Mikko Syvänne Ylilääkäri Suomen Sydänliitto ry Sydänliiton terveysneuvonta perustuu riskinarvioon 1
Yleiset tavoitteet 2
Prospective Studies Collaboration, Lancet 2007 3
Prospective Studies Collaboration, Lancet 2007 4
Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002 5
Miksi riskinarvio? Riskitekijöitä pienentämällä voidaan vähentää verisuonisairauksien vaaraa Vain tupakoinnille voidaan antaa yksiselitteinen suositusarvo (= 0) Kolesteroli, verenpaine ja glukoosi lisäävät riskiä ilman jyrkkää rajaa Kokonaisuus ratkaisee tarkoituksenmukaiset keinot 6
Riskinarvion tärkeys 7
Riskinarvion tärkeys 8
Pieni riski FINRISKI < 2 % Kohtalainen riski FINRISKI 2 10 % Suuri riski Neljä riskiluokkaa Diabetes, keskivaikea munuaisten vajaatoiminta, perinnöllinen kolesterolisairaus, FINRISKI 10 15 % Hyvin suuri riski Valtimosairaus, diabetes + lisätekijä, vaikea munuaisten vajaatoiminta, FINRISKI > 15 % 9
Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus 10
Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus 11
Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus 12
13
14
Riskinarviota muokkaavia tekijötä Kuvantamis- tai muissa tutkimuksissa todettu oireeton ateroskleroosi (esim. kaulavaltimon plakki, poikkeava nilkka-käsivarsipaineindeksi) Vähäinen liikunta Keskivartalolihavuus, etenkin nuorilla Obstruktiivinen uniapnea Seerumin suuri triglyseridipitoisuus Seerumin pieni HDL-kolesterolipitoisuus Heikentynyt glukoosinsieto tai kohonnut paastoglukoosipitoisuus Pitkäaikainen tulehdussairaus, esim. nivelreuma Suurentunut herkän CRP:n pitoisuus Muiden, harvemmin käytettyjen biokemiallisten muuttujien suurentuneet pitoisuudet: ei-hdl-kolesteroli, apob, Lp(a), fibrinogeeni, homokysteiini Epäedullinen psykososiaalinen asema Muut haitalliset stressitekijät 15
Milloin riskinarvio? Aina kun henkilö pyytää Lapsuudessa, jos suvussa FH-tauti Nuorena aikuisena, jos suvussa valtimosairautta tai itsellä muita riskitekijöitä (raskausdiabetes) Kaikille viimeistään Miehet: 40-v Naiset: 50-v tai vaihdevuosien aikaan Milloin uusitaan Pieni riski: 5 vuoden välein Suuri riski: vuosittain 16
Riskinarvion ongelma 1: Nuoren henkilön riski on aina pieni! 17
Ratkaisu 1: suhteellinen riski 5 x optimitilanne 18
Ratkaisu 2: iän ekstrapolaatio 19
Riskinarvion ongelma 2: Iäkkäällä ikä on suurin riskitekijä! 20
S-kol 7,0 4,5 mmol/l Terveenä selviytyminen 80- vuotiaaksi 93 % 94 % Kannattaako? 21
Diabetesriskin arvio http://www.diabetes.fi/testit/riskitesti/index.php/ 22
Tavoitteet Kaikille terveelliset elintavat riskiluokasta riippumatta Kolesteroli riskiluokan mukaan Verenpaine alle 140/90 mmhg Omamittauksissa alle 135/85 mmhg Diabeetikoilla diastolinen alle 80 85 mmhg Yli 80-v systolinen 140 150 mmhg Paastoglukoosi alle 6 mmol/l HbA 1c alle 6 % (42 mmol/mol) Diabeetikoilla oman tavoitteen mukaan Liikapainoisille 5 10 %:n painonlasku 23
24
Kolesterolitavoitteet Väestön riskikäyrän nousu jyrkkenee kun S-kol ylittää 5 mmol/l (~LDL-kol 3 mmol/l) Tämä on terveiden yleistavoite, mutta lääkehoito vain, jos riski suuri tai kohtalainen Diabetes, FH, munuaisten vajaatoiminta tai FINRISKI 10 15 % LDL-kol < 2,5 mmol/l Valtimotauti, vaikea munuaisvika, diabetes + lisätekijä tai FINRISKI > 15 % LDL-kol < 1,8 mmol/l käytännössä = statiinihoito 25
Esimerkkitilanteita Kolesteroli ei tavoitteissa tai tarpeellinen lääkitys puuttuu lääkäriin Verenpaine > 180/> 110 mmhg + oireita päivystykseen Verenpaine > 180/> 110 mmhg, ei oireita ensi tilassa lääkäriin Verenpaine > 140/> 90 mmhg lisämittauksia yhteys hoitoyksikköön ellei tavoitteissa 26
Esimerkkitilanteita B-gluk > 10 mmol/l, oireita lääkäriin, tarvittaessa päivystykseen Syke 105/min, epäsäännöllinen lääkäriin Syke 130/min, epäsäännöllinen, huono olo päivystykseen Syke 40/min, oireeton lisämittauksia yhteys hoitoyksikköön 27
Sinusrytmi ja eteisvärinä P P P P Säännöllinen kammiorytmi Ei P-aaltoja, epätasainen, värisevä perusviiva Epäsäännöllinen kammiorytmi
Luokittelu keston ja uusiutumistaipumuksen mukaan Ensimmäinen todettu eteisvärinä Kohtauksittainen Jatkuva Pitkään jatkunut Pysyvä Muokattu lähteestä: Camm, A. J. ym. ESC Textbook of Cardiovascular Medicine
Miksi eteisvärinä lisää aivoinfarktin riskiä? Eteisten toiminnan heiketessä veri sakkautuu niissä oleviin poukamiin ja hyytyy herkästi Hyytymä voi lähteä liikkeelle, yleisimmin se päätyy aivoverenkiertoon ja aiheuttaa tukoksen Aivoinfarkti. www.kaypahoito.fi 30
Eteisvärinä ja AVH Sydämestä lähtevät emboliat voivat kulkeutua usean suonen alueelle Sydänperäiset aivoinfarktit vuotavat herkemmin
CHA 2 DS 2 VASc-luokitus Sydämen vajaatoiminta: 1 piste Kohonnut verenpaine: 1 piste Ikä vähintään 75 vuotta: 2 pistettä Diabetes: 1 piste Aiempi aivoverenkiertohäiriö: 2 pistettä Verisuonisairaus: 1 piste Ikä 65 74 vuotta: 1 piste Naissukupuoli: 1 piste (jos muuten 1 pistettä) The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) 2010 32
CHA 2 DS 2 VASc-luokitus 25 20 15 10 5 0 n = 73 538 Vakavat komplikaatiot /100 henkilövuotta* 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 *Tromboemboliaan liittyvä kuolema tai sairaalahoito vuoden aikana Olesen BJ ym., BMJ 2011 33
CHA 2 DS 2 VASc-luokitus 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 n = 73 538 Vakavat komplikaatiot /100 henkilövuotta* 0 (pieni riski) 1 (kohtalainen riski) 2-9 (suuri riski) *Tromboemboliaan liittyvä kuolema tai sairaalahoito vuoden aikana Olesen BJ ym., BMJ 2011 34
CHA 2 DS 2 VASc-luokitus 2 pistettä tai enemmän: suuri riski, hyytymisen estolääkitys on aiheellinen Hyytymisen estolääkitys = antikoagulaatiohoito (AKhoito) = varfariini (Marevan ) tai uudempi vaihtoehto 1 piste: AK-hoitoa tulee harkita 0 pistettä: ei hyytymisen estohoitoa Ei myöskään ASAa! 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 35