Käypä hoito -suositus. Lihavuus (aikuiset)

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Vastuun rajaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Lihavuus (aikuiset) Keskeinen sanoma Tämä suositus koskee aikuisten lihavuuden hoitoa terveydenhuollossa. Lihavuuden ehkäisyyn kannalta tärkeät yhteiskunnalliset toimet jäävät käsittelyn ulkopuolelle. Lihavuus aiheuttaa tai pahentaa monia sairauksia, joita voidaan tehokkaasti ehkäistä ja hoitaa laihduttamalla. Lihavuuden hoidon tulee olla kiinteä osa terveydenhuollon toimintaa samalla tavalla kuin muiden pitkäaikaissairauksien kuten diabeteksen ja kohonneen verenpaineen hoito. Tämä edellyttää alueellisten hoitoohjelmien ja hoitoketjujen luomista, henkilökunnan kouluttamista sekä laihdutus- ja painonhallintaryhmien organisointia (moniammatilliset tiimit). Painoindeksi (BMI) merkitään potilasasiakirjoihin kaikista potilaista, joiden paino tulee puheeksi vastaanotolla, ja ainakin niiden osalta, joiden BMI on yli 30 kg/m 2 tai joilla on lihavuuden liitännäissairauksia. Ks. BMI:n kirjaamisen arviointilomake ja ohje sähköisestä versiosta. Terveydenhuollossa lihavuuden aktiivinen hoito kohdennetaan erityisesti potilaisiin, joilla on lihavuuden liitännäissairauksia tai niiden vaaratekijöitä, kuten * tyypin 2 diabetes tai sen esiaste * kohonnut verenpaine * dyslipidemia * rasvamaksa * uniapnea * sepelvaltimotauti * kantavien nivelten nivelrikko * astma * munasarjojen monirakkulatauti (PCOS) vaikea lihavuus (BMI yli 35 kg/m 2 ). Hoidon tavoitteena on lihavuuteen liittyvien sairauksien hoito ja ehkäisy, johon usein riittää painon pysyvä pieneneminen vähintään 5 %:lla. Hoidon tavoitteena on myös toimintakyvyn ja elämänlaadun ylläpitäminen ja paraneminen pysyvän laihtumisen myötä. Ensisijainen hoitomuoto on suunnitelmallinen, usealla tapaamiskerralla annettava elintapaohjaus (elintapahoito), joka sisältää ajatuksiin, asenteisiin, ruokavalioon ja liikuntaan painottuvaa ohjausta. Ohjaus toteutetaan ensisijaisesti ryhmässä. Elintapahoitoa tukevia menetelmiä ovat erittäin niukkaenergiainen (ENE) ruokavalio, lääkitys ja leikkaushoito. Sairaalloista lihavuutta voidaan hoitaa kirurgisesti, ellei asianmukainen konservatiivinen hoito tuota pysyvää laihtumistulosta. Hoidon tulee olla suunnitelmallista ja tavoitteellista ja siinä on pyrittävä mahdollisimman pitkäaikaiseen tulokseen. 2

3 Tavoitteet ja kohderyhmät Hoitosuosituksen tavoitteena on lihavuuden hoidon tehostaminen koko terveydenhuollossa. Suositus on tarkoitettu pääasiassa terveydenhuollon ammattilaisille. Lihavuuden hoidon järjestäminen ja työnjako terveydenhuollossa Lihavuuden hoidon tulee olla kiinteä osa terveydenhuollon toimintaa samalla tavalla kuin muiden pitkäaikaissairauksien kuten diabeteksen ja kohonneen verenpaineen hoito. Tämä edellyttää alueellisen hoito-ohjelmien ja hoitoketjujen luomista ja kehittämistä, henkilökunnan kouluttamista sekä laihdutus- ja painonhallintaryhmien organisointia [1, 2]. Lihavuuden elintapahoito toteutetaan ensisijaisesti ryhmähoitoina perusterveydenhuollossa (terveyskeskuksissa ja työterveyshuollossa). Osa potilaista hyötyy erittäin niukkaenergiaisesta (ENE) ruokavaliosta ja lääkityksestä elintapahoidon lisänä. Osa potilaista voidaan ohjata terveydenhuollon ulkopuolella toimiviin ryhmiin. Ks. hoitokaavio sähköisestä versiosta. Vastuu lihavuuden hoidosta perusterveydenhuollossa on asiaan perehtyneellä moniammatillisella hoitotiimillä. Hoidon käytännön toteutuksen koordinoi terveydenhoitaja tai sairaanhoitaja. Lisäksi hoitotiimiin kuuluvat lääkäri, ravitsemusterapeutti tai -suunnittelija ja mahdollisuuksien mukaan myös psykologi ja fysioterapeutti tai liikunnan asiantuntija. Erikoissairaanhoidossa voidaan hoitaa sairaalloisen (BMI yli 40 kg/m 2 ) tai vaikeasti lihavia BMI kg/m 2 ) silloin, kun lihavuuteen liittyy sairauksia, joissa laihtumisesta on hyötyä. Lihavuuden luokittelu; ks. TAULUKKO 1. BMI (body mass index) on kehon painoindeksi (paino jaettuna metreinä mitatun pituuden neliöllä, kg/m 2 ) Lihavuuden leikkaushoito keskitetään yliopistosairaaloihin tai muihin suuriin sairaaloihin. Lihavuuden määritelmä ja luokitus Lihavuudella tarkoitetaan rasvakudoksen ylimäärää. Lihavuus voidaan luokitella painoindeksin ja vyötärönympärysmitan mukaan; ks. sähköinen tausta-aineisto. Muista lihavuuden ja rasvakudoksen mittausmenetelmistä (esimerkiksi ihopoimut, bioimpedanssi) ei ole selkeää lisähyötyä kliinisessä työssä [3]. Lihasmassan säilymisen mittaaminen laihdutettaessa on hyödyllistä, mikäli käytössä on luotettava, pitkittäiskäytössä validoitu mittausmenetelmä. Painoindeksi Kehon painoindeksi (ks. TAULUKKO 1) on käyttökelpoinen suhteellisen painon mittari, jolla on vahva yhteys rasvakudoksen määrään [4, 5]. Liikapainon on kansainvälisesti sovittu alkavan BMI:n arvosta 25 kg/m 2, koska sen ylittyminen lisää monien sairauksien vaaraa [6, 7]. BMI 30 kg/m 2 on kansainvälisesti hyväksytty lihavuuden raja-arvo, jonka yläpuolella sairastuvuusriski on selvästi suurentunut. Painoindeksi ei erota turvotusten ja epätavallisen suuren lihasmassan aiheuttamaa liikapainoa, jotka voidaan todeta kliinisessä tutkimuksessa. Toisaalta BMI ilmeisesti arvioi kehon ras- TAULUKKO 1. Lihavuuden luokitus painoindeksin (BMI, kg/m 2 ) perusteella. Normaalipaino Liikapaino (ylipaino) Lihavuus Vaikea lihavuus Sairaalloinen lihavuus tai yli 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 2. Keskimääräinen painoindeksi (BMI) sekä liikapainon ja lihavuuden esiintyvyys (%) eri ikäryhmissä Finriski tutkimuksen mukaan painoindeksin mukaan luokiteltuna. Pituus ja paino mitattu [20]. Painottamattomat tulokset (ikäryhmien suhteellisia osuuksia väestössä ei ole huomioitu). Ikäryhmä (v) Yhteensä Miehet BMI, kg/m 2 (keskiarvo) BMI-jakauma (%) Alle 25 kg/m kg/m Vähintään 30 kg/m Naiset BMI, kg/m 2 (keskiarvo) BMI-jakauma (%) Alle 25 kg/m kg/m Vähintään 30 kg/m vakudoksen määrän (lihavuuden tai liikapainon asteen) yleisemmin liian pieneksi kuin liian suureksi [8] B. Ikääntyneille (yli 60-vuotiaat) suositeltava BMI-alue on kg/m 2 (ks. kohta Ikääntyneiden laihduttaminen). Vyötärön ympärysmitta Vatsaonteloon ja sisäelimiin kertynyt liiallinen rasvakudos ilmenee vyötärön ympärysmitan suurenemisena eli niin sanottuna vyötärölihavuutena. Vatsaonteloon kertyvä rasva on aineenvaihdunnallisesti aktiivisempaa kuin lantiolle ja reisiin kertyvä. Se on vaarallisempaa terveydelle kuin ihonalaisrasva [9]. Vyötärön ympäryksen mittaaminen täydentää BMI:n määritystä erityisesti silloin, kun BMI on alle 30 kg/m 2 ; ks. sähköinen taustaaineisto. Myös vyötärölihavuuden raja-arvot ovat sopimuksenvaraisia. Raja-arvoina käytetään kansainvälisiä metabolisen oireyhtymän määrityksessä käytettyjä arvoja; ks. sähköinen tausta-aineisto. Kliinisessä työssä merkittävän vyötärölihavuuden alarajana voidaan pitää miehillä arvoa 100 cm ja naisilla 90 cm. Lihavuuden esiintyvyys Vuonna 2007 Finriski aineistoon perustuen Suomessa oli yli 2 miljoonaa liikapainoista (BMI yli 25 kg/m 2 ) työikäistä (18 64-vuotiasta), joista noin oli lihavaa (BMI yli 30 kg/m 2 ). Vuonna 2007 suomalaisista vuotiaista miehistä 70 % ja naisista 57 % oli vähintään liikapainoisia (BMI yli 25 kg/m 2 ) ja 22 % miehistä ja 23 % naisista lihavia (BMI yli 30 kg/m 2 ) [10] (TAULUKKO 2). Miesten painoindeksi oli keskimäärin 27.4 kg/m 2 ja naisten 26.9 kg/m 2 [10]. Vaikeasti lihavia (BMI yli 35 kg/m 2 ) vuotiaista suomalaisista miehistä 5.0 % ja naisista 8.1 %, ja sairaalloisen lihavia (BMI yli 40 kg/m 2 ) oli miehistä 1.1 % ja naisista 2.8 % [10, 11]. Paino nousee iän karttuessa. Lihavuus on yleisintä keski-ikäisillä (55 64-vuotiailla) miehillä ja yli 65-vuotiailla naisilla [10, 12] (TAULUKKO 2). Suomalaisten miesten ja naisten keskimääräinen paino, painoindeksi ja vyötärönym-

5 pärys ovat kasvaneet, ja lihavien (BMI yli 30 kg/m 2 ) osuus väestöstä lisääntyi merkittävästi 1970-luvulta 1990-luvulle saakka. Sen jälkeen painon, painoindeksin ja lihavien osuuden lisääntyminen on hidastunut [13 15]. Liikapainoisten ja lihavien osuus on kuitenkin lisääntynyt huomattavasti lasten ja nuorten keskuudessa [16, 17]. Lihavuuden esiintymisessä on alueellisia eroja [18, 19]. Lihavuuteen liittyvät sairaudet, kuolemanvaara ja psykososiaaliset tekijät Lihavuuteen liittyvät sairaudet Lihavuus lisää merkittävästi monien sairauksien ja oireyhtymien vaaraa. Sairauksien vaaran suuruus riippuu lihavuuden määrästä. Riskiä suurentaa erityisesti vyötäröpainotteinen ja varhain alkanut lihavuus [21]. Lihavuus lisää seuraavien sairauksien vaaraa Astma * Astmaan sairastumisen riski on liikapainoisilla noin 1.4-kertainen ja lihavilla noin kaksinkertainen verrattuna normaalipainoisiin [22]. Dementia * Vyötäröpainotteinen lihavuus 2 3-kertaistaa dementian riskin [ ]. Depressio * Depressio on vaikeasti liikapainoisilla 4 5 kertaa yleisempää kuin normaalipainoisilla [24]. Diabetes * Diabeteksen (myös raskausdiabeteksen) riski on suorassa suhteessa painoon [25, 26]. * Riski sairastua tyypin 2 diabetekseen on liikapainoisilla 2 4-kertainen ja lihavilla 7 20-kertainen normaalipainoisiin verrattuna [27]. Hedelmättömyysongelmat ja raskauskomplikaatiot * Hedelmättömyyden [28], raskaus- ja synnytyskomplikaatioiden [29] sekä sikiön epämuodostumien [30] vaara on lihavilla suurentunut. Kihti * Vaara sairastua kihtiin suurenee painon myötä [31]. Maksasairaudet * Rasvamaksan yleisyys on yli kymmenkertainen lihavilla normaalipainoisiin verrattuna. Riski on suurentunut erityisesti vyötärölihavuuden yhteydessä [32]. * Sairastuvuus ja kuolleisuus maksakirroosiin ovat suurentuneet lihavilla [33]. Munuaissairaudet * Munuaissairauksien vaara on lisääntynyt ja niiden eteneminen nopeutunut lihavilla [34]. Nivelrikko * Lonkan, polven ja käden nivelrikkoon sairastumisen riski on lihavilla noin kaksinkertaistunut [35, 36]. * Tekonivelleikkaukseen joutumisen todennäköisyys on liikapainoisilla noin kaksinkertainen ja lihavilla 3 4-kertainen normaalipainoisiin verrattuna [27]. Sappi- ja haimasairaudet * Sappikivien ja haimatulehduksen vaara lisääntyy lihavuuden myötä [37, 38]. Syöpäsairaudet * Lihavuus suurentaa usean syövän riskiä. Niitä ovat: * eturauhassyöpä [39] * haimasyöpä [27, 40] * kohtusyöpä [27, 41] * leukemia [42] * munasarjasyöpä [27, 43] * munuaissyöpä [27, 44] * paksusuolisyöpä [27, 41] * menopaussin jälkeinen rintasyöpä [27, 45] * ruokatorvisyöpä [46] * sappirakon syöpä [47]. Uniapnea * Yölliset hengityskatkokset ovat tavallisia lihavilla, ja useimmat vaikeasti li- 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 havat kärsivät obstruktiivisesta uniapneasta. Ks. Käypä hoito -suositus Uniapnea [48]. * Lihavuus on yhteydessä myös lievempiin unihäiriöihin ja lyhyeen yöuneen [49]. Verenkiertoelimistön sairaudet * Vaara sairastua kohonneeseen verenpaineeseen on liikapainoisilla naisilla noin 1.6-kertainen ja lihavilla naisilla noin 2.5-kertainen normaalipainoisiin verrattuna. Miehillä nämä lisäriskit ovat vähän pienemmät (1.3- ja 1.8-kertaiset) [27]. * Lihavuuteen liittyvä verenpaineen nousu ja dyslipidemia lisäävät sydänja verisuonitautien vaaraa. * Lihavuus on tärkeä sepelvaltimotaudin [27, 50] ja aivoinfarktin [27] riskitekijä. * Lihavuus altistaa eteisvärinälle [51], keuhkoembolialle [27] sekä laskimotukoksille erityisesti ehkäisypillereiden käytön yhteydessä [52]. Kuolemanvaara Lihavuus lisää kuolemanvaaraa, eniten painoindeksijakauman ääripäässä. Kuolleisuus suurenee selvästi painoindeksin ylittäessä arvon 30 kg/m 2 [53, 54]. Painoindeksillä mitatun lihavuuden yhteys kuolleisuuteen näyttää häviävän yli 75-vuotiailla [55]. Vyötärölihavuuden raja-arvojen (vyötärönympärys miehillä noin 100 cm ja naisilla noin 90 cm) ylittyminen merkitsee huomattavasti suurentunutta kuoleman ja sairauksien vaaraa. Jo lievemmin suurentunut vyötärön ympärys merkitsee suurentunutta sairauksien vaaraa [56 58]. Lihavuuden lisäksi kestävyyskunto (verenkierto- ja hengityselimistön toiminta kuormituksessa) vaikuttaa kuolleisuuteen: hoikalla huonokuntoisella on suurempi vaara kuolla sydän- ja verisuonisirauksiin kuin liikapainoisella, jolla on hyvä kunto [59, 60] A. Lihominen aikuisiällä suurentaa kuolemanvaaraa [61]. Myös laihtuminen on yhteydessä suurentuneeseen kuolemanvaaraan [61], mikä voi johtua piilevästä sairaudesta. Väestötutkimusten mukaan laihtuminen vähentää kuolemanvaaraa lihavilla tyypin 2 diabeetikoilla ja niillä liikapainoisilla, joilla on muita lihavuuden liitännäissairauksia [62, 63]. Psykososiaaliset tekijät ja elämänlaatu Psykososiaaliset tekijät, koulutustausta ja ammatillinen asema ovat yhteydessä lihavuuteen [64]. Korkea-asteen koulutuksen saaneilla, ylemmillä toimihenkilöillä ja hyvätuloisilla lihavuus on selvästi harvinaisempaa kuin muilla [65, 66]. Heikko taloudellinen tilanne lapsuudessa, pienet tulot, työttömyys ja stressaavat elämäntilanteet saattavat altistaa lihavuudelle [67, 68]. Lihavat henkilöt saattavat kokea syrjintää ja ennakkoluuloja, jotka voivat heikentää heidän mahdollisuuksiaan työelämässä, opiskelussa ja sosiaalisessa kanssakäymisessä [69]. Lihavuus saattaa olla yhteydessä masennukseen [66, 70 73] ja ahdistuneisuuteen [74] C etenkin sairaalloisen lihavilla [75] ja lihavilla, joilla on muita sairauksia [76], kipuja [77] tai syömishäiriö [78]. Lihavuus heikentää terveyteen liittyvää elämänlaatua [79 82] A, erityisesti fyysistä terveyttä ja toimintakykyä [76, 83]. Laihtuminen saattaa parantaa hiukan terveyteen liittyvää elämänlaatua [84] C, [85]. Lihominen pitkällä aikavälillä saattaa olla käänteisesti yhteydessä toimintakykyyn, tarmokkuuteen ja kiputuntemuksiin riippumatta lähtöpainosta [79 82] A, [86, 87]. Hoidon tavoitteet ja yleisperiaatteet Terveydenhuollossa lihavuuden hoidon tarkoituksena on ehkäistä ja hoitaa lihavuuteen liittyviä tai lihavuuden vuoksi pahenevia sairauksia sekä parantaa toimintakykyä ja elämänlaatua. Tavoitteen saavuttamisen edellytyksiä

7 ovat myönteiset elintapojen muutokset ja painon riittävä pieneneminen sekä mahdollisimman pysyvät tulokset. Lihavuuden hoidon tavoitteena on vähintään 5 %:n suuruinen painon pieneneminen [6] energiansaantia vähentämällä ja energiankulutusta lisäämällä. Tavoitteesta keskustellaan potilaan kanssa ja lähitavoite kirjataan potilaskertomukseen. Normaalipainon tavoittelu ei useinkaan ole tarpeellista eikä realistista varsinkaan vaikeasti ja sairaalloisen lihavilla. Hoito voidaan jakaa laihduttamisvaiheeseen ja painonhallintavaiheeseen. Jos potilaalla on useita lihavuuteen liittyviä sairauksia tai vaaratekijöitä, laihtuminen vaikuttaa edullisesti kaikkiin näihin tekijöihin. Liitännäissairauksien lievenemisen lisäksi laihtuminen saattaa parantaa toimintakykyä ja muuta elämänlaatua [84] C, [79 82] A, [85]. Lähes kaikilla on taipumus lihoa vuosien mittaan edelleen. Sen vuoksi varsinkin liikapainoisilla, joilla on suurin riski tulla lihavaksi, on jo painon nousun ja vyötärönympäryksen suurenemisen pysäyttäminen merkittävä tulos. Ks. hoitokaavio ja BMI:n kirjaamisen arviointilomake ja ohje sähköisestä versiosta. Potilaiden valinta Ks. hoitokaavio sähköisestä versiosta. Liikapaino on niin yleistä, että läheskään kaikkia liikapainoisia ei voida hoitaa terveydenhuollossa. Hoitoon valitaan ensisijaisesti sellaisia nuoria ja työikäisiä henkilöitä, joille laihduttaminen ja painonhallinta ovat terveyden kannalta erityisesti hyödyksi ja jotka ovat motivoituneita omahoitoon. Hoitoon valinnan perusteita Lihavuuden määrä * Mitä enemmän liikapainoa, sitä suurempi sairauksien vaara ja enemmän muita haittoja. Vyötärölihavuus * Rasvakudoksen kertymiseen vatsaonteloon liittyy suurentunut sairastumisvaara; ks. kohta Lihavuuteen liittyvät sairaudet. Lihavuuden liitännäissairaudet tai niiden vaaratekijät * tyypin 2 diabetes tai sen esiaste * kohonnut verenpaine * dyslipidemia * rasvamaksa * uniapnea * sepelvaltimotauti * kantavien nivelten nivelrikko * astma * munasarjojen monirakkulatauti (PCOS). Diagnoosin ajankohta * Otollinen lähtökohta lihavuuden hoidolle on silloin, kun todetaan laihduttamisella paraneva sairaus (etenkin tyypin 2 diabetes tai sen esiaste). Ikä * Mitä nuorempi potilas, sitä tärkeämpää on lihomisen ehkäisy ja lihavuuden hoito. * Iäkkäille lihavuuden hoito on aiheellista vain, jos laihtumisella arvioidaan olevan myönteinen vaikutus terveyteen ja toimintakykyyn. Hoitomenetelmän valinta Ks. hoitokaavio sähköisestä versiosta. Hoitomuodon valintaan vaikuttavat lihavuuden määrä ja samanaikaiset sairaudet. Laihdutusta ja terveyttä tukeviin ruokailuja liikuntatottumuksiin ohjaavan elintapaohjauksen tulee aina olla keskeinen osa lihavan potilaan hoitoa (TAULUKKO 3). Lisäksi voidaan käyttää erittäin niukkaenergiaista (ENE) ruokavaliota, lääkitystä ja leikkaushoitoa. Potilaalle ei voi määrätä lihavuuden hoitoa, vaan lihavuudesta ja hoitomenetelmistä keskusteltaessa käytetään potilaskeskeistä työskentelytapaa [88 90]. Ks. kohta Käyttäytymismuutosten ohjaus. Potilaalle annetaan tietoa hänelle sopivista hoitomahdollisuuksista (TAULUKKO 3) ja kerrotaan, mitkä vaihtoehdot tulevat kysymykseen hänen tapauksessaan. Keskustelus- 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 3. Lihavuuden hoitomenetelmän valintaperiaatteet (++ ensisijainen, + mahdollinen hoitomuoto). Painoindeksi (BMI) ja lisätekijät Elintapahoito (ryhmä) ENED 1) ja elintapahoito (ryhmä) Lääkitys + elintapahoito Leikkaus+ elintapahoito 2) BMI kg/m 2 Lisäksi vyötärölihavuus tai liitännäissairauksia 3) ) BMI kg/m Lisäksi liitännäissairauksia ) BMI kg/m Lisäksi liitännäissairauksia ) BMI 40 kg/m 2 tai yli ) ENED = erittäin niukkaenergiainen dieetti 2) Ks. kohta Leikkaushoidon aiheet 3) Tyypin 2 diabetes tai sen esiaste, kohonnut verenpaine, metabolinen oireyhtymä, rasvamaksa, uniapnea, kantavien nivelten nivelrikko, munasarjojen monirakkulatauti (PCOS) tai muita lihavuuden liitännäissairauksia. Ks. kohta Leikkaushoidon aiheet 4) BMI vähintään 28 kg/m 2 8 sa korostetaan, että potilas on päävastuussa laihduttamisestaan ja painonhallinnastaan. Lyhytinterventio Osa potilaista voi hyötyä lyhytinterventiosta, johon kuuluvat: * asian ottaminen puheeksi * lihavuuden mittaaminen (paino, pituus, BMI, vyötärön ympärys) * keskusteleminen liikapainosta ja sen vaikutuksesta terveyteen * laihdutuksen ja painonhallinnan keinojen esittely * terveydenhuollon palvelujen esittely laihdutuksen ja painonhallinnan toteuttamiseksi. Intervention toteutumista voidaan tarvittaessa tukea parin seurantakäynnin avulla. Lyhytinterventiota voivat toteuttaa kaikki potilastyötä tekevät terveydenhuollon ammattilaiset. Potilaille tulee olla tarjolla kirjallista oheismateriaalia ruokavaliosta ja fyysisestä aktiivisuudesta elintapamuutosten tueksi; ks. sähköinen tausta-aineisto. Elintapahoito Elintapahoidolla tarkoitetaan lihavuuden hoitomuotoa, jossa potilaalle tarjotaan useita ohjauskertoja, joko ryhmässä tai yksilöllisesti. Hoidon tavoitteena on elintapamuutoksin saavutettu vähintään 5 %:n painon aleneminen ja saavutetun painon ylläpito. Ks. hoitokaavio sähköisestä versiosta. Ohjauskertojen määrä (yleensä 5 15) riippuu lihavuuden vaikeusasteesta, liitännäissairauksista ja käytettävissä olevista resursseista. Painon alentamisen ohella hoidossa tulee kiinnittää huomioita lihavuuden liitännäissairauksien ja niiden vaaratekijöiden hoitoon, terveellisten elintapojen omaksumiseen ja toimintakyvyn ja kunnon ylläpitoon. Elintapahoito toteutetaan ryhmässä aina, kun se on mahdollista. Yksilö- ja ryhmäneuvonta lienevät yhtä tehokkaita [91 94] C, mutta ryhmäneuvonnan kustannukset ovat yleensä pienemmät kuin yksilöneuvonnan [95]. Elintapahoitoa suunnittelee ja toteuttaa sii-

9 TAULUKKO 4. Lihavuuden elintapahoidon osatekijät ja periaatteet. Ohjauksen sisältö Potilaan tilanteen kartoittaminen ja muutosten edistäminen Syömisen hallinta Ruokavalion energiamäärän vähentäminen ja ravitsemuksellisen riittävyyden turvaaminen Fyysisen aktiivisuuden lisääminen Keskeiset tavoitteet - Tunnistetaan muutostarpeet (ks. hoitokaavion osa Muutosvaihemalli) - Kartoitetaan muutosta tukevia tekijöitä ja voimavaroja - Käsitellään muutoksen mahdollisia esteitä ja pysyvyyttä uhkaavia tekijöitä (esim. muutokseen liittyvät asenteet, tunteet, toiveet) - Ohjataan käyttämään soveltuvia käyttäytymisenmuuttamistekniikoita - Ohjataan potilasta syömisen ja painonhallintaa tukevissa tottumuksissa, joista tärkeimpiä ovat - säännöllinen ateriarytmi - annoskoon säätely (esim. pieni lautanen) - turhien houkutusten välttäminen (esim. ei osteta kotiin runsasenergiaisia naposteluruokia) - Vältetään runsaasti tyydyttynyttä (kovaa) rasvaa sekä nopeasti imeytyviä (valkoisia) hiilihydraatteja sisältäviä ruokia - Valitaan tilalle vesi- ja kuitupitoisia ruokia (kasviksia, marjoja, hedelmiä ja täysjyväviljaa) - Vältetään sokeri- ja alkoholipitoisia juomia - Turvataan tärkeiden ravintoaineiden riittävä saanti (proteiini, kuitu, vitamiinit, kivennäisaineet, välttämättömät rasvahapot eli pehmeä rasva) - Vältetään yksipuolisia muotidieettejä - Painoa alentavan ruokavalion toteutus käytännössä, ks. myös sähköinen tausta-aineisto - Päähuomio kiinnitetään päivittäisen fyysisen aktiivisuuden lisäämiseen (hyöty-, arkiliikunta) - Laihduttamisen aikana suositellaan kohtalaisen kuormittavaa liikuntaa (esim. reipasta kävelyä) minuuttia päivässä. - Laihdutuksen jälkeisen painonhallintavaiheen aikana on hyvä pyrkiä liikkumaan kohtalaisen kuormittavalla teholla jopa yli 60 minuuttia päivässä - Lihavuuden terveysriskien vähentämiseksi ja liikunnan muiden terveyshyötyjen saavuttamiseksi jo 30 minuuttia päivässä kohtalaisen kuormittavaa liikuntaa on hyödyksi, vaikka tämä määrä ei juuri auta itse laihtumisessa - Terveysliikuntasuositus, ks. Käypä hoito -suositus Aikuisten liikunta [101] hen perehtynyt terveydenhuollon ammattihenkilöiden muodostama ryhmä, johon kuuluvat ainakin lääkäri, hoitaja ja ravitsemusterapeutti. Lisäksi ryhmään voi kuulua esimerkiksi psykologi ja fysioterapeutti tai muu liikunnan asiantuntija, tai heitä voidaan konsultoida. Ohjaus sisältää TAULUKON 4 mukaiset osatekijät. Elintapamuutosten ylläpitoa tulee seurata ja tukea terveydenhuollon muiden kontaktien yhteydessä. Osa potilaista pystyy laihduttamaan ja painonhallintaan itsenäisesti tai asiantuntevan perushoidon jälkeen, ja osa saattaa hyötyä 2 4 viikon välein toteutetuista ryhmä- tai yksilöseurantakäynneistä. Laihdutuksen ja painonhallinnan ryhmäohjauksen toteuttamiseen on tarjolla koulutusta; ks. sähköinen tausta-aineisto. Suomessa on menestyksekkäästi toteutettu useita lihavuuden hoitotutkimuksia terveydenhuollon organisaatiossa [96 98]. Elintapainterventioilla voidaan vähentää liikapainoa ja lihavuutta sekä niihin liittyviä sairauksien riskitekijöitä [99] A. Painonhallintaan on tärkeää kiinnittää huomiota myös tupakoinnin lopettamisen yhteydessä [100]. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot. Käyttäytymismuutosten ohjaus Tietoinen elintapamuutosten toteuttaminen perustuu harkintaan ja on tavoitteellista ja suunnitelmallista. Muutos voi toteutua, kun henkilö on valmis ja kykenevä muutokseen. Valmius ja kyky muodostuvat ohjauksessa eivätkä 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 ole ohjauksen edellytys. Muutosvalmiuden kuvaamiseen ja arviointiin voidaan soveltaa esimerkiksi transteoreettisen mallin keskeistä osaa, muutosvaihemallia; ks. sähköinen taustaaineisto. Laihduttamiseen ja laihtumistuloksen säilyttämiseen (painonhallinta) liittyy aina keskeisenä osana ohjaus käyttäytymisen muutoksiin. Onnistuminen lihavuuden hoidossa edellyttää aina joistakin vanhoista tottumuksista luopumista tai niiden muokkaamista ja uusien tottumusten oppimista. Muutokset voi toteuttaa vain niihin motivoitunut henkilö itse. Keskeisiä käyttäytymismuutosten ohjausmenetelmiä ovat muutosaikeen muodostaminen muutoksen toteuttamisen tai toteuttamatta jättämisen seurauksien pohdinta muutoksen toteuttamisen suunnittelu tietoisten ja selkeiden tavoitteiden asettaminen suunniteltu muutoksen toteutumisen seuraaminen (esimerkiksi säännöllinen punnitus, ruoka- ja liikuntapäiväkirjat, askelmittari) [102] muutoksen ylläpitoa uhkaavien tekijöiden tunnistaminen ja hallinta huomion kiinnittäminen muutoksen myönteisiin seurauksiin, myönteisiin tunteisiin ja onnistumisen kokemukseen sekä kannustimien käyttö ongelmanratkaisu- ja stressinhallintamenetelmät. Käyttäytymisen muutoksiin tähtäävän ohjauksen tulee olla potilaslähtöistä, potilaan voimavaroja hyödyntävää ja vahvistavaa [88, 103] sekä teoreettisesti perusteltua [102, 104]; ks. sähköinen tausta-aineisto. Käyttäytymisen muutoksen ohjaamiseen on kehitetty useita vakiintuneita menetelmiä, esim. motivoiva haastattelu (www. motivationalinterview.org ) ja ratkaisukeskeinen menetelmä [105]. Motivoivan haastattelun avulla voidaan saada potilas motivoitumaan muutokseen, suunnittelemaan itse elintapamuutoksia ja sitoutumaan niihin [90]. Varsinaista psykoterapiaa eri muodoissaan ei lihavuuden hoidossa juuri ole käytetty [106]. Ohjauksessa pyritään henkilökohtaiseen, mahdollisimman konkreettiseen ja realistiseen suunnitelmaan. Käyttäytymismuutosten toteuttaminen on prosessi, jossa sekä ajatukset että teot muuttuvat kertyvien kokemusten kautta. Ohjauksen tulee mahdollistaa palautteen saaminen ja kertyneiden kokemusten käsittely, mikä edellyttää useita ohjauskertoja. Tavoitteena on tehdä käyttäytymisestä ja siihen vaikuttavista ajattelutavoista, tunteista, tilannetekijöistä ja niiden tulkinnoista mahdollisimman tietoisia ja luoda mahdollisuus niiden muuttumiseen. Psykologiset muutokset taas edistävät käyttäytymisen muuttumista laihdutusta ja painonhallintaa tukevaan suuntaan. Ohjaus voi olla ryhmä- tai yksilöohjausta. Ryhmäohjaus mahdollistaa vertaistuen, kokemusten vaihtamisen ja toisilta oppimisen. Teoriapohjaisiin käyttäytymisenmuutostekniikoihin perustuvat interventiot vaikuttavat edullisesti liikuntaan ja terveelliseen syömiseen [102] A. Tehokkaita ovat erityisesti interventiot, joissa itse toteutettu toiminnan tarkkailu yhdistetään johonkin toiseen teoriapohjaiseen käyttäytymismuutostekniikkaan. Käyttäytymisterapeuttisiin hoitoihin osallistuneiden lihavien henkilöiden paino alenee enemmän kuin henkilöiden, jotka eivät saaneet ohjausta [106, 107] A. Käyttäytymisterapia ja liikunta- tai ruokavalio-ohjaus saattavat olla yhdistettyinä tehokkaampia kuin erikseen käytettyinä [106] C. Käyttäytymisterapian intensiivisyys saattaa lisätä laihtumistulosta [106] C. Laihdutus- ja painonhallintaohjauksen toteuttaminen puhelimitse, postin tai internetin välityksellä saattaa olla yhtä tehokasta kuin tavanomainen lyhytkestoinen ohjaus [ ] C. Kaupalliset laihdutus- ja painonhallintaohjelmat ovat tuottaneet vaihtelevia tulok-

11 sia [116, 117] C. Maksullinen internet-pohjainen ohjelma voi olla tehokas, mutta pulmana on käyttäjien suuri kato ja ohjelman puutteellinen hyödyntäminen [118] C. Laihdutushoito näyttää vaikuttavan myönteisesti masennusoireisiin, eikä puhelinneuvonta vaikuta kielteisesti omaa kehoa koskevaan tyytyväisyyteen [119, 120] C. Ruokavaliohoito Ruokavalio-ohjauksella on keskeinen merkitys lihavuuden hoidossa. Ruokavalioon perustuvalla ohjauksella saavutetaan keskimäärin 5 6 %:n laihtuminen (vaihteluväli 3 11 %) 9 12 kuukauden aikana [ ] A. Laihtumistulokseen ja sen pysyvyyteen vaikuttavat mm. ohjauksen sisältö, kesto ja intensiteetti ja ajoitus, ohjattavien oma motivaatio ja terveydentila sekä ohjaajan ammattitaito. Ruokavaliohoidon kaksi vaihetta Laihdutusvaihe Ruokavaliohoidon tavoitteena on opastaa ja motivoida liikapainoisia tekemään ruokavaliossaan sellaisia terveyden kannalta suotuisia muutoksia, joiden seurauksena energian saanti vähenee ja paino pienenee, mutta ruokavalion ravintosisältö ei huonone. Ruokavalion voi toteuttaa yksilöllisesti monin eri tavoin. Yleisesti suositeltu laihtumisnopeus on kg viikossa, mikä edellyttää kcal:n ( MJ) energiavajausta päivittäin. * Ruokavalion energiarajoituksen suuruus ja laihtumisnopeus kannattaa kuitenkin harkita yksilöllisesti, sillä tutkimusnäyttö hitaan tai nopean laihduttamisen vaikutuksesta pitkän aikavälin laihtumistulokseen on ristiriitaista [125, 126] B. Painonhallintavaihe Jotta saavutettu laihtumistulos pysyisi, on tärkeää syödä energiankulutusta vastaava määrä ruokaa, mikä on vähemmän kuin ennen laihdutusvaihetta nautittu energiamäärä. Rasvan saannin rajoittaminen, riittävä proteiinin saanti ja kuitupitoisten ruokaaineiden käytön lisääminen ilmeisesti helpottavat ruokavalion noudattamista ja painonhallintaa onnistuneen laihduttamisen jälkeen sekä vaikuttavat ehkäisevästi lihavuuteen liittyvien sairauksien riskitekijöiden esiintymiseen [ ] B. Erittäin vähän (20 60 g/vrk) hiilihydraatteja sisältävän ruokavalion yhteydestä painonhallintaan ja terveydentilaan varsinaisen laihdutusintervention jälkeen on niukasti tutkimustietoa. Ruokavalion toteutus Ruokavalion toteutuksessa on tärkeää ottaa huomioon potilaan aikaisemmat mieltymykset ja tottumukset. Tämä lisää hänen motivaatiotaan tehdä ruokavaliomuutoksia ja pysyä mukana ohjauksessa [ ] A. Niinpä potilas kannattaa ottaa mukaan ruokavalion suunnitteluun. Päivittäin on hyvä syödä säännöllisin väliajoin terveellinen ateria: ainakin aamupala, lounas ja päivällinen sekä tarvittaessa 1 2 välipalaa. Säännöllinen ateriarytmi pitää veren glukoosipitoisuuden tasaisempana sekä hillitsee nälän tunteita ja houkutusta napostella tai ahmia ruokaa. Ruokavalion energiamäärää vähennetään kulutusta pienemmäksi (naisilla yleensä kcal/vrk eli MJ/vrk ja miehillä kcal/vrk eli MJ/vrk) esimerkiksi seuraavasti: Vähennetään ruokavaliosta tyydyttynyttä (kovaa) rasvaa, sokeria, valkoisia viljavalmisteita, alkoholia ym. tyhjiä kaloreita sisältäviä ruokia noin energiamäärän 600 kcal (2.5 MJ)/vrk verran. Tämän voi toteuttaa esimerkiksi * välttämällä rasvaisten ruokien, juustojen, leikkeleiden ja leivonnaisten, sokeri- ja alkoholipitoisten juomien ja makeisten sekä valkoisen leivän käyttöä * pienentämällä pastan, riisin ja peru- 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 nan annoskokoa * lisäämällä ruokavalioon luontaisesti vähäenergiaisia vesi- ja kuitupitoisia ruokia, kuten kasviksia, marjoja ja hedelmiä. Painoa pienentävän ruokavalion toteutus käytännössä; ks. sähköinen tausta-aineisto. Ruokavalion koostumus Useimmille liikapainoisille terveellisin, turvallisin ja helpoiten noudatettava on ruokavalio, joka sisältää energiaravintoaineita tasapainoisessa suhteessa seuraavasti: * rasvaa E% (E%, osuus energian kokonaissaannista), * hiilihydraatteja E% ja * proteiinia E% Rasvasta tulisi olla enintään 10 E% tyydyttynyttä (kovaa) rasvaa ja ja sen tulisi sisältää riittävä määrä välttämättömiä rasvahappoja. Hiilihydraateista valtaosan tulisi olla kuitupitoisia hiilihydraatteja (kasvikset, marjat, hedelmät, täysjyvävilja). Kasvisruokaan (lakto- ja lakto-ovovegetaarinen ruokavalio) perustuvat laihdutusruokavaliot ovat laihtumisen ja terveyden kannalta yhtä suotuisia kuin suositusten mukaiseen sekaruokaan perustuva ruokavalio [ ] A. Erilaisten ruokavalioiden ja muotidieettien kuvaus on sähköisessä tausta-aineistossa. Ruokavalion rasvapitoisuus Pelkästään ruokavalion rasvamäärää vähentämällä paino saadaan pienenemään ilmeisesti yhtä paljon kuin tietyn energiamäärän sisältävää laihdutusruokavaliota noudattamalla [ ] B. Erittäin vähärasvaisesta ruokavaliosta (rasvaa alle 20 E% tai g/vrk; esim. Ornishin dieetti) ei ole etua laihtumisen eikä sairauksien riskitekijöiden kannalta [134, 140, 149] A. Välimeren ruokavaliolla (rasvaa E%, päälähteitä oliiviöljy, pähkinät ja siemenet, runsaasti kasviksia ja hedelmiä) on ilmeisesti laihtumista ja painonhallintaa tukeva sekä sydän- ja verisuonisairauksien riskiä vähentävä vaikutus, kun se toteutetaan osana laajempaa elintapojen muutosta [136, ] B. Ruokavalion hiilihydraattipitoisuus Hiilihydraattien osuus energiasta voinee vaihdella vähäenergiaisessa ruokavaliossa melko suuresti ilman, että sillä on vaikutusta pitkäaikaiseen laihtumistulokseen. Hiilihydraattilähteinä tulee suosia luontaisesti kuitupitoisia elintarvikkeita (kasviksia, marjoja, hedelmiä, täysjyväviljaa) ja välttää sokeria, erityisesti juomissa [156] C. Erittäin vähähiilihydraattiset dieetit (VHH-dieetit, esim. tiukka Atkinsin dieetti; hiilihydraatteja g/vrk) pienentävät painoa yleensä aluksi (ensimmäiset 3 6 kuukautta) nopeammin kuin tavanomainen laihdutusruokavalio, mutta näyttö niiden hyödystä pitemmällä aikavälillä ja turvallisuudesta esimerkiksi sydän- ja verisuonisairauksien sekä ravintoaineiden riittävän saannin kannalta pitkään (yli kaksi vuotta) noudatettuna puuttuu [ , ] A. Sen vuoksi niitä ei ole perusteltua yleisesti suositella, etenkään sellaisia, jotka sisältävät runsaasti tyydyttynyttä rasvaa tai joista täysjyväviljavalmisteet sekä marjat ja hedelmät on jätetty pois [167]. Glykemiaindeksi (GI) Pelkästään pienen glykemiaindeksin omaaviin ruokiin perustuva ruokavalio ilmeisesti vähentää painoa aluksi yhtä paljon kuin tavanomainen laihdutusruokavalio, mutta pitkällä aikavälillä (yli 12 kuukautta) sen paremmuudesta ei ole näyttöä. Kuitu- ja vesipitoisia pienen GI:n ruokia (mm. kasvikset, marjat ja hedelmät) kannattaa kuitenkin suosia osana muiltakin osin suositeltavaa ruokavaliota, koska ne pienentävät ruokavalion energiatiheyttä ja niillä on ilmeisesti suotuisa vaikutus rasvaja sokeriaineenvaihduntaan [ ] B.

13 Ravintokuitu Ruokavalion ravintokuitupitoisuuden lisääminen saattaa lisätä kylläisyyden tunnetta, vähentää nälän tunnetta sekä pienentää energiansaantia ja tehostaa siten painon pienenemistä riippumatta kuidun tyypistä ja saantilähteestä [132, 156] C. Sokeri Sokeroitujen virvoitusjuomien ja paljon sokeria sisältävien ruokien runsas käyttö ilmeisesti vaikeuttaa laihduttamista [156, ] B. Ruokavalion proteiinipitoisuus Ruokavalion riittävä proteiinimäärä ( g/vrk tai 1 g/painokilo) ilmeisesti helpottaa ruokavalion noudattamista ja edistää laihtumista, koska proteiini pitää hyvin yllä kylläisyyden tunnetta, säästää lihaskudosta ja lisää jonkin verran energiankulutusta [ ] B. Yli 25 E% proteiinia sisältävästä ruokavaliosta (esim. Zone-dieetti) ei ole laihtumisen kannalta ilmeisesti hyötyä [134, 140] B. Lisätietoa proteiinin merkityksestä on sähköisessä tausta-aineistossa. Ruokavalion energiatiheys Ruokavalion energiatiheyden pienentäminen (rasvaa vähentämällä ja kasviksia lisäämällä) ilmeisesti auttaa pienentämään painoa enemmän kuin saman energiamäärän sisältävä, mutta suuren energiatiheyden omaava ruoka tai pelkkä rasvan saannin vähentäminen [ ] B. Alkoholinkäyttö Lihavilla runsaasti alkoholia nauttivilla alkoholinkäytön vähentäminen saattaa pienentää painoa keskimäärin pari kiloa 4 5 kuukauden aikana [186] C. Kalsiumlisä Maitovalmisteiden mukana saatu tai lisäravinteena nautittu kalsium saattaa auttaa alentamaan painoa lyhyellä aikavälillä, mutta sen hyödystä pitkällä aikavälillä (yli 12 kuukautta) ei ole näyttöä [ ] C ; ks. sähköinen tausta-aineisto. Vitamiinien ja kivennäisaineiden saannin riittävyys Kun laihdutusruokavalio sisältää energiaa vähintään kcal/vrk (5.0 MJ) ja se koostuu ravintosisällöltään suositeltavista ruoka-aineista, siitä on mahdollista saada riittävästi vitamiineja ja kivennäisaineita. Joidenkin vitamiinien ja kivennäisaineiden saanti saattaa kuitenkin jäädä liian vähäiseksi, jos ruokavalio ei ole koostumukseltaan riittävän monipuolinen [ ] C. Monivitamiinivalmisteen käyttö on suositeltavaa erityisesti silloin, jos vähäenergiaista ruokavaliota noudatetaan useita kuukausia. Erityisen tärkeää on huolehtia kalsiumin ja D-vitamiinin sekä muidenkin rasvaliukoisten vitamiinien riittävästä saannista. Fyysinen aktiivisuus (liikunta) Laihdutusvaihe Liikunnan lisäyksen ohella tarvitaan ruokavalio-ohjausta [195, 196], kun tavoitteena on laihtua enemmän kuin 2 3 kg. Liikunnan lisäys (tavallisimmin kestävyystyyppistä liikuntaa) ilman ruokavaliomuutoksia vähentää liikapainoa muutaman kilon 3 6 kuukauden aikana [ ] A. Liikunta yhdistettynä vähäenergiaiseen ruokavalioon ilmeisesti parantaa laihtumistulosta muutaman kilon 3 6 kuukauden aikana verrattuna pelkkään ruokavalioon [123, 197, ] B. Lihasvoiman parantamiseen tähtäävällä harjoittelulla, esimerkiksi kuntosaliharjoittelulla, on edullisia vaikutuksia kehon koostumukseen siten, että lihaskudoksen eli rasvattoman kudoksen osuus saattaa suurentua ja rasvakudoksen osuus pienentyä, vaikka paino pienenee vain vähän [209] C. Energiankulutuksen lisääminen fyysistä aktiivisuutta lisäämällä vähentää viskeraalista rasvakudosta jopa silloin, kun paino ei vähene [195, 196, 210, 211] A. Laihduttavaksi liikunnaksi suositellaan 300 kcal:n (1 300 kj) energiankulutusta 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 päivittäin [212]. Tämä tarkoittaa minuutin kohtalaisen kuormittavaa kestävyysliikuntaa päivittäin. Jo vähäisemmällä liikuntamäärällä eli niin sanotulla terveysliikunnalla (useimpina päivinä viikossa vähintään 30 minuuttia kohtalaisen kuormittavaa fyysistä aktiivisuutta, joka vastaa energiankulutuksena noin kcal:a ( kj) vuorokaudessa) on monia hyödyllisiä vaikutuksia terveyteen riippumatta siitä, laihtuuko liikapainoinen vai ei. Näitä terveysvaikutuksia ovat valtimotaudin, kohonneen verenpaineen, tyypin 2 diabeteksen ja eräiden syöpämuotojen ehkäisy sekä mielialaa kohentava vaikutus [213]. Terveysliikuntasuositukseen kuuluu kestävyysliikunnan lisäksi myös lihasvoimaharjoittelua kahdesti viikossa; ks. Käypä hoito -suositus Aikuisten liikunta [101]. Terveysliikunta on toteutettavissa myös vähintään 10 minuutin kestoisina liikuntatuokioina [ ], jolloin voidaan hyödyntää erilaista arkiliikuntaa (esim. työ- ja asiointimatkat). Terveysliikunnan intensiteetti eli teho on vähintään kohtalainen, tyyppiesimerkkinä reipas kävely. Kohtalaisella kuormituksella voidaan useimmiten välttää liikunnan haitat erityisesti siihen tottumattomalle (liikuntavammat ja mahdollinen piilevä sepelvaltimotauti). Liikunnasta on annettu myös suosituksia, jotka perustuvat askelmittarilla mitattuun päivittäiseen askelmäärään. Askelmäärää päivässä tarvitaan ns. välttämättömien toimintojen suorittamiseen, ja askelmäärä päivässä viittaa terveyden kannalta riittävään fyysiseen aktiivisuuteen [217]. Kuitenkin on huomattava, että askelmäärä ei kerro mitään liikunnan intensiteetistä eivätkä eräät liikuntalajit tuota ollenkaan askelia (uinti, pyöräily, hiihto, lihasvoimaharjoittelu), vaikka ne ovat terveyden kannalta erittäin suositeltavia. Huono kestävyyskunto normaalipainoisella on suurempi kokonaiskuolleisuuden sekä sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden riski kuin hyväkuntoisen lihavuus. Vaikka hyvä kunto ja suuri fyysinen aktiivisuus vähentävät lihavuuden aiheuttamaa riskiä sairastua tyypin 2 diabetekseen, on lihavan hyväkuntoisen riski kuitenkin toisaalta suurempi kuin huonokuntoisen normaalipainoisen [60] A. Painonhallintavaihe Edellyttää pysyviä muutoksia liikunta- ja ruokailutottumuksissa. Liikunta yhdistettynä niukkaenergiaiseen ruokavalioon ilmeisesti ylläpitää pitkällä aikavälillä paremman laihdutustuloksen verrattuna pelkkään ruokavaliohoitoon [218, 219] B. Laihduttamisen jälkeen painon pysyvyys saattaa edellyttää noin kcal:n ( MJ) viikoittaista energiankulutusta [212, 218]. Tämä tarkoittaa minuuttia kohtalaisen kuormittavaa kestävyystyyppistä fyysistä aktiivisuutta päivittäin. Pitkäkestoisissa tutkimuksissa (yli 24 kuukautta) on kuitenkin päästy yhtä hyvään painonhallintaan selvästi vähäisemmällä liikunnan määrällä [212, 218, ] B. Laihdutustuloksen säilymiseen vaikuttaa luonnollisesti myös energiansaanti ja ruokavaliomuutoksen pysyvyys. Lihavuuden elintapahoidon vaikutus painoon Satunnaistetuissa tutkimuksissa elintapahoitoa saaneet henkilöt ovat seuranta-ajan lopussa olleet vertailuryhmään nähden 3 5 kg kevyempiä. Yleensä myös verrokit ovat laihtuneet jonkin verran [ ]. Ks. kohta Elintapahoito. Ks. kooste aiemmista suomalaisista elintapahoitotutkimuksista sähköisessä taustaaineistossa. Elintapahoidon jälkeen on monesti järjestetty harvemmin toistuvia jatko-ohjauskäyntejä (ylläpitokäyntejä). Noin vuoden ajan kestäneiden jatko-ohjauskäyntien aika-

15 na painon nousu on ollut yleensä vähäisempää kuin ilman jatko-ohjausta [224, 226], mutta jatko-ohjauksen vaikutuksesta myöhempään painonhallintaan ei ole tietoa. Elintapahoidon tehossa ei liene eroa, toteutettiinpa se ryhmä- tai yksilöohjauksena [91 94] C, [229]. Lihavien henkilöiden kuntoutuslaitoshoito ilmeisesti vähentää painoa useita kiloja ja vaikuttaa myönteisesti heidän elintapoihinsa sekä sairauksien riskitekijöihin [134, 140] B. Vaikeasti lihavien paino laskee aluksi ilmeisesti nopeammin kuntoutuslaitoshoidossa kuin avohoidossa, mutta pitkällä aikavälillä (5 vuotta) ei ole tullut esiin eroa hoitomuotojen tulosten välillä [230] B. Onnistuneen laihduttajan tyyppikuva; ks. sähköinen tausta-aineisto. Laihtumisen vaikutus sairauksiin Laihtumisen myönteisistä vaikutuksista sairauksiin on runsaasti kliinistä kokemusta, mutta vähän hoitotutkimuksiin perustuvaa näyttöä. Seuraavassa esitellään hoitotutkimuksia, joiden kesto on ollut vähintään yksi vuosi. Kirurgisen hoidon vaikutukset, ks. kohta Lihavuusleikkauksen vaikutus lihavuuden liitännäissairauksiin. Diabetes Jo varsin vähäinen (3 5 kg) laihtuminen elintapoja muuttamalla lähes puolittaa tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskin 7 10 vuoden seurannassa henkilöillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto [229, ] A, [238]. Laihtuminen parantaa glukoositasapainoa [239] B ja vähentää diabeteslääkityksen tarvetta liikapainoisilla tyypin 2 diabeetikoilla [240]. Dyslipidemia Laihtuminen vaikuttaa edullisesti dyslipidemiaan [ ] A, [244]. Suotuisa vaikutus kestää jopa kolme vuotta [99, 245]. Laihtumisen vaikutukset veren lipideihin ovat yhteydessä moniin tekijöihin, kuten siihen, miten laihduttaminen ja painonhallinta on toteutettu (ruokavalion koostumus, liikunnan aiheuttama energiankulutus), ja siihen, mitataanko veren rasva-arvoja aktiivisen laihtumisen aikana vai vasta painonhallintavaiheessa [244, 246]. Noin 10 kg:n laihtuminen vähentää kokonaiskolesterolia noin 5 % [244]. Laihtuminen vähentää veren triglyseridien pitoisuutta ja lisää veren HDL-kolesterolin pitoisuutta liikapainoisilla dyslipidemiapotilailla [ ] A. Laihtumisen aikana HDL-kolesterolin pitoisuus voi aluksi pienentyä, mutta painonhallintavaiheessa se saattaa suurentua [246, 247]. Laihtuminen saattaa pienentää LDLkolesterolin pitoisuutta, mutta painonhallintavaiheessa se yleensä palaa lähtöarvoon, ellei tyydyttyneiden rasvojen osuutta ruokavaliossa ole vähennetty pysyvästi [246, 247]. Kohonnut verenpaine Vähäenergiaisen ruokavalion avulla saavutettu keskimäärin 4 kg:n suuruinen laihtuminen ilmeisesti alentaa liikapainoisten hypertensiivisten henkilöiden verenpainetta noin 6/3 mmhg [248] B. Elintapaohjaukseen perustuvan laihtumisen verenpainetta alentava vaikutus voi kestää jopa kolme vuotta [99, 245]. Sydän- ja verisuonisairaudet Laihtuminen hidastanee sydän- ja verisuonisairauksien kulkua [99, 245, 249]. Uniapnea Ks. Käypä hoito -suositus Uniapnea [48]. Liikapainoisella uniapneapotilaalla laihduttaminen ja painonhallinta ovat hoidon perusta. Laihdutus hyvin niukkaenergiaisella ruokavaliolla saattaa parantaa liikapainoisten uniapnealöydöksiä [250, 251] B. 15

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 Muut sairaudet Laihtuminen saattaa parantaa astmapotilaiden keuhkojen toimintaa, vähentää astmaoireita ja astmalääkityksen tarvetta [252] C sekä mahdollisesti vähentää terveyspalveluiden käyttöä [253]. Laihtuminen saattaa lievittää kipua ja parantaa polven nivelrikkoa potevien toimintakykyä [254] C. Laihtumista suositellaan rasvamaksapotilaille, mutta pitkäaikaisnäyttö sen vaikuttavuudesta taudinkulkuun puuttuu [255]. Ikääntyneiden laihduttaminen Ikääntyneille suositeltava painoindeksialue Suomessa on kg/m 2 [256]. Suositus perustuu epidemiologiseen tutkimukseen, jonka mukaan ainakin 70-vuotiailla ja sitä vanhemmilla sairastuvuus ja ennenaikaisen kuoleman riski lisääntyvät painoindeksin ollessa alle 24 kg/m 2 [257]. Elintapahoidolla voidaan pienentää liikapainoisten ikääntyneiden (yli 60-vuotiaat) painoa useita kiloja [ ] A. Elintapahoito saattaa vähentää liikapainoisilla ikääntyneillä (yli 60-vuotiaat) sairauksien vaaratekijöitä [231, 232, ] C, mutta sen mahdollisista vaikutuksista lihaskuntoon on vähän tutkimustietoa. Ikääntyneillä lihavuuden hoito on perusteltua vain silloin, jos laihtumisella arvioidaan olevan myönteinen vaikutus terveyteen ja toimintakykyyn, eikä siitä ole odotettavissa terveysriskejä (esim. lihaskudoksen menetystä tai luukatoa). Yli 70-vuotiailla laihduttamiseen on vain harvoin syytä. Erittäin niukkaenergiainen ruokavalio (ENE-dieetti) ENE-dieetti, englanniksi very low energy diet (VLED) tai very low calorie diet (VLCD), sisältää vuorokautta kohti energiaa alle 800 kcal (3.4 MJ) hyvälaatuista proteiinia vähintään 50 g hiilihydraatteja vaihtelevia määriä (10 80 g) välttämättömiä rasvahappoja vähintään 3 g ja päivittäisen tarpeen vitamiineja ja hivenaineita joko valmisteeseen sisältyvinä tai erillisinä pillereinä. ENE-dieetin vasta-aiheet [261, 262] Ehdottomat * normaali paino (painoindeksi alle 25 kg/m 2 ) * vaikea sairaus (esim. epästabiili angina pectoris, aivoverenkierron häiriö, huomattava munuais- tai maksasairaus, vaikea infektio) * tyypin 1 diabetes * raskaus tai imetys * kliininen syömishäiriö * psykoosi Suhteelliset * ikä alle 18 tai yli 65 vuotta * painoindeksi kg/m 2 * kihti. Ennen ENE-dieetin aloittamista tarvitaan lihavuuden hoitoon perehtyneen lääkärin arvio sen soveltuvuudesta potilaalle. Pysyvä lääkitys ei ole este ENE-dieetin käytölle, mutta diabeteslääkitystä pitää vähentää ja verenpainelääkityksen määrää harkita dieetin aikana. ENE-dieettiä käytetään hoidon alussa yhtäjaksoisesti ainoana ravinnonlähteenä (vähäenergiaisia vihanneksia ja juureksia saa nauttia). Käyttöaika on 6 12 viikkoa, enintään 16 viikkoa. Jakson pituus riippuu liikapainon määrästä. ENE-dieettiä ei saa käyttää ainoana hoitona ilman elintapahoitoa, koska silloin tuloksen pysyvyys on huono [263]. ENE-dieetin aikana potilas laihtuu aluksi tavallisesti kg viikossa, mutta dieettijakson loppua kohden laihtuminen hidastuu. ENE-dieetillä laihtuu 8 16 viikon aikana keskimäärin kg [ ] A. Yhdestä kahteen vuotta kestävän laihdutusohjelman lopussa tai alle vuoden pituisen ohjelman yksivuotisseurannassa todettava laihtuminen vaihtelee (keskimäärin kg), eikä se eroa vähäenergiaisella ruokavaliolla saavutet-

17 tavasta [ ] A ; ks. myös sähköinen tausta-aineisto. Yhdysvaltalaisen meta-analyysin mukaan ENE-ruokavalion sisältävät laihdutusohjelmat ilmeisesti vähentävät liikapainoa enemmän viiden vuoden seurannan aikana (seurannan lopussa 7.1 kg) verrattuna vähäenergiaisen ruokavalion sisältäneiden ohjelmien pitkäaikaistuloksiin (2.0 kg) [270] B. Tutkimukset ENE-ruokavalion turvallisuudesta ja tehosta rajoittuvat lihaviin (BMI yli 30 kg/m 2 ) potilaisiin, joille nykyään käytössä olevat ENE-valmisteet ovat osoittautuneet turvallisiksi [271]. ENE-ruokavaliolla saavutettava nopea laihtuminen, liitännäissairauksien oireiden lievittyminen ja metabolian paraneminen voivat vähentää lääkityksen tarvetta sekä parantaa fyysistä toimintakykyä ja elämänlaatua. Nopea laihtuminen saattaa korjata tyypin 2 diabeteksen tasapainoa paremmin kuin vähäenergiaisella ruokavaliolla laihdutettaessa. Diabeteksen tasapaino (HbA 1c -arvon perusteella) lienee vuoden kuluttua ENEruokavalion jälkeen parempi kuin vähäenergiaisella dieetillä laihdutettaessa, vaikka paino olisi vähentynyt yhtä paljon [267, 268, 272] C. Aterioiden korvaaminen kaupallisilla ateriakorvikkeilla (1 2 ateriaa/vrk) ruokavaliossa, joka sisältää ainakin yhden tavallisista ruoka-aineista koostuvan aterian, on ilmeisesti turvallinen keino vähentää liikapainoa ja sairauksien vaaratekijöitä [121, 273] B. Elintapahoidolla ja ENE-dieetillä saavutetun laihtumisen mahdollisia haittavaikutuksia Sappikivitauti Suuret painonvaihtelut lihavilla saattavat lisätä sappikivitaudin vaaraa [37, 274]. Nykyään käytössä oleviin ENE-ruokavalioihin ei ilmeisesti liity suurentunutta sappikivien ilmaantumisriskiä, sillä niissä on aikaisempaa enemmän rasvaa. Aiempia, vain niukasti rasvaa sisältäneitä erittäin niukkaenergiaisia ruokavalioita käytettäessä sappikivien ilmaantumisen vaara suureni nopeasti viikoittaisen laihtumisen ylittäessä 1.5 kg [275]. Painonvaihtelu (weight cycling) Havainnoivissa tutkimuksissa on saatu ristiriitaisia tuloksia suurien painonvaihteluiden vaikutuksesta kuolleisuuteen: joissakin kuolleisuus on lisääntynyt [ ], toisissa ei [ ]. Henkilöt, joilla paino on vaihdellut paljon ( jojottelijat ), lihovat seurannassa enemmän kuin henkilöt, joilla ei ole esiintynyt painonvaihteluita [281]. Kun tämä on huomioitu tilastollisesti, painonvaihtelujen ei ole havaittu lisäävän itsenäisesti diabeteksen vaaraa eikä sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä [ ] A. Suuret painonvaihtelut aikuisiässä ovat yhteydessä psyykkiseen oireiluun ja syömishäiriöihin [287, 288]. Osteoporoosi Lihavilla on normaalipainoisiin verrattuna suurempi luuntiheys sekä painoa kannattavissa luissa (reisiluu ja nikamat) että muissa luissa (esim. värttinäluu) [ ]. Laihduttamisen aikana luuston mineraalimäärä ja -tiheys ilmeisesti hieman pienentyvät [ ] B. Muutoksen merkitystä osteoporoosin kehittymisen tai luunmurtumien kannalta ei tunneta. Jos paino palautuu, myös luuston kivennäisainemäärä ja -tiheys ilmeisesti palautuvat kohti alkutilannetta [ ] B. Proteiinien tai kalsiumin tai molempien runsas saanti saattaa vähentää laihduttamisen aikana tapahtuvia luustomuutoksia. Fyysisen aktiivisuuden edullinen merkitys on epäselvä [294, 298, 301, ] C. Kalsiumin ja D-vitamiinin saantia koskevat väestösuositukset; ks. taulukko 2 Osteoporoosin Käypä hoito -suosituksesta. D-vitamiinilisää (400 IU/vrk eli 10 µg/ vrk) suositellaan osteoporoosivaarassa oleville, erityisesti postmenopausaali- 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 iässä oleville laihduttajille. Syömishäiriöt Laihdutus- ja painonhallintaohjelmat, joissa ammattitaitoisesti ohjataan energiansaannin vähentämiseen, energiankulutuksen lisäämiseen ja käyttäytymisen muuttamiseen, eivät lisää vaaraa sairastua syömishäiriöihin [277, ] A. Ahmimishäiriöstä kärsiviä ei tule sulkea pois ammattimaisista laihdutusohjelmista, mutta ohjaus syömishäiriön asianmukaiseen hoitoon on pidettävä mielessä silloin, kun laihdutusohjelman lyhyt- tai pitkäaikaistulos on epätavallisen huono. Ahminnan seulontakysymykset; ks. sähköinen tausta-aineisto. Lihaskato Laihdutettaessa pyritään rasvakudoksen määrän vähentämiseen samalla säästäen rasvatonta kudosta, joka on pääosin lihaskudosta. Näin ylläpidetään lihaskuntoa sekä perusaineenvaihduntaa (lepoenergiankulutusta), jolla on taipumus hidastua laihdutuksen myötä. Lihaskato on erityisen haitallista iäkkäille. On arvioitu, että laihdutettaessa menetetystä painosta noin viidennes saisi olla lihasmassaa (rasvatonta kudosta) [316]. Lihaskatoa on vaikea arvioida luotettavasti. Validoimattomien kehonkoostumusmittareiden antamiin lukemiin on suhtauduttava varauksella. Liiallisen lihaskadon vaara saattaa olla suuri, jos energiarajoitus on tiukka ja laihtuminen nopeaa laihduttaja ei liiku [317] C ja ravinnossa on tarpeeseen nähden jatkuvasti liian vähän proteiinia (alle 60 g/ vrk) [ ] B. Lihaskadon estämiseksi suositellaan maltillista laihdutusvauhtia (konservatiivisilla hoitomenetelmillä noin kg viikossa), liikuntaa ja ruokavalion riittävän proteiinimäärän varmistamista; ks. sähköinen tausta-aineisto. Muita mahdollisia haittavaikutuksia Vähähiilihydraattinen ruokavalio aiheuttaa ilmeisesti enemmän haittavaikutuksia (esim. pahanhajuinen hengitys, ummetus, lihaskouristukset, ihon kuivuminen ja hiusten lähtö) kuin koostumukseltaan tasapainoinen ruokavalio [159, 166] B ; ks. sähköinen tausta-aineisto. Näyttö erittäin vähähiilihydraattisten ruokavalioiden (VHH-dieetit, esim. Atkinsin dieetti; hiilihydraatteja g/vrk) turvallisuudesta ja tehosta pitkällä aikavälillä on puutteellista [ , ] A. Lääkehoito Lääkehoito sopii vain potilaille, joilla on motivaatiota laihduttaa ja muuttaa elintapojaan. Lääkitys ei yleensä ole ensisijainen hoitomenetelmä, mutta sitä voidaan käyttää elintapahoidon tukena silloin, kun painoindeksi on vähintään 30 kg/m 2 (tai vähintään 28 kg/m 2, kun potilaalla on lihavuuden liitännäissairauksia). Lääkkeitä voidaan käyttää paitsi laihduttamiseen myös painonhallinnan tukena muuten kuin lääkkeillä toteutetun laihduttamisen jälkeen. Lääkehoidon yhteydessä tulee antaa riittävästi elintapojen muutokseen motivoivaa ohjausta. Kun lääkehoito on tuloksellista, sitä kannattaa jatkaa laihtumistuloksen ylläpitämiseksi riittävän pitkään, jopa elinikäisesti. Orlistaatti Orlistaatti on Suomessa ainoa lihavuuden hoitoon tarkoitettu lääke. Se estää haiman lipaasientsyymin toimintaa. Suositeltuja annoksia käytettäessä (120 mg 3 aterian yhteydessä) noin 30 % syödystä rasvasta jää imeytymättä [318]. Orlistaattia on saatavana myös itsehoitovalmisteena (60 mg 3 aterian yhteydessä). Kahden vuoden seurannassa vuorokausiannos 60 mg 3 (laihtuminen 7 % alkupainosta) ja 120 mg x 3 (laihtuminen 8 %) laskevat painoa merkitsevästi enemmän kuin

19 pelkkä ruokavaliohoito (4.5 %) [319]. Orlistaatti edistää laihtumista ja ehkäisee laihtumisen jälkeistä lihomista aikuisilla [ ] (ero lumelääkkeeseen annoksella 120 mg 3 on 1 4 vuoden hoidossa keskimäärin 3 kg). Yli 10 % alkupainosta laihtuneiden osuus on ollut orlistaattiryhmässä lumeryhmään verrattuna 12 % suurempi [325] A. Useimmissa lääkehoitotutkimuksissa sekä lume- että tutkimuslääkeryhmät ovat saaneet pysyviin elintapamuutoksiin, erityisesti ruokatottumuksiin, tähtäävää ohjausta. Orlistaatin käyttöön liittyvä liikapainon väheneminen parantaa sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöitä [ ]. Veren LDL-kolesterolipitoisuus vähenee enemmän kuin painon laskun perusteella voisi olettaa [319]. Orlistaatin käyttöön liittyvä laihtuminen ehkäisee tyypin 2 diabetesta liikapainoisilla [322, 323]. Teho on suurin liikapainoisilla, joiden glukoosinsieto on heikentynyt [326] B. Tyypin 2 diabeetikoilla orlistaatti edistää laihtumista ja parantaa glukoositasapainoa [327] A. Yleisimmät haittavaikutukset ovat rasvaiset tai öljyiset ulosteet, ulostamispakko ja tuhriminen, joita esiintyy %:lla orlistaattia käyttäneistä [325] A. Haittavaikutukset ilmaantuvat tavallisesti hoidon alkuvaiheessa ja ovat yleisempiä rasvaisen aterian jälkeen [ ]. Koska orlistaatti vähentää rasvan imeytymistä suolistosta, se voi pitkään käytettynä aiheuttaa rasvaliukoisten vitamiinien puutostiloja. Tämän vuoksi orlistaattihoidon kanssa suositellaan monivitamiinivalmistetta (1 tabletti päivässä ennen nukkumaanmenoa, ei yhtä aikaa orlistaatin kanssa). Suositus koskee myös itsehoitovalmisteena myytävää orlistaattia. Myynnistä poistetut lääkkeet Sibutramiinin (Reductil) myyntilupa peruutettiin EU-alueella [328], ja lääke vedettiin markkinoilta Yhdysvalloissa ja Kanadassa Kannabinoidireseptorin estäjä rimonabantin (Acomplia) myyntilupa peruutettiin EU-alueella Leikkaushoito * Leikkaushoidon aiheet Leikkaushoidon edellytys on asianmukainen edeltävä konservatiivinen hoito. Käypä hoito -työryhmän harkitsema asianmukainen konservatiivinen hoito on esimerkiksi seuraava: terveydenhuollon toimintayksikön toteuttama laihdutusryhmähoito tai riittävän pitkä (6 kuukautta) yksilöllinen hoito, joka on johtanut elämäntapamuutoksiin ja vähintään 7 %:n laihtumiseen, mutta tulos ei ole riittävä terveyden kannalta tai paino on noussut uudestaan. Hoidosta ei saisi olla kulunut yli viittä vuotta. Leikkaushoitoa pidetään aiheellisena (yhdysvaltalainen konsensuskokous v [329]), kun painoindeksi on * yli 40 kg/m 2 tai * yli 35 kg/m 2 ja potilaalla on lihavuuden liitännäissairaus tai sen vaaratekijöitä [329, 330], kuten tyypin 2 diabetes (lääkehoito), kohonnut verenpaine (lääkehoito), uniapnea, kantavien nivelten nivelrikko tai munasarjojen monirakkulatauti (PCOS) potilaan ikä on 18 60( 65) vuotta * yläikäraja ei ole ehdoton leikkaukseen liittyvä kuolleisuus on iäkkäillä potilailla hiukan suurempi kuin muilla [331] lihavuuskirurgiasta on eniten kokemusta alle 65-vuotiailla potilailla nuorten leikkaushoito ei kuulu tämän Käypä hoito -suosituksen alaan potilaalla ei merkittävää päihdeongelmaa * vakavissa mielenterveysongelmissa ja vaikeissa syömishäiriöissä tulee käyttää erityistä harkintaa ja konsultoida psykiatria 19

20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 * potilaan arvioidaan kykenevän muuttamaan syömistottumuksiaan leikkauksen edellyttämällä tavalla * onnistumisen kannalta keskeisintä lienee potilaan perinpohjainen harkinta ja valmius huomattavasti aikaisempaa pienempään ateriakokoon, terveelliseen ruokavalioon ja ruumiinkuvan huomattavaan muutokseen [332]. Lihavuuden kirurgista hoitoa harkitaan aina yksilöllisesti. Leikkausmenetelmä Suomessa tavallisin leikkausmenetelmä on mahalaukun ohitus. Mahalaukun kavennusleikkausta käytetään selvästi harvemmin, ja muita menetelmiä ei käytetä juuri ollenkaan. Leikkaukset tehdään ensisijaisesti laparoskooppisesti. Mahalaukun ohitus (gastric bypass, Rouxen-Y, RYGB) (KUVA 1) Mahalaukku katkaistaan yläosastaan ja tästä osasta muotoillaan ml:n suuruinen pussi, johon ravinto pääsee. Suurin osa mahalaukkua, duodenum ja jejunumin alkuosa jäävät siis ravintovirran ulkopuolelle. Mahalaukkupussi avautuu ohutsuoleen (jejunumin alkuosaan). Sappi- ja haimanesteet liittyvät ravintovirtaan cm:n päässä sijaitsevan suolistoliitoksen kautta. Leikkaus vaikuttaa rajoittamalla kerralla syötävän ruoan määrää ja vähentämällä ruokahalua [333, 334]. Mahalaukun kavennus (hihatypistys, sleeve gastrectomy) (KUVA 1) Mahalaukku kavennetaan antrumin proksimaaliosasta lähtien kardiaan saakka noin viiden senttimetrin levyiseksi. Suurin osa mahalaukun funduksesta ja korpuksesta poistetaan. Kavennus vaikuttaa ensisijaisesti rajoittamalla syötävän ruoan määrää [335]. Kavennusleikkausta harkittaessa on huomioitava pitkäaikaistulosten epävarmuus ja uusintaleikkausten mahdollinen tarve. Pisin seuranta-aika on ollut kuuden vuoden mittainen [336]. Pantaleikkaus (gastric banding) (KUVA 1): Mahalaukun ympäri pujotetaan laparoskopiassa panta, jonka tiukkuutta voidaan myöhemmin tarvittaessa säädellä [337]. Pantaan liittyy usein mekaanisia ongelmia pitkällä aikavälillä, mikä lisää uusintaleikkausten tarvetta. Sappi- ja haimanesteiden ohitus ja pohjukaissuolen vaihto (biliopankreaattinen diversio ja duodenal switch ). Näitä leikkauksia ei tehdä Suomessa juuri ollenkaan. Leikkauksen jälkeen ravintovirta kohtaa sappi- ja haimanesteet vasta ileumin loppuosassa (yleensä cm:n matkalla) [338, 339]. Leikkauksen jälkeen voinee kehittyä muihin leikkauksiin verrattuna useammin rasvaliukoisten vitamiinien puutostiloja, kivennäis- ja hivenainepuutoksia ja proteiinialiravitsemusta. Lihavuusleikkauksen vaikutus painoon Lihavuuskirurgia ilmeisesti aikaansaa yleensä runsaamman laihtumisen kuin konservatiivinen hoito vaikeasti (BMI yli 35 kg/m 2 ) ja sairaalloisen lihavilla potilailla. Kaksi vuotta lihavuusleikkauksen jälkeen paino pyrkii usein nousemaan, ja suuressa ruotsalaisessa satunnaistamattomassa hoitotutkimuksessa (SOS-tutkimus) paino on ollut kymmenen vuoden kuluttua % pienempi kuin leikkausta edeltänyt [23, 331, 338, ] B. * Laihdutustulos oli kymmenen vuoden seurannan jälkeen leikatuilla (kolme eri leikkaustekniikkaa) keskimäärin 16.1 % ja painonnousu leikkaamattomilla verrokkipotilailla (konservatiivinen hoito tai pelkkä seuranta terveyskeskuksessa) 1.6 %. * Mahalaukun ohitusleikkaus pienensi painoa keskimäärin 18 % ja pantaleikkaus 14 % [23, 331, 338, ] B, [344]. * Painonlasku oli riittämätön (alle 5 % alkuperäisestä painosta) pantaleikkausryhmässä 25 %:lla ja ohitusleik-

21 KUVA 1. Suomessa käytössä olevat lihavuuden leikkaushoidon menetelmät mahalaukun ohitus (A), mahalaukun kavennus (B) ja pantaleikkaus (C). Kuvan lähde: Mustajoki ym. Duodecim 2009;125: kausryhmässä 9 %:lla [23, 331, 338, ] B. * Kolmas SOS-tutkimuksessa käytetty leikkaustekniikka (vertical banded gastroplasty) on nykyään poistettu käytöstä. Meta-analyysien mukaan mahalaukun ohitusleikkaus on pienentänyt painoa keskimäärin 41 kg, pantaleikkaus 32 kg ja biliopankreaattinen diversio 53 kg 36 kuukauden tai sitä pidemmän seurannan ajaksi [338]. Mahalaukun kavennusleikkaus ilmeisesti pienentää painoa kolmen vuoden aikana enemmän kuin pantaleikkaus [335, 336, ] B. Lihavuusleikkauksen vaikutus lihavuuden liitännäissairauksiin Diabetes Lihavuusleikkaus vähentää tyypin 2 diabeteksen lääkehoidon tarvetta kahden vuoden ajaksi leikkauksesta, jolloin suuri osa diabeetikoista on ilman lääkitystä normoglykeemisiä [23, 338, 340, 343, 344, 349, 350] A. Lihavuusleikkaus ilmeisesti vähentää diabeteksen ilmaantumista ja diabeteksen lääkehoidon tarvetta kymmenen vuoden ajan [344, 351, 352] B. Ennen leikkausta diabetesta sairastaneiden diabetesseurantaa tulee jatkaa leikkauksen jälkeen, koska diabetes ei parane kaikilta potilailta ja diabeteslääkityksen tarve voi uusiutua. Meta-analyysien mukaan [339] diabetes on parantunut tai helpottunut noin 90 %:lla mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen ja noin 47 %:lla rajoittavien leikkausten jälkeen. SOS-tutkimuksessa kahden vuoden kuluttua leikkauksesta 72 % ja kymmenen vuoden kuluttua 36 % diabeetikoista oli ilman lääkehoitoa ja normoglykeemisiä [344]. Munasarjojen monirakkulatauti (PCOS) Lihavuusleikkaus saattaa parantaa taudin aiheuttamaa hedelmättömyyttä ja vähentää lihavuuteen liittyviä raskauskomplikaatioita [353, 354] C. Raskautta ei suositella yhden vuoden kuluessa leikkauksesta, vaikkakaan varhaisemmissa raskauksissa ei olla todettu lisääntyneitä komplikaatioita [355]. Uniapnea Lihavuusleikkaus lievittänee obstruktiivisen uniapnean löydöksiä ja oireita, mutta uniapnean hoito on usein tarpeen leikkauksen jälkeenkin [339, 356, 357] B. Ravitsemustila Leikkauksenjälkeinen ravitsemushoito etenee vaiheittain nestemäisestä ja pehmeästä ravinnosta normaalirakenteiseen terveelli- 21