Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä Päivitetty 27.1.2017 PDF-versio sisältää suositustekstin, taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen (ml. ohjeet potilaille) on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi Kirjallisuusviite: (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma 2 Tämän suosituksen alkuperäinen versio on julkaistu vuonna 2006 nimellä Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito. Päivityksen yhteydessä vuonna 2010 suosituksen aihepiiri laajennettiin kattamaan myös muita yleisimpiä muistisairauksia ja nyt laajemmin myös lääkkeetöntä hoitoa. Muistisairauksia, Alzheimerin tauti (AT) mukaan luettuna, voidaan todennäköisesti ehkäistä vaikuttamalla tunnettuihin vaaratekijöihin, kuten kohonneeseen verenpaineeseen. Joka kolmas yli 65-vuotias ilmoittaa kärsivänsä muistioireista. Suomessa on jopa 200 000 henkilöä, joilla kognitiivinen toiminta eli tiedonkäsittely on lievästi heikentynyt, ja 100 000 lievän ja 93 000 vähintään keskivaikean dementian oireista kärsivää. Suomessa vuosittain noin 14 500 henkilöä sairastuu muistisairauteen. Merkittävä osa muistisairauksista jää diagnosoimatta. Yleisimmät etenevät muistisairaudet ovat AT, vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (VCI) eli aivoverenkiertosairauden (AVH) muistisairaus (AVH: isojen suonten tauti, pienten suonten tauti ja tiedonkäsittelyn kannalta kriittisellä alueella olevat infarktit), AT + AVH, Lewyn kappale -patologiaan liittyvät sairaudet, kuten Lewyn kappale -tauti (LKT), Parkinsonin taudin muistisairaus (PT-muistisairaus) sekä otsa-ohimolohkorappeumat (otsalohkodementia ja primaariset etenevät afasiat). Potilaan ilmaisemien muistioireiden syy tulee selvittää. Selvityksen kulmakivinä ovat lääkärin tekemä kliininen haastattelu ja tutkimus, muistikyselyt ja -testit, laboratoriotutkimukset ja aivojen kuvantaminen. Tutkimukset ja hoidon seuranta pitää keskittää asiaan erityisesti perehtyneisiin hoitopaikkoihin, esimerkiksi alueellisiin muistipoliklinikoihin. Työikäiset ohjataan neurologian muistipoliklinikkaan. Kun diagnoosiksi on tullut AT, PT-muistisairaus, LKT, AT + AVH, AT + LKT tai AT + PTmuistisairaus, tulee aina harkita kohdennettua oireenmukaista hoitoa muistisairauslääkkeillä. AT:n hoidossa käytetään muistisairauslääkkeitä (jokin kolmesta asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjästä tai memantiini). Varhaisen ja lievän AT:n ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan jotakin kolmesta AKE:n estäjästä, mutta ellei AKE:n estäjä -hoito sovi (esim. vastaaihe), hoito voidaan aloittaa myös memantiinilla. AKE:n estäjät ja memantiini ovat keskivaikean tai vaikean AT:n ensisijainen hoito. Aivoverenkiertosairauden muistisairaudessa muistisairauslääkkeistä voi olla hyötyä kognition (tiedonkäsittelyn) muttei omatoimisuuden osalta. VCI tai vaskulaarinen dementia (VD) ei ole minkään tutkitun lääkeaineen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMA) tai Yhdysvalloissa (FDA). AT-potilaat, joilla on samanaikainen aivoverenkiertosairaus, voivat hyötyä muistisairauslääkityksestä. Erityisesti galantamiinin teho on yhtä hyvä tai parempi kuin pelkässä AT:ssä. Donepetsiilin, rivastigmiinin ja memantiinin osalta ei ole tehty vastaavia laajoja lumekontrolloituja kaksoissokkotutkimuksia. PT-muistisairauden oireiden ensisijainen hoito on AKE-lääke. Tämän ryhmän lääkkeistä vain rivastigmiinilla se on virallinen käyttöaihe. AKE-lääkkeistä on hyötyä myös LKT:n oireiden hoidossa, mutta se ei ole niiden virallinen käyttöaihe. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Käytösoireiden ehkäisy ja säännöllinen kartoittaminen kuuluvat muistipotilaiden seurantaan. Useimpien käytösoireiden osalta lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia. Käytösoireiden ensisijainen lääkehoito on muistisairauden asianmukainen lääkehoito. Osa käytösoireista häviää yleensä itsestään, joten niiden lääkehoito psyykenlääkkeillä on tilapäistä. Lääkitystä tarvitaan masennusoireiden sekä vaikeiden levottomuus- ja psykoosioireiden hoidossa, mutta monien vaikeiden käytösoireiden hoidossa siitä ei ole hyötyä. Psykoosilääkkeet saattavat lisätä aivoverenkierron häiriöiden määrää ja kuolleisuutta dementiapotilailla, minkä takia niiden käyttö tulee rajata vain vaikeampiin psykoottisiin ja levottomuutena tai aggressiivisuutena ilmeneviin käytösoireisiin. Etenkin iäkkäät muistisairaat hyötyvät kokonaisvaltaisesta arviosta, jolloin samalla otetaan kantaa muihin sairauksiin ja kokonaislääkitykseen. Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on edistää yleisimpien muistisairauksien ehkäisyä sekä vaaratekijöiden tunnistamista ja hoitoa sekä tehostaa ja yhdenmukaistaa muistioireista ja etenevistä muistisairauksista kärsivien taudinmääritystä, lääkehoitoa sekä kokonaisvaltaista hoitoa ja kuntoutusta. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu lääkäreille ja muille terveydenhuollon, sosiaalityön ja apteekkialan ammattiryhmille sekä alan opiskelijoille sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksentekijöille soveltuvin osin (potilasohjeet ja suosituksen potilasversio) muistipotilaille ja heidän läheisilleen. Aiheen rajaus Suositus käsittelee yleisimpien etenevien muistisairauksien ehkäisyä, diagnostiikkaa ja lääkehoitoa. Muistisairauksien hoito muodostuu hyvin erilaisista sairastuneen ja hänen läheistensä selviytymistä tukevista toimenpiteistä, joiden laajempi arviointi ja käsittely on jätetty tämän suosituksen ulkopuolelle. Ne kuitenkin tuodaan suosituksessa esille, sillä työryhmä haluaa korostaa, että lääkehoidosta on hyötyä vain silloin, kun se on osa hoidon laajaa kokonaisuutta. Määritelmiä Ks. TAULUKKO 1 ja lisätietoaineisto suosituksen verkkoversiosta osoitteessa www. kaypahoito.fi. Muistioireiden ja muistisairauksien esiintyvyys Joka kolmas yli 65-vuotias ilmoittaa kärsivänsä muistioireista, vaikka suurimmalla osalla heistä ei ole etenevää muistisairautta [1]. Suomessa on arviolta 200 000 henkilöä, joilla tiedonkäsittely on lievästi heikentynyt [2], ja vuonna 2013 noin 100 000 henkilöä kärsi lievästä ja 93 000 vähintään keskivaikeasta dementiasta [3, 4]. Työikäisistä muistisairauksia on noin 7 000:lla [2, 3]. Suomessa vuosittain noin 14 500 henkilöä sairastuu muistisairauteen [3]. Jos terveyskeskuslääkäri hoitaa 2 200 hengen suuruista väestöä, muistisairautta potevia on heidän joukossaan arviolta 20 ja uusia tapauksia ilmaantuu vuosittain 5 [5]. Suurimmalla osalla pysyvässä pitkäaikaishoidossa olevista potilaista on dementia [6]. AT on etenevien muistioireiden ja dementian syynä ainakin 70 %:ssa tapauksista [7, 8]. 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 1. Määritelmiä Termi Kognitiiviset oireet Muistioire Lievä kognitiivinen heikentyminen Muistisairaus Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä Omatoimisuus Dementia Käytösoire Yleisvaikutelma Muistipoliklinikka Muistikoordinaattori Muistihoitaja Lyhenne tai lyhyt selostus Tiedonkäsittelyn jonkin osa-alueen heikentyminen Työ-, tapahtuma- tai asiamuistin heikkous MCI (mild cognitive impairment), tiedonkäsittelyoire ilman merkittävää toimintakyvyn heikentymistä Etenevä ja usein dementiaan johtava aivosairaus Aivoverenkiertosairauden aiheuttama tiedonkäsittelyn oireisto, aivoverenkiertosairauden muistisairaus Kyky selviytyä päivittäisistä toimista Laaja-alainen tiedonkäsittelyn heikentymä, mikä johtaa toimintakyvyn heikentymiseen BPSD (behavioral and psychological symptoms of dementia), muistisairauden aiheuttama haitallinen muutos käytöksessä tai tunneelämässä Ammattilaisen kokonaisvaltainen kliininen arvio (ja huomio muutoksesta) Moniammatillinen terveydenhuollon työryhmä, joka on perehtynyt muistisairauksiin Terveyden- tai sosiaalihuollon ammattihenkilö, joka ohjaa muistisairaan hoidon kokonaisuutta ja tukee sairastunutta ja tämän perhettä Hoitaja, joka on perehtynyt etenevien muistisairauksien hoitoon ja toimii lääkärin työparina muistisairauksien tunnistamisessa, taudinmäärityksessä ja hoidossa 4 Aivoverenkiertosairauden muistisairaus eli vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä on kyseessä 15 20 %:ssa tapauksista ja Alzheimerin tauti yhdessä aivoverenkiertosairauden kanssa (AT + AVH) 10 %:ssa tapauksista. Aiemmissa suomalaisissa tutkimuksissa esiintymisluvut ovat samansuuntaisia [9 12]. Lewyn kappale -sairauksien osuus (PTmuistisairaus, LKT ja AT + LKT) on noin 10 15 %. Arvioidaan, että PT-muistisairauden osuus kaikista dementioista on noin 3 4 % [13, 14]. Iäkkäillä useamman patologian samanaikainen esiintyminen on tavallista [15, 16]. Otsaohimolohkodementia käsittää noin puolet otsa-ohimolohkorappeumista [17]. Muistisairauksien vaaratekijät ja ehkäisyn mahdollisuudet Ikä on elämänaikaisen altistuksen kuvaaja ja näin tiedonkäsittelyn heikentymisen, muistioireiden ja dementian tärkein vaaratekijä. Ikääntymismuutokset yhdessä muiden aivojen toimintaa heikentävien (tai suojaavien) tekijöiden kanssa lopulta määräävät kliinisten oireiden synnyn. Tavallisia muistioireisiin yhdistyviä vaaratekijöitä esitetään TAULUKOSSA 2 ja lisätietoaineistossa. Näistä keskeisiä ovat valtimotautien yleiset vaaratekijät, kuten kohonnut verenpaine, dyslipidemia, sokeriaineenvaihdunnan häiriöt, tupakointi, ylipaino ja vähäinen fyysinen aktiivisuus. Myös runsas alkoholinkäyttö on muistisairauksien vaaratekijä. Epidemiologisten havaintojen perusteella on kehitetty riskimittari, joilla voidaan arvioida keski-ikäisten tulevaa muistisairausriskiä [18]. Ks. TAULUKKO 3 ja potilasohje riskimittarista. Havaittuihin vaaratekijöihin pitää puuttua ajoissa elintapamuutoksin ja tarvittaessa lääkehoidolla. Tämä on huomion Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
TAULUKKO 2. Aivojen toimintaan ja Alzheimerin taudin (tai dementian) vaaraan yhdistyviä tekijöitä epidemiologisten tutkimusten mukaan. Yhteys ei välttämättä merkitse syy-yhteyttä, eikä tekijöitä ole esitetty tärkeysjärjestyksessä. Lähteet [18, 25 35]. Vaaraa lisäävät Ikä Sukuhistoria Geneettiset tekijät, joista tärkein apolipoproteiini E:n alleeli e4 Matala koulutustaso Vaaraa pienentävät Hyvä koulutus Henkinen aktiivisuus Sosiaalinen aktiivisuus Säännöllinen liikunta Vähäinen henkinen aktiivisuus Yksinäisyys ja sosiaalisen verkoston puuttuminen Masentuneisuus Vähäinen fyysinen aktiivisuus Runsas alkoholinkäyttö Tupakointi Omega-3-rasvahappojen (kalan) saanti Antioksidantit Hormonikorvaushoito naisilla Asetyylisalisyylihappo ja muut tulehduskipulääkkeet Kohonneen verenpaineen lääkehoito Runsaasti tyydyttyneitä rasvahappoja sisältävä ruokavalio Aivovammat Aivoverenkiertosairaudet Veren suuri kolesterolipitoisuus keski-iässä Korkea verenpaine keski-iässä Insuliiniresistenssi, metabolinen oireyhtymä, diabetes Lihavuus ja ylipaino arvoista jo neuvolassa sekä koulu- ja työterveyshuollossa. Voidaan myös ajatella, että terveellisten elämäntapojen noudattaminen ja aivojen terveydestä huolehtiminen läpi elämän on parasta tiedonkäsittelyn heikentymisen, muistisairauksien ja dementian ehkäisyä. Varsinaisen kliinisen taudin (diagnosoitu muistisairaus, kuten AT) lisäksi tutkimusten päätetapahtumina on käytetty AT:hen liittyvää lievää kognitiivista heikentymistä (mild cognitive impairment, MCI), tiedonkäsittelytoimintojen heikentymistä tai muistisairauksien biologisia merkkejä [19]. Keskeisiä muistisairauksien ehkäisyn tuloksia on koottu TAULUKKOON 4 ja lisätietoaineistoon. Kun pyritään muistisairauksien tehokkaaseen ehkäisyyn, ei kuitenkaan voida tukeutua pelkästään kliinisten hoitotutkimusten tuloksiin etenkin, jos ne kohdistuvat lyhytaikaisesti vain yhteen vaaratekijään (ks. TAULUKKO 4). Estrogeenikorvaushoito ei liene tehokas kognition heikkenemisen estossa postmenopausaalisilla naisilla [20 22] C. Muistisairauksien ja dementian ehkäisyä koskeviin tutkimuksiin ja niiden tulkintaan sisältyy useita ongelmia ja virhelähteitä, joita on kuvattu tarkemmin katsauksessa [19, 23] ja lisätietoaineistossa. Toistaiseksi ei näyttöä ole vaaratekijöiden hoidon vaikutuksesta jo puhjenneen muistisairauden etenemiseen (sekundaaripreventio). Liikunta ilmeisesti kohentaa muistisairaiden suoriutumista päivittäistoiminnoista [24] B. Ks. myös Potilasohje muistisairauksien riskimittarista ja ehkäisystä. 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 3. Muistisairauden riskimittari. Muistisairauden riski keski-iässä mitattujen riskitekijöiden perusteella seuraavien 20 vuoden aikana. Lähde [18]. Muuttuja (riskitekijä) Pisteet Ikä (v) < 47 0 47 53 3 > 53 4 Koulutusaika (v) 10 0 7 9 2 0 6 3 Sukupuoli Nainen 0 Mies 1 Systolinen eli yläverenpaine (mmhg) 140 0 140 2 Painoindeksi (kg/m 2 ) 30 0 30 2 Kokonaiskolesteroliarvo (mmol/l) 6,5 0 6,5 2 Liikunta Aktiivinen 0 Ei-aktiivinen 1 Laske pisteet yhteen. Mikä on riskisi sairastua muistisairauteen seuraavan 20 vuoden aikana? Yhteispisteet Muistisairauden riski (%) 95 %:n luottamusväli 0 5 1,0 0,0 2,2 6 7 1,9 0,2 3,5 8 9 4,2 1,9 6,4 10 11 7,4 4,1 10,6 12 15 16,4 0,7 23,1 6 Muistioireiden syyt Muisti on monimutkainen älyllinen toiminto, joka perustuu aivojen hermoverkkojen laaja-alaiseen yhteistoimintaan. Muistioireiden mekanismeja ovat paikallinen vaurio tiedonkäsittelyn kannalta kriittisellä aivoalueella aivojen aineenvaihdunnan, hermosolujen ja hermoverkkojen häiriöt. Muistioireiden yleisiä syyryhmiä ovat ohimenevät syyt, pysyvät jälkitilat ja etenevät sairaudet (TAULUKKO 5) sekä hoidolla parannettavissa olevat syyt (TAULUKKO 6), olipa muistihäiriön mekanismi mikä tahansa. Asetyylikoliinitoimintaa heikentävästi (antikolinergisesti) vaikuttavat lääkkeet lisäävät tiedonkäsittelyn ongelmia ja voivat liittyä jopa dementiatasoisen oirekuvan kehittymiseen (TAULUKKO 7), [36]. Bentsodiatsepiinit heikentävät tiedonkäsittelytoimintoja ja lisäävät sekavuus- ja kaatumisvaaraa, mutta niiden käyttö ei liene syy-yhteydessä muistisairauden riskin suurenemiseen [37 40] C. Perussyyn ohella muistipotilaalla on usein muita suorituskykyä heikentäviä tekijöitä, jotka edellyttävät hoitoa (TAULUKKO 8). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Alkoholinkäyttö sekä lääkkeiden ja päihteiden käyttö ja niiden vaikutukset tiedonkäsittelytoimintoihin tulee huomioida muistioireita selvitettäessä. Diagnostiikka ja oireiden arviointi Muistioireiden syy tulee selvittää. Ks. Euroopan neurologiyhdistyksen suositus ja American Academy of Neurology [41 43]. Tutkimukset jakautuvat perusselvityksiin lisätutkimuksiin (Muistioireiden perusselvitys -interaktiivinen kaavio suosituksen verkkoversiosta). Muistisairauksien taudinmääritys ja hoidon arviointi edellyttävät erityisosaamista ja kokemusta. Tutkimukset ja hoidon seuranta pitää keskittää asiaan erityisesti perehtyneisiin TAULUKKO 4. Keskeisiä satunnaistettuja preventiotutkimuksia, joissa on pyritty vaikuttamaan kognitiivisiin toimintoihin tai kliiniseen vanhuusiän (sporadiseen) muistisairauteen. Tiedot on koottu laajasta katsauksesta, jossa arvioitiin 47 loppuun saatettua ja 72 meneillään olevaa kliinistä tutkimusta [19]. Lääkkeelliset interventiot Tutkimusten määrä Keskeiset ohtopäätökset Kommentti Alzheimerin taudin lääkehoidot 6 päätettyä tutkimusta ja 1 meneillään oleva tutkimus Käytössä olevilla AT lääkkeillä ei ehkäisevää vaikutusta Meneillään suuri tutkimus antiamyloidilääkkeellä (solanetsumabi) henkilöillä, jotka kognitiivisesti normaaleja, mutta joilla merkkejä amyloidin kertymisestä Verenpainetaudin hoito 3 päätettyä tutkimusta potilailla, joilla on verenpainetauti mutta kognitiivisesti normaaleja tai korkeintaan lievästi heikentyneitä. 1 tutkimus aivoverenkiertohäiriöpotilailla. 1 suuri tutkimus meneillään. Tulokset lupaavia jopa dementian estymisen kannalta, eivät kuitenkaan lopullisia Hoitoajat varsin lyhyitä ja tapausmäärät pieniä. Suuri ja pitkäkestoinen tutkimus (SPRINT-MIND) meneillään. Hormonikorvaushoito 2 päätettyä tutkimusta ja 1 meneillään oleva tutkimus Ei vaikutusta, mahdollisesti jopa haittaa, jos aloitettu yli 65 vuoden iässä Sitä, onko hoidosta hyötyä heti kuukautisten loppumisen jälkeen aloitettuna, testataan KEEPS-Cogtutkimuksessa. Tulehduskipulääkkeet, asetyylisalisyylihappo (ASA) 3 päätettyä tutkimusta ja 1 meneillään oleva tutkimus Ei vaikutusta, mahdollisesti jopa haittaa iäkkäillä potilailla, joilla jo merkkejä kognition heikentymisestä Suuri tutkimus ASA:lla meneillään (ASPREE) Gingko biloba 2 päätettyä tutkimusta Pitkäkestoisella (5 6 vuotta) hoidolla ei dementiaa ehkäisevää vaikutusta Diabeteksen lääkehoito 1 päättynyt ja 1 meneillään oleva tutkimus Tehostetulla diabeteksen hoidolla ei vaikutusta kognitioon Statiinit 3 meneillään olevaa Aiemmissa suurissa statiinitutkimuksissa ei vaikutusta karkeisiin kognitiomittareihin (MMSE (Mini-Mental State Examination) yms.) 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Vitamiinit ja ravintolisät Homokysteiinipitoisuutta pienentävät B-vitamiinit 5 päättynyttä tutkimusta Ei vaikutusta kognitioon eri potilasryhmissä Tutkimuksissa mukana myös potilaita, joilla on lievä B-vitamiinivajaus tai lievää kognitiivista heikentymistä Antioksidantit Pitkäketjuiset omega-3- rasvahapot 1 päättynyt (E-vitamiini) ja 1 meneillään oleva tutkimus (E-vitamiini ja seleeni) 3 päättynyttä (DHA, DHA, EPA) ja 8 meneillään olevaa tutkimusta (osa monitekijäisiä tutkimuksia) Ei Alzheimerin tautia estävää vaikutusta Vaikutukset kognitioon ristiriitaisia Flavonoidit 1 päättynyt tutkimus Lupaavia tuloksia, mutta tutkimuksen kesto vain 8 viikkoa D-vitamiini 8 meneillään olevaa tutkimusta Muut ravitsemusinterventiot 1 päättynyt ja 3 meneillään olevaa tutkimusta (osa monitekijäisiä) Ei näyttöä kognitiivisista vaikutuksista; meneillään olevissa ravitsemuksen osuuden arviointi vaikeaa Kognitiivinen harjoittelu 8 päättynyttä tutkimusta, 1 meneillään oleva Osassa tutkimuksia saatu vaikutusta kognition osaalueisiin tai toimintakykyyn Fyysinen aktiivisuus 8 päätettyä tutkimusta, useita meneillään olevia, osa monitekijäisiä Lupaavia tuloksia, mutta näyttö Alzheimerin taudin estymisestä puuttuu Aktiivisuuden laadun (aerobinen, lihasvoimaharjoittelu, yhdistelmä) vaikutus epäselvä Monitekijäiset interventiot (Yleensä fyysinen harjoittelu, kognitiivinen harjoittelu, ravitsemusinterventio, riskitekijöiden vähentäminen) 4 päätettyä ja 18 meneillään olevaa Tähän asti suurimmassa ja pisimmässä tutkimuksessa (FINGER, n = 1 200) kognitio korjaantui enemmän hoitoryhmässä kuin kontrolliryhmässä 2 vuoden aikana. Seuranta jatkuu muistisairauksien kehittymisen osalta. Suuria ja pitkäkestoisia tutkimuksia meneillään. Koska vanhuusiän muistisairaudet ovat useimmiten monitekijäisiä, tämän tyyppisistä tutkimuksista on odotettavissa myös suurinta hyötyä. 8 hoitopaikkoihin, esimerkiksi alueelliseen muistipoliklinikkaan [41]. Työikäiset ohjataan neurologian muistipoliklinikkaan. Jos todetaan viitteitä etenevästä muistisairaudesta eikä diagnoosia vielä voida tehdä, potilasta tulee seurata säännöllisesti 6 12 kuukauden välein. Diagnostiikkaa, oireiden arviointia ja potilaan seurantaa kuvataan tarkemmin lisätietoaineistossa. Lisätietoa diagnostisista kriteereistä on TAULUKOSSA 9 ja lisätietoaineistoissa. Potilasohje Mitä teen, kun epäilen muistisairautta? on lisätietoaineistossa. Perusselvitykset Perusselvitysten tavoitteena on löytää spesifistä hoitoa edellyttävät tilat, joista tärkein on masennus (TAULUKKO 6) tunnistaa oirekuvaltaan tyypilliset, tavallisimmat muistisairaudet [49] (TAULU- KOT 10, 11 ja 12) tunnistaa erikoisosaamista edellyttävät tilanteet. Huolellinen anamneesi ja läheisen haastat- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
TAULUKKO 5. Muistioireiden tavallisia syitä Ohimenevät Pysyvät jälkitilat Etenevät Aivoverenkiertosairaus Aivovamma Alzheimerin tauti Lievä aivovamma Aivoverenkiertosairaus Aivoverenkiertosairaus Epileptinen kohtaus Tulehdukselliset aivosairaudet Lewyn kappale -tauti Lääkkeet B 1 -vitamiinin puutos Parkinsonin taudin muistisairaus ja muut ekstrapyramidaalisairauksiin liittyvät dementiat (mm. monisysteemiatrofia, etenevä supranukleaarinen halvaus, kortikobasaalinen degeneraatio) Päihteet Leikkaus ja sädehoito Otsa-ohimolohkorappeumat Eräät psykiatriset häiriöt Alkoholiin liittyvä aivovaurio Prionitaudit Sekavuus Harvinaiset perinnölliset dementiat Eräät tulehdukselliset aivosairaudet (MS-tauti) telu ovat diagnostiikan kulmakiviä [50]. Selvitettäviä asioita ovat potilaan tiedonkäsittelyn niin sanottu peruskapasiteetti ja saavutettu suoritustaso (koulumenestys, koulutustaso, mahdolliset erityisvaikeudet, kuten lukihäiriö, työhistoria) yleinen terveydentila aivojen toimintaa heikentävät tekijät (TAULUKKO 2) lääkitys (ks. TAULUKKO 7) päihteidenkäyttö. Arvio muistioireista [50 52]: ensioireet (tiedonkäsittelyn oireet ja mahdolliset käytösoireet) oireiston kehittyminen ja etenemistapa ks. myös seuraavat lisätietoaineistot: * Muistikysely potilaalle suomeksi ja ruotsiksi * Muistikysely läheiselle suomeksi ja ruotsiksi. Kliininen tutkimus: suppea kliininen neurologinen tutkimus: kävely ja liikuntakyky, puolioireet, Parkinson-tyyppiset oireet, puhe, silmänliikkeet ja apraksia yleistila ja verenkiertoelimistön tila Muistin ja tiedonkäsittelyn (kognition) arviointi (ks. myös lisätietoaineisto) potilaan haastattelu: vireystaso, keskittyminen ja orientaatio, arvostelu- ja päättelykyky, muisti sekä puheen ymmärtäminen ja tuottaminen ensisijaisesti kognitiivinen tehtäväsarja CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease) (cerad. mc.duke.edu/, suomalainen CERADsivusto www.cerad.fi) [53 57] * CERAD-tutkimuksen yhteenvetosivu esitetään lisätietoaineistossa. neuropsykologinen tutkimus tapauskohtaisen harkinnan mukaan, jos kyseessä on työikäinen potilas tai potilaan oireet ovat lieviä. Selvän tai vaikean muistioireen tapauksessa neuropsykologinen tutkimus voi olla erotusdiagnostisesti aiheellinen. edenneissä tapauksissa ja seurannassa Mini-Mental State Examination (MMSE) * Ks. lisätietoaineisto: MMSE suomeksi ja ruotsiksi. Käytösoireiden arviointi: tutkittavan ja omaisen haastattelu: mieliala ja ahdistuneisuus, psykoottiset oireet (esim. aistiharhat ja harhaluulot), levottomuus, äkillisesti kehittynyt sekavuus tai muu poikkeava käyttäytyminen ja persoonallisuuden muutos 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 6. Muistioireiden parannettavissa olevia syitä TAULUKKO 7. Tavallisimmat antikolinergiset lääkkeet Psykiatriset häiriöt Aineenvaihdunnan häiriöt Puutostilat Keskushermostoinfektiot Kallonsisäiset syyt Masennus Ahdistuneisuus Uupumisoireyhtymä Hypo- ja hypertyreoosi Hypo- ja hyperparatyreoosi Lisämunuaisen toimintahäiriöt Maksan ja munuaisten vajaatoiminta Hyponatremia Hypoglykemia B 12 -vitamiini (kobalamiini) Nikotiinihappo (niasiini) Foolihappo B 1 -vitamiini (tiamiini) Lues Tuberkuloosi Borrelioosi HIV-infektio Herpes Hyvänlaatuinen aivokasvain Subduraalihematooma Normaalipaineinen hydrokefalia Lääkeryhmä Virtsatieantikolinergit pakkoinkontinenssin hoitoon Vanhat Parkinsonin taudin lääkkeet Perinteiset psykoosilääkkeet Trisykliset masennuslääkkeet Muita antikolinergisiä lääkkeitä Lääke Oksibutiniini Trospium Fesoterodiini Tolterodiini 1) Darifenasiini 1) Solifenasiini 1) Biperidiini Amantadiini Klooripromatsiini Levomepromatsiini Perfenatsiini Proklooriperatsiini Flufenatsiini Perisiatsiini Tsuklopentiksoli Klooriprotikseeni Flupentiksoli Doksepiini Amitriptyliini Nortriptyliini Klomipramiini Trimipramiini Orfenadiini Hydroksitsiini Aivojen hypoksia ja iskemia Lääkkeet ja keskushermostomyrkyt Krooninen keuhkosairaus Uniapnea Hypotensio Hypoperfuusio Vaikea anemia Polysytemia Antikolinergit Sedatiivit Orgaaniset liuotteet Alkoholi ja muut päihteet Eräät metallit Keuhkoahtaumataudin (COPD) hoidossa käytettävät lääkkeet tiotropium ja ipratropium ovat puhtaita antikolinergejä, mutta keuhkoahtaumataudin aiheuttama hypoksemia on aivojen kannalta todennäköisesti vaarallisempaa kuin näiden lääkkeiden antikolinergisyys! 1) Vaikutus keskushermostossa voi olla vähäisempää kuin muilla ryhmän lääkkeillä muutamien tehtyjen tutkimusten perusteella. 10 Tarvittaessa: yleismittarit (neuropsychiatric inventory, NPI) oirekohtaiset mittarit, esimerkiksi depressiomittarit, seulontaan * GDS (geriatrinen depressioasteikko) hoitovasteen arviointiin haastattelun tukena * Cornellin masennusasteikko levottomuuden ja ahdistusoireiden arviointiin * Cohen Mansfieldin levottomuusasteikko (www.terveysportti.fi) Laboratoriotutkimukset: verenkuva, glukoosi, natrium, kalium, kalsium, kilpirauhasen, maksan ja munuaisten toimintakokeet ja B 12 -vitamiini harkinnanvaraisesti lipidit, lasko ja folaatti EKG, erityisesti kun harkitaan AKE:n estäjälääkityksen aloitusta Aivojen kuvantaminen: Aivojen magneettikuvaus (MK muistiprotokollalla) on ensisijainen tutkimus, kun etsitään muistisairauksille tunnusomaisia piirteitä [58, 59]. * MK on herkempi ja tarkempi kuin tietokonetomografia (TT) osoittamaan muistisairauksille tyypillisiä rakenteellisia muutoksia, eikä siihen liity säderasitusta [44, 60 62] C. Muistipotilaan MK-ohjelmaan tuli- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
