenpainetta ja lisää hapen kulutusta. Keskimäärin tämä kapillaarien supistustila kestää 90 minuuttia savukkeen polttamisesta ja kun tupakoija yleensä tupakoi minuutin välein, tämä johtaa lähes jatkuvaan verisuonten supistustilaan valveillaoloaikana. Nikotiini vaikuttaa veren hyytymisjärjestelmään lisäten verihiutaleiden tarttumistaipumusta. Tämä vaikutus on annosriippuvainen: mitä korkeampi tupakkatuotteen nikotiinipitoisuus, sitä suurempi verihiutaleiden tarttuvuus. On esitetty, että tämä lisäisi mikrotukosten muodostumista kapillaarisuonissa ja siten vähentäisi kudosperfuusiota. Lisäksi verihiutaleiden määrä on korkeampi kuin tupakoimattomilla.

2 Tupakoijilla on alentunut fibrinolyyttinen aktiviteetti, mikä aiheuttaa veren viskositeetin kasvamista. Vastaavasti veren hyytymistekijän fibrinogeenin määrä kasvaa, heikentäen mikroperfuusiota ja lisäten mikrotukosten riskiä. Tupakointi aiheuttaa elimistössä hapenpuutetta ja trombogeneesin lisääntymistä, kun elimistö kompensoi hapen osapaineen laskua punasolutuotantoa kiihdyttämällä Verisuonten endoteelin vaurioituessa vapautuu adenosiinidifosfaattia, joka lisää verihiutaleiden keräymää. Nikotiini vähentää fibroblastien ja makrofagien proliferaatiota. Makrofagit fagosytoivat debristä ja vieraita organismeja haavasta ja tuottavat lukuisia sytokiinejä, joita tarvitaan granulaatiokudoksen muodostamiseen haavassa ja verisuonten uudismuodostukseen. Fibroblastien tehtävänä on tuottaa fibronektiiniä, kollageeniä, glykosaminoglykaaneja ja elastiinia, jotka kaikki toimivat paranevassa haavassa rakenteellisina proteiineina. Fibroblastit tuottavat myös lukuisia kasvutekijöitä granulaatiokudoksen ja epitelisaation muodostamiskesi. Yhteisvaikutuksena on kudoksen hapenpuute ja haavan paranemisen alkuvaiheiden häiriintyminen. Nikotiini vapauttaa katekoliamiineja, jotka heikentävät epitelisaatiota supistamalla ihon verisuonia. Ne myös toimivat koliinien, epitelisaatiota hidastavien hormonien myötävaikuttajina. Tupakoivilla on hidastunut ihon kollageenityyppien I ja III synteesi. Ihon kimmoisuus ja elastisten komponenttien määrä vähenee ja iho rypistyy. Kollageenien vähäisyys iholla ja haavassa lisää tupakoijilla haavaruptuura- ja eviskeraatioriskiä. Tupakoijien ihon rakenne arvioidaan keski-iässä noin 10 vuotta vanhemmaksi kuin tupakoimattomilla ikätovereilla. Koska osa verenkierron häiriöistä on nikotiinin vaikutusta, nuuskalla on tässä mielessä sama vaikutus kuin poltetuilla tupakkatuotteilla. Suurin vaikutus on pienissä kapillaareissa mikä johtaa pitkään tupakoineiden tyypilliseen harmahtavaan ihonväriin pintakapillaarien ollessa jatkuvassa supistustilassa. Häkä Poltetun tupakan mukana verenkiertoon tulee suuria määriä häkää, joka sitoutuu hemoglobiiniin 200 kertaa vahvemmin kuin happi. Häkä syrjäyttää hapen jonka osapaine kudoksissa laskee ja hapen dissosiaatio kudoksiin hemoglobiinista vähenee. Tämä puolestaan aiheuttaa kudosten hapen puutetta, solutason hypoksiaa ja lopulta haavan paranemisongelmia. Runsaasti tupakoivilla voi veren karboksyhemoglobiinipitoisuus lähentyä häkämyrkytyksen arvoja. Vetysyanidi Tupakassa oleva vetysyanidi estää hapen kuljetuksessa tarvittavien entsyymien toimintaa. Tästä seuraa kudosiskemiaa, oksidatiivisen metabolian laskua ja solujen korjausmekanismien hidastumista, johtaen haavan paranemisen viivästymiseen ja infektioriskin kasvuun. LEIKKAUSKOMPLIKAATIOT Yleiskirurgiassa tupakoinnin aiheuttamaa komplikaatioriskiä on arvioitu useissa tutkimuksissa. Tupakointi lisää sairaalakuolleisuuden riskiä, riskiä joutua teho-osastolle ja leikkauksenjälkeistä alahengitysteiden infektioriskiä. Tupakoijilla esiintyy useammin vaikeita postoperatiivisia ja haavakomplikaatioita, jotka vaativat tehohoitoa. Tehohoitopotilaiden joukossa tupakoijat ovat nuorempia kuin tupakoimattomat. Riski näyttäisi olevan annosriippuvainen; yli 50 askivuotta tupakoineet ovat suuremmassa vaarassa saada tehohoitoa vaativia postoperatiivisia komplikaatioita.

3 On selvää, että tupakointi vaikuttaa epäsuotuisasti haavan paranemiseen. Epäselvää on kuitenkin, milloin tupakointi tulisi lopettaa ennen suunniteltua toimenpidettä. Näyttäisi siltä, että lyhytaikaisella (2 3 viikkoa) tupakoinnin lopettamisella ennen suunniteltua toimenpidettä ei olisi vaikutusta haavakomplikaatioiden määrään. Padubidri suosittelee tupakoinnin lopetusta kolme viikkoa, Sorensen neljä ja Moller et al. 6 8 viikkoa ennen suunniteltua leikkausta. Moller et. al.:n tutkimuksessa suurin etu saatiin juuri haavakomplikaatioiden määrässä; 6 8 viikkoa ennen leikkausta lopettaneista oli 5 %:lla oli haavakomplikaatioita verrattuna verrokkiryhmän 31 %:iin, p = Vuonna 2002 julkaistussa Australialaisessa tutkimuksessa todettiin 200:lla elektiiviseen päiväkirurgiseen leikkaukseen tulleen tupakoijan joukosta vain 131:n (66 %) saaneen ohjeita tupakoinnin lopettamiseen omalta lääkärillään tai kirurgilta. Näistä vain kuusi (3.0 %) potilasta muisti saaneensa ohjeita omalta lääkäriltä ja 13 (6.5 %) poliklinikalla tapaamaltaan kirurgilta. Ortopediset leikkaukset Pinnallinen haavainfektio tekonivelleikkauksen jälkeen liittyy lisääntyneeseen syvään proteesiinfektioon, pitkittyneeseen sairaalahoitoon, lisääntyneeseen kuntoutuksen tarpeeseen ja huomattavasti lisääntyneisiin sairaalakustannuksiin. Heikentynyt verenkierto hidastaa luun revaskularisaatiota, joten tupakoijien murtumat vaativat pidemmän ajan luutuakseen. Tanskalaiset tutkivat tupakoinnin lopettamisen vaikutuksia leikkauskomplikaatioiden ilmaantuvuuteen 120 elektiivisellä polvi- ja lonkkaleikkauspotilaalla. Tutkijat raportoivat merkittävän eron haavakomplikaatioiden määrässä: tupakoimattomilla 5%, tupakoivilla 31%, (p=0.001). Keskimääräinen sairaalassaoloaika oli tupakoimattomilla kaksi päivää lyhyempi. Suurin osa komplikaatioiden vähenemisestä seurasi sydän- ja verenkiertoelinten ja haavakomplikaatioiden vähenemisestä. Plastiikkakirurgiset toimenpiteet Plastiikka- ja mikrokirurgiset toimenpiteet