Gynekologiset laskeumat

Transkriptio

1 Pentti Kiilholma ja Kari Nieminen LANTIONPOHJAN SAIRAUDET Gynekologiset laskeumat Lantionpohjan laskeumat ovat yleisiä synnyttäneillä naisilla, ja ne lisääntyvät edelleen vaihdevuosiiän jälkeen. Laskeumaleikkaus on kohdunpoiston jälkeen toiseksi yleisin gynekologinen leikkaus. Oireettomien tai vähäoireisten laskeumien hoidoksi riittää seuranta. Myös lantionpohjan lihasten kuntoutuksesta saattaa olla hyötyä ainakin laskeumien ehkäisyn kannalta. Laskeumien leikkaushoidossa vaginaaliset menetelmät ovat ensisijaisia. Kaikki laskeuman osatekijät on syytä korjata samalla kertaa. Emättimen pohjukanprolapsi voidaan korjata myös abdominaalisesti tai laparoskooppisesti tehtävällä sakrokolpopeksialla. Kohdun poisto ei ole laskeumia korjattaessa välttämätöntä. Verkkojen ja implanttien käyttö on lisääntymässä nopeasti laskeumien korjauksissa, koska laskeumien uusiutuminen tavanomaisten vaginaalisten korjausleikkausten jälkeen on melko yleistä. Virtsainkontinenssin korjausleikkaus voidaan tehdä laskeumaleikkauksen yhteydessä. Lantion rakenteen ja laskeumien patofysiologian kuvaamisen perustana voidaan käyttää De Lanceyn (1992) esittämää mallia, jossa tuki jaetaan kolmeen eri tasoon. Taso I käsittää kohdun ja emättimen pohjukan, joille ligamentum cardinale ja l. sacrouterinum antavat tuen. Taso II eli emättimen keskiosa saa tuen lantion jännekaarista (arcus tendineus) ja levatorlihasten faskiasta (fascia endopelvina). Taso III käsittää emättimen alimman 2 3 cm:n alueen emättimen ulkoaukon yläpuolella, ja se saa tukensa lantion alapohjasta (välilihakalvosta) ja välilihasta (corpus perineale) (kuva 1). Sen mukaan, mitkä edellä kuvatuista rakenteista pettävät, voi seurauksena olla joko erillisenä tai erityyppisinä yhdistelminä uretroseele, kystoseele, emättimen pohjukan laskeuma, enteroseele tai rektoseele. Uusimmassa International Continence Societyn esittämässä terminologiassa (Bumb ym. 2002) ei enää puhuta seeleistä vaan kystoseele on korvattu termillä emättimen etuseinämän laskeuma (anterior vaginal wall prolapse) ja rektoseelesta ja enteroseelesta käytetään nimitystä emättimen takaseinämän laskeuma (posterior vaginal wall prolapse). Kohdun tai emättimen pohjukan laskeuman nimitys on prolapse of apical segment. Uusi luokittelu perustuu siihen, että laskeumaa tutkiessaan lääkäri näkee sen, mitä emättimestä pullistuu, eikä pullistuman takana olevia elimiä. Yleensä se on selvää etuseinämän laskeumissa, mutta takaseinämän laskeumissa on kliinisen tutkimuksen perusteella usein vaikea erottaa, mikä osa pullistumasta on rekto- ja mikä enteroseelea (kuva 2). Totunnainen jaottelu erityyppisiin seeleihin on kuitenkin edelleen yleisesti kliinisessä käytössä. Naisen lantio voidaan anatomisesti jakaa kolmeen osaan (etu-, keski- tai apikaalinen ja takaosasto). Usein erotetaan vielä erillisenä osana väliliha (corpus perineale). Etuosan laskeuman tavallisimpana oireena ovat virtsantulovaikeudet tai virtsainkontinenssi, jos mukana on myös virtsaputken laskeumaa. Kystoseele eli emättimen etuosan laskeuma 199 Duodecim 2009;125:

2 LANTIONPOHJAN SAIRAUDET Kohdunkaula Taso 1 Ligamentum sacrouterinumin ja l. cardinalen muodostama kompleksi Taso 2 Foramen obturatum Taso 3 Peräaukon ulompi sulkijalihas Emätin Virtsaputki Arcus tendineus fasciae pelvis Arcus tendineus musculi levatoris ani Väliliha Musculus transversus perinei superficialis Kuva 1. Kohdun ja emättimen kolmitasoinen tuki ja emättimen akseli seistessä. Pikkukuvissa poikkileikkaukset kolmesta eri tasosta. 200 voi syntyä kahdella eri tavalla. Virtsarakon ja emättimen limakalvon välissä olevan faskiaksi kutsutun sidekudoksen heikentyessä syntyy ns. sentraalinen kystoseele. Jos taas tämä sidekudoslevy on irronnut lantion jännekaarista, on kyseessä ns. paravaginaalinen defekti eli lateraalinen kystoseele. Itse asiassa emättimen limakalvon ja virtsarakon välissä oleva kudos ei ole histologisesti faskiaa vaan limakalvon alla on fibromuskulaarista kudosta, jossa voidaan erottaa sileälihassäikeitä, jonkin verran kollageenia ja elastiinia sekä vaskulaarista kudosta. Tämän alla on vielä kollageenia, elastiinia, imu- ja verisuonia sekä hermosäikeitä sisältävä ns. adventitiakerros. Keskiosan laskeuma voi aiheuttaa alavatsa- ja selkäkipuja sekä yhdyntävaikeuksia. Löydöksenä todetaan eriasteinen kohdun laskeuma (kuva 3) tai jos kohtu on poistettu, emättimen pohjukan laskeuma. Takaosan laskeumissa esiintyy ulostamiseen liittyviä ongelmia (Kairaluoma ym. tässä numerossa). Emättimen takaseinämän tukirakenteena on histologisestikin todettavissa olevaa sidekudosta eli faskiaa, mutta se ulottuu vain noin 2 4 cm:n verran emättimen ulkoaukosta emättimen puolelle. Seistessä emättimen akseli on horisontaalinen siten, että ylemmät kaksi kolmannesta sijaitsevat levatorlihasten muodostaman levyn päällä. Löyhää sidekudosta oleva fascia endopelvina peittää lantion elimiä ja liittää ne tukea antaviin lihaksiin ja luiseen lantioon. Tämä sidekudosrakenne antaa emättimelle ja kohdulle normaalin anatomisen rakenteen ja mahdollistaa kudosten myötäävyyden ja liikkuvuuden, jotka ovat välttämättömiä lantion elinten fysiologisille toiminnoille. Laskeumien yleisyys Yhdysvaltalaisessa WHI-tutkimuksessa, jonka aineistossa oli yli naista, jopa 40 %:lla oli jonkinasteinen laskeuma (Hendrix ym. 2002). Kohdun laskeuma todettiin heistä P. Kiilholma ja K. Nieminen

3 Kuva 2. Emättimen takaosan laskeuma, jossa sekä rekto- että enteroseele. Ilman spekulumin avulla tehtävää tutkimusta on hyvin vaikea nähdä onko kyseessä etu- vai takaseinän laskeuma. Kuva 3. Täydellinen kohdunlaskeuma. Emättimen limakalvo on hankauksen ja estrogeenin puutoksen vuoksi laajoilta alueilta rikki. 14 %:lla. Aiemman yhdysvaltalaisen naista käsittäneen tutkimuksen perusteella 11 %:lla on riski päätyä elämänsä aikana laskeumaleikkaukseen (Olsen ym. 1997). Englantilaiset tutkijat puolestaan totesivat, että vuosittainen sairaalakäyntien lukumäärä laskeuman takia oli 20,4/ asukasta (Mant ym. 1997). Suomessa laskeumaleikkaukset ovat viime vuosina lisääntyneet samalla, kun kohdunpoistojen määrä on pienentynyt. Syynä on ilmeisesti se, että suuret ikäluokat ovat jo ylittäneet 60 vuoden iän. Tässä ikäryhmässä laskeumia esiintyy eniten. Laskeumavaivoista kärsivien hoito onkin todennäköisesti tulevina vuosina suurin haaste gynekologisessa kirurgiassa. Laskeumien etiologia Synnytysten määrä ja erityisesti vaikeat alatiesynnytykset lisäävät laskeumariskiä. Geneettisillä tekijöillä on myös merkitystä. Ikääntyessä kudokset heikkenevät ja laskeumariski suurenee mm. estrogeenivajeen takia. Muita merkittäviä tekijöitä ovat ylipaino ja ummetus. Viimeksi mainittu voi tosin olla rektoseelen osalta sekä syy että seuraus. Myös raskas ruumiillinen työ altistaa laskeumille Laskeumapotilaan tutkiminen Laskeumapotilasta tutkittaessa selvitetään laskeuman koko sekä levossa että ponnistaessa (Valsalvan koe). Emättimen etu- ja takaseinämän sekä kohdun laskeuman koko ja liikkuvuus arvioidaan erikseen. Jos kohtu on poistettu, selvitetään emättimen pohjukan laskeuman aste. Laskeuman koko arvioidaan suhteessa emättimen ulkoaukkoon. Spekulumtutkimuksella voidaan vielä varmistaa, onko kyseessä etu- vai takaseinän laskeuma. On syytä kiinnittää huomiota myös mahdolliseen emättimen limakalvon atrofiaan. Yskäisytestin avulla todetaan mahdollinen virtsaputken yliliikkuvuus, jolloin voidaan todeta myös mahdollinen ponnistusinkontinenssi. Tosin 201 Gynekologiset laskeumat

4 LANTIONPOHJAN SAIRAUDET 202 makuuasennossa ja rakon ollessa lähes tyhjä yskäisytestillä ei ole kovin suurta merkitystä inkontinenssin diagnostiikassa. Epäselvissä tapauksissa testi pitäisi tehdä myös seisten. Lantion lihaskunnon selvittämiseksi potilasta pyydetään palpaation yhteydessä supistamaan lantionpohjan lihaksiaan. Jos lihasvoiman todetaan heikentyneen tai jos potilas ei osaa supistaa lihaksiaan, hänelle voidaan samalla opettaa omatoiminen lihasten harjoittelu. Gynekologit ovat totunnaisesti keskittyneet virtsainkontinenssin, seksuaalisten häiriöiden ja laskeumien toteamiseen. Koska gynekologisten laskeumien yhteydessä esiintyy usein myös ulostusvaikeuksia, on myös sitä kuvaavien oireiden selvittäminen tärkeää (Kairaluoma tässä numerossa). Laskeumien luokittelu Totunnaisessa luokittelussa aste I tarkoittaa sitä, että laskeuma ei ulotu emättimen ulkoaukon tasolle, asteessa II laskeuma ulottuu immenkalvotasolle ja asteessa III laskeuma sijaitsee selvästi emättimen ulkoaukon ulkopuolella. Aste IV kuvaa tilannetta, jossa kohtu tulee kokonaan ulos emättimestä. Tästä käytetään myös termiä procidentia (taulukko 1). Tätä luokittelua käytetään edelleen yleisesti kliinisessä työssä (Theofrastous ym. 1998). Tieteellisiin tutkimuksiin, joissa arvioidaan laskeumaleikkausten tuloksia, se ei enää ole hyväksyttävä, vaan objektiivisena luokitteluna on nykyisin on käytössä ns. POP-Q-luokitus (Pelvic Organ Prolapse Quantification) (Bumb ym. 1996, Swift 2002). Sen katsotaan Taulukko 1. Laskeumien luokittelu. Aste Kriteeri 0 Ei laskeumaa I II III IV Laskeuma enintään 1 cm:n päähän immenkalvotasosta Laskeuma immenkalvon tasolle tai 1 cm sen ylä- tai alapuolelle Laskeuma yli 1 cm immenkalvotason ulkopuolelle Emättimen täydellinen ulos kääntyminen tai kohdun täydellinen prolapsi Taulukko 2. Laskeumien oireet. Virtsaelinoireet Rakontyhjentämisvaikeudet ja virtsaretentio, heikko tai pitkittynyt virtsasuihku, tyhjentämisen auttaminen asentoa muuttamalla, tiheävirtsaisuus, virtsauspakko, virtsankarkailu Suolioireet Ulostamisvaikeudet, ulostamiskipu, ulostamisen auttaminen käsin emättimestä (digitaatio), ulostamispakko ja tihentynyt ulostamistarve, tunne suolen epätäydellisestä tyhjenemisestä, ulosteinkontinenssi, peräsuolen prolapoituminen ulostaessa Seksuaaliset oireet Yhdyntävaikeudet, yhdyntäkivut, yhdynnänaikainen virtsainkontinenssi, orgasmin puuttuminen Muut paikallisoireet Painon tunne emättimessä, lantionpohjan kipu, tunne, että jotain pullistuu emättimestä, alaselän kivut, painon tunne tai kipu alavatsassa, lisääntynyt valkovuoto kuitenkin olevan kliinisessä työssä liian työläs ja monimutkainen, eikä se ole vakiintunut yleiseen käyttöön. Siitä ei ole vielä olemassa virallista suomenkielistä käännöstäkään. Myös sen perusteella laskeuma luokitellaan neljään eri asteeseen. Konservatiiviset hoitomenetelmät Oireettomille tai vähäoireisille potilaille seuranta ja informointi tilanteen vaarattomuudesta riittää usein. Limakalvojen ärsytys- ja hankausoireita voidaan lievittää paikallisilla estrogeenivalmisteilla (Toozs-Hobson ym. 1998). Lantionpohjan lihasharjoittelusta ei laskeumien hoidossa ole osoitettu olevan hyötyä, mutta synnytyksen jälkeen aloitetulla harjoittelulla voi olla ehkäisevä vaikutus (Hagen ym. 2004). Emättimeen asetettavat pessaarit ovat tehokkain konservatiivinen hoitomuoto (Clemons ym. 2004), mutta satunnaistettuja tutkimuksia tästä ei ole julkaistu (Adams ym. 2004). Suomessa on käytössä vain laskeumarenkaita, jotka tukeutuvat emättimen takapohjukkaan ja häpyluun taakse. Jopa kahdella kol- P. Kiilholma ja K. Nieminen

5 masosalla potilaista oireet saattavat helpottua, mutta hoito ei yleensä sovellu potilaille, joilla on vaikea laskeuma, väljä emättimen ulkoaukko tai lyhyt emätin (alle 6 cm). Näillä potilailla rengas ei yleensä pysy paikoillaan. Haittavaikutuksena voi lisäksi esiintyä kipua, vuotoa ja limakalvojen rikkoutumista. Pessaareja onkin suositeltu potilaille, joiden yleistila ei salli leikkausta tai jotka eivät leikkaushoitoa halua. Koska limakalvohaavaumat altistavat leikkauskomplikaatioille, laskeumarenkaiden käytössä leikkausta odottavilla potilailla kannattaa olla pidättyväinen (Sulak ym. 1993, Clemons ym. 2004). Leikkaushoito Oireiden voimakkuus ja laskeuman laajuus eivät aina korreloi. Laskeumien aiheuttamat oireet on kuvattu taulukossa 2. Ensimmäisen ja toisen asteen vähäoireista laskeumaa voidaan jäädä seuraamaan, mutta oireiden ollessa hankalia tulee kyseeseen leikkaushoito. Leikkausta harkittaessa voidaan käyttää apuna sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2004 määrittämiä kiireettömän leikkaushoidon kriteereitä. Vaginaaliset leikkausmenetelmät. Emättimen kautta tehtävät leikkaukset voidaan tehdä spinaalipuudutuksessa, ja kysto- ja rektoseele voidaan korjata samanaikaisesti (Toozs-Hobson ym. 1998, Jelovsek ym. 2007). Laparotomian välttäminen on merkittävä etu, koska laskeumapotilaat ovat usein iäkkäitä ja heillä on leikkausriskiä suurentavia sairauksia, kuten sydän- ja verisuonisairauksia. Kysto- ja rektoseelen tavanomaiset leikkausmenetelmät ( etu- ja takarafia ) on kuvattu jo noin 100 vuotta sitten ja ovat edelleen käytössä (Maher ja Baessler 2006). Koska laskeumat harvoin affisioivat vain yhtä vaginan osastoista, kaikki laskeumakomponentit tulee korjata samassa leikkauksessa ( Jelovsek ym. 2007). Tavanomaisessa etuseinämän korjauksessa, joka edelleen lienee käytetyin menetelmä Suomessa, emättimen seinämän avaamisen jälkeen lihas-sidekudoskerros irrotellaan limakalvosta ja vahvistetaan tai korjataan ompelein keskiviivassa. Toisena vaihtoehtona on tehdä ompelu irrottelematta tukikudosta limakalvosta. Venyttyneestä emättimen seinämästä osa poistetaan ( Jelovsek ym. 2007). Uusiutumistaajuus on ollut kontrolloiduissa tutkimuksissa jopa yli 60 % (Maher ja Baessler 2006). Ns. lateraalidefekti voidaan korjata emättimen kautta kiinnittämällä jännekaaresta irronnut tukikudos uudelleen (paravaginaalikorjaus). Jopa 100 %:n paranemistuloksia on kuvattu, mutta menetelmään liittyy myös paljon komplikaatioita, lähinnä runsasta verenvuotoa ja virtsaelinvaurioita (Maher ym. 2007). Rektoseelen tavanomainen leikkausmenetelmä on periaatteiltaan samankaltainen kuin etuseinänkin: tukikudos vahvistetaan ompelein joko limakalvosta irrottelun jälkeen tai irrottamatta, ja usein venyttynyttä limakalvoa poistetaan. Menetelmään on liitetty peräaukon kohottajalihasten yhdistäminen keskiviivassa, mutta se aiheuttaa usein yhdyntäkipuja, eikä sen käytölle löydy perusteita kirjallisuudesta (Maher ja Baessler 2005, Jelovsek ym. 2007). Niin sanotussa site-specific-tekniikassa selvitetään peräsuoli-emätinväliseinän defekti tai heikko kohta ja korjataan pelkästään defekti ompelein. Menetelmän etuna on ajateltu olevan emättimen vähäisempi ahtautuminen, mutta tutkimuksissa tämä tekniikka ei kuitenkaan ole osoittautunut totunnaista menetelmää paremmaksi ( Jelovsek ym. 2007). Pelkkä kohdun poisto ei riitä kohdun laskeuman hoidoksi, koska se ei sinänsä korjaa heikentyneitä tai pettäneitä lantion tukirakenteita. Yksinkertaisin menetelmä on kiinnittää kohdunpoiston jälkeen emättimen pohjukka sakrouteriiniseen ligamenttiin, ja siihen voidaan yhdistää myös fossa Douglasin sulku (Doshani ym. 2007). Tätä McCallin leikkausta voidaan käyttää myös kohdunpoiston jälkeisen emättimen pohjukan laskeuman hoidossa. Kohdun ja emättimen pohjukan vaikeassa laskeumassa ns. sakrospinaalifiksaatio eli emättimen pohjukan kiinnittäminen ristiluu-istuinkärkisiteeseen on parhaiten tutkittu emättimen kautta tehtävä leikkaus. Emättimen pohjukka voidaan kiinnittää joko toispuolisesti (useimmiten oikealle) tai molemmille puolin. Suomalaisessa 138 potilaan aineistossa emättimen pohjukan laskeuma uusiutui 5 %:lla ja kystoseele 11 %:lla potilaista mutta 203 Gynekologiset laskeumat

6 LANTIONPOHJAN SAIRAUDET YDINASIAT Väestön ikääntyessä lantiopohjan laskeumat yleistyvät ja laskeumaleikkausten määrä kasvaa. 8 Vain oireita aiheuttavat laskeumat leikataan. 8 8 Kaikki laskeuman osatekijät on syytä korjata samalla kertaa, myös mahdollinen virtsainkontinenssi. Fysioterapian merkitys on oireita aiheuttavien laskeumien hoidossa vähäinen, mutta ehkäisyssä se on tärkeä. 8 Tavanomaiset leikkausmenetelmät ovat ensisijaisia, mutta tekomateriaalin käyttö etenkin uusiutuneen laskeuman hoidossa on lisääntymässä. vain 8 %:lla oli oireita aiheuttava laskeuma (Nieminen ym. 2003). Muita menetelmiä tai muunnelmia edellä mainituista on kuvattu jopa kymmeniä. Emättimen pohjukka voidaan kiinnittää myös esimerkiksi suoliluu-häntäluusiteeseen (iliococcygeaalifiksaatio). Tutkimustieto näistä menetelmistä on kuitenkin vähäisempi kuin sakrospinaalikiinnityksestä, eikä niillä nykytietojen perusteella ole etua laskeuman hoidossa sakrospinaalikiinnitykseen verrattuna (Nieminen 2004). Emätin voidaan myös sulkea kohdunlaskeumassa ompelemalla etu- ja takaseinä yhteen (LeFortin leikkaus) tai emättimen laskeumassa poistamalla koko emättimen limakalvo (kolpokleisis). Sulkevien toimenpiteiden merkitys modernissa laskeumakirurgiassa on kuitenkin hyvin vähäinen. Potilaan oireistoa ei välttämättä helpoteta riittävästi, ja tällaisen toimenpiteen jälkeen sukupuoliyhdyntä ei ole mahdollinen. Kyseisiä menetelmiä käytetään Euroopassa hyvin vähän (Toozs-Hobson ym. 1998, Jelovsek ym. 2007). Synteettistä verkkomateriaalia käytetään yhä enemmän laskeumien leikkaushoidossa, vaikka tutkimusnäyttö pitkäaikaistuloksista puuttuu. Markkinoilla on nykyisin verkkoja, joita käytettäessä on mahdollista korjata yhdellä verkolla kaikki laskeumakomponentit, mutta vasta ensimmäiset prospektiiviset seurantatulokset on julkaistu (Altman ym. 2008). Yksisäikeinen riittävän kevyt ja suuriaukkoinen polypropyleeni on nykytiedon mukaan paras materiaali (Baessler ja Maher 2006). Kontrolloidussa satunnaistetussa suomalaistutkimuksessa etuseinän laskeuma uusiutui verkkokorjauksen jälkeen kahden vuoden seuranta-aikana 11 %:lla ja tavanomaisen korjauksen jälkeen 41 %:lla. Sen sijaan oireettomien potilaiden osuudessa ei ollut eroa ryhmien välillä (Nieminen ym. 2008). Vähäisen tutkimusnäytön vuoksi laskeuman korjaamiseen verkon avulla tulee toistaiseksi suhtautua kriittisesti, ja verkon käytöstä pitää aina keskustella potilaan kanssa (Baessler ja Maher 2006). Meneillään olevat kaksi yhteispohjoismaista prospektiivista, satunnaistettua monikeskustutkimusta, joissa verrataan tavanomaista menetelmää synteettisillä verkolla tehtävään leikkaukseen etuseinämän laskeuman hoidossa, tulevat antamaan kaivattua lisätietoa implanttien merkityksestä laskeumien leikkaushoidossa. Vatsapeitteiden kautta tehtävät toimenpiteet. Laskeutunutta kohtua poistettaessa tai kohdunpoiston jälkeistä emättimen laskeumaa vatsanpeitteiden kautta korjatessa toimenpide voidaan tehdä avoleikkauksena tai tähystystoimenpiteenä ripustamalla pohjukka synteettisen tai biomateriaaliverkon avulla ristiluun päällä kulkevaan sidekudosjuosteeseen S1 S2- tasolle (kolposakropeksia). Ripustus voidaan tehdä myös kohtua poistamatta (hysterosakropeksia) (Diwan ym. 2004). Verkon toinen pää kiinnitetään sulamattomilla ompeleilla emättimen huippuun ja seinämän takaosaan hyvin laajalti ja niin kauas distaalisuuntaan kuin mahdollista, jolloin myös emättimen takaseinämä saadaan hyvin tuettua eikä ole tarpeen tehdä emättimen kautta takarafiaa mahdollisen rektoseelen korjaamiseksi. Verkon kiinnitys ristiluun päällä kulkevaan sidekudosjuosteeseen voidaan tehdä joko ompeleilla tai metallispiraaleilla (ns. tackerit). Emättimen etuosan (kystoseelen) korjaamiseksi voidaan tehdä Burchin mukainen kolposuspensio. Tällöin myös virtsankarkailuvaiva paranee ja leikkauksenjälkeisen virtsainkontinenssin kehittyminen estyy. Usein kannattaa myös ente- P. Kiilholma ja K. Nieminen

7 roseele eli syvä fossa Douglasi sulkea tupakkapussiompeleella tai yhdistää peräsuoli-kohtusiteet toisiinsa (Maher ym. 2001). Abdominaalisen kolposakropeksian pitkäaikaistulokset ovat kirjallisuuden mukaan jonkin verran paremmat kuin vaginaalisten ripustusten (Doshani ym. 2007). Koska avoleikkaus on vaginaalisia toimenpiteitä invasiivisempi, ripustukset tehdäänkin nykyään yhä yleisemmin tähystystekniikalla (Sarlos ym. 2008). Laparoskooppinen leikkaus on kuitenkin vaativa ja aikaa vievä toimenpide. Satunnaistetut vertailututkimukset onkin tehty avotekniikalla. Laskeumat ja virtsankarkailu Laskeumien yhteydessä esiintyy yleisemmin virtsarakon tyhjentämisongelmia kuin ponnistusinkontinenssia. Toisaalta massiiviseen laskeumaan voi liittyä ylivuotoinkontinenssia. Jos oireena kuitenkin on ponnistusinkontinenssi, voidaan laskeumien korjauksen yhteydessä tehdä retropuubinen tai transobturato- rinen nauhaleikkaus (Meltomaa ym. 2004). Se voidaan tehdä myös ehkäisevästi, jos on pelättävissä, että laskeumaleikkauksen jälkeen potilaalle kehittyisi ponnistusinkontinenssi. Lopuksi Laskeumat ja oireita aiheuttavien laskeumien takia tehtävät leikkaukset ovat yleisiä ja lisääntyvät edelleen suurten ikäluokkien ikääntyessä. Tavanomaisilla leikkausmenetelmillä, joissa käytetään potilaan omia kudoksia, ei läheskään aina saada pysyvää lopputulosta. Parhaan tuloksen saavuttamiseksi on tärkeätä korjata kaikki laskeuman osatekijät samalla kertaa. Erilaisten verkkojen ja implanttien käyttö laskeumien korjauksissa, erityisesti uusintaleikkauksissa, on nykyään hyvin suosittua. Niitä koskeva tutkimustyökin on erittäin vilkasta, joten lähivuosina saadaan näyttöön perustuvaa tietoa tekoaineiden merkityksestä laskeumakirurgiassa. Summary Gynaecological prolapses Prolapses of the pelvic floor are common in women after childbirth. After hysterectomy, prolapse surgery is the second most common gynaecological surgery. Knowledge of pelvic anatomy and prolapses is essential for choosing a correct form of treatment and achieving a successful therapy. Follow-up is sufficient for prolapses that are asymptomatic or present minor symptoms. Rehabilitation of pelvic floor muscles may be helpful in the prevention of prolapses. The use of pessaries comes into question mainly in patients, to whom a surgical treatment is not applicable. Vaginal procedures are the primary ones for pelvic reconstructive surgery. 205 Gynekologiset laskeumat

8 Kirjallisuutta Adams E, Thomson A, Maher C, Hagen S. Mechanical devices for pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Altman D, Väyrynen T, Ellström Engh M, Axelsen S, Falconer F. Short-term outcome after transvaginal mesh repair of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19: Baessler K, Maher CF. Mesh augmentation during pelvic-floor reconstructive surgery: risks and benefits. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18: Bumb RC, Mattiasson A, Bo K, ym. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10 7. Clemons JL, Aguilar VC, Tillinghast TA, Jackson ND, Myers DL. Risk factors associated with an unsuccessful pessary fitting trial in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2004;190: DeLancey JO. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992;166: Diwan A, Rardin CR, Kohli N. Uterine preservation during surgery for uterovaginal prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15: Doshani A, Teo RCE, Mayne CJ, Tincello DG. Uterine prolapse. BMJ 2007;335: Hagen S, Stark D, Maher C, Adams E. Conservative management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. Hendrix SL, Clark A, Nygaard, Asragi A, Barnabei V, Mc Tiernan A. Pelvic organ prolapse in the women s health initiative gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002;186: Jelovsek JE, Maher C, Barber MD. Pelvic organ prolapse. Lancet 2007;369: Maher C, Baessler K. Surgical management of posterior vaginal wall prolapse: an evidence based literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005; 17:84 8. Maher C, Baessler K. Surgical management of anterior vaginal wall prolapse: an evidence based literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17: Maher C, Baessler K, Glazener CMA, Adams EJ, Hagen S. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. Maher C, Carey M, Murray C. Laparoscopic suture hysteropexy for uterine prolapse. Obstet Gynecol 2001;97: Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford family planning association study. Br J Obstet Gynecol 1997;104: Meltomaa S, Backman T, Haarala M. Concomitant vaginal surgery did not affect outcome of the tension-free vaginal tape operation during a prospective 3-year follow-up study. J Urol 2004;172: Nieminen K. Operative treatment of genital prolapse. Acta Universitatis Tamperensis 982. Tampere: Tampereen yliopisto Nieminen K, Hiltunen R, Heiskanen E, ym. Symptom resolution and sexual function after anterior vaginal wall repair with or without polypropylene mesh. Int Urogynecol J Pelvis Floor Dysfunct 2008;19: Nieminen K, Huhtala H, Heinonen PK. Anatomic and functional assessment and risk factors of recurrent prolapse after vaginal sacrospinous fixation. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82: Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvis organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89: Sarlos D, Brandner S, LaVonne K, Gygax N, Schaer G. Laparoscopic sacrocolpexy for uterine and posthysterectomy prolapse: anatomical results, quality of life and perioperative outcome a prospective study with 101 patients. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct J 2008;19: Sosiaali- ja terveysministeriö. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:5:134. Sulak PJ, Kuehl TJ, Shull BL. Vaginal pessaries and their use in pelvic relaxation. J Reprod Med 1993;38: Swift SE. Current opinion on the classification and definition of genital tract prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14: Theofrastous JP, Swift SE. The clinical evaluation of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 1998;25: Toozs-Hobson P, Boos K, Cardozo L. Management of vaginal vault prolapse. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:13 7. PENTTI KIILHOLMA, dosentti, osastonylilääkäri TYKS Naistenklinikka, PL 52, Turku KARI NIEMINEN, LT, erikoislääkäri TAYS Naistenklinikka Sidonnaisuudet: PENTTI KIILHOLMA: Luennoinut laskeumaleikkauksissa käytettävistä verkkomateriaaleista sekä järjestänyt koulutustilaisuuksia, joita ovat taloudellisesi tukeneet Gynacare, Bard ja Upviser. Osallistunut Gynecaren ja Bardin kustantamana ulkomaisiin leikkauskoulutustilaisuuksiin. KARI NIEMINEN: Ollut järjestämässä koulutustilaisuuksia, joita ovat taloudellisesi tukeneet Gynacare ja Unomedical. Osallistunut Gynecaren kustantamana ulkomaisiin leikkauskoulutustilaisuuksiin. 206