Muistipotilaan hoito- ja kuntoutuspolku kunnassa Jaana Suhonen Dosentti, sosiaali- ja terveysjohtamisen MBA Jokilaakson Terveys Oy

Transkriptio

1 Muistipotilaan hoito- ja kuntoutuspolku kunnassa Jaana Suhonen Dosentti, sosiaali- ja terveysjohtamisen MBA Jokilaakson Terveys Oy

2 Kirjallisuus Muistisairaudet Käypä hoito suositus päivitykseen Muistisairauksien hyvät hoitokäytännöt SLL 2008 artikkeliin Muistisairaudet kirja (v.2010).

3 Muistipotilaan hoitoketju Muistipotilaan hoitoketju on sovittu palvelukokonaisuus siitä, miten muistisairaita tutkitaan ja hoidetaan sairauden eri vaiheissa. Muistisairauden aiheuttaman terveysongelman oikea aikainen ratkaisu vaikuttavuusnäyttöön perustuvin keinoin on tärkeää Muistisairaan hoito pitäisi toteuttaa lähipalveluna, asiakaskeskeisesti ja moniammatillisena tiimityönä, jossa muistipoliklinikalla ja muistikoordinaattorilla on keskeinen rooli. Pitkäaikaishoidossa muistisairauden toiminnanvajeiden ja käytösoireiden hoito sekä kuntoutuksen osaaminen on keskeistä. Muistipotilaan hoitoketjun kehittämiseen kuntatasolla tarvitaan osaavaa johtamista, systemaattista suunnittelua ja taloudellista panostusta, vaikuttavuuden ja laadun arviointia sekä palveluketjun säännöllistä päivittämistä.

4 Termejä Muistipoliklinikalla tarkoitetaan muistisairauksien diagnostiikkaan ja hoitoon perehtynyttä moniammatillista terveydenhuollon työryhmää. Muistihoitajalla tarkoitetaan etenevien muistisairauksien hoitoon perehtynyttä terveydenhuollon henkilöä. Muistihoitaja toimii lääkärin työparina muistisairauksien tunnistamisessa, taudinmäärityksessä, hoidossa, ohjannassa ja seurannassa. Muistikoordinaattorilla tarkoitetaan etenevien muistisairauksien hoitoon perehtynyttä terveydenhuollon tai sosiaalialan ammattihenkilöä, jonka vastuulla on muistipotilaan avohoidon koordinointi sekä ongelmien ennakointi ja ratkaiseminen yhdessä perheen kanssa kotona asumisen eri vaiheissa.

5 MUISTIPOTILAAN HOITOKETJU

6 Alzheimerin taudin ennaltaehkäisy Kivipelto M, Viitanen M. Duodecim 2006;122:

7 Muistilista: Muistisairauksien ennaltaehkäisyn tarkistuslista Aivoja aktivoiva toiminta Sosiaaliset kontaktit Masennuksen hoito Päävammojen välttäminen Savuttomuus Alkoholin välttäminen Liikunnan harrastaminen Valtimotautivaaratekijöiden hoito: Verenpaine Kolesteroli Metabolinen oireyhtymä Ylipainon välttäminen Diabetes => Aivoterveyttä vauvasta vaariin

8 Muistilista: Milloin epäillä muistisairautta? Potilas tai omaiset ilmaisevat huolensa potilaan lähimuistista, vaikka sosiaalinen toimintakyky olisikin säilynyt Muistioire haittaa töitä tai arkiaskareita Sovittujen tapaamisten unohtelu, epätarkoituksenmukainen terveyspalvelujen käyttö, vaikeus noudattaa hoito-ohjeita Vaikeus löytää sanoja tai epäasianmukaiset sