Miksi pohja pettää? GKS 2017 Riikka Tähtinen el KYS

Miksi pohja pettää? GKS 2017 Riikka Tähtinen el KYS

Sidonnaisuudet KYS urogynekologian suppea koulutusohjelma Suomen Urogynekologian pientyöryhmän kokous, tammikuu 2016, Astellas Laparoskopia kurssi maaliskuussa 2016, Olympus Essure-koulutuksessa syyskuu 2016, Bayern

Laskeumien yleisyys Tavallinen terveysongelma Noin 40%:lla 45-85v naisista on kliinisesti todettava lantionpohjan laskeuma Oireisia heistä on vain 12% Sliekerten et al. 2009

Syyt, jotka aiheuttavat lantionpohjan laskeuman vaihtelevat potilaskohtaisesti

Ikä Ikääntyessä kudokset heikkenevät ja laskeumat lisääntyvät 20-29 -vuotiailla 6,6%:lla laskeuma 50-59-vuotiailla 55,6%:lla Laskeumaoireen vuoksi lääkäriin hakeudutaan ka 61.7v iässä n=2020 Luber et al. 2002

Prospektiivinen tutkimus 412 postmenopausaalista naista (50-79-vuotiasta) Kystoseelen prevalenssi alussa 24.6% Gr I 14% Gr II 10 Gr III 1% Rektoseele 12.9% Gr I 7.8% Gr II 5.1% Kohdun laskeuma 3.8% Tutkimuksen aikana vuotuinen insidenssi kystoseele 9% rectocoele 6% kohdun laskeuma 2% Handa VL et al. 2004

Elinikäinen riski joutua laskeumaleikkaukseen Suomessa THL HILMO ka 1987-2009 Kurkijärvi Väitöskirja 2009

Synnytys Alatiesynnytys on laskeumien merkittävin riskitekijä Voi vaurioittaa pudendaalihermoa, lantionpohjan lihaksia ja tukikudoksia Rv 36-38 St II POP 36% Chen et al. 2011 3-6kk synnytyksen jälkeen 18-56% Dietz et al. 2011, Wai et al. 2011

LAM=levator ani VOLLØYHAUGE ET AL. ICS ABSTRACT #64

Ruotsalainen rekisteritutkimus (SWEPOP) 20v ainoan synnytyksen jälkeen 65,2% vastasi kyselyyn laskeuma 12,8% alatiesynnytys 14,6% CS 6,3% OR 2.55 (95%CI 1.98-3.28) 12 sektiota, jotta välttäisi yhden laskeuman Ei eroa imukupin ja SVD välillä Gyhagen at al. 2013, Nilsson et al. 2016

Pihtisynnytys Norjalainen tutkimus 16-24v ensimmäisen synnytyksen jälkeen 608 naista (159 pihdit, 131 imukuppi, 217 SVD, 101 CS) Adjustoitu: ikä, pariteetti, BMI, suurimman lapsen paino

Suurentunut riski St 2 laskeumaan ja laskeumaleikkaukseen Pihdit vs SVD OR 1.74 (1.12-2.68) Levatorvamma 4.16 (2.28-7.59) Pihdit vs. imukuppi: OR 1.72 (1.06-2.79) Levatorvamma 4.35 (2.56-7.40) SVD ja imukuppi välillä ei eroa Volløyhaug et al. 2015

Levator lihaksen obstetrinen trauma Levator voi irrota vaginaalisessa synnytyksessä insertiostaan Sikiönpään aiheuttama venytys voi irroittaa pubococcygeus lihaksen pubiksesta. Jopa 20% vaginaalisissa synnytyksissä Voi johtaa lantionpohjan laskeumaan Australiassa 36%:lla laskeumapotilaista levator avulsio ja 55%:lla USA DeLancey et al. 2007, Dietz et al. 2008

Pihditlisäävät riskiä levator vamman riskiä 5x vs imukuppi Diagnostiikassa kliininen status, MRI/UÄ DeLancey et al. 2007, Dietz et al. 2008 Riski laskeuman uusimiselle: OR 2.76, P < 0.01 Friedman et al 2017

Lapsen syntymäpaino Lapsen syntymäpaino >4500g vs <3000g Eroa ei nähtävissä, jos lapsi syntyi keisarinleikkauksella Gyhagen at al 2013

Ylipaino Systemaattinen katsaus Sisällytetty kaikenlaiset laskeumat BMI: Normaalipainoiset BMI <25 kg/m 2 Ylipainoiset BMI 25-30 kg/m 2 Lihavat BMI 30 kg/m 2 Ayush G et al. 2017 Riskitekijä laskeumalleja mahdollisesti myös laskeuman uusimiselle

BMI:n kasvaessa POP:n prevalenssi ja merkitsevyys kasvavat Ayush G et al. 2017

Australialainen tutkimus 964 naista Kliininen tutkimus ja perineaalinen UÄ BMI:llä ei yhteyttä anterioriseen/apikaaliseen laskeumaan Riskitekijä takaseinän laskeumaan (P < 0.0001) Young N et al 2017 [Epub ahead of print]

Elämäntavat Liikunnan harrastaminen ei lisää laskeuman riskiä Teini-iässä >21h/vko Raskas työ OR 1.4 ( 95% CI 0.98-2.01) verrattuna istumatyöhön Nygaard et al. 2014

Hysterektomia Benign syy Hysterektomia vuosina 1973-2003 162 488 naista, 470 519 verrokkia POP leikkaus hysterektomia ryhmässä 3,2% vs 2% kontrolliryhmässä HR 1.7 (95% CI 1.6-1.7) Suurin riski VH (HR 3.8; 95% CI 3.1-4.8) 1 alatiesynnytys HR 2 (95% CI 0.9-4.1) Vähintään 4 alatiesynnytystä HR 11.3 (95 % CI 6.0-21.1) Altman et al. 2008

Muut sairaudet Yskällä ja ummetuksella ei selkeää näyttöä Alhainen sosioekonominen asema ja alhainen koulutustaso lisäävätlaskeumanriskiä Woodman PJ et al. 2006

Rotu Suuri osa laskeumatutkimuksista kaukaasialaisilla Tummaihoisilla suurempi hiatus, enemmän rektoseelea MRI:llä Shek 2016 et al. 2006, Handa et al 2008 Aasialaisilla vähemmän levator avulsioita (p = 0.014) Abdool et al. 2017 Kehittyvissä maissa mahdollisesti sekoittavia tekijöitä enemmän Raskas fyysinen työ, alhainen tulotaso, synnytykset aikaisemmin, huono ravitsemus

Perinnöllisyys 2-3 kertainen riski laskeumaan, jos 1. asteen sukulaisella on laskeuma Aikaisempi laskeumanilmaantuminen, nopeammin ilmenevät oireet Sliekerten Hove et al. 2009 Lince et al. 2012 16 886 yli 50-vuotiasta ruotsalaista kaksosta: Prolapsi leikkauksen periytyvyydeksi arvioitiin 43%. Altman et al. 2008

Spesifistä geenivirhettä ei ole määritelty Systemaattinen katsaus Kollageeni tyyppi 3 alfa 1: n genotyyppi AA liittyi POP (OR 4.79, 95% CI 1.91-11.98) verrattaessa referenssi genotyyppiin aasialaisilla ja hollantilaisilla naisilla. Ward et al. 2014

Kollageeni tyyppi 1 alfa 1 geeni Yhden nukleotidin polymorfismi

Ekstrasellulaarimatriksin proteiinien vähenemisen on ajateltu olevanyksi syy laskeumaan Heparanaasi Ekstrasellulaari matriksissa hepariinisulfaatteja hajottava endoglykosidaasi Heparanaasi positiivinen värjäys sakroutriinaligamentissä oli yleisempi naisilla, joilla on kohdun laskeuma verrattuna naisiin, joilla ei ole laskeumaa. 17/23 (73.9%) vs 4/16 (25.0%) ei laskeumaa (p = 0.007). Ben Zvi M. et al. Abstract #283 ICS 2017

Miksi lantionpohja pettää? Synnytysten määrä Vaikeat alatiesynnytykset Geneettiset tekijät Ikääntyminen Ylipaino Raskas ruumiillinen työ

Viitteet Altman D, Falconer C, Cnattingius S, Granath F. Pelvic organ prolapse surgery following hysterectomy on benign indications. Am J Obstet Gynecol 2008 198(5):572.e1-6 Ben Zvi M, Schreiber L, Bar J, Ginath S. Expression of heparanase in uterosacral ligaments of women with or without uterine prolapse. Abstract #283 ICS 2017 Bump RC, Norton PA. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin N Am 1998 25(4):723 746 DeLancey JO, Morgan DM, Fenner DE et al (2007) Comparison of levator ani muscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 109:295 302 Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, Milsom I. Prevalence and risk factors of pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton promiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG. 2013 Jan;120(2):152-60. Handa VL, Lockhart ME, Fielding JR, Bradley CS, Brubaker L, Cundiff GW, et al. Racial differences in pelvic anatomy by mag- netic resonance imaging. Obstet Gynecol. 2008;11:914 20. Handa VL, Garrett E, Hendrix S, Gold E, Robbins J. Progression and remission of pelvic organ prolapse: a longitudinal study of menopausal women. Am J Obstet Gynecol. 2004 Jan; 190(1):27-32. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, Aragaki A, Barnabei V, McTiernan A. Pelvic organ prolapse in the Women s Health Initiative: Gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1160-6. Nilsson I, Åkervall S, Milsom I, Gyhagen M. Long-term effects of vacuum extraction on pelvic floor function: a cohort study in primipara. Int Urogynecol J. 2016 Jul;27(7):1051-6. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, Kenton K, Meikle S, Schaffer J ym. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008;300:1311-6. Nygaard IE and Shaw JM. Physical activity and pelvic floor. Am J Obstet Gynecol Am J Obstet Gynecol. 2016 Feb;214(2):164-171. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: 501 506.

Kearney R, Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey JO (2006) Obstetric factors associated with levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet Gynecol 107:144 149 Krofta L, Otcenasek M, Kasikova E, Feyereisl J (2009) Pubococcygeus-puborectalis trauma after forceps delivery: evalua- tion of the levator ani muscle with 3D/4D ultrasound. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 20:1175 1181 Sliekerten Hove MC, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJ, Steegers-Theunissen RP, Burger CW, Vierhout ME. Prediction model and prognostic index to estimate clinically rele- vant pelvic organ prolapse in a general female population. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009 20(9):1013 1021. Swift SE, Tate SB, Nicholas J (2003) Correlation of symptoms with degree of pelvic organ support in a general population of women: what is pelvic organ prolapse? Am J Obstet Gynecol 2003 189(2):372 377, discussion 377-379 Shek KL, Dietz HP (2010) Intrapartum risk factors for levator trauma. BJOG 117:1485 1492 Shek KL, Krause HG, Wong V, Goh J, Dietz HP. Is Pelvic organ support different between young nulliparous women African and Caucasian women? Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Jun;47(6):774-8. van Delft K, Thakar R, Sultan AH, Schwertner-Tiepelmann N, Kluivers K (2014) Levator ani muscle avulsion during childbirth: a risk prediction model. BJOG: Int J Obstet Gynaecol 121:1155 1163, discussion 1163 Volløyhaug I, Mørkved S, Salvesen Ø, Salvesen KA (2015) Forceps is associated with increased risk of pelvic organ prolapse and muscle trauma: a cross sectional study 16 24 years after first delivery. Ultrasound Obstet Gynecol.. 2015 Oct;46(4):487-95. Ward RM, Velez Edwards DR, Edwards T, Giri A, Jerome RN, Wu JM. Genetic epidemiology of pelvic organ prolapse: a systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2014; 211(4):326 335. Wu JM, Matthews CA, Conover MM, Pate V, Jonsson Funk M. Lifetime risk of stress urinary incontinence or pelvic organ prolapse surgery. Obstet Gynecol 2014;123:1201-6 P.J. Woodman, S.E. Swift, A.L. O Boyle, M.T. Valley, D.R. Bland, M.A. Kahn, J.I. Schaffer, Prevalence of severe pelvic organ prolapse in relation to job description and socioeconomic status: a multicenter cross-sectional study, Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 17 (2006) 340 345. Young N, Atan IK, Rojas RG, Dietz HP. Obesity: how much does it matterfor female pelvic rgan prolapse? Int Urogynecol J. 2017 Sep 15. [Epub ahead of print]