Mikstra Äkillisen poskiontelotulehduksen hoitosuositus Tavoitteet ja kohderyhmät Hoitosuositus koskee alle kuukauden kestänyttä bakteerien aiheuttamaa poskiontelotulehdusta, ja se on tarkoitettu kaikenikäisille potilaille sekä perusterveydenhuoltoon että erikoissairaanhoitoon. Tavoitteena on asianmukaisen diagnostiikan avulla havaita tapaukset, joissa äkillinen poskiontelotulehdus vaatii mikrobilääkehoitoa tai toimenpiteitä, suunnata mikrobilääkehoito, tunnistaa toistuvat ja kroonistuvat tulehdukset sekä välttää antamasta turhia lääkehoitoja potilaille, joiden oireet liittyvät tavanomaiseen ylähengitystietulehdukseen. Määritelmä ja etiologia Poskiontelotulehdus tarkoittaa mitä tahansa poskiontelon limakalvon tulehduksellista tilaa. Bakteerien aiheuttamassa tulehduksessa poskionteloon kertyy yleensä eritettä, joka on märkäistä. Infektion aiheuttajat voivat olla poskiontelossa tai levitä sinne ympäröivistä kudoksista, tavallisimmin nenästä (virukset, bakteerit) tai hampaista (usein anaerobeja). Sinuiitin taustalla voi myös olla allerginen tai muu yliherkkyysreaktio, trauma tai toksinen tai sädehoitoreaktio. Äkillinen bakteeriperäinen poskiontelotulehdus syntyy tavallisesti virusten aiheuttaman ylähengitystietulehduksen jälkitautina, yleensä aikaisintaan 5 7 päivän kuluttua taudin alkamisesta. Tätä ennenkin voidaan todeta väliaikaisia muutoksia poskionteloiden limakalvoilla. Tällöin on perusteltua puhua rinosinuiitista, joka ei yleensä vaadi aktiivista hoitoa [1](B). Varma diagnoosi edellyttää ontelosta aspiroidun näytteen perusteella osoitettua bakteeritulehdusta. Käytännöllisistä syistä hoitoa vaativana poskiontelotulehduksena voidaan pitää tilannetta, jossa todetaan poskiontelossa eriteretentio ja potilaalla on selvät bakteeri-infektioon liittyvät kliiniset oireet. Poskiontelotulehdus määritetään äkilliseksi tai krooniseksi ensisijaisesti patologisten löydösten ja taudin keston perusteella [2]. Äkillisen märkäisen poskiontelotulehduksen kesto on alle neljä viikkoa [3]. Patogeneesi. Nuhan aikana etumaiset seulalokerot tulehtuvat aina. Tähän ostiomeataaliseen yksikköön, jonka alueelle poskiontelon tyhjentymistiehyt (ostium) avautuu, kehittyy limakalvoturvotusta ja värekarvatoiminnan häiriö. Samalla ontelon limaneritys lisääntyy ja tuuletus heikkenee. Onteloon jää limaa, joka infektoituu herkästi. Pitkittynyt tilanne voi aiheuttaa kroonisen tulehduksen ja kudosvaurion ontelon limakalvoon. Poskiontelotulehdus voi syntyä myös hammasperäisen tulehduksen seurauksena. Tyypillisessä tapauksessa infektio on toispuolinen, erite on pahanhajuista ja bakteeriviljelyssä esiintyy anaerobeja. Kroonistuvissa tulehduksissa hammasetiologia on yleisempää (n. 10 % tapauksista) [4]. Epidemiologia Ylähengitystieinfektioita esiintyy aikuisilla 2 3 ja lapsilla 6 8 kertaa vuodessa. Jopa 90 %:lla äkillistä ylähengitystieinfektiota sairastavista todetaan rinosinuiitin oireita, kuten painon tunnetta kasvoilla. Rinosinuiiteista 0.5 2 % kehit- Duodecim 1999; 115: 2147 53 2147
tyy bakteriaaliseksi poskiontelotulehdukseksi. Tästä voidaan arvioida, että bakteerisinuiitin sairastaa 2 8 % väestöstä vuodessa [5,6]. Suomessa poskiontelotulehdus on neljänneksi yleisin infektiotauti ja sen hoitoon käytettiin vuonna 1996 mikrobilääkkeitä 67 miljoonan markan arvosta [7]. Mikrobiologia. Märkäisen poskiontelotulehduksen aiheuttaa useimmiten bakteeri; osassa tapauksista mukana voi olla myös virus. [6,8-10]. Hemofiluksen, pneumokokin ja lapsilla erityisesti moraksellan on todettu aiheuttaneen yli 70 % sinuiittitapauksista, joissa viljeltiin poskiontelopunktionäyte (taulukko 1) [2,8-13]. Muita bakteereja esiintyy vain satunnaisesti [14,15]. Poskionteloeritteistä jää bakteeriviljelyssä negatiivisiksi noin kolmasosa [2,8,11-13], selvästi märkäisistä noin 20 % [14,15]. Tällöin taudin aiheuttajana voi olla virus tai muu harvinainen mikrobi tai erite estää mikrobien kasvua viljelyssä. Poskiontelotulehdusten aiheuttajien lääkeherkkyys tunnetaan Suomessa melko hyvin [15-18](C). Näissä tulehduksissa esiintyvät kapselittomat hemofiluskannat ovat useimmiten herkkiä aminopenisilliineille [11,15-17]; beetalaktamaasia tuottavien kantojen osuus on meillä alle 10 % (Jousimies-Somer, henkilökohtainen tiedonanto). Poskionteloista eristetyistä moraksellakannoista puolet tuottaa beetalaktamaasia. Ehkäisy Poskiontelotulehdukselle altistavia tekijöitä ovat mm. ostiumseutua kaventavat anatomiset muutokset, nenäpolyypit, allergia, raskaus, hengitysilman epäpuhtaudet, nenän ilmavirtausta häiritsevät tekijät ja lapsilla suurentunut kitarisa. Hengitysilman ärsykkeistä tärkein on tupakansavu [19]. Myös homeitiöiden ylläpitämä inflammaatio voi altistaa poskiontelon bakteeritulehduksille. Uusivissa tulehduksissa näihin ylläpitäviin tekijöihin tulee kiinnittää erityistä huomiota. Hengitysteiden allergiaa on pidetty lasten toistuvien poskiontelotulehdusten tärkeimpänä altistavana tekijänä 25 50 %:ssa tapauksista [20]. Yliherkkyys- ja muuta pitkäaikaista nuhaa sairastavilla nenän limakalvon Taulukko 1. Äkillisen poskiontelotulehduksen bakteerietiologia 1. Bakteeri paikallishoito kortikosteroidisuihkein voi estää poskiontelotulehduksen kehittymisen tai pitkittymisen [21]. Muilla potilailla ei tällaista suojavaikutusta ole osoitettu [1]. Diagnostiikka Löydöksen yleisyys % vaihteluväli Haemophilus influenzae 35 19 60 Streptococcus pneumoniae 34 23 54 Moraxella (Branhamella) catarrhalis 2 0 8 2 Streptococcus pyogenes 2 1 5 Staphylococcus aureus 4 0 8 3 Anaerobit 4 0 11 Negatiivinen 30 20 60 4 1 Kooste mm. tutkimuksista 2, 8 ja 11 13 2 Lapsilla jopa 26 % [23 27] 3 Yleinen nenäkontaminantti huuhtelunäytteessä 4 Märkäisessä eritteessä vähiten Poskiontelotulehduksen diagnostiikan tavoitteena on osoittaa ne tapaukset, joissa on kyseessä mikrobilääkehoitoa tai toimenpiteitä vaativa poskiontelotulehdus ja turhien lääkehoitojen välttäminen potilailla, joiden oireet liittyvät tavanomaiseen ylähengitystietulehdukseen. Oireet. Infektiotaudin yleisoireiden, kuumeilun, pahoinvoinnin ja yleisen sairaudentunteen ohella potilailla todetaan yleensä nuhaa, märkäistä eritettä nenässä ja limaneritystä nieluun. Erilaisia paikallisoireita, kuten kasvo- ja hammassärkyä, yläleuan arkuutta syödessä, nenän tukkoisuutta, hajuaistin huononemista sekä painontunnetta ja arkuutta poskien alueella, voi ilmetä, mutta osalta potilaista nämä puuttuvat, eikä diagnoosia voi perustaa pelkästään oireisiin [22,23]. Toisinaan potilaat tuntevat nesteen liikkeen kumartuessaan. Paikallisoireet ovat lapsilla harvinaisempia kuin aikuisilla. Nuhan pitkittyminen yli kymmenen päivää kestäväksi, märkäinen nuha ja limaneritys nieluun ovat tavallisia oireita. Tyypillistä on myös hakkaava yskä, joka pahenee öisin [23,24]. 2148
Taulukko 2. Hyvä näyte poskionteloeritteestä bakteeriviljelyä varten. Aspiraatti Otetaan poskiontelupunktiolla atraumaattista tekniikkaa käyttäen (ei verta näytteessä) Vältetään kontaminaatiota nenäkäytävästä Riittävä eritemäärä (0.5 15 ml) Erite märkäistä sekä makroskooppisesti että mikroskooppisesti Kuljetus heti suljetussa ruiskussa tai anaerobiampullissa Injektioaspiraatti Jos aspiraatiolla ei tule eritettä, ruiskutetaan punktioneulan kautta 1 2 ml fysiologista keittosuolaliuosta onteloon ja suoritetaan reaspiraatio Märkäisiä osia mukana aspiraatissa Nenän kautta kerätyt huuhtelunäytteet Eivät ole suotavia viljelyyn, koska ovat aina kontaminoituneita Kliininen tutkimus ja löydökset. Poskiontelotulehdusta epäiltäessä tähystetään nenän etuosa ja katsotaan nieluun. Nenän