TAULUKKO 8. Muistioireisen ja -sairaan suorituskykyä toissijaisesti heikentäviä tekijöitä Sopimaton lääkitys ja yhteisvaikutukset Päihteet Infektiot Aliravitsemus, kuivuma Sydämen ja keuhkojen toimintahäiriö Aineenvaihdunnan häiriö Puutostilat Uni-valverytmin häiriö Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriö Agitaatio, paranoia, deluusiot, hallusinaatiot (usein itse taudin oireita) Liialliset tai liian vähäiset ympäristövirikkeet Vaikea sosiaalinen tilanne, sosiaalinen eristyminen TAULUKKO 9. Muistisairauksien diagnostiset kriteerit ja potilasohjeet Potilasohje (ks. lisätietoaineistot) Alzheimerin tauti Vuonna 2007 päivitetyt [44] Alzheimerin tauti Vaskulaarinen dementia NINDS-AIREN-kriteerit vuodelta 1993 [45] Aivoverenkiertosairauden aiheuttama muistisairaus Aivojen pienten suonten tauti Lewyn kappale -tauti Parkinsonin taudin muistisairaus Subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kriteerit Lewyn kappale -dementian kliinisen diagnoosin kriteerit vuodelta 2005 Todennäköisen ja mahdollisen Parkinsonin taudin dementian diagnostiset kriteerit vuodelta 2007 Aivoverenkiertosairauden aiheuttama muistisairaus [46] Lewyn kappale -tauti [13] Potilasohje Parkinsonin taudin muistisairaus Muistisairaus Diagnostiset kriteerit Kirjallisuusviite Otsaohimolohkorappeumat Uudet kriteerit vuodelta 2011 [47, 48] Otsaohimolohkorappeumat (otsalohkodementia ja primaariset etenevät afasiat) si sisältää vähintään aksiaalisuunnan T2-painotteiset ja FLAIR-sekvenssit sekä kolmiulotteinen T1-painotteisen sekvenssi (esim. sagittaalikuvat ja koronaalisuunnan reformaatit kohtisuoraan hippokampuksen pitkää akselia vasten; huom. 1 mm:n leikkeet), josta arvioidaan atrofiamuutosten (kudoskadon) aste. Kortikaalisen (kuorikerroksen) atrofian, temporomesiaalisen (sisemmän ohimolohkon) atrofian ja aivoverenkiertosairauden muutosten arviointi esitetään lisätietoaineistoissa: mallilausunto muistipotilaan neuroradiologisesta MK-tutkimuksesta ja kuvakooste, joka sisältää muun muassa Scheltensin luokituksen sisemmän ohimolohkon, hippokampuksen (MTA) atrofiasta, Fazekasin valkean aineen muutosten luokituksen ja Koedamin luokituksen posteriorisen atrofian osalta. * Tarvittaessa käytetään lisäsekvenssejä, 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 TAULUKKO 10. Oireet, jotka muistisairauden alkuvaiheessa viittaavat Alzheimerin tautia harvinaisempaan dementian syyhyn. Lähde [49]. Muisti suhteellisen hyvin säilynyt, kuten otsaohimolohkorappeumassa Käyttäytymismuutokset, kuten otsaohimolohkorappeumassa Asymmetriset taudinkuvat, kuten vaskulaarisessa kognitiivisessa heikentymisessä Vapina rigiditeetti hypokinesia kuten Parkinsonin taudissa ja Lewyn kappale -taudeissa Dysfasia Apraksia Tasapainovaikeus, ataksia kuten T2*, SWI, diffuusio ja varjoainetehoste. * Lisätietoaineistossa kuvataan muistipotilaan rakenteellisen magneettikuvan tulkintaperiaatteet ja muistipotilaan MK:n mallilausunto. Erikoissekvenssejä, kuten toiminnallinen MK, MK-perfuusio, diffuusiotensorikuvaus ja magneettispektroskopia, on tutkimuskäytössä. TT tehdään, jos MK:lle on vasta-aihe (ei-magneettiyhteensopiva tahdistin, muut ferromagneettiset vierasesineet, klaustrofobia) tai kuvantamiselle on päivystysluonteinen aihe (esim. traumaepäily). * Pään 64-rivinen monileike-tt (muistipotilaan TT) saattaa tarjota MK-tutkimukseen verrattavissa olevaa tietoa aivojen rakenteesta muistipotilailla, joille MK ei ole mahdollinen tai sitä ei ole saatavilla [63] C. * TT-tutkimuksen säderasitus on noin 1,0 1,6 msv, eli se vastaa noin 4 5 kuukauden luonnon taustasäteilyannosta tai 43 100:a thoraxkuvausta, joissa otetaan PA- ja sivukuva. TT:llä (tavanomainen) pystytään sulkemaan pois keskeiset hoidettavat syyt, kuten kovakalvonalainen verenvuoto, normaalipaineinen hydrokefalia ja kasvaimet, sekä osoittamaan kuorikerroksen atrofiaa ja vaskulaarisia muutoksia, kuten TAULUKKO 11. Tärkeimpien muistisairauksien varhaislöydökset. Lähde [49] Muistisairaus Alzheimerin tauti Vaskulaarinen kognitiivinen heikentyminen Lewyn kappale -tauti Tärkeimmät varhaislöydökset Otsaohimolohkorappeuma Normaalipaineinen hydrokefalia Episodisen muistin (tapahtumamuistin) heikkeneminen Neurologisen tutkimuksen löydökset normaalit Toiminnanohjauksen heikkeneminen Paikallisia neurologisia löydöksiä Tarkkaavuuden ja vireyden säätelyn sekä toiminnanohjauksen häiriö Näönvaraisen hahmottamisen häiriö Näköharhat Parkinson-oireet Käytösoireet Toiminnanohjauksen heikkeneminen Kielelliset ongelmat Neurologisen tutkimuksen löydökset normaalit Otsalohkoperäiset oireet Kävelyn apraksia Virtsanpidätysvaikeus kuorikerroksen ja lakunaariset infarktijäljet ja valkean aineen kohtalaiset tai vaikeat harventumat. Muistipotilaan TT on suositeltavaa tehdä monileikelaitteella ja muistiohjelmaa käyttäen, jolloin reformaattikuvista voidaan suhteellisen luotettavasti arvioida kuorikerroksen ja sisemmän ohimolohkon atrofiaa sekä aivojen pienten suonten taudin muutoksia valkeassa aineessa [63] C. Aivoverenkiertosairauden muutosten arviointi esitetään lisätietoaineistossa [59, 64, 65]. Toimintakyvyn ja tilan vaikeusasteen arviointi Etenevän muistisairauden vaikeusastetta on arvioitu totunnaisesti jaolla lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan muistisairauteen. Tarkempi ja käyttökelpoisempi yleisarvio voidaan tehdä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
TAULUKKO 12. Neurologinen löydös diagnostisena vihjeenä muistisairauden varhaisvaiheessa. Lähde [49] Neurologinen löydös Episodisen muistin (tapahtumamuistin) heikkous dominoi Toiminnanohjaus heikentynyt Äkillisesti alkanut mieleenpainamiskyvyn täydellinen puute Kielelliset toiminnot heikentyneet Näönvaraiset toiminnot heikentyneet Käytösoireet Toispuoliset löydökset Spastisuus, vilkastuneet jänneheijasteet Hypokinesia, rigiditeetti Myoklonia Pakkoliikkeet Kävelyvaikeus Amyotrofia, lihasten surkastuminen Tasapainovaikeus, kaatuilu Primitiiviheijasteet Varhainen virtsanpidätysvaikeus Muistisairaus Alzheimerin tauti Vaskulaarinen kognitiivinen heikentyminen Otsa-ohimolohkorappeuma Parkinsonin taudin muistisairaus Lewyn kappale -tauti Huntingtonin tauti Hakolan tauti Wernicke Korsakovin amnestinen oireyhtymä Otsa-ohimolohkorappeuma (etenevä sujumaton afasia, primaarinen etenevä afasia) Lewyn kappale -tauti Alzheimerin taudin posteriorinen variantti Otsa-ohimolohkorappeuma Vaskulaarinen kognitiivinen heikentyminen Kortikobasaalinen degeneraatio Vaskulaarinen kognitiivinen heikentyminen Kortikobasaalinen degeneraatio Monisysteemiatrofia Creutzfeldt Jakobin tauti Parkinsonin taudin muistisairaus Lewyn kappale -tauti Etenevä supranukleaarinen halvaus Kortikobasaalinen degeneraatio Monisysteemiatrofia Otsa-ohimolohkorappeuma Creutzfeldt Jakobin tauti Alzheimerin taudin varhain alkavat periytyvät muodot Creutzfeldt Jakobin tauti Kortikobasaalinen degeneraatio Huntingtonin tauti Normaalipaineinen hydrokefalia Vaskulaarinen kognitiivinen heikentyminen Amyotrofiseen lateraaliskleroosiin liittyvä muistisairaus Otsa-ohimolohkorappeuma Creutzfeldt Jakobin tauti Lewyn kappale -tauti Monisysteemiatrofia Vaskulaarinen kognitiivinen heikentyminen Normaalipaineinen hydrokefalia Otsa-ohimolohkorappeuma Etenevä supranukleaarinen halvaus Creutzfeldt Jakobin tauti Otsa-ohimolohkorappeuma Normaalipaineinen hydrokefalia 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 CDR-asteikoilla (Clinical Dementia Rating) GDS/FAST-asteikolla (Global Deterioration Scale / Functional Assessment and Staging) * Ks. CDR-luokitus ja GDS/FAST suomeksi ja ruotsiksi lisätietoaineistosta. Omatoimisuutta voidaan arvioida erilaisilla yksinkertaisilla asteikoilla (omatoimisuuden arvio, badl, IADL). Muistisairauden eri vaiheisiin sopivana on suositeltu laajempaa ADCS-ADL-asteikkoa [66]: Ks. lisätietoaineistot ADCS-ADL-haastattelu suomeksi ja ruotsiksi. Toimintaterapia-arviointiin sopii esimerkiksi Assessment of Motor and Process Skills, AMPS. Lisätutkimukset Perusselvitysten lisäksi saatetaan tarvita erityisosaamista (neurologi, neurokirurgi, geriatri, psykogeriatri tai psykiatri) ja lisätutkimuksia. Erikoislääkärin konsultaation aiheita kuvataan TAULUKOSSA 13. Laajaa neuropsykologista tutkimusta voidaan tapauskohtaisesti harkita seuraavissa potilasryhmissä ja tilanteissa: työikäiset lieväoireiset korkeasti koulutetut ja harjaantuneet muistisairauden ja psykiatristen sairauksien kuten depression erottaminen muiden neuropsykologisten erityishäiriöiden ja muistisairauden erottaminen ongelmalliset erotusdiagnostiset tilanteet työkyvyn arviointi ongelmalliset oikeustoimikelpoisuuden ja ajokyvyn arvioinnit taudinkuvan epätyypilliset piirteet. Muita lisätutkimuksia ovat selkäydinnesteen merkkiaineet [67] geneettiset tutkimukset (esim. CADAS- IL-taudin epäilyssä) aivojen toiminnalliset kuvantamistutkimukset (ensisijassa PET ja harkitusti SPET) TAULUKKO 13. Muistipotilaan hoidossa erikoisosaamista usein edellyttäviä tilanteita Lievä oireisto, joka viittaa alkavaan muistisairauteen Muistisairauksien erotusdiagnostiikka varhaisvaiheessa Muistioireen syy jää epäselväksi Arvio työkyvystä Tarvittaessa arvio ajokyvystä Tarvittaessa arvio oikeustoimikelpoisuudesta Vaikeahoitoiset käytösoireet Ongelmatilanne tai lääkärin toteama konsultaation tarve * Aivojen dopamiinitoiminnan tutkiminen PET:llä tai SPET:llä dopamiinitransportterimerkkiaineita käyttäen auttavat LKT:n ja AT:n erotusdiagnostiikassa. Tyvitumakkeissa dopamiinitransportterimerkkiaineiden sitoutuminen on vähentynyt LKT:ssä mutta on yleensä normaalia AT:ssä. * AT:ssä hypometaboliaa esiintyy tavallisimmin molemmin puolin parietaalisesti tai temporoparietaalisesti. * FTD:ssä hypometabolia painottuu otsalohkoihin ja ohimolohkojen etuosiin. Tämä hypometabolian erilainen alueellinen jakautuminen verrattuna AT:hen auttaa näiden sairauksien erotusdiagnostiikassa. * LKT:ssä hypometaboliaa esiintyy ohimo- ja päälakilohkojen alueella ja joskus myös otsalohkoissa. Hypometaboliaa havaitaan usein myös takaraivolohkon alueella, joka on AT:ssä yleensä säilynyt. * PET-tutkimuksella on myös mahdollista kuvantaa beeta-amyloidin kertymistä aivoihin, mitä voidaan käyttää tukemaan Alzheimerin taudin varhaista diagnoosia. Myös tau-proteiinin kuvantaminen on tällä menetelmällä mahdollista, mutta se ei ole vielä kliinisen diagnostiikan tutkimus. aivobiopsia ja aivojen histopatologinen tutkimus (esim. suntin laiton yhteydessä). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
Muistisairauksien tyypilliset kliiniset kuvat Diagnoosi perustuu kullekin taudille laadittuihin kliinisiin kriteereihin. Lisätietoa diagnostisista kriteereistä on seuraavissa lisätietoaineistoissa: Alzheimerin taudin vuonna 2007 päivitetyt diagnostiset kriteerit vaskulaarisen dementian NINDS-AI- REN-kriteerit subkortikaalisen vaskulaarisen dementian kriteerit PT-muistisairauden kriteerit Lewyn kappale -taudin diagnostiset kriteerit otsalohkodementian kliinisen diagnoosin kriteerit. Ks. myös TAULUKKO 9 ja KUVA 1. Potilaalla voi olla samanaikaisesti piirteitä monista muistisairauksista, ja ne kaikki tulee huomioida hoidon suunnittelussa. Iän myötä 30 50 %:lla AT-potilaista todetaan myös merkittävä aivoverenkiertosairaus ja jopa 70 %:lla lieviä aivoverenkiertosairauden muutoksia [68]. AT-potilailla saattaa esiintyä myös LKT:n oireita. Yli puolella LKT-diagnoosin saaneista todetaan myös samanaikainen AT [69]. Parkinsonin taudin muistipotilaista 30 70 %:lla on neuropatologisissa tutkimuksissa havaittu huomattava Alzheimer-patologia [13, 14]. Jos Parkinsonpotilaalla esiintyy merkittävä etenevä tapahtumamuistin (episodisen muistin) heikentyminen, se viittaa samanaikaiseen AT:hen. Alzheimerin tauti AT on yleisin yksittäinen etenevä muistisairaus. Kaikista etenevää muistisairautta potevista noin 70 %:lla on AT. AT:n esiintyvyys lisääntyy iän myötä. AT on tyypillisin vaihein hitaasti ja tasaisesti etenevä aivosairaus, johon liittyy aivoalueiden, niiden välisten yhteyksien ja neurokemiallisten järjestelmien selektiivinen vaurioituminen. Muistin ja muun tiedonkäsittelyn muutoksia lukuun ottamatta muut neurologiset oireet ja löydökset ovat harvinaisia taudin varhaisvaiheessa. AT:n diagnoosi ei ole poissulkudiagnoosi, vaan se perustuu tyypilliseen oirekuvaan ja tautia tukeviin kliinisiin muutoksiin (KUVA 1). Tavallisimmassa eli sisemmän ohimolohkon muutoksin alkavassa AT:ssa esitiedoista käyvät ilmi tapahtuma- eli episodisen muistin heikentyminen, uuden muistiaineksen mieleen painamisen ja erityisesti mieleen palauttamisen vaikeudet sekä etenevä tuoreen muistiaineksen unohtaminen tapahtuma- eli episodisen muistin heikentyminen todetaan esimerkiksi CE- RAD-tehtäväsarjalla tai neuropsykologisissa testeissä todetaan sisemmän ohimolohkon kudoskato muisti-mk:ssa tai muisti-tt:ssa. todetaan biologiset merkkitekijät selkäydinnesteessä [67]: * beeta-amyloidipeptidi 42:n väheneminen varhaisvaiheessa ja myöhemmin fosfo-tau- ja tau-proteiinin pitoisuuksien suureneminen [70, 71] A todetaan AT:lle tyypilliset PET-muutokset. AT voidaan diagnosoida jo ennen laajaalaista arkiselviytymiseen vaikuttavaa tiedonkäsittelyn heikentymää eli dementiaa tyypillisen oirekuvan ja biologisten merkkitekijöiden perusteella. AT alkaa tyypillisesti muistioireella. Muisti on koko sairauden ajan vaikeimmin heikentynyt tiedonkäsittelyn (kognition) osa-alue. Muistipainotteinen (amnestinen) on AT:n yleisin tyyppi. Sen osuus kaikista tapauksista on noin 85 %. Varianttimuotojen varhaisena oireena voi olla hahmottamisen (posteriorinen kortikaalinen atrofia), kielellisten toimintojen tai toiminnanohjauksen heikentyminen ennen selvempää muistioiretta. Omatoimisuuden heikentyminen on kiin- 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KUVA 1. Vuokaavio Alzheimerin taudin (AT) diagnostiikasta. TIETO POTILAALTA TAI LÄHEISELTÄ MUISTIKYSELY MUISTIKYSELY LÄHEISELLE Tapahtumamuistin heikentyminen EI KYLLÄ CERAD TAI NEUROPSYKOLOGINEN TUTKIMUS Tapahtumamuistin heikkous EI KYLLÄ MAGNEETTIKUVA Sisemmän ohimolohkon atrofia EI / EPÄVARMA SELKÄYDINNESTE Beeta-amyloidipeptidi 42 Fosfo-tau-proteiini Tau-proteiini EPÄVARMA POSITRONIEMISSIOTOMOGRAFIA - Vähentynyt glukoosiaineenvaihdunta molemmin puolin temporaalisesti - Amyloidin osoittaminen merkkiaineella EI KYLLÄ KYLLÄ KYLLÄ AT-diagnoosi AT-diagnoosi AT-diagnoosi AT = Alzheimerin tauti Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 16 teästi yhteydessä muistin ja tiedonkäsittelyn heikentymiseen. Käytösoireet vaihtelevat taudin eri vaiheissa. Poikkeamat taudin tyypillisestä kulusta viittaavat taudinkulkua muunteleviin liitännäissairauksiin (kuten aivoverenkiertosairaus tai aivovamma) tai ympäristötekijöihin, jotka tulee tunnistaa ja hoitaa. Lisätietoaineistossa esitetään AT:n vuonna 2007 päivitetyt diagnostiset kriteerit. Ks. KUVA 1 vuokaavio AT:n diagnostisista kriteereistä. Potilasohje AT:stä on tulostettavissa lisätietoaineistosta. Normaaliin ikääntymiseen liittyy beetaamyloidin kertymistä aivoihin, joka voidaan todeta selkäydinnestenäytteellä tai PET-kuvantamisella. Ikään liittyvä amyloidoosi tulee erottaa alkavasta Alzheimerin taudista. Diagnoosia ei voi tehdä pelkästään biologisten merkkiaineiden perusteella, vaan tulokset tulee aina suhteuttaa potilaan kliiniseen tilaan. Seurantatutkimukset ovat osoittaneet, että varhaisen Alzheimerin taudin eteneminen dementian tasoiseen vaiheeseen tapahtuu hitaammin niillä, joilla on diagnoosivaiheessa havaittu vain beetaamylodin pitoisuuden poikkeavuus, kuin niillä, joilla myös tau- tai fosfo-tau-proteiinin pitoisuus on poikkeava [72]. Alzheimerin taudin kulku AT on tyypillisin vaihein hitaasti ja tasaisesti etenevä aivosairaus, johon liittyy aivoalueiden, niiden välisten yhteyksien ja neurokemiallisten järjestelmien selektiivinen vaurioituminen. Taudin varhaisimmat oireet ovat uuden muistiaineksen mieleen painamisen ja erityisesti mieleen palauttamisen vaikeudet (tapahtuma- eli episodisen muistin heikentyminen). Taudinkuvaa hallitsee tiedonkäsittelyn Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
KUVA 2. Alzheimerin taudin (AT) tyypillinen kulku ja taudin eri vaiheet 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 MMSE-pisteet MCI = LIEVÄ TIEDON- KÄSITTELYN HEIKENTY- MÄ VARHAINEN AT MMSE 30 24 CDR 0,5, GDS/FAST 2 3 LIEVÄ AT MMSE 26 18 CDR 0,5 1, GDS/FAST 3 4 KESKIVAIKEA AT VUOSIA MMSE 22 10 CDR 1 2 GDS/FAST 4 6 MCI = Mild Cognitive Impairment, lievä tiedonkäsittelyn heikentyminen MMSE = Mini-Mental State Examination AT = Alzheimerin tauti CDR = Clinical Dementia Rating GDS/FAST = Global Deterioration Scale/Functional Assessment Staging VAIKEA AT MMSE 12 0 CDR 2 3, GDS/FAST 6 7 Mukailtu: Reisberg et al Alzh Dis Assoc Disord, 1994, 8 lisääntyvä heikentyminen. Muistitoiminnot ovat kaikissa vaiheissa vaikeimmin vaurioitunut tiedonkäsittelyn osa-alue. Taudin edetessä käytösoireiden esiintyvyys lisääntyy, käytösoireet vaikeutuvat ja omatoimisuus heikkenee. Kliininen oirekuva voidaan jakaa seuraaviin vaiheisiin (KUVA 2): oireeton eli prekliininen vaihe varhainen AT lievä AT (TAULUKKO 14) keskivaikea AT (TAULUKKO 14) vaikea AT (TAULUKKO 14). Oireiden arvioinnissa käytettyjen mittareiden (mm. CDR ja GDS/FAST sekä MMSE), pistemäärät antavat viitteitä taudin vaikeusasteesta, mutta tarkkoja rajaarvoja eri vaiheiden välillä ei ole. AT:n neuropatologisten vaiheiden ja niihin liittyvien tyypillisten oirekuvien tunteminen on tärkeää, koska se antaa taustaa odotuksille taudin etenemisestä ja auttaa tunnistamaan tilaa pahentavia oheissairauksia, jotka saattavat aiheuttaa odottamattomia poikkeamia taudin luonnollisessa kulussa. AT jaetaan neuropatologisesti kuuteen eri vaiheeseen: I II = transentorinaalinen vaihe III IV = limbinen vaihe V VI = neokortikaalinen vaihe (KUVA 3). Kuhunkin neuropatologiseen vaiheeseen liittyy tyyppioireita, jotka johtuvat aivopatologian paikantumisesta kyseisessä vaiheessa (KUVA 4). Lisätietoa AT:n kulusta on lisätietoaineistossa. Aivoverenkiertosairauden muistisairaus Aivoverenkiertosairauden (AVH) muistisairaus (vascular cognitive impairment, VCI) käsittää tiedonkäsittelyn yhdellä tai useammalla osa-alueella ilmenevat rajalliset oireet ja toisaalta oirekuvaltaan laaja-alaiset, etenevät, vaikeaan muistisairauteen johtavat tilat (vanha termi: vaskulaariset dementiat) VCI-ryhmään kuuluvat myös AT-potilaat, joilla on kliinisesti merkittävä aivoverenkiertosairaus (AT + AVH). VCI on oireyhtymä, joka liittyy monen tyyppisiin verisuoniperäisiin tekijöihin ja aivomuutoksiin ja jolla on toisistaan poikkeavia syitä ja kliinisiä taudinkuvia. VCI:n keskeisiä alatyyppejä ovat pien- 17
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 14. Lievän, keskivaikean ja vaikean Alzheimerin taudin kuva Kognitiiviset oireet Toimintakyvyn muutokset Käytösoireet Somaattiset oireet Lievä tauti (MMSE 18 26, GDS/FAST 3 4, CDR 0,51) Oppimisen heikkeneminen Keskustelun seuraamisen vaikeutuminen Apatia Laihtuminen Unohtamisen lisääntyminen Lukemisen vähentyminen Vetäytyminen Toiminnanohjauksen hidastuminen Monimutkaisista harrastuksista vetäytyminen Lisääntynyt ärtyvyys Päättelykyvyn heikkeneminen Talouden suunnittelun vaikeutuminen Ahdistuneisuus Keskittymiskyvyn heikkeneminen Ongelmat rahankäytössä ja asioinnissa Masennus Sanojen löytämisen vaikeutuminen Ongelmat lääkityksestä huolehtimisessa Harhaluuloisuus Laskemiskyvyn heikkeneminen Työkyvyn heikkeneminen Ajokyvyn heikkeneminen Muistitukien käyttö Kognitiiviset oireet Toimintakyvyn muutokset Käytösoireet Somaattiset oireet Keskivaikea tauti (MMSE 10 22, GDS 4 6, CDR 1 2) Lähimuistin heikkous Välineelliset toiminnat (IADL) eivät onnistu Harhaluuloisuus Laihtuminen Puheen tuottamisen vaikeudet Ruoanlaitto ei onnistu Hallusinaatiot Hahmotusvaikeudet Asianmukaisen pukeutumisen vaikeudet Levottomuus Orientaation häiriöt Tavaroiden kadottaminen Vaeltelu Heikentynyt sairaudentunto Eksyminen Uni-valverytmin häiriöt Kätevyyden ongelmat Muistuttelun tarve perustoiminnoissa (ADL) Masennus Visuospatiaaliset vaikeudet Pinnalliset sosiaaliset taidot säilyneet Kognitiiviset oireet Toimintakyvyn muutokset Käytösoireet Somaattiset oireet Vaikea tauti (MMSE 0 12, GDS/FAST 6 7, CDR 2 3) Rajoittunut puheentuotto Perustoiminnot (ADL) eivät onnistu ilman apua Levottomuus ja aggressiivisuus Apraktinen, töpöttävä kävely Huomattavat puheen ymmärtämisen vaikeudet Inkontinenssi Poikkeava motorinen käytös ja karkailu Primaariheijasteet Keskittymiskyvyttömyys Uni-valverytmin häiriöt Ekstrapyramidaalioireet 18 Vaikea apraksia Masennus tai apatia Sekundaarinen haurausraihnausoireyhtymä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
KUVA 3. Neurofibrillimuutosten kehittyminen Alzheimerin taudissa ten suonten tauti, suurten suonten tauti ja tiedonkäsittelyn kannalta kriittisellä alueella olevan infarktin aiheuttamat tilat (KUVA 5). Aivoverenkiertosairauteen liittyy suuri tiedonkäsittelytoimintojen heikkenemisen ja muistisairauden riski. Aivohalvauksen jälkeen muistin ja muun tiedonkäsittelyn oireet ovat yleisiä. Esimerkiksi 55 85-vuotiailla tiedonkäsittelyn jonkin osa-alueen heikentyminen on todettu 83 %:lla kaikista ja 71 %:lla kliinisesti hyvin toipuneista potilaista (modified Rankin scale 0 1). Aivohalvauksen jälkeen yleisiä ovat muistin, havaintotoimintojen ja toiminnanohjauksen heikentymiset. Laajempialainen tiedonkäsittelyn heikentymä, dementia, esiintyy 25 %:lla aivohal vauksen jälkeen. Hiljaisiin aivoinfarkteihin (silent brain infarcts) ja valkean aivoaineen muutoksiin (white matter hyperintensities) liittyy suurentunut muistisairauden riski. Etenevistä muistisairauksista aivoverenkiertosairaus on syynä 15 20 %:ssa tapauksista, ja näistä pienten suonten taudin osuus on noin 70 %. Suomessa on noin 250 000 oireista pienten suonten tautia sairastavaa. Tavanmukaisiin sydän- ja aivoverenkiertosairauksien vaaratekijöihin (korkea verenpaine, veren suuri kolesterolipitoisuus, diabetes, ylipaino, liikunnan vähäisyys, tupakointi) keski-iässä liittyy vanhemmalla iällä suurentunut muistisairauden riski. Myös matalan koulutustason on todettu suurentavan muistisairauden riskiä. Aivojen pienten suonten taudin laaja-alaisiin muutoksiin (WMLs Fazekas 3) liittyy suurentunut huonojen tulemien (tiedonkäsittelyn heikentyminen, dementia, depressio, kävelyvaikeus, kaatumiset, virtsaoireet, aivohalvaus, laitoshoito, kuolema) riski. Aivojen pienten suonten tauti Tyypillinen varhainen oire on toiminnanohjauksen heikentyminen ja tiedonkäsittelyn hidastuminen. Muistioire on usein vähemmän korosteinen kuin AT:ssa. Käytösoireina esiintyy masennusta, persoonallisuuden muutoksia ja psykomotorista 19
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS KUVA 4. Alzheimerin taudin eteneminen 20 hidastumista. Varhaisia kliinisiä löydöksiä ovat lievät ylemmän motoneuronin vaurion merkit (laskeutuminen peruskokeessa, toispuolisesti kiihtyneet heijasteet, koordinaatiovaikeus), kävelyn muutos (apraktisataktinen, lyhytaskelinen, töpöttävä käynti), tasapainon heikentyminen ja kaatumiset, virtsaamisoireet (virtsaamisen tihentyminen ja pidätyskyvyn vaikeus), niin sanotut pseudobulbaarioireet, kuten lievä puheen motoriikan (dysartria) ja lievä nielemisvaikeus (dysfagia), ja niin sanotut ekstrapyramidaalioireet (hidasliikkeisyys eli hypokinesia, lihasjäykkyys eli rigiditeetti). Paikalliset neurologiset löydökset ovat vähäisiä, ja ne rajoittuvat esimerkiksi tasapainon ja kävelyn heikentymiseen. Oireiden alku on vaihteleva. Potilaista on usein kliininen taustatieto vain ohimenevistä aivoverenkierron häiriöistä (transient ischemic attack, TIA), hetkellisestä kävelyvaikeudesta tai sekavuudesta ilman selvää aivohalvaukseen viittaavaa paikallista neurologista oiretta tai löydöstä. Vaivihkainen alku on äkillistä yleisempi, ja oireet etenevät suurella osalla potilaista tasaisesti ilman portaittaisia pahenemisvaiheita. Oireet saattavat kuitenkin vaihdella. Päivien välillä on eroa, ja potilailla on monesti pitkiäkin, kuukausia kestäviä, tasaisia vaiheita. Aivojen magneettikuvauksessa todetaan joko laaja-alainen valkean aineen muutos tai lakunaari-infarkteja syvässä harmaassa ja valkeassa aineessa. Lisäksi voidaan nähdä mikroverenvuotoja, laajentuneita perivaskulaaritiloja ja aivoatrofiaa. Suurten suonten tauti Tiedonkäsittelyn oireet vaihtelevat tapauksittain. Usein todetaan toiminnanohjauksen ja muistin oireita ja muun muassa kielellisiä ja näönvaraisen hahmottamisen oireita sekä huomiotta jäämisiä (neglect). Kliinisinä löydöksinä voidaan todeta infarktien sijainnin mukaan näkökenttäpuutos, suupielen roikkuminen, toispuolihalvaus tai kävelyn muutos (hemipleginen tai apraktisataktinen). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
KUVA 5. Vaskulaariseen kognitiiviseen heikentymään liittyvän aivoverenkiertosairauden päätyypit ja niitä kuvaavat aivojen magneettikuvalöydökset Oireiden alku on useimmiten nopea (tunteja, päiviä). Oireet pahenevat portaittain (toipuminen pahenemisvaiheen jälkeen), ja ne vaihtelevat. Kun vaaratekijät ovat hallinnassa, potilailla on usein jopa vuoden mittaisia tasaisia vaiheita. Kuvantamisessa todetaan tyypillisesti suurten suonten taudeille tai sydänperäisille embolioille ominaisia kortikaalisia ja kortikosubkortikaalisia infarkteja. Potilaalla voi olla myös aivoverenvuotoja. Muita tutkimuslöydöksiä: Nykyisin käytettävissä olevissa laboratoriotutkimuksissa ei ole tyypillisiä löydöksiä. Selkäydinnesteessä ei ole mitään vain VCI:lle tyypillistä merkkiä. Aivojen toiminnallisissa kuvauksissa (SPECT, PET) havaitaan usein läiskittäisiä muutoksia. Alzheimerin tauti ja aivoverenkiertosairaus -tapauksissa todetaan selkäydinnesteen vähentynyt beeta-amyloidipeptidi 42, Alzheimerin taudin biologinen merkki. Alzheimerin tauti ja aivoverenkiertosairaus AT:lla ja aivoverenkiertosairaudella on monia samoja riskitekijöitä: kohonnut verenpaine, veren suurentunut kolesterolipitoisuus, sokeritauti ja valtimosairaudet. AT ja aivoverenkiertosairaus ovat tärkeä etenevän muistisairauden alatyyppi erityisesti vanhemmissa ikäryhmissä: yli 80-vuotiaista se on kyseessä vähintään puolella. Tulevaisuudessa se on hyvinkin yleisin yksittäinen muistisairauden syyryhmä. Tapausten kliininen tunnistaminen on haasteellista, koska potilailla on aivoverenkiertosairauteen viittaavia paikallisia neurologisia oireita ja löydöksiä sekä aivoverenkiertosairauden aiheuttamia muutoksia aivokuvassa. Samanaikaisen AT:n toteamista tukevat muun muassa tapahtumamuistin varhaiseen heikentymiseen painottuva oireyhtymä sisemmän ohimolohkon kudoskato aivokuvassa ja aivo-selkäydinnesteen beetaamyloidi 42 (Ab42) -peptidin pitoisuuden pienentyminen. AT-potilaat, joilla on samanaikainen aivoverenkiertosairaus, hyötyvät AT:n muistilääkkeestä. Yleisen VD:n laajasti käytetyt kliiniset diagnostiset kriteerit ovat NINDS-AIRENkriteerit. Pienten suonten taudille on myös omat kriteerinsä, joita käsitellään lisätietoaineistossa. Potilasohje Aivoverenkiertosairauden muistisairaus on tulostettavissa lisätietoaineistosta. 21