Kokemuksia VRE -epidemiasta Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä Risto Pietikäinen, infektioylilääkäri

Transkriptio

1 Kokemuksia VRE -epidemiasta Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä Risto Pietikäinen, infektioylilääkäri

2 RESISTENTIT LÖYDÖKSET KYMSHP:N ALUEELLA PseuMDR ESBL MRSA VRE CPE Infektiosairaudet ja sairaalahygienia 2013

3 VRE

4 Vankomysiiniresistentti enterokokki (VRE) Vankomysiiniherkät enterokokit ovat saaneet vankomysiiniresistenssin plasmidien/tranposonien kautta muilta bakteereilta (luonnollisesti resistenteiltä enterokokkilajeilta?) Resistenttejä kantoja E. faeciumista ja E. faecaliksesta todettiin 1980-luvulla. Hoitoon liittyviä epidemioita esiintynyt hoitolaitoksissa ympäri maailman. VRE:tä pidetty hoitoon liittyvänä infektiona, kannat on usein siirtyneet hoitolaitoksesta toiseen. globaalit sairaalakloonit (esim. CC17) Myös avohoitokantoja on myös todettu, arveltu liittyvän tuotantoelämillä käytettyihin antibiootteihin (erit. avoparsiini joka kiellettiin 1997 EU:ssa) Kliinisesti tärkeimmät resistenssit ovat Van-A (resistentti myös teikoplaninille) ja Van-B (teikoplaninille herkkä)

5 VRE Suomessa ja Kymenlaaksossa Suomessa 1. laaja VRE epidemia pääkaupunkiseudulla. Epidemia saatiin hiipumaan kontrollitoimin (testaus, kohortointi, siivous, vankomysiinin määräämisen rajoitukset). Tämän jälkeen epidemioita on ollut: Pohjois-Pohjanmaalla: 2005, , E. faecium vanb VRE II ja IV E. faecalis vanb VRE V HUS 2006 E. faecium VRE VII Länsi-Pohjan shp:ssä 2011 Varsinais-Suomi : E. faecium VRE VIII Kymenlaaksossa ollut vuosittain 0-2 kpl VRE-löydöstä, ensimmäinen löydös 2005

6 Indeksipotilas ja epidemiaosasto Kymenlaakson keskussairaalassa 3 kirurgista osastosiipeä (yleiskirurginen, traumatologinen ja tekonivelkeskus) Epidemiaosasto yleiskirurginen (suuri osa gastrokirurgisia potilaita): 31 potilaspaikkaa keskimääräinen hoitoaika 4 vrk usein ylipaikkoja käytävällä 3 kpl 6 hengen huonetta, 3 hh, 3 1 hh WC:t = pesuhuoneet käytävällä sukupuolittain Keskussairaala rakennettu > 40v sitten, osasto peruskorjaamaton

7 Indeksipotilas 62v nainen, ASO, verisuoniohituksia ja komplikaatioita vas alarajan ohituksessa tromboosi -> HUS Useita verisuonikir. operaatiota, sartoriusplastia ja siirtynyt KOKS:n jatkohoitoon Haavainfektio ja decubitus (VAC-hoidot), laajakirj. antibiootit alkaen iv vankomysiini -> decubituksen bakt vilj. mm. koag staph, C.tropicalis (myös C. tropicalis sepsis) 20.4.ristiselän decubituksesta mm. E. faecalis, van B sekä VRE E. faecalis että E. faecium avanneritteestä Potilas ollut 3 hh huoneessa, WC käytävällä

8 Epidemiaosasto

9 Torjuntatoimet Näytteenotot ja kohortoinnit aluksi huone kerrallaan, sitten osasto (kuten MRSA) kohortoinnissa oli aluksi ongelmia (väärinkäsityksiä ja toteutunut aluksi huonosti) Epidemiasiivous Osaston sisäänoton rajoitukset/sulku VRE-ohjeet päivitetty, jaettu laajalti Altistuneet ilmoitettu reaaliaikaisesti ja seulonnat käynnistetty jatkohoitopaikoissa altistuneiden kotiseulonnat jotta eristystarve jatkossa sairaala-/laitoshoidossa olisi vähäisempi pula eristyshuoneista

10 Osastoseulonnat Positiivinen ja 2 altistunutta. Positiivinen siirrettiin 1 hh:n, mutta altistuneet siirrettiin isoon huoneeseen Toivomme vielä VRE:n rajoittuneen yhteen huoneeseen kunnes 3.5. sattumalta virtsalöydöksessä eri huoneen naispotilaalla VRE, seulottu huonetoverit Alussa uskottiin että kyse on yksittäisestä tapauksesta tai 1-2 huoneeseen rajoittuneesta ryvästymästä Aiemmat harvat VRE tapaukset olleet yksittäisiä Osastoseulonnat toistetusti aluksi 10 pv välein, jatkossa 7pv välein: 1. seulonnassa löydöksiä, ei uusituissa -> kohortointi positiiviset/altistuneet/ puhtaat, myös WC tilat kohortoitiin Osastolle tulevien ja lähtevien seulonnat 1. osastoseulonnan jälkeen lisäksi 10 pv ajan: ei löydöksiä Parin muun riskiosaston seulonnat : ei löydöksiä

11 Siivous ja osastosulku Aluksi huoneet, sittemmin koko osasto epidemiasiivottu /1000ppm kloori), erityisesti pesutilat/kosketuspinnat 2vk: 2x/pv kloorilla 1vk: 1x kloori + 1 heikosti emäksinen Tämän jälkeen normaali siivouskäytäntö jo vuosia käytössä mikrokuituliinat heikosti emäksisen puhdistusaineen kanssa Turhia purkkeja/purtiloista poistettiin, tehostettiin käsihygieniaa, koulutettiin osastoa (kaikki henkilöstöryhmät) Osasto suljettiin viikoksi uusilta potilailta Helpotti epidemiasiivousta, mutta aiheutti sairaalan potilaiden sijoitusongelmia joten päädyttiin luopua

12 Epidemiaika? Potilaalla toistuvia leikkauksia HUS:ssa , mutta ei silloin tiedetty VRE-altistusta KOKS:ssa alkaen, ei VRE altista tiedossa meillä Vankomysiini alkanut Decubituksesta viljelyssä ei enterokokkia/vre VRE (E. faecalis) samasta decubituksesta Onko VRE laajemmin levinnyt alueellamme? Parin muun osaston seulonnassa samanikäisillä/- kuntoisilla ja perusterveydenhuollon hoitopaikoissa olleilla ei VRE todettu. tulevien ja lähtevien ja LEIKO:n seulonnat. Vain epid. aikaan os olleissa todettu VRE+ Meidän itse jalostama kanta? Alustavasti kts. epidemia-ajan alkaneen Myöhemmissä altistuneiden seulonnoissa varhaisin positiivisen potilaan hoitoaika os:lla alkanut (31.3., 1.4.,17.4.)

13 Jatkotoimet Suuri paine palata mahdollisimman pian normaalikäytäntöön Kohotit katsottiin pitäneen ja osastoseulonnoissa ei enää todettu uusia löydöksi Epidemia-aika tulkittiin päättyneen Tämänkin jälkeen jatkettiin kohortointia ( jos altistuneita tulee osastolle), tehostettua siivousta Palattu normaalitilanteeseen juuri ennen osaston osittaista kesäsulkua Osasto seulottu vielä kertaalleen alkusyksystä: ei löydöksiä Ei otettu ympäristönäytteitä (Varsinais-Suomessa otettu ilman saalista) Ei otettu henkilökuntanäytteitä Altistuneitten seulonta jatkohoitopaikoissa ja myös kotoa kehotettu kuntia pyytämään näytteisiin Kun 2vk altistuksen päättymisestä 2x eri pv F-VRE vilj.

14 Altistuneet Epidemia-aikana osastolla altistuneita 310, joista 23 (n. 7.4%) osoittautui positiivisiksi (13 naista ja 11 miestä) Kotka 156, Kouvola 62, Hamina 63, Miehikkälä 8 ja Virolahti 3 ja Loviisa 3 ikäjakauma: 37v ja 51v 60-70v : 6 potilasta 70-80v: v: 7 - yli 90v 3 - Kunnissa sekundaarisesti altistuneita (esim. Kotka 85) löytyi 3 positiivista (joilla ei hoitoaikaa osastolla epidemia-aikaan) 7-8/2013 todettu vielä 2 positiivista, eivät olleet osastolla epidemia-aikaan. Sekundaaritartuntoja?

15 Löydökset/potilaat Indeksipotilaalla E. faecalis Van-B, VRE XIII E. faecium Van-B, VRE XI Saman plasmidin välittämä? VRE positiivisista (27 potilasta): Kantoja: 12 E. faecium, 18 E.faecalis kantaa 15 potilaalla E. faecium (14 kpl VRE XI, 1 kpl omanlainen) 12 potilaalla E. faecalis VRE XIII joista 3 potilaalla molemmat (indeksipotilas + huonetoverit) Kliininen kuva: indeksipotilaalla infektoitunut decubitus 2 virtsalöydös (virtsatieinfektion oireet) muut ulostelöydöksiä, oireettomia

16 Seulontatulokset Yhteensä siis 1 (indeksi) + 23 (os. altistuneet)+ 3 (sekundaarisesti altistuneet) VRE + Osastolla altistuneita sekundaarisesti altistuneet ainakin myöhemmin potilaiden altistamia. Yhteensä 395, joista > 90% seulottu. F-VRE x 2 vähintään 2vk altistuksen lopusta osastolla olevat seulottiin tuoreeltaan hoitopaikoissa olevat melko pian kotona olevat vaihtelevasti, suuri osa kuukausien kuluttua 12 potilas löydettiin osastoseulonnassa, olivat vielä osastolla 4 löydöstä jatkohoitopaikassa 4 löydöstä kotona olevilla (tuoneet näytteen) 7/27 oli menehtynyt (26%) n. 1v kohdalla epidemian alusta

17 Ongelmia VRE oireeton, valtaosa ulostekantajia, kliinisiä infektiota harvoin? -> viivettä epidemian havaitsemisessa Vanhat tilat, isot huoneet, lyhyet hoitoajat, kova kuormitus (käytäväpotilaat), yhteis-wc:t Kesälomat lähestymässä: kesäsupistukset tulossa kirurgit pyrkivät leikkaamaan kiihtyvällä tahdilla ennen lomia (elektiivisiä potilaita tavallistakin enemmän tulossa) runsaasti päivystyspotilaita jotka sijoitettava (vain 2 kirurgista osastoa) -> hyvin vaikeaa sulkea osastoa uusilta potilailta jkv leikkauksia peruttiin/siirrettiin suuri paine altistuneitten nopeassa seulomisessa, jottei tarvitse eristää sairaalaan tullessa (vähän eristyspaikkoja, pyritään korkeaan käyttöasteeseen)

18 Ongelmia jatkoa Os. henkilökuntakin alussa ei ottanut epidemiamahdollisuutta tosissaan: VRE:tä vähäteltiin Aiemmin keskitytty MRSA-torjuntaa, niissä altistuksissa harvoin tartuntaa VRE:n tarttuvuus selvästi suurempi! Vaikutelma että levisi hyvin nopeasti huoneesta toiseen (mahdollisesti pesuhuoneiden/wc:n välityksellä) Henkilökunta helposti katsoi potilaiden tartuttaneen VRE:n toisiinsa, ei uskonut että oma käsihygienia olisi pettänyt.

19 Mitä opimme VRE on hyvin hankala vastustaja (hankalampi kuin MRSA) tarttuu herkästi ja nopeasti, tartunnat pintojen ja esineiden kautta todennäköisiä matala virulenssi (indeksitapauksen löytyminen usein sattumaa)/oireettomia kantajia Olisi pitänyt HETI seuloa koko osasto ja ripeämmin käynnistää koko osaston torjuntatoimet! Vankomysiinin käytössä tulisi olla kriittisempi! potilas sai pitkään vankomysiiniä ihon debcubitusinfektioon, pitoisuudet haavassa suosivat resistenssin kehittymistä. Suurin osa positiivisista löytyi osastolta tai jatkohoitopaikoista, kotiseulonnat tuottivat vähän saalista onko todellista vai ilmaantuuko VRE antib. altistuksessa? Onkohan meillä perusterveydenhuollon ja sos. puolen VRElaitoksia?

20 Mitä hyötyä? Ehkä osaamme jatkossa paremmin torjua VRE:tä niin infektio- ja sairaalahygieniayksikkö että muu henkilökunta Osasto havahtui epidemian myötä käsihygienia tehostui jopa kirurgit tehostivat käsidesinfektiota ja seniorit neuvoi junioreja ympäristö siistiytyi, purkit ja purnukat hävisi osasto valveutunut ja ottaa herkästi yhteyttä hygieniahoitajiin haavoista otetaan herkemmin bakt viljelyitä. Hyvä vai huonoa? pyrimme valvomaan antib käyttöä, ei ylipitkiä antibioottikuureja pidättyväisyyttää vankomysiinin käytössä

21 Carean kesäpaikka Maijanranta