etuosan tähystyksessä punoitus ja turvotus ala- ja keskikuorikon alueella sekä keskikäytävästä valuva märkäinen erite viittaavat vahvasti poskiontelotulehdukseen. Nielun takaseinää pitkin valuva erite, jonka nenänielun peilitutkimuksessa todetaan valuvan keskikuorikon alta, on samoin vahva viite poskiontelotulehduksesta. Kasvojen palpaatioarkuutta tutkitaan painamalla tai koputtamalla poskia, ja samalla tunnustellaan ylähampaat suulastaimella kipuarkuuden toteamiseksi. Diagnostiikan periaatteet. Potilaan oireista tai kliinisistä löydöksistä yksikään ei oikeuta varmaan diagnoosiin. Kokeneen erikoislääkärin tekemän kliinisen tutkimuksen herkkyys poskiontelotulehduksen toteamisessa on 69 % ja spesifisyys 79 % [25-27](B). Oireiden ja löydösten aiheuttama epäily poskiontelotulehduksesta tarvitsee tuekseen muita tutkimuksia. Kuvantamismenetelmän valinta riippuu kliinikon kokemuksesta ja tutkimuksen saatavuudesta. Röntgentutkimus vaatii hyvän lähetteen, ja kuvien luotettava tulkinta edellyttää kokemusta, jotta teknisistä ja rakenteellisista ongelmista johtuvien muutosten arviointi olisi mahdollista. Kaikututkimus kuuluu kliinikon käyttöön. Sen käytön oppiminen edellyttää perusteellista koulutusta ja punktioilla saatavaa palautetta. Poskionteloiden kaikututkimus ja nenän sivuonteloiden röntgenkuvaus ovat niiden käyttöön koulutettujen käsissä lähes yhtä osuvia tapoja todeta poskionteloiden eriteretentio avoterveydenhuollon potilailla [28-33](B). Nenän sivuonteloiden röntgenkuvauksen herkkyys akuutissa sinuiitissa on keskimäärin 87 % ja spesifisyys 89 %, ja kaikututkimuksen herkkyys 85 % ja spesifisyys 82 %. Diagnostiikan laatua tulee seurata luotettavasti vertaamalla löydöksiä punktion tulokseen. Röntgentutkimuksen yksittäiselle potilaalle aiheuttama säderasitus on vähäinen. Alle nelivuotiaille kumpaakaan kuvantamistutkimusta ei kannata tehdä kuin poikkeustapauksissa (D). Jos potilas on halukas diagnostiseen poskiontelohuuhteluun, ei kuvantaminen yleensä ole tarpeen. Samalla saadaan hyvä näyte (taulukko 2) bakteriologiseen tutkimukseen, joka taudin pitkittyessä on joka tapauksessa aiheellinen. Kaikututkimuksen etuja ovat helppo saatavuus, nopeus ja säderasituksen puuttuminen. Kaikututkimuksella voidaan todeta erite poskiontelossa, mutta limakalvomuutoksista yksinkertainen A-kuvalaite kertoo vain vähän. Löydös on aina suhteutettava potilaan oireisiin, ja jos löydös on epävarma, se kannattaa varmistaa röntgenkuvauksella tai punktiolla. Diagnostisena kriteerinä kaikututkimuksessa pidetään toistettaessakin saatavaa takaseinäkaikua 4 6 cm:n etäisyydeltä. Tuloksen tulkintaan vaikuttaa kasvon luiden rakenne, jota kaikukuvauksella on vaikea selvittää. Laitteen huollosta ja käyttäjäkoulutuksesta tulee huolehtia. Nenän sivuonteloiden (NSO) röntgenkuvaus. Poskionteloiden tilan arviointiin riittää avohoidossa tavallisesti oksipitomentaalinen eli ns. kuutamokuva. Tarvittaessa otetaan myös etu- ja sivukuvat, joista nähdään kuutamoprojektiossa hammasjuurten alle jäävä poskionteloiden pohja. Näistä kuvista voidaan tulkita myös muiden sivuonteloiden (esim. otsaontelon) tila sekä nenänielun muutokset (esim. kookas kitarisa). Lapsilla riittää yleensä kuutamokuva ja tarvittaessa lisäksi sivukuva. Hyvän NSO-kuvan kriteerit on esitetty taulukossa 3. Äkillisen poskiontelotulehduksen hoitosuositus 2149
Taulukko 3. Hyvä sivuonteloiden röntgenkuva. Oikea valotus: Virhevalotuksella menetetään informaatiota. Liian vaaleassa kuvassa luun ja limakalvon erottaminen on vaikeaa, ja sinuiittidiagnooseja tehdään tällaisista kuvista liikaa. Liian tumman kuvan tulkintaa voidaan joskus auttaa hyvin kirkkaalla valolla. Oikea projektio: Kuvan on oltava suora ja asennon oikea. Jos kuutamokuvan kallistus jää vajaaksi (esim. jäykkäniskaiset potilaat), peittyy poskiontelon pohja ja tarvitaan myös etu- ja sivukuvat. Oikea keskitys ja rajaus: Kaikkien onteloiden on oltava kokonaan kuvan alueella. Etukuvassa sekä poski- että otsaonteloiden pitää näkyä. Sivukuvassa pitää näkyä onteloiden lisäksi nenänielun takaseinä. Nestepintaa poskiontelossa pidetään tulehduksen merkkinä. Täysin varjostuneen ontelon arviointi edellyttää jatkotutkimuksia kliinisen tilanteen mukaan, koska tällaisesta ontelosta ei voi arvioida, miten ajankohtainen muutos on (esimerkiksi koko ontelon täyttävä kysta, polyyppi, tuumori tai märkäerite). Kuutta millimetriä paksumpaa limakalvoturvotusta pidetään myös merkkinä akuutista tulehduksesta, sillä sen yhteydessä nesteen tai märkäisen eritteen esiintyminen on todennäköistä [26,27]. Vertailu vanhoihin sivuontelokuviin helpottaa limakalvoturvotuksen arviointia, esim. äkillisen tulehduksen erottamista kroonisen poskiontelotulehduksen aiheuttamasta turvotuksesta. Muut kuvantamistutkimukset. Tietokonetomografiaa tai magneettikuvausta ei tarvita äkillisen komplisoitumattoman poskiontelotulehduksen diagnostiikassa. Laboratoriotutkimukset. Diagnoosi ei voi perustua tavanomaisten laboratoriotutkimusten tuloksiin, sillä ne antavat viitteitä tulehduksen olemassaolosta ainoastaan osalla potilaista. CRP-pitoisuus on lähellä viitealuetta (< 20 mg/l) 48 80 %:ssa tapauksista. Laskon arvo on miehillä alle 10 mm/h ja naisilla alle 20 mm/h noin 40 %:ssa sinuiiteista ja leukosyyttien määrä alle 10 x 10 9 /l 75 %:ssa [34-36]. Oireita, löydöksiä ja laboratoriotuloksia yhdistelemällä on diagnoosin sensitiivisyyttä ja spesifisyyttä kyetty parantamaan. Jos poskiontelotulehduksen kriteerinä käytetään kolmen löydöksen esiintymistä seuraavista neljästä, on diagnoosin sensitiivisyys 66 % ja spesifisyys 81 %: lasko yli 10 mm/h, märkäinen nenäerite, märkäinen erite eturinoskopiassa, uudelleen sairastuminen flunssaan [35]. Hoito Hoidon tavoitteena on poistaa taudin aiheuttanut bakteeri sivuontelosta ja palauttaa ontelon limakalvon normaali toiminta, jolloin oireet helpottuvat ja taudin kroonistumiselta ja komplikaatioilta vältytään. Mikrobilääkehoidolla saavutetaan kliininen paraneminen eli oireiden ja löydösten häviäminen merkitsevästi useammin kuin lumelääkehoidolla, mutta noin kaksi kolmasosaa potilaista paranee ilman mikrobilääkettä [37](A). Mikrobilääkehoito. Amoksisilliini on sopiva ensivaiheen lääke, koska se on yhtä tehokas kuin laajakirjoisemmat antibiootit [37](A). Annos on aikuisilla 500 750 mg x 2 ja lapsilla 30 40 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen. Suositeltava lääkekuurin pituus on 7 10 päivää, joka on yleisimmin käytetty akuutin poskiontelotulehduksen hoitotutkimuksissa, vaikka on esitetty myös yksittäisiä raportteja lyhyemmistä antibioottikuureista [37,38](B). Lapsilla amoksisilliini on tehokas yli kymmenen päivää kestäneiden respiratoristen infektio-oireiden (kliinisesti määritelty akuutti sinuiitti) parantamisessa [39,40](B). Jos ensisijaislääke ei ole tehonnut, harkitaan sinuseritteen viljelyä ja hoitoa patogeenien herkkyysmäärityksen mukaan. Mikäli tämä ei ole mahdollista tai aiheuttaja on beetalaktamaasia tuottava bakteeri, ensisijaiset lääkkeet ovat doksisykliini (alkuannos 150 200 mg, sitten 100 150 mg x 1) tai amoksisilliini-klavulaanihappo (aikuisilla 1 500 mg, lapsilla 20 mg/kg/vrk jaettuina kahteen annokseen). Toissijaisia ovat toisen polven kefalosporiinit ja laajaspektriset makrolidit, kuten atsitromysiini, klaritromysiini ja roksitromysiini). Uudet kinolonit tulisi säästää reservilääkkeiksi resistenttejä pneumokokkeja varten. Vakavia komplikaatioita, kuten infektion leviämistä kallon sisään tai silmäkuoppaan, ei ole 2150
raportoitu yhdessäkään akuutin sinuiitin hoitotutkimuksessa, joten lääkehoidon tehoa komplikaatioiden ehkäisemisessä ei ole voitu arvioida [37]. Vain yhdessä tutkimuksessa potilaita on seurattu pitempään, yhden vuoden, jona aikana sinuiitin uusiutuminen ja kroonistuminen olivat yhtä yleisiä amoksisilliinilla ja lumelääkkeellä hoidetuilla [41]. Kliinisistä tutkimuksista on suljettu pois potilaat, joilla on voimakkaat oireet, huono yleiskunto tai muuta infektioalttiutta lisäävä perussairaus. Tällaisilta potilailta on hyvä ottaa bakteeriviljelynäyte poskiontelopunktiolla ja suunnata mikrobilääkitys viljelytuloksen ja herkkyysmäärityksen mukaan. Poskiontelopunktio. Eritekertymän tilapäinen poisto ja ostiumin hetkellinen avaaminen onnistuvat parhaiten poskiontelopunktion avulla, ja samalla saadaan näyte bakteeriviljelyä varten. Poskiontelon huuhtelu lievittää yleensä painesärkyä [3]. Samalla poistuvat limakalvolle epäedulliset valkosolujen ja bakteerien hajoamistuotteet, ja limakalvon toimintahäiriö saattaa korjautua heti. Poskiontelotulehduksessa punktio ja huuhtelu ovat aiheellisia, jos oireet ovat voimakkaita tai tauti pitkittyy. Myös raskauden aikaisessa poskiontelotulehduksessa kannattaa suosia punktiohoitoa. Vanhemmissa tutkimuksissa on osoitettu paranemisen olevan pelkän punktion jälkeen yhtä tehokasta kuin mikrobilääkehoidolla saavutettu tulos [44,46](B). Poskiontelon huuhtelu- ja puudutustekniikka on selvitetty Duodecim-lehden vuoden 1998 teemanumerossa [47]. Tukihoidot. Ontelon toimintaa palauttavassa hoidossa pyritään normaalistamaan ostiumin läpäisevyys vähentämällä limakalvoturvotusta ja edistämällä värekarvatoimintaa. Tähän tarkoitukseen voidaan käyttää keittosuolahuuhteluita, liman viskositeettia pienentäviä lääkkeitä, dekongestoivia nenätippoja tai oraalisia sympatomimeetteja, joiden tehoa ei kuitenkaan ole vielä riittävän hyvin osoitettu [3,42-44]. Nenään suihkutettavista kortikosteroideista on todettu olevan apua allergikoille [21]. Myös antihistamiineja sympatomimeettien kanssa tai ilman käytetään limakalvoturvotuksen vähentäjänä. Niistä on hyötyä nenäpolyyppeja ja allergista nuhaa sairastaville, mutta muilla antihistamiinilääkitys ei kuulu äkillisen poskiontelotulehduksen hoitoon [45]. Lasten poskiontelotulehdus. Vastasyntyneen poskiontelot ovat noin herneen kokoiset ja väljästi auki nenäkäytävään. Varsinaisesta poskiontelotulehduksesta voidaan puhua vasta 3 4 vuoden iässä. Diagnostiikassa tulisi välttää toistuvia röntgentutkimuksia. Hoito määräytyy pitkälti oireiden perusteella ja se on konservatiivista. Taudin pitkittyessä tulee harkita kitarisaleikkausta, jonka yhteydessä ontelot huuhdellaan ja otetaan bakteerinäyte resistenssimääritystä varten. Alle 12-vuotiaiden punktiohoito kuuluu yleensä erikoislääkärille ja suoritetaan tavallisesti nukutuksessa. Erityisongelmat Hammasperäinen poskiontelotulehdus. Jos äkillisen poskiontelotulehduksen syyksi epäillään hampaiston tulehdusta, on syytä konsultoida hammaslääkäriä. Kuvantamistutkimuksia tulee täydentää ortopantomografialla, ja antibiootin tulee tehota beetalaktamaasia tuottaviin bakteereihin. Äkillinen pansinuiitti. Jos poskiontelon lisäksi myös otsa- tai kitaontelot ovat tulehtuneet, on hoito aktiivisempaa; poskiontelohuuhtelut tulee tehdä herkästi, ja potilaan seurantaa tiivistetään komplikaatiovaaran takia. Mikrobilääke valitaan kuten tavallisessa poskiontelotulehduksessa. Astman ja nenän polypoosin pahenemiseen liittyvä poskiontelotulehdus. Poskiontelotulehdus pahentaa astmaoireita, joten äkillisen tulehduksen hoidossa kannattaa olla aktiivinen ja suosia punktiota. Potilaille, joilla on nenässä polyyppeja, annetaan mikrobilääkityksen lisäksi nenään suikutettavia kortikosteroideja. Yksittäiset polyypit voidaan poistaa myös terveyskeskuksessa. Leikatun poskiontelon äkilliset tulehdukset. Jos potilaalle on tehty poskiontelon radikaalileikkaus (Caldwell-Luc), hänellä on alakuorikon alla aukko, jonka kautta erite voidaan huuhdella tylpällä lavaatiokärjellä. Poskionteloiden tähystysleikkauksessa taas laajennetaan tavallises- Äkillisen poskiontelotulehduksen hoitosuositus 2151
ti poskiontelon luonnollista tyhjenemisaukkoa, ja näillä potilailla esiintyy usein vähäistä nesteretentiota onteloissa [48]. Jos heillä on äkillisen poskiontelotulehduksen oireita, voidaan ontelo huuhdella lavaatiokärjellä keskikuorikon alta tai vaihtoehtoisesti punktoida normaaliin tapaan alakuorikon alta. Lääkehoito ei poikkea edellä esitetystä. Radikaalisti leikatusta poskiontelosta NSO-kuvalla saatava tieto on vähäistä, eikä kuvausta yleensä tarvita. Seuranta Potilaan seuranta ei ole tarpeen, jos oireet häviävät. Jos oireet jatkuvat ja potilas tulee uudelleen vastaanotolle, voidaan tulehduksen paranemista seurata kliinisen tutkimuksen lisäksi kuvantamalla. Oireettomillakin potilailla radiologiset löydökset saattavat olla poikkeavia jopa kuukausia. Tulehduksen leviäminen muihin sivuonteloihin voidaan havaita röntgenkuvalla. Poskionteloiden huuhtelu on tarpeen aina, kun oireet jatkuvat asianmukaisen mikrobilääkehoidon loputtua. Jos huuhtelussa saadaan eritettä, toimenpide uusitaan viikon välein, kunnes ontelosta tuleva neste on kirkasta. Jos ontelosta on saatu eritettä, aloitetaan uusi mikrobilääkitys vasta eritteen resistenssimäärityksen perusteella. Jos poskiontelotulehdus pitkittyy tai komplisoituu, on potilas tarpeen lähettää korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin tutkittavaksi. Konsultaation aiheet on esitetty taulukossa 4. Taulukko 4. Erikoislääkärikonsultaation aiheet. Eritettä tulee vielä 4 6 punktiokerran jälkeen Asianmukaisesti diagnosoitu ja hoidettu poskiontelotulehdus uusii kahdesti 3 kk:n aikana. Lasten pitkittynyt poskiontelotulehdus Resistentti bakteerikanta Voimakasoireinen pansinuiitti Epäily komplikaatioista (luomi- tai kasvoturvotus, septinen kuume jne.) Potilaalla immunologinen puutossairaus Tavallisuudesta poikkeava radiologinen löydös (luusyöpymiä tms.) Huuhtelunesteen mukana kudospalasia Hoidon parantamisen avainalueet 1) Pidättyminen ylähengitystietulehduksen ensimmäisen viikon aikana hoitamasta poskiontelotulehduksen oireita mikrobilääkkeillä ja tekemästä diagnostisia tutkimuksia, ellei epäillä komplikaatiota. 2) Kuvantamistutkimusten osaava käyttö ja tulkinta. 3) Diagnostiikan parantaminen käyttämällä poskiontelohuuhtelua sekä hoidossa että aiheuttajabakteerin selvittämisessä. 4) Suunnatun mikrobilääkityksen käyttö vain bakteerien aiheuttamassa poskiontelotulehduksessa. 5) Toistuvien ja kroonisten poskiontelotulehdusten tunnistaminen. Kirjallisuutta 1. Puhakka T, Mäkelä M, Alanen A, ym. Sinusitis in common cold. J Allerg Clin Immunol 1998; 102: 403 8. 2. Low D E, Desrosiers M, McSherry J, ym. A practical guide for the diagnosis and treatment of acute sinusitis. CMAJ 1997; 156 Suppl 6: S1 14. 3. Kern E B. Sinusitis. J Allerg Clin Immunol 1984; 73: 25 31. 4. Melen I. Chronic sinusitis: clinical and pathophysiological aspects. Acta Otoaryngol Suppl (Stockh) 1994; 515: 45 8. 5. Berg O, Carenfelt C, Rystedt G, Anggard A. Occurrence of asymptomatic sinusitis in common cold and other acute ENT-infections. Rhinology 1986; 24: 223 5. 6. Gwaltney J J. Acute community acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996; 23: 1209 23. 7. Rautakorpi U, Huovinen P, Klaukka T. Ovatko antibioottikuurit liian pitkiä? Suom Lääkäril 1997; 52: 3228. 8. Evans F O Jr., Sydnor J B, Moore W E, ym. Sinusitis of the maxillary antrum. N Engl J Med 1975; 293: 735 9. 