Valtakunnallinen ohje moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunnasta Elina Kolho
STM käynnistämä ja rahoittama projekti julkaistu 6/14 Tavoite yhtenäistää moniresistenttien mikrobien torjuntakäytäntöjä Suomessa => kohderyhmä infektiontorjuntayksiköt konsensus liitteet sairaanhoitopiirien tartunnantorjunnasta vastaavat lääkärit/tiimit muut asiantuntijat (hammashuolto, pediatrit, avohoitolääkärit ja pitkäaikaista hoitoa ja huolenpitoa antavien yksiköiden edustajat) STM: henkilökunta ja lainsäädäntö Mikrobiologinen liite moniresistenttien mikrobien tunnistaminen kliinisistä näytteistä MDR-seulontatestimenetelmien yhtenäistäminen
Valtakunnallinen ohje moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunnasta ONGELMAT tutkittua tietoa on vähän => linjaukset mielipiteitä / rajanvetoa resurssi-hyötynäkökulma huomioiden esimerkiksi aikarajat kaikista asioista ei päästy konsensukseen => ohje jäi yleisluonteiseksi joitain asioita ei haluttu käsiteltävän lainkaan (enemmistö ei halunnut) suositusten näytön astetta ei yritettykään gradeerata
endeeminen: uusia tapauksia jatkuvasti tulonäytteissä epideeminen: uusia tapauksia aiempaa enemmän / uusi MDR-patogeeni-ongelma
Moniresistentti mikrobi Määritelmä Mikrobi, joka on hankkinut resistenssiominaisuuden/ominaisuuksia sen aiheuttamien infektioiden hoidossa tavallisesti käytetyille mikrobilääkkeille (key antimicrobials) Moniresistentillä mikrobilla voi olla myös ominaisuuksia, jotka lisäävät niiden kykyä levitä terveydenhoitolaitoksissa MRSA (metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus) VRE (vankomysiinille resistentti enterokokki) ESBL-E. coli ja ESBL-K. pneumoniae (extended-spectrum betalactase tuotto) CPE (carbapenemase-producing enterobakteeri) MDR-Pseudomonas aeruginosa yhtäaikainen karbapeneemi ja keftatsidiimiresistenssi MDR-Acinetobacter karbapeneemiresistenssi
Onko uusia MDR-patogeeneja / epidemiologisen tilanteen muutoksia, jotka edellyttäisivät ohjeen päivitystä?
MDR-epäily potilas ollut ulkomaisessa sairaalassa / lastenkodissa / pakolaisleirillä vuoden sisällä 1) Turvapaikanhakijat ei VRE, MDRs -kantajia suuri MRSA-prevalenssi, arviolta 25% 2) Pistoshuumeita käyttävien MRSA 3) Ulkomaisessa sairaalahoidossa olleiden VRE-seulonta TEORIA: Irlanti: 45% sairaalapotilaista VRE-kolonisaatio 50% sairaalapotilaista kantajia 25vko kuluttua toteamisesta ja matemaattisessa mallinnoksessa 20% 40vkon kuluttua (Shenoy ES ym BMC Infect Dis 2014;14:177 284 tutkimusta => 13 tutkimusta, n=1936 4) Matkailijat
VRE -seulonta 2015: 2077 näytettä a 30euroa (=63 310 euroa), pos 3 (2015) 14 (2014) => hinta / pos tulos: 21 103 4 522 Intia 4 Venäjä 4 Espanja 3 Saksa 3 Kreikka 2 Turkki 2 Thaimaa 2 1 (Kypros, Viro, USA, Puola, Australia)
Survival curve representing multidrug-resistant Enterobacteriaceae (MRE) carriage rates among travelers during follow-up, according to the visited geographic area. 3kk: 4.7% 6kk: 2.1% 12kk: 1% Intia: 3 CPE 2: Oxa-181 1: NDM 574 matkailijaa 50% MDRenterobakteeri 173 Etelä- Amerikka (31%) 1/3 Saharan eteläpuol Afrikka (45%) 1/3 Aasia (72%) Etienne Ruppé et al. Clin Infect Dis. 2015;61:593-600 The Author 2015. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com.
Uudet NDM tapaukset Coloradossa 2014-2016 Janelle SS MMWR 2016;66:1414 6 avohoito 2 ulkomailla olo 3 mikrobilääkitys 3 täysin ilman riskitekijää 4 HCA 2 ulkomailla
Moniresistenttien mikrobien tartunnantorjunta - konsensus tärkeysjärjestyksestä Yksittäiset tunnetut kantajat altistuneet Epidemioiden tunnistaminen ja katkaiseminen Tavanomaiset varotoimet
Kosketusvarotoimien toteutus Näytteenotto
Kosketusvarotoimet Monta tapaa toteuttaa kosketusvarotoimia Kohorttiosasto Osaston sisällä kohortti, jossa mahdollisesti omat hoitajat Eristyshuone: 1-hh huone, oma WC- ja suihkutila Kosketusvarotoimia noudatetaan, mutta potilasta hoidetaan useamman hengen huoneessa Ohjeessa ei kantaa, koska mahdollista Ei myöskään työkaluja eristyshuoneiden priorisointiin epidemia Osasto ottaa seuraavana arkipnä yhteyttä hygieniahoitajaan, jollei 1hh huonetta tarjolla priorisointi apua kosketusvarotoimien toteuttamisessa huonetoverien seulontatarve
Pitkäaikaista hoivaa ja huolenpitoa antava yksikkö kosketusvarotoimet tunnetun kantajan huoneessa tehtävissä toimenpiteissä asukas akuuttisairaalaan lähetteeseen maininta mahdollisesta MDR-kantajuudesta kliinisiä BaktVi, jos käytetään mikrobilääkkeitä seulontoja, jos johtaa johonkin (alkukartoitus???) yksityisyyden suoja VAIHTOEHDOT 1) akuuttisairaalat: MDR-kantajuuden mahdollisuus aina pitkäaikaista hoivaa ja huolenpitoa antavassa laitoksessa 2) määräväliseulonnat ja kohorttiosastot 3) kosketusvarotoimet kaikkien asukkaiden hoidossa erot tavanomaisiin varotoimiin vähäisiä akuutteja tilanteita kustannus/aika koulutus eritteiltä suojautuminen tavanomaisten varotoimien mukaan luontevaa
Näytteenotto MRSA- kantajista, kantajatiedon purku 1) tartuttavuus, jos tilaeristys 2) tartunnanjäljitys kun epidemiaepäily 3) kantajatiedon purku ES Shenoy MMC Infect Dis 2014,14:177 982 artikkelia => 16, 1804 potilasta 50% eradikaatio 88vko mallinnos: 3v: 66%, 4v: 77% 26 vko eradikaatio pitkäaikaista hoivaa ja huolenpitoa 22% sairaalapotilas 36% avohoito 68%
Näytteenottopaikat 2 näytesettiä (peräkkäisinä pnä) = altistus/epäilytieto purkaantuu MRSA sierainten etuosa haava ja/tai muu merkittävä iholeesio vastasyntyneen napa katetrivirtsa perineum tai rektum ja/tai nielu trakea, jos keinoilmatie Muut MDRmikrobit haava virtsa tai vain katetrivirtsa rektum + MRSA mikrobilääkitys huomioidaan
MRSA kantajuuden toteaminen kahdet seulontanäytteet HUS pilotti-selvitys 9% potilaista MRSA-pos todetaan vain toisessa seulontasetissä ESIMERKKI (10% vain toisessa => 5% lisä ottamalla 2. setti) Prevalenssi 20%, seulotaan 100 potilasta 18/20 löytyy 1. näytteessä => 2/100 tarvitaan kahdet näytteet => 50 näytettä /1 pos Prevalenssi 5%, seulotaan 400 potilasta 18/20 löytyy 1. näytteessä => 2/400 tarvitaan kahdet näytteet => 200 näytettä/ 1 pos jos otetaan 2 näytettä/potilas => 5200euroa/pos 2 settiä, jos yksikössä epidemian riski suuri/ yksilön riski kliiniselle infektiolle suuri
ESBL
2013 todetut MDR-mikrobi -tapaukset THL Tartuntatautirekisteri
MIKSI ESBL-K. pneumoniae ja ESBL -E. coli eroavat? ESBL-K. pneumoniae alun perin sairaala-alkuinen ongelma menestyneitä ESBL -Klebsiella pneumoniae kantoja (ST258, ST1019 kaikki uudet gramneg resistenssiongelmat ensimmäinen isäntäbakteeri on ollut Klebsiella pneumoniae hypervirulentteja Klebsiella pneumoniae -kantoja, jotka tuottavat ESBL ainakin Kiinassa ESBL -E. coli avohoidon ongelma Kuinka tunnistaa epidemia!!! ad 100% matkailijoilta => seulottavia ei voida tunnistaa useita eri klooneja ei varsinaisia menestyjiä myös kirjallisuus tukee sitä, että mestetyneitä Klebsiella pneumoniae klooneja vähäisempi leviämiskyky siaraaloissa
Julkaistut Klebsiella pneumoniae -epidemiat
The diversity of ESBLs in Enterobacteriaceae isolated from clinical samples in 18 French hospitals (n = 200). F. Robin et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2017;61:e01911-16 567124 CTX-M-15 plasmidi muita R-geenejä 26/37
Uudet ESBL-tapaukset HUS-piiri
Uutta gramneg sauvojen eradikaatiohoidoista?
From: Natural history and decolonization strategies for ESBL/carbapenem-resistant Enterobacteriaceae carriage: systematic review and meta-analysis J Antimicrob Chemother. 2016;71:2729-2739. 37/891 tutkimusta 18 tutkimusta yksi rektumsively 1kk 76.7% (69.3-82.8) vrt 57.9 (43.1-70.4) SDD jälkeen 37.1 (27.5-47.7)