Aivohalvauksen ehkäisy eteisvärinäpotilailla. Juhani Airaksinen Sydänpurjehdus 2011

Transkriptio

1 Aivohalvauksen ehkäisy eteisvärinäpotilailla Juhani Airaksinen Sydänpurjehdus 2011

2 Mikä on eteisvärinä? Tunnetaan usein nimellä flimmeri ruots. Förmaksflimmer lat. Fibrillatio atriorum engl. Atrial fibrillation Tavallisin pitkäkestoinen rytmihäiriö Suomessa potilaita n Lisääntymässä Lähisukuinen rytmihäiriö eteislepatus ( flutteri ), voivat esiintyä yhdessä Raatikainen, Duodecim 2009 MS

3 3

4 ETEISVÄRINÄN LUOKITTELUJA Kohtauksittainen (Paroksysmaalinen):itsestään ohimenevät kohtaukset alle 1 vk Jatkuva: yli 1 vk, mutta kardioversiolla käännettävissä sinusrytmiin Pysyvä (Krooninen) Itsenäinen eteisvärinä: alle 60-vuotiaan terveen ihmisen eteisvärinä Vagaalinen eteisvärinä (yöllinen alku) Akuutti (alle 48h)/ pitkittynyt eteisvärinäkohtaus

5 ETEISVÄRINÄN EPIDEMIOLOGIA Prevalenssi: vuotiaat: % vuotiaat: 3-4 % - yli 65 vuotiaat: 5-10 % %:lla idiopaattinen Syitä: reumakuume, sydämen vajaatoiminta, mitraaliviat, alkoholi, hypertyreoosi

6 Eteisvärin rinäpotilaat yleensä iäkkäitä Estimated age-specific AF prevalence 2 1 Fuster et al., ACC/AHA/ESC Practice Guidelines, Circulation. 2006;114: Wolf PA et al., Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke 1991;22:983 8

7 ETEISVÄRINÄN MERKITYS Tärkein syy sydänperäiselle aivohalvaukselle Reumaattinen sydänvika: - 17-kertainen riski Muulloin: keskimäärin 5-kertainen riski Tromboembolisten komplik. esiintyminen 4-5% vuosittain Terveen sydämen eteisvärinässä (lone fibrillation) riski pienempi

8 Eteisvärin rinä ja aivohalvaus Relationship of AF and stroke 2 2/3 of AF population are at high-risk of stroke 1 35% of patients with AF will have a stroke in their lifetime 2 AF is responsible for 15-20% of ischemic strokes 1 AF Incidence increases with age 2 Estimated age-specific AF prevalence 2 1 Fuster et al., ACC/AHA/ESC Practice Guidelines, Circulation. 2006;114: Wolf PA et al., Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke 1991;22:983 8

9 Eteisvärin rinä ja aivohalvaus 2/3 eteisvärinäpotilaista on suuressa vaarassa saada aivohalvauksen (ilman hoitoa) 35% eteisvärin rinäpotilasta kokee aivohalvauksen elämäns nsä aikana Eteisvärinä aiheuttaa 15-20% aivohalvauksista Estimated age-specific AF prevalence 2 Relationship of AF and stroke 2 1 Fuster et al., ACC/AHA/ESC Practice Guidelines, Circulation. 2006;114: Wolf PA et al., Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke 1991;22:983 8

10 Sydänperäisen embolisaation taustalla olevia sydänsairauksia 17

11 Aivohalvauksen vaaratekijät CHADS 2 Score C H A D S 2 Annual Stroke Risk for AF Patients by CHADS(2) Score Congestive heart failure +1 Hypertension +1 Age 75> +1 Diabetes Mellitus +1 Stroke Rate (%) ,9 8,5 12,5 18,2 Stroke or History of Cerebral Ischemia ,9 2, Gage, et al., Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285:

12 CHA 2 DS 2 VASc-luokitus Sydämen vajaatoiminta: 1 piste Kohonnut verenpaine: 1 piste Ikä vähintään 75 vuotta: 2 pistettä Diabetes: 1 piste Aiempi aivoverenkiertohäiriö: 2 pistettä Verisuonisairaus: 1 piste Ikä vuotta: 1 piste Naissukupuoli: 1 piste The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) 2010 MS

13 Miten voit välttää vaaroja Eteisvärinän ehkäisy Eteisvärinän havaitseminen Eteisvärinän nopea hoito Veren hyytymistä vähentävä hoito

14 Vähän mahdollisuuksia ehkäistä eteisvärinän ilmaantumista

15 Miten voit välttää vaaroja Eteisvärinän ehkäisy Eteisvärinän havaitseminen Aivohalvaus eteisvärinän ensioire joka neljännellä eteisvärinäpotilaalla, joka kokee aivohalvauksen Suuri osa eteisvärinästä on oireetonta Oireet joskus vähäisiä eivätkä haittaa jokapäiväistä elämää Pulssin tunnustelu päivittäin, jos ei antikoagulaatiota? Eteisvärinän nopea hoito Veren hyytymistä vähentävä hoito

16 Milloin epäillä eteisvärinää? Suorituskyky heikkenee, hengästyy herkemmin Tuntuu sydämentykytystä Pulssi on epäsäännöllinen ja usein tiheä Verenpainemittari näyttää rytmihäiriötä tai ei suostu mittaamaan verenpainetta % ei aiheuta tunnistettuja oireita 16

17 Miten eteisvärinä todetaan? EKG: varma diagnoosi rytmihäiriön aikana Ongelma: kohtauksittainen eteisvärinä EKG otettava rytmihäiriön aikana tai tunnin EKG (Holter) saattaa osoittaa oireettoman tai oireisen eteisvärinän Tykytys ei aina johdu rytmihäiriöstä Epäsäännöllinen pulssi voi johtua lisälyönneistä MS

18 Eteisvärinäkohtauksen nopea hoito Alle 48 tuntia kohtauksen alusta Oireettomat tai vähäoireiset kohtaukset yhtä vaarallisia kuin oireiset! Kohtauksellisen eteisvärinän aivohalvaus vaara ainakin yhtä suuri kuin kroonisen Hyytymä syntyy vähitellen päivien aikana eteiskorvakkeeseen

19 Rytminhallinta vai sykkeen- hallinta?: AFFIRM-tutkimus Ei merkittävää eroa kuolleisuudessa Ei eroa aivoinfarkteissa 6 %:lla kaikista potilaista, 1 % vuodessa Suurin riski niillä jotka olivat lopettaneet varfariinin tai INR ei ollut hoitoalueella Rytminhallintaryhmässä enemmän vakavia rytmihäiriöitä sairaalahoitojaksoja AFFIRM Investigators, N Engl J Med 2002 MS

20 Miten voit välttää vaaroja Eteisvärinän ehkäisy Eteisvärinän havaitseminen Eteisvärinän nopea hoito Veren hyytymistä vähentävä hoito aspiriini varfariini uudet antikoagulantit

21 Aspiriini: estää yhden viidestä halvauksesta vain hiukan parempi kuin lume Hart ym., Ann Intern Med 1999 MS

22 CHA 2 DS 2 -VASc score ja halvausriski Adjusted Stroke Rate according to CHA 2 DS 2 -VASc score Adjusted stroke rate (%/year) 16 % 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % varfariini aiheellinen CHA 2 DS 2 -VASc score 0 % Adjusted stroke rate (%/year) 0,0% 1,3% 2,2% 3,2% 4,0% 6,7% 9,8% 9,6% 6,7% 15,2% 1. Camm, et al., ESC 2010 Guidelines for the management of Atrial Fibrillation European Heart Journal doi: /eurheartj/ehq278

23 Varfariini estää kaksi kolmesta eteisvärinän aiheuttamasta halvauksesta Warfarin better Placebo better AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT All trials RRR 64%* (95% CI: 49 74%) RRR (%) Figure reproduced with permission: 2007, American College of Physicians Random effects model; Error bars = 95% CI; *P>0.2 for homogeneity; Relative risk reduction (RRR) for all strokes (ischaemic and haemorrhagic) Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:

24 Varfariini: hoidon kulmakivi, mutta silläkin on hintansa? Estäessään 28 vakavaa aivohalvausta aiheuttaa 11 kuolemaan johtavaa verenvuotoa Aspiriini estää vastaavasti vain16 halvausta ja aiheuttaa 6 verenvuotokuolemaa 1. Lip, et al., Stroke prevention with aspirin, warfarin and ximelagatran in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis; Thromb Res. 2006;118(3): Cooper et al., Mixed Comparison of Stroke Prevention Treatments in Individuals With Nonrheumatic AF; Arch Intern Med 2006;166:

25 Verenvuodon vaaratekijät HAS-BLED score Letter H A S B L E D Clinical characteristic - Hypertonia (systolic blood pressure > 160 mmhg) - Munuaisten tai maksan vajaatoiminta(1 point each) - Aivohalvaus - Aikaisempi vuoto - Labiili INR - Korkea ikä - Lääkkeet tai alkoholismi (1 point each) Maksimi Points awarded 1 1 or or 2 9 points Lip, et al., Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in AF using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:

26 Ehkäise aivohalvaus, vältä vuotoja

27 Kaikilla antikoagulanteilla on kapea hoitoikkuna Odds ratio Stroke 2 Therapeutic range International normalized ratio VKAs = vitamin K antagonists ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e & Eur Heart J 2006;27: Intracranial bleed 8 27 Graph reproduced with permission: 2010 American College of Chest Physicians

28 30

29 Vain onnistunut AK-hoito hyödyttää Connolly ym., Circulation MS 2011

30 Miten parantaa varfariinin turvallisuutta ja hoitotasapainoa Riittävän tiheät INR kontrollit Vältä tulehduskipulääkkeitä Vaikuttavatko uudet lääkkeet INR:aan? Käytä riittävästi ja säännöllisesti vihanneksia!

31 Uudet antikoagulantit Dabigatraani Rivaroksabaani Apiksabaani

32 Mitä uutta: Dabigatraani MS

33 Vain onnistunut AK-hoito hyödyttää Connolly ym., Circulation

34 Dabigatraanilla vähemmän aivoverenvuotoja Connolly ym., N Engl J Med

35 Dabigatraani eteisvärinään liittyvien tukosten estossa Tukosten estoteho Marevaniin verrattuna Parempi (150 mg kahdesti päivässä) Yhtä hyvä (110 mg kahdesti päivässä) Verenvuodon riski Marevaniin verrattuna Yhtä suuri (150 mg kahdesti päivässä) Pienempi (110 mg kahdesti päivässä) Connolly ym., N Engl J Med 2009 MS

36 Dabigatraani (Pradaxa ) Eteisvärinässä kaksi annosta tukostaipumuksen ja vuotovaaran mukaan 150 mg kahdesti vuorokaudessa 110 mg kahdesti vuorokaudessa Ei laboratorioseurantaa Ravinto (K-vitamiini) ei vaikuta tehoon Vähemmän yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa kuin Marevanilla MS

37 Milloin dabigatraani ei sovi? Suurentunut vuotoriski Munuaisten vajaatoiminta (Seuranta!) Läppäproteesipotilaat Sivuvaikutuksia Hinta? 48

38 Dabigatraani (Pradaxa ) Kahdesti vuorokaudessa annosteltava: säännöllisyys! Vaikutusta ei voi kumota (vuoto, tapaturma, kiireellinen leikkaus) Osalla vatsavaivoja Myyntilupa eteisvärinään myönnetty Hinta ennakkotiedon mukaan 2,3 /vrk Korvattavuus vielä käsiteltävänä Vrt. Marevan: n. 10 senttiä/vrk 38

39 Dabigatraani (Pradaxa ) Jos INR-hoitotason ylläpitäminen Marevanilla ei onnistu Hyvin onnistuva Marevan-hoito: Ei kannata vaihtaa lääketieteellisin perustein Marevan edelleen ainoa käypä hoito mm. tekoläppäpotilailla Lisää Marevanin korvaajia tulossa 39

40 Eteiskorvakkeen katetrisulku Jos halvausvaara suuri ja AK-hoito aiheuttanut vakavan vuodon

41 Yhteenveto Tukostaipumus, erityisesti aivovaltimoissa, on eteisvärinäpotilaan suurin vaara Vaara sama pysyvässä ja kohtauksittaisessa eteisvärinässä Hoito yksilöllisen riskiarvion mukaan Yhä useammalle hyytymistä estävä lääkitys Tähän asti varfariini (Marevan) Dabigatraani ja muita vaihtoehtoja tulossa MS