9. Pitkäranta A, Arruda E, Malmberg H, Hayden F G. Detection of rhinovirus in sinus brushings of patients with acute communityacquired sinusitis by reverse transcription-pcr. J Clin Microbiol 1997; 35: 1791 3. 10. Savolainen S, Ylikoski J, Jousimies-Somer H. Differential diagnosis of purulent and non-purulent acute maxillary sinusitis in yound adults. Rhinology 1989; 27: 53 61. 11. Gwaltney J M Jr., Scheld W M, Sande M A, Sydnor A. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virginia and review of other selected studies. J Allerg Clin Immunol 1992; 90: 457 62. 12. Jousimies-Somer H R, Savolainen S, Ylikoski J S. Bacteriological 2152
findings of acute maxillary sinusitis in young adults. J Clin Microbiol 1988; 26: 1919 25. 13. Wald E R. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children. J Allerg Clin Immunol 1992; 90: 452 6. 14. Jousimies-Somer H R, Savolainen S, Ylikoski J S. Macroscopic purulence, leukocyte counts, and bacterial morphotypes in relation to culture findings for sinus secretions in acute maxillary sinusitis. J Clin Microbiol 1988; 26: 1926 33. 15. Savolainen S, Ylikoski J, Jousimes-Somer H. Predictive value of nasal bacterial culture for etiological agents in acute maxillary sinusitis. Rhinology 1987; 25: 49 55. 16. Karma P, Pukander J, Penttila M, ym. The comparative efficacy and safety of clarithromycin and amoxycillin in the treatment of outpatients with acute maxillary sinusitis. J Antimicrob Chemother 1991; 27: 83 90. 17. Nord C E. Efficacy of penicillin treatment in purulent maxillary sinusitis. A European multicenter trial. Infection 1988; 16: 209 14. 18. Savolainen S, Jousimies-Somer H. Äkillisen sinuiitin bakteriologia ja antibioottihoito. Duodecim 1990; 106: 1032 5. 19. Stanley P J, Wilson R, Greenstone M A, MacWilliam L, Cole P J. Effect of cigarette smoking on nasal mucociliary clearance and ciliary beat frequency. Thorax 1986; 41: 519 23. 20. Furukawa C T. The role of allergy in sinusitis in children. J Allerg Clin Immunol 1992; 90: 515 7. 21. Melzer E, Orgel H A, Backhaus J W, ym. Intranasal flunisolide as an adjunct to oral antibiotic therapy for sinusitis. J Allerg Clin Immunol 1993; 92: 812 23. 22. Williams J W, Simel D L. Does this patient have sinusitis? JAMA 1993; 270: 1242 6. 23. Williams J W Jr., Simel D L, Roberts L, Samsa G P. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by history and physical examination. Ann Intern Med 1992; 117(9): 705 10. 24. Axelsson A, Chidekel N. Symptomatology and bacteriology correlated to radiological findings in acute maxillary sinusitis. Acta Otolaryngol (Stockh) 1972; 74: 118 22. 25. Axelsson A, Runze U. Symptoms and signs of acute maxillary sinusitis. ORL 1976; 38: 298 308. 26. Berg O, Carenfelt C. Analysis of symptoms and signs in the maxillary sinus empyema. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1988; 105: 343 9. 27. Berg O, Carenfelt C. Etiological diagnosis in sinusitis: ultrasonography as clinical complement. Laryngoscope 1985; 95: 851 3. 28. Kuusela T, Kurri J, Sirola R. Ultraschall in der Sinusitis-Diagnostik bei Rekruten Vergleich der Befunde der Punktion, Ultraschallund Röntgenuntersuchung. Wehrmed Mschr Heft 1983; 11: 461 4. 29. Laine K, Määttä T, Varonen H, Mäkelä M. Diagnosing acute maxillary sinusitis in primary care: A comparison of ultrasound, clinical examination and radiography. Rhinology 1998; 36: 2 6. 30. McNeill R A. Comparison of the findings on transillumination, x-ray and lavage of the maxillary sinus. J Laryngol Otol 1962: 1009 13. 31. Revonta M, Suonpää J, Luukkala M, Meriläinen P. Diagnostic ultrasound of maxillary and frontal sinusitis a new simple echoscope and method. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1982; 386: 265 7. 32. Savolainen S, Pietola M, Kiukaanniemi H, Lappalainen E, Salminen M, Mikkonen P. An ultrasound device in the diagnosis of acute maxillary sinusitis. Acta Otolaryngol Suppl 1997; 529: 148 52. 33. van Buchem L, Peeters M, Beaumont J, Knottnerus J A. Acute maxillary sinusitis in general practice: the relation between clinical picture and objective findings. Eur J Gen Pract 1995; 1: 155 60. 34. Hansen J G, Schmidt H, Rosborg J, Lund E. Predicting acute maxillary sinusitis in a general practice population. BMJ 1995; 311: 233 6. 35. Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen U L-H. Use of symptoms, signs, and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care: comparison with computed tomography. Fam Med 1996; 28: 183 8. 36. Savolainen S, Jousimies-Somer H, Karjalainen J, Ylikoski J. Do simple laboratory tests help in etiologic diagnosis in acute maxillary sinusitis? Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1997; 529: 144 7. 37. de Ferranti S D, Ioannidis J P, Lau J, Anninger W V, Barza M. Are amoxycillin and folate inhibitors as effective as other antibiotics for acute sinusitis? A meta-analysis. BMJ 1998; 317: 632 7. 38. Williams J W Jr., Holleman D R Jr., Samsa G P, Simel D L. Randomized controlled trial of 3 vs 10 days of trimethoprim/sulfamethoxazole for acute maxillary sinusitis. JAMA 1995; 273(13): 1015 21. 39. Wald E R, Reilly J S, Casselbrant M, ym. Treatment of acute maxillary sinusitis in childhood: a comparative study of amoxicillin and cefaclor. J Pediatr 1984; 104: 297 302. 40. Wald E R, Chiponis D, Ledesma-Medina J. Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin-clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children: a double-blind, placebocontrolled trial. Pediatrics 1986; 77: 795 800. 41. Van Buchem F L, Knottnerus J A, Schrijnemaekers V J J, Peeters M F. Primary-care-based randomised placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997; 349: 683 7. 42. Axelsson A, Chidekel N, Grebelius N, Jensen C. Treatment of acute maxillary sinusitis. A comparison of four different methods. Acta Otolaryngol (Stockh) 1970; 70: 71 6. 43. McCormick D P, John S D, Swischuk L E, Uchida T. A double-blind, placebo-controlled trial of decongestant-antihistamine for the treatment of sinusitis in children. Clin Pediatr 1996; 35: 457 60. 44. von Sydow C, Axelsson A, Jensen C. Acute maxillary sinusitis a comparison between 27 different treatment modes. Rhinology 1982; 20: 223 9. 45. Ferguson B J. Acute and chronic sinusitis. How to ease symptoms and locate the cause. Postgrad Med 1995; 97: 45 8, 51 2, 55 7. 46. Axelsson A, Grebelius N, Jensen C, Melin O, Singer F. Treatment of acute maxillary sinusitis. IV. Ampicillin, cephradine and erythromycinestolate with and without irrigation. Acta Otolaryngol 1975; 79: 466 72. 47. Suonpää J, Savolainen, S. Mikä on poskiontelotulehdus, miten se diagnosoidaan ja hoidetaan. Duodecim 1998; 114: 1823 7. 48. Penttilä M. Endoscopic findings after functional and radical sinus surgery: a prospective randomized study. Am J Rhinology 1994; 8: 71 6. SUOMEN OTOLARYNGOLOGIYHDISTYKSEN ASETTAMA HOITOSUOSITUSTYÖRYHMÄ Puheenjohtaja JOUKO SUONPÄÄ, professori jouko.suonpaa@tyks.fi TYKS:n korvaklinikka Jäsenet OLLI-PEKKA ALHO, dosentti OYS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka LIISA ERTAMA, LL, erikoislääkäri Kuusankosken aluesairaala, röntgenosasto HANNELE JOUSIMIES-SOMER, dosentti Kansanterveyslaitos, anaerobilaboratorio MATTI KORPPI, professori KYS:n lastenklinikka MATTI PENTTILÄ, LKT, erikoislääkäri TAYS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka SEPPO SAVOLAINEN, dosentti, ylilääkäri Keskussotilassairaala HELENA VARONEN, LL, erikoistutkija (KH-toimittaja) helena.varonen@stakes.fi Stakes, Palvelut ja laatu -yksikkö Äkillisen poskiontelotulehduksen hoitosuositus 2153