ovat erityisen herkkiä tupakoinnin haittavaikutuksille. Goldminz ja Bennet raportoivat annosvasteesta tupakoinnin ja kokoihonsiirteen (full thickness skin grafts) nekroosi riskistä: askin päivässä tupakoivilla riski oli kolminkertainen tupakoimattomiin verrattuna ja kaksi askia tupakoivilla riski vastaavasti kuusinkertainen. Tupakoivan riski menettää siirre kokonaan oli kolminkertainen tupakoimattomiin verrattuna. Tupakoijien ongelmat voivat olla siirre- ja/tai ottokohdassa. Yleinen mikrokirurginen rekonstruktio on rintasyöpäkirurgian jälkeen tehtävä rinnan rekonstruktio TRAM (tranverse rectus abdominis muscle) -kielekettä käyttäen. 123 TRAM-potilaan aineistossa tupakointi oli suurin syy leikkauskomplikaatioihin. Välittömässä rintarekonstruktiossa potilaalle tehdään ihoa säästävä mastektomia ja rekonstruktio esim. mikrovaskulaarista siirrettä käyttäen. Välitön rekonstruktio on jo sinänsä riskialttiimpi kuin myöhäisrekosntruktio. Tupakoijat, joille tehtiin välitön rekonstruktio saivat enemmän mastektomia komplikaatioita, kuin tupakoimattomat (21.7 % vs. 0 %; p = 0.039). Ottokohtaongelmia on kuvattu laajalti plastiikkakirurgisessa kirjallisuudessa. Näitä ovat mm. ottokohdan ihoreunan nekroosit. Kun kyseessä on syöpäkirurgia ovat postoperatiiviset komplikaatiot erittäin harmillisia. Niiden hoitaminen myöhästyttää potilaan muita hoitoja ja saattaa pahimmillaan aiheuttaa taudin leviämistä. Mikrokirurgisia rekonstruktioita tehdään myös trauman aiheuttaman kudospuutoksen, diabeteksen tai ASO:n aiheuttaman kudoskuolion korjaamiseksi. Näillä potilailla on jo lähtökohtaisesti huonot edellytykset mikrokirurgisen leikkauksen onnistumiseksi, johtuen perussairauden aiheuttamista

4 verenkierto-ongelmista. Tupakointi vaikuttaa heikentävästi verisuonianastomoosin parantumiseen. Kokeellisessa tutkimuksessa selvitettiin viidentenä post-operatiivisena päivänä endoteelisolujen siirtymistä anastomoosin peitoksi. Tupakoivien ryhmässä vain % ompeleista oli endoteelisolujen peitossa, kun tupakoimattomilla oli 75 % endoteelipeitto. Myös muut plastiikkakirurgiset toimenpiteet ovat alttiita tupakan aiheuttamalle verenkierron ongelmille. Kasvojen kohotuksessa (face-lift) luodaan paikallinen ihosubcutiskieleke poskien ja kaulan ihosta, joka kiinnitetään uuteen paikkaan, ja ylimääräinen iho leikataan pois. Retrospektiivisessä, 1186 kasvojen kohotusta käsittävässä tutkimuksessa komplikaatioita esiintyi 10 %:lla leikatuista, joista 74 % oli tupakoivia. Abdominoplastia eli vatsanpeitteiden uudelleenmuotoilu on suuri toimenpide. Abdominoplastiassa tupakoijilla haavaongelmat olivat tilastollisesti merkittäviä 132 potilaan aineistossa (p < 0.01); lähes puolella tupakoijista oli haavaongelmia jo ennen sairaalasta pääsyä, kun vastaava luku tupakoimattomilla oli 14.8 %. Rintojen pienennysleikkauksessa ilmenevistä komplikaatioista raportoi Schumacher 106 potilaan aineistossaan. Perussairauksilla, lääkkeiden käytöllä, iällä, painolla tai poistetun kudoksen määrällä ei todettu olevan vaikutusta postoperatiivisten komplikaatioiden esiintymiseen. Tupakointi oli ainoa tilastollisesti merkittävä ennustetekijä postoperatiivisille komplikaatioille Kosmeettisista syistä rintojen suurennusleikkauksen hankkivien naisten joukossa on tupakoijia kaksi kertaa enemmän. Postoperatiivisessa komplikaatioissa, kuten kapselikontraktuuri, haavaruptuuri ja proteesi-infektio, tärkeimmäksi ennustetekijäksi osoittautuivat 111 potilaan aineistossa tupakointi ja sädehoito (p < 0.05). OSTEOPOROOSI Tupakoinnilla voi olla suora, toksinen vaikutus luusoluihin nikotiinin ja kadmiumin fysiologisten vaikutusten kautta. Epäsuoria vaikutuksia voi syntyä vähentyneestä Kalsiumin ja D-vitamiinin imeytymisestä ruuansulatuskanavasta ja muutoksista lisämunuaishormonien aineenvaihdunnassa. Nämä vaikutukset voivat aiheuttaa osteokalsiinitason laskua. Tupakointi voi myös epäsuorasti vaikutta luutiheyteen koska tupakoijat painavat usein vähemmän, kuin tupakoimattomat. Tupakoijat harrastavat myös keskimäärin vähemmän liikuntaa kuin tupakoimattomat. Tupakoivilla naisilla menopaussi ilmenee myös usein 2-4 vuotta aikaisemmin kuin tupakoimattomilla. Tupakoinnin antiestrogeeninen vaikutus naisilla myötävaikuttaa mahdollisesti myös osteoporoosin kehittymiseen. Vaikka estrogeeni on tärkeä hormoni miesten luuston terveyden kannalta, tupakointi ei kuitenkaan näytä vaikuttavan miesten estradiolitasoihin tai luutiheyteen. Tupakointi nuorella iällä lisää osteoporoosiriskiä myöhemmin elämässä, edellyttäen että tupakointi vähentää maksimiluumassaa. Tutkimuksia nuorilla henkilöillä on kuitenkin tehty hyvin vähän ja tutkimustulokset pre-menopausalisilla naisilla ovat ristiriitaisia, eivätkä näin ollen tuo tarpeeksi vahvaa näyttöä tupakoinnin vaikutuksista luutiheyteen ennen menopaussia. Näyttö on riittämätön selkeän syy-yhteden todistamiseksi tupakoinnin ja vähentyneen luutiheyden välillä premenopausalisisilla naisilla ja nuoremmilla miehillä. Monia tutkimuksia tupakoinnin ja luuydintiheyden yhteydestä vanhemmalla väestöllä on tehty. Sekä kohortti, että poikkileikkaustutkimukset osoittavat, että selkeä syy-yhteys on olemassa tupakoinnin ja luutiheyden välillä postmenopausaalisilla naisilla. Vanhempien miesten kohdalla näyttö on merkitsevä, mutta ei vielä riittävä kausaalisen yhteyden todistamiseen.

5 Luutiheys on matalampi postmenopausaalisilla naistupakoijilla tupakoimattomiin verrattuna ja ero kasvaa lineaarisesti iän mukana kaksi prosenttia kymmenessä vuodessa. Tutkimustulokset näyttävät johdonmukaisesti, että sekä tupakoivilla naisilla, että miehillä on korkeampi riski lonkkamurtumille. Muutama tutkimus näyttää annostavasteista suhdetta. Mitä enemmän tupakoi sitä enemmän lonkkamurtumia esiintyy. Riskisuhde nousee iän mukana ja tutkimustulokset ovat johdonmukaisia luutiheystutkimusten tulosten kanssa. Yhteydestä tupakoinnin ja muiden, kuin lonkkamurtumien välillä, on ristiriitaisia tutkimustuloksia. KANSANTERVEYSLAITOS