Mitä lääkärin tulee tietää lihavuuden perushoidosta?

Lihavuus Paula Hakala ja Mikael Fogelholm Mitä lääkärin tulee tietää lihavuuden perushoidosta? Lihavilla jo 5 10 %:n painon aleneminen ehkäisee monien sairauksien puhkeamista ja helpottaa niiden hoitoa. Tällaiseen laihtumistulokseen pyritään ensisijaisesti lihavuuden perushoidolla eli ohjaamalla ylipainoisia tekemään muutoksia ruokavaliossa, liikunnassa ja syömiskäyttäytymisessä. Perushoidon tulisi sisältää 10 20 ohjauskertaa. Se voidaan toteuttaa yksilö tai ryhmäohjauksena. Laihduttajan ruokavalion tulisi olla koostumukseltaan lähellä yleensä terveyttä edistävää ja ylläpitävää ruokavaliota. Monille rasvan saannin vähentäminen on tärkeää, mutta ääridieettejä (esim. erittäin niukasti rasvaa tai hiilihydraatteja sisältävä) ei suositella. Laihduttamisen aikana tulisi harrastaa säännöllistä liikuntaa, jonka ei kuitenkaan tarvitse olla kovin kuormittavaa. Vaikka liikunta ei vaikuta itse painoon kovin paljon, se auttaa kohdistamaan laihtumista kehon sisäosien rasvaan ja vähentämään samalla lihavuuteen liittyviä terveysriskejä. Runsas liikunta on myös vahvasti yhteydessä hyvään painonhallintaan laihduttamisen jälkeen. L ihavuuden hoidon tavoitteena on ehkäistä ja hoitaa sairauksia. Lihavuuden hoidossa kannattaa käyttää monipuolista ohjausta, johon sisältyy ruokavalioneuvontaa, liikuntaan aktivointia ja käyttäytymismuutoksia elintavoissa tukevaa ohjausta. Suomessa nämä kolme komponenttia sisältävälle ohjelmalle on annettu nimeksi lihavuuden perushoito (Aikuisten lihavuus: Käypä hoito -suositus 2006). Systemoitujen kirjallisuuskatsausten mukaan elintapamuutoksiin perustuviin hoito-ohjelmiin osallistuneilla paino on alentunut keskimäärin 8 kg tutkimuksissa, joiden seuranta aika on ollut vähintään vuosi (esim. Jeffery ym. 2000). Uusimman katsauksen mukaan, jossa seuranta-aika oli 1 4 vuotta, tutkittavat laihtuivat keskimääräinen 2 4 kg lähtöpainostaan (Douketis ym. 2005). Yksittäisissä tutkimuksissa keskimäärin painon lasku on vaihdellut yhden ja kymmenen kilon välillä. Duodecim 2006;122:1239 45 Jo 5 10 %:n laihtuminen ehkäisee monien sairauksien puhkeamista ja helpottaa niiden hoitoa. Esimerkiksi Suomessa tehdyssä diabeteksen ehkäisytutkimuksessa (DPS) diabeteksen ilmaantuvuus oli elintapaohjausta saaneessa ryhmässä, jossa paino aleni kolmen vuoden aikana keskimäärin 4,2 kg, lähes 60 % pienempi kuin vertailuryhmässä (Valle ym. 2002). Perushoidon toteutus Hyvän perushoidon tulisi olla kiinteä osa jokaisen terveyskeskuksen toimintaa. Sen tuloksekas toteutus ehkäisee lihavuuteen liittyviä sairauksia ja helpottaa niiden hoitoa. Samalla vapautuu terveydenhuollon resursseja käytettäväksi sellaisten sairauksien hoitoon, jotka ovat elintavoista riippumattomia. Lihavuuden perushoitoon tulisi sisältyä useita ohjauskertoja, mieluiten 10 20. Ohjaus voidaan 1239

toteuttaa ryhmä tai yksilöneuvontana tai niitä tarpeen mukaan yhdistellen. Ohjauksen voi antaa esimerkiksi ravitsemusterapeutti tai lihavuuden hoitoon lisäkoulutusta saanut terveydenhoitaja. Ryhmäohjausta puoltavat ryhmän jäsenten toisiltaan saama vertaistuki ja yleensä myös pienemmät kustannukset yksilöohjaukseen verrattuna. Koska lihavuuden yleisyyden vuoksi läheskään kaikille liikapainoisille ei voida tarjota perushoitoa, siihen kannattaa valita ensisijaisesti henkilöitä, joille laihtumisesta on terveyden kannalta erityistä hyötyä (taulukko 1). Ellei perushoito tuota tuloksia, sen tukena voidaan kokeilla tietyin rajoituksin muita hoitomuotoja. Perushoidon ulkopuolelle jääville tulisi tarjota vähintään lyhyt interventio, johon sisältyy lihavuuden toteaminen, sen ottaminen puheeksi ja hoitovaihtoehtojen esittely. Ruokavalio perushoidon kulmakivi Taulukko 1. Lihavuuden hoidon valintaperusteita. Lihavuuden vaikeusaste Mitä suurempi liikapaino, sitä suurempi sairauksien vaara ja enemmän muita haittoja Rasvakudoksen kertyminen vatsaonteloon Vyötärölihavuuteen liittyy suurempi sairastumisvaara Lihavuuteen liittyvät sairaudet Tyypin 2 diabetes tai sen vaara (mm. heikentynyt glukoosinsieto), kohonnut verenpaine, metabolinen oireyhtymä, uniapnea sekä muista sairauksista esimerkiksi sepelvaltimotauti, astma ja alaraajojen nivelrikko Diagnoosin ajankohta Otollinen aika lihavuuden hoidolle on silloin, kun todetaan laihduttamisella paraneva sairaus (etenkin tyypin 2 diabetes) Ikä Mitä nuorempi potilas, sitä tärkeämpää on lihavuuden hoito Yli 65 vuotiaiden lihavuuden hoidosta ei ole riittävästi tutkimuksia; heille lihavuuden hoito on aiheellista vain, jos liikapaino uhkaa vakavasti toimintakykyä Ruokavaliolla on keskeinen merkitys lihavuuden perushoidossa. Laihtuminen edellyttää, että ruokavalion sisältämä energiamäärä jää pienemmäksi kuin energian kulutus. Tutkimuksissa käytetyt vähäenergiaiset ruokavaliot ovat sisältäneet energiaa yleensä 5,0 6,3 MJ / vrk (1 200 1 500 kcal / vrk). Osassa tutkimuksista ruokavaliota on kevennetty vähentämällä päivittäisestä energiansaannista 2,1 4,2 MJ:n (500 1 000 kcal). Tällaisilla ruokavalioilla paino on pienentynyt keskimäärin 3 11 % (4 12 kg) 4 36 kuukauden aikana (esim. Glenny ym. 1997, Mulrow ym. 2000). Ruokavalion koostumus. Paino saadaan alenemaan hyvinkin erilaisilla ruokavalioilla, kunhan energiansaanti jää kulutusta pienemmäksi. Niistä kaikki eivät ole kuitenkaan terveyden kannalta suositeltavia. Freedmanin ym. (2001) katsauksen mukaan ruokavalio, joka sisälsi rasvaa 20 30 E% (% energian kokonaissaannista), hiilihydraatteja 55 60 E% ja proteiinia 15 20 E%, tuotti parhaan laihtumistuloksen ja oli ravintosisällöltään monipuolisin sekä terveyden kannalta suositeltavin. Viime vuosina on saatu lisätietoa erityisesti ruokavalion energiatiheyden ja annoskokojen sekä rasvan, proteiinin ja ravintokuidun merkityksestä lihavuuden hoidossa. Ruokavaliossa on syytä kiinnittää huomiota erityisesti energiatiheyteen. Suuren energiatiheyden ruokavalio johtaa helposti energian liikasaantiin, kun taas pienen energiatiheyden ruokavaliolla on kylläisyyden tunnetta lisäävä ja painoa alentava vaikutus (esim. Rolls ym. 2005). Ruokavalion energiatiheyttä voidaan pienentää vähentämällä runsaasti rasvaa ja sokeria sisältävien ruokien käyttöä sekä pienentämällä niiden annoskokoa ja valitsemalla tilalle vesi ja kuitupitoisia ruokia. Pereiran ym. (2005) tutkimuksen mukaan pikaruokien (esim. pitsa, kerroshampurilainen, ranskalaiset) runsas syöminen altistaa lihomiselle suuren energiatiheyden (noin 1 100 kj / 100 g) vuoksi, joka on noin kaksinkertainen verrattuna suositeltavan ruokavalion energiatiheyteen (noin 525 kj / 100 g). Myös pikaruokien ja muidenkin ruokien suurentuneet annoskoot lisäävät syömistä ja lihomisalttiutta (Prentice ja Jebb 2003). Astrupin ym. (2000) katsausartikkelin mukaan (16 tutkimusta) pelkästään ruokavalion rasvamäärän vähentäminen ilman tietoista energiamäärän rajoitusta vähentää painoa keskimäärin 3 kg 2 12 kuukauden aikana. Tuo 1240 P. Hakala ja M. Fogelholm

reen Cochrane katsauksen mukaan (kuusi tutkimusta) rasvan saantia ei kuitenkaan kannata vähentää ylen määrin, sillä erittäin vähärasvaisesta ruokavaliosta (rasvaa alle 20 E% tai 20 30 g/vrk) ei ole hyötyä painon hallinnassa energiamäärältään rajoitettuun ruokavalioon verrattuna (Pirozzo ym. 2005). Ruokavalioon kannattaa sisällyttää runsaasti ravintokuitupitoisia ruoka aineita, sillä kuitu pitää hyvin yllä kylläisyyden tunnetta ja vähentää sitä kautta syömistä ja energiansaantia (Liu ym. 2003). Myös proteiini pitää hyvin yllä kylläisyyden tunnetta, joten ruokavalion proteiinimäärän pitäminen tasolla 15 25 E% voi helpottaa ruokavalion noudattamista ja laihtumista. Sen sijaan yli 25 E% proteiinia sisältävän ruokavalion hyödystä ja turvallisuudesta terveyden kannalta pitkään käytettynä ei ole tutkimusnäyttöä (Eisenstein ym. 2002). Muotidieeteistä ei pysyvää apua. Atkinsin dieetti (erittäin vähähiilihydraattinen dieetti) voi katsausartikkeleiden mukaan alentaa painoa 3 9 kg puolen vuoden aikana (esim. Astrupin ym. 2004). Tulosten tulkintaa vaikeuttavat suuri potilaskato (40 50 %) ja lyhyt seuranta aika. Tutkimukset ovat kestäneet pisimmillään vain vuoden, johon mennessä painoero vertailudieettiin nähden on hävinnyt. Atkinsin dieettiä ei ole aihetta suositella, koska sillä on kiusallisia haittavaikutuksia (esim. ummetus, päänsärky, pahanhajuinen hengitys) ja koska näyttö sen turvallisuudesta pitkään noudatettuna puuttuu. Erilaisia muotidieettejä (Ornish, Zone, Atkins ja Painonvartijat) vertailleessa 12 kuukautta kestäneessä tutkimuksessa ruokavalioiden rajoitukset vähensivät energian saannin 5,9 6,3 MJ:een (1 400 1 500 kcal:iin) vuorokaudessa. Vaikutus painoon oli melko vaatimaton, eikä eri dieettien välisissä tuloksissa ollut eroa (laihtumistulos keskimäärin 3 kg). Suotuisat muutokset sydän ja verisuonitautien vaaratekijöissä olivat yhteydessä painon alenemisen suuruuteen eivätkä dieetin tyyppiin (Dansinger ym. 2005). Tutkimuksen tulos viittaa siihen, että erittäin niukasti rasvaa (Ornish) tai erittäin niukasti hiilihydraatteja (Atkins) sisältävien ruokavalioiden noudattaminen on pitkällä aikavälillä vaikeaa, sillä potilaskato oli näissä ryhmissä suurin (noin 50 %). Mitä lääkärin tulee tietää lihavuuden perushoidosta? Glykemiaindeksiin (GI) perustuvassa dieetissä suositellaan välttämään suuren GI:n ruokia ja valitsemaan pienen GI:n ruokia, koska niillä on veren glukoosi ja insuliinipitoisuutta tasaava vaikutus. Ruokien valinta pelkän GI:n perusteella ei kuitenkaan auta laihtumaan paremmin kuin tavanomainen vähäenergiainen ruokavalio (Raben 2002). Ei ole myöskään aihetta kieltää perunan syömistä lihavuuden vuoksi. Vaikka perunan GI on suurehko, muut aterian ainekset tasoittavat sen veren glukoosipitoisuutta suurentavaa vaikutusta. Peruna on riisiä ja pastaa suositeltavampaa myös sen vuoksi, että se sisältää painoyksikköä kohden vähemmän energiaa. Muidenkaan muotidieettien laihduttavaa vaikutusta koskevien väitteiden tueksi ei löydy tutkimustietoa. Sama koskee valmisteita, joiden uskotellaan sisältävän laihduttavia aineita (esim. karnitiini, kitosaani, kromi, CLA, omenaviinietikka, pyruvaatti ja sitriini). Vain joitakin niistä on tutkittu, mutta väitettyjä vaikutuksia ei ole voitu näyttää toteen. Liikunnalla on pienehkö mutta tärkeä merkitys Liikunta on oleellinen osa lihavuuden ehkäisyä ja myös tärkeää lihavuuden hoidossa. Vaikea ja sairaalloinen lihavuus saattavat estää suurimman osan ihmisen tyypillisestä fyysisestä aktiivisuudesta. Lisäksi lihavuuteen liittyvät sydän ja verisuonisairaudet yhdessä passiivisten elintapojen kanssa voivat voimakkaan rasituksen yhteydessä suurentaa jopa äkkikuolemien vaaraa. Niinpä liikunnan merkitys lihavuuden hoidossa alkaa vähentyä, kun painoindeksi on yli 35 kg/m 2. Tyypillinen laihdutuksenaikainen liikuntaohjelma sisältää kestävyystyyppistä liikuntaa, lähinnä kävelyä tai ergometripyöräilyä 3 4 kertaa ja yhteensä 2 3 tuntia viikossa. Lyhyissä hoitotutkimuksissa (alle 26 viikkoa), liikuntaryhmään arvotut lihavat ovat laihtuneet 0,24 kg viikossa ilman samanaikaista laihdutusruokavaliota, kun taas vertailuryhmässä (ei liikuntaa, eikä laihdutusruokavaliota) paino on pysynyt kutakuinkin ennallaan. Siten 4 6 kuukauden aikana on odotettavissa, että pelkästään liikuntaa lisäämäl 1241

lä paino pienenee 2 3 kg (Wing 1999, Ross ja Janssen 2001, Fogelholm 2005). Painon muutos on riippuvainen liikunnan aiheuttamasta energiankulutuksesta, joten lisäämällä liikuntaa esimerkiksi 3 6 tuntiin viikossa voidaan laihdutustulosta teoriassa parantaa (Ross ja Janssen 2001). Valitettavasti tällöin liikuntamyöntyvyys ja liikunnan turvallisuus heikkenevät. Pitkissä tutkimuksissa (yli kuusi kuukautta) liikunnan laihduttava vaikutus on jäänyt yllättävän vaatimattomaksi, vain noin 0,1 kg:aan kuukaudessa (Ross ja Janssen 2001). Tämä kertonee siitä, miten vaikeaa liikuntaohjelman pitkäaikainen noudattaminen liikapainoiselle tai lihavalle on. Yhdessä ruokavalion energiarajoituksen kanssa kestävyystyyppinen liikunta lisää laihtumista 3 6 kuukauden aikana 1 2 kg (Garrow ja Summerbell 1995, Wing 1999, Fogelholm 2005) verrattuna pelkän ruokavalion avulla laihduttamiseen. Ilman ruokavaliomuutoksia liikunnan laihduttava vaikutus kohdistuu lähes pelkästään rasvakudokseen. Ruokavalion lisänä liikunta ei pysty estämään rasvattoman kehonosan menetyksiä, mutta rasvan vähentyminen tehostuu kuitenkin liikunnan ansiosta noin 1 kg laihdutustuloksen suuruudesta riippumatta. Magneettikuvauksen avulla on osoitettu, että liikunta kohdistaa laihduttavan vaikutuksen erityisen hyvin kehon sisäosien viskeraalirasvaan (Lee ym. 2005), mikä tekee liikunnalla laihtumisesta terveyden kannalta edullista huolimatta vaatimattomista kilomääristä. Kävelyä liikuntana käyttäneissä tutkimuksissa on selvitetty, voiko päivän liikunta-annoksen kerätä lyhyemmissä pätkissä, esimerkiksi vertailemalla 30 minuutin yhtäjaksoista liikuntaa kolmeen kymmenen minuutin jaksoon (Fogelholm 2005). Laihtuminen on molemmilla tavoilla samanlaista, mikä vahvistaa nykyisen näkemyksen työmatkoihin ja asiointiin liittyvän arkiliikunnan hyödyistä terveyden edistämisessä. Arkiliikunnan säilyttäminen osana uusia elintapoja on myös ehkä helpompaa kuin tarkemmin ohjelmoidun kuntoliikunnan (Adersen ym. 1999). Tästä ei kuitenkaan ole sitovaa näyttöä. Lihaskuntoharjoittelun merkitystä laihduttamisessa on tutkittu vain vähän. Lihasmassan lisääntyminen korvaa rasvan määrän pienenemisen, joten lihaskuntoharjoittelulla ei juuri ole vaikutuksia painoon (Garrow ja Summerbell 1995). Lihavien lihaskunto on kuitenkin heikentynyt suhteessa kehon painoon, minkä takia lihaskuntoharjoittelulla saattaa olla merkitystä liikapainoisen ja lihavan työ ja toimintakyvylle (Fogelholm ym. 2006). Vaikka liikunnan laihduttava vaikutus ei ole kovin huomattava, rasvan määrän vähentyminen, lihaskunnon paraneminen ja useiden pitkäaikaissairauksien riskitekijöiden myönteiset muutokset puoltavat liikunnan sisällyttämistä laihdutusohjelmaan (taulukko 3). Poikkeuksena ovat ainoastaan vaikeasti ja sairaalloisesti lihavat. Painoon vaikuttava liikunnan minimimäärä on noin 3 tuntia viikossa reipasta kävelyä, mikä vastaa noin 5 MJ:n lisää viikoittaisessa energiankulutuksessa. Kaksinkertaista liikunnan määrää voidaan jo pitää ihanteellisena painonmuutok y d i n a s i a t Riittävän kuitu ja proteiinipitoinen ruokavalio sekä säännöllinen ateriarytmi pitävät yllä kylläisyyden tunnetta aterioiden välillä. Käyttäytymisterapeuttisia menetelmiä voidaan käyttää apuna poistamassa elintapamuutosten tiellä olevia esteitä. Hyvistä ruokavaliomuutoksista ja liikunnan lisäämisestä on ylipainoisille lihavuuden ehkäisyä ja terveyttä ajatellen hyötyä, vaikka paino ei alenisi. Lihavuuden perushoidon tulisi olla kiinteä osa jokaisen terveyskeskuksen toimintaa. Hyvin toteutettu ruokavalio- ja liikuntaohjaus on edellytys sille, että ylipainoinen potilas motivoituu tekemään ja osaa tehdä elintapoihinsa suositeltuja muutoksia. 1242 P. Hakala ja M. Fogelholm

Taulukko 2. Painoa alentavan ruokavalion keskeiset piirteet. Taulukko 3. Liikunta lihavuuden hoidossa. Energiatiheiden ruokien käytön vähentäminen ja annoskokojen pienentäminen (runsaasti kovaa eli tyydyttynyttä rasvaa tai sokeria sisältävät ruoat ja juomat) Pienen energiatiheyden omaavien vesi ja kuitupitoisten ruokien käytön lisääminen; kasviksia, marjoja ja hedelmiä tulisi sisältyä ruokavalioon vähintään puoli kiloa päivässä Rasvaisten maitovalmisteiden sekä liharuokien ja leikkeleiden vaihtaminen vähemmän rasvaisiin vaihtoehtoiin Alkoholinkäytön vähentäminen, jos se on ollut runsasta Totuttautuminen syömään säännöllisin välein pieniä terveellisiä aterioita tai välipaloja 5 6 kertaa päivässä; se auttaa pitämään näläntunteen loitolla aterioiden välillä sen kannalta. On kuitenkin muistettava, että 4 5 MJ:n viikoittainen energiankulutus liikunnan aikana vaikuttaa myönteisesti esimerkiksi verenpaineeseen, glukoosiaineenvaihduntaan ja veren kolesterolipitoisuuksiin. Terveydelle tehokkaan liikunnan ei tarvitse olla kuormittavaa, vaan reippaan kävelyn tapainen liikkuminen riittää. Monipuolista liikuntaa voidaan esitellä esimerkiksi UKK instituutin kehittämän Liikuntapiirakan avulla (Fogelholm ym. 2004). Käyttäytymismuutosten ohjaaminen Lihavuuden hoito on aina elintapojen pääasiassa syömis ja liikkumistottumusten muuttamista. Jostakin vanhasta pitäisi kyetä luopumaan samalla, kun jotakin uutta tulee tilalle. Neuvot ruokavaliosta ja liikuntaohjelmat ovat laihdutuksen sisällöllisiä osia, jotka kertovat,»mitä» ja»kuinka paljon». Elintapamuutoksia voidaan tukea myös oppimisteorioihin perustuvilla psykologisilla menetelmillä. Nämä käyttäytymismuutosten ohjausmenetelmät ovat laihdutuksen ohjauksessa eräänlainen»miten» osa. Keskeisiä käyttäytymismuutosten ohjausmenetelmiä ovat omien tottumusten tarkkailu (esimerkiksi ruoka ja liikuntapäiväkirjat, repsahduksia aiheuttavien tilanteiden kirjaaminen, askellaskurin käyttö), liikasyömistä laukaisevien ärsykkeiden tarkkailu ja hallinnan opettelu, kannustimien käyttö sekä stressinhallinta ja ongelmanratkaisumenetelmät. Kognitiivista käyttäytymisterapiaa soveltamalla pyritään erityisesti Mitä lääkärin tulee tietää lihavuuden perushoidosta? Miksi? Lisää laihtumista yleensä noin 2 kg Parantaa laihtumisen laatua tehostamalla rasvan menetystä verrattuna pelkällä ruokavaliolla laihduttamiseen Säästää rasvatonta kehonosaa laihdutuksen aikana Muuttaa monien pitkäaikaissairauksien riskitekijöitä myönteiseen suuntaan Parantaa lihaskuntoa Mitä? Liikuntaa ja muuta fyysistä aktiivisuutta omien mieltymysten mukaisesti Reipas kävely on hyvä ja turvallinen vaihtoehto Liikunnan ei tarvitse olla kuormittavaa Miten? Säännöllisyys on tärkeää: päivittäin tai lähes päivittäin Kolmesta neljään tuntia viikossa kohtuullisesti kuormittavaa liikuntaa edistää terveyttä Laihduttamisen jälkeisen painonhallinnan tehostamiseen suositellaan 6 7 tuntia kävelyä viikossa muuttamaan toimintatapoja ajattelun, tilanteiden tai mielialan tulkintojen muutosten kautta. Itsetarkkailun avulla on tarkoitus tulla tietoiseksi asenteiden ja ajatusten merkityksestä ruoan valinnassa tai fyysisessä aktiivisuudessa. Shaw ym. (2005) tekivät Cochrane katsauksen käyttäytymismuutoksen ohjausmenetelmien merkityksestä lihavuuden hoidossa. Viidessä tutkimuksessa kuudesta käyttäytymisterapia ja ruokavalion tai liikunnan tai näiden kaikkien yhdistelmä oli parempi verrattuna pelkkiin ruokavalio tai liikuntaohjeisiin tai molempiin. Päätelmä oli siis se, että ruokavalio tai liikuntaohjeita kannatta täydentää käyttäytymismuutoksien ohjauksella. Pelkkä kognitiivinen käyttäytymisterapia laihduttaa hoitamatta jättämiseen verrattuna keskimäärin muutaman kilon, mutta ruokavalion ja ravitsemusneuvonnan lisääminen käyttäytymisterapiaan tehostaa laihdutustulosta (Jeffery ym. 1993). Lihavuuden perushoidolla aikaansaatuja tuloksia on yritetty tehostaa myös esimerkiksi puolison mukana ololla tai rahallisilla kannustimilla. Tulokset ovat olleet eri tutkimuksissa hy 1243

vin vaihtelevia, eikä näyttö ole painottunut kummallekaan puolelle (Jeffery ym. 1993, McLean ym. 2003). Näyttää siis siltä, että aviopuolison mukana olo tai rahallinen kannustus ei vaikuta laihdutustulokseen millään tavoin. Miten tulokset pysyviksi? Laihduttaminen on monien mielestä vaikeaa, ja saavutetun laihdutustuloksen säilyttäminen onnistuu vielä harvemmilta. Havainnoivat tutkimukset ovat osoittaneet, että hyvä painonhallinta laihdutuksen jälkeen on yhteydessä runsaaseen fyysiseen aktiivisuuteen ja melko vähärasvaiseen ruokavalioon (Klem ym. 1997). Ihanteellinen painonhallintaruokavalio lienee melko lähellä nykyisiä ravitsemussuosituksia (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2005). Energiaravintoaineiden jakauma hyvin painonsa säilyttäneillä laihduttajilla on suunnilleen seuraava: rasvaa 25 E%, proteiinia 20 E% ja hiilihydraatteja 55 E%. Proteiinien osuus voi ehkä olla jopa hieman suurempi, silloin lähinnä hiilihydraattien kustannuksella. Sen sijaan äärimmäisten, hyvin niukasti hiilihydraatteja tai rasvaa sisältävien dieettien noudattaminen pitkällä aikavälillä on vaikeaa, eikä niitä siksi voida suositella pitkäaikaiseen painonhallintaan (Astrup ym. 2004). Laihduttamisen jälkeiseen hyvään painonhallintaan yhdistyvän vapaa ajan liikunnan energiankulutus on suuri, 9 10 MJ viikossa, mikä vastaa 70 80 minuuttia reipasta kävelyä päivässä (Klem ym. 1997, Fogelholm ja Kukkonen Harjula 2000). Liikunnan ja painonhallinnan syysuhde lienee kuitenkin kaksisuuntainen. On todennäköistä, että suuren liikuntamäärän ja hyvän painonhallinnan yhteys seurantatutkimusten lopussa kertoo osittain liikunnan myönteisestä vaikutuksesta. Samalla se kertoo myös onnistuneen painonhallinnan merkityksestä liikunnalle: kun kilot pysyvät poissa, on miellyttävämpää harrastaa liikuntaa (Fogelholm ja Kukkonen Harjula 2000). Laihdutuksenjälkeisiä painonhallintainterventioita on toteutettu vain vähän. Joissakin tutkimuksissa on kuitenkin käytetty varsinaisen laihduttamisen jälkeen noin kuuden kuukauden kestoista ruokavalio tai liikunnanohjausta tai muita painonhallinnan ohjausmenetelmiä (esimerkiksi keskusteluryhmiä). Yleisesti laihdutusryhmän jatkaminen painonhallintaryhmällä on estänyt tai ainakin vähentänyt painon nousua niin kauan, kun ryhmä on kokoontunut. Ilman ohjausta paino alkaa kuitenkin palautua samalla tavalla kuin heti laihduttamisen jälkeen (Fogelholm ja Kukkonen Harjula 2000, Borg ym. 2002). Painonhallinnan ohjauksella laihdutuksen jälkeen voidaan siis myöhentää painon takaisin nousun alkamista mutta ei estää sitä kokonaan. Lihavuuden hoidon suurin haaste on siis edelleen löytää hyviä keinoja painonhallinnan parantamiseksi. Kirjallisuutta Aikuisten lihavuus (online). Käypä hoito -suositus. Suomen lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2006 (päivitetty 10.3.2006). Saatavilla: www.kaypahoito.fi Andersen DE, Wadden TA, Bartlett SJ, ym. Effects of lifestyle activity vs structured aerobic exercise in obese women. JAMA 1999;281:335 40. Astrup A, Grunwald GK, Melanon EL, ym. The role of low-fat diets in body weight control: a meta-analysis. Int J Obesity 2000;24:1545 52. Astrup A, Meinert Larsen T, Harper A. Atkins and other low-carbohydrate diets: hoax or an effective tool for weight loss? Lancet 2004; 364:897 9. Borg P, Kukkonen-Harjula K, Fogelholm M, Pasanen M. Effects of walking or resistance training on weight loss maintenance in obese, middleaged men: a randomized trial. Int J Obes 2002;26:676 83. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, ym. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction. A randomized trial. JAMA 2005;293:43 53. Douketis JD, Macie C, Thabane L, Wikkiamson DF. Systematic review of long-term weight loss studies in obese adults: clinical significance and applicability to clinical practice. Int J Obes 2005;29:1153 67. Eisenstein J, Roberts SB, Dallal G, Saltzman E. High-protein weight-loss diets: are they safe and do they work? A review of the experimental and epidemiologic data. Nutr Rev 2002;60:189 200. Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K. Does physical activity prevent weight gain a systematic review. Obes Rev 2000;1:95 111. Fogelholm M, Malmberg J, Suni J, ym. Waist circumference and BMI are independently associated with the variation of cardio-respiratory and neuromuscular fitness in young adult men. Int J Obes 2006 (painossa). Fogelholm M, Oja P, Rinne M, Suni J, Vuori I. Riittääkö puoli tuntia kävelyä päivässä? Suom Lääkäril 2004;59:2040 2. Fogelholm M. Walking for the management of obesity. Dis Manage Health Outcomes 2005;13:9 18. Freedman MR, King J, Kennedy E. Popular diets: a scientific review. Obes Res 2001;9 Suppl 1:1S 40S. Garrow JS, Summerbell CD. Meta-analysis: effect of exercise, with or 1244 P. Hakala ja M. Fogelholm

without dieting, on the body composition of overweight subjects. Eur J Clin Nutr 1995;49:1 10. Glenny AM, O Meara S, Melville A, Sheldon TA, Wilson C. The treatment and prevention of obesity: a systematic review of the litterature. Int J Obes 1997;21:715 37. Jeffery RW, Drenowski A, Epstein LH, ym. Long-term maintenance of weight loss. Current status. Health Psychol 2000;19 Suppl 1:5 16. Jeffery RW, Wing RR, Thorson C, ym. Strengthening behavioral interventions for weight loss: a randomized trial of food provision and monetary incentives. J Consult Clin Psychol 1993;6:1038 45. Klem ML, Wing RR, McGuire MT, Seagle HM, Hill JO. A descriptive study of individuals successful at long-term maintenance of substantial weight loss. Am J Clin Nutr 1997;66:239 46. Lee S, Kuk JL, Davidson LE, ym. Exercise without weight loss is an effective strategy for obesity reduction in obese individuals with and without Type 2 diabetes. J Appl Physiol 2005;99:1220 5. Liu S, Willett WC, Manson JE, ym. Relation between changes in intakes of dietary fiber and grain products and changes in weight and development of obesity among middle-aged women. Am J Clin Nutr 2003;78:920 7. McLean N, Griffin S, Toney K, Hardeman W. Family involvement in weight control, weight maintenance and weight-loss interventions: a systematic review of randomised trials. Int J Obes 2003;27:987 1005. Mulrow CD, Chiquette E, Angel L, ym. Dieting to reduce body weight for controlling hypertension in adults (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Cochrane Library number: CD000484. Oxford: Update Software. Pereira MA, Kartashov AI, Ebbling CB, ym. Fast-food habits, weight gain, and insulin resistance (the CARDIA study): 15-year prospective analysis. Lancet 2005;365:36 42. Pirozzo S, Summerbell C, Cameron C, Glasziou P. Advice on low-fat diets for obesity. The Cochrane Collaboration. www.thecochranelibrary. com, 2005, s. 1 23. Prentice AM, Jebb SA. Fast foods, energy density and obesity: a possible mechanistic link. Obes Rev 2003;4:187 94. Raben A. Should obese patients be counselled to follow a low-glycaemic index diet? No. Obes Rev 2002;3:245 56. Rolls BJ, Roe LS, Beach AM, Kris-Etherton PM. Provision of foods differing in energy density affects long-term weight loss. Obes Res 2005;13:1052 60. Ross R, Janssen I. Physical activity, total and regional obesity; doseresponse considerations. Med Sci Sports Exerc 2001;33 Suppl 6: S521 S527. Shaw K, O Rourke P, Del Mar C, Kenardy J. Psychological interventions for overweight or obesity. Cochrane Database Syst Rev 2005 Apr 18;(2):CD003818. Valle TT, Lindström J, Eriksson JG, ym. Elämäntapamuutokset tehokkaita tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä. Suom Lääkäril 2002;12:1369 77. Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Suomalaiset ravitsemussuositukset ravinto ja liikunta tasapainoon. Helsinki, 2005. Wing RR. Physical activity in the treatment of the adulthood overweight and obesity; current evidence and research issues. Med Sci Sports Exerc 1999;31 Suppl 11:S547 S552. Paula Hakala, FT, dosentti, johtava tutkija paula.hakala@kela.fi Kansaneläkelaitoksen tutkimusosasto Peltolantie 3 20720 Turku Mikael Fogelholm, ETT, dosentti, johtaja UKK instituutti PL 30, 33501 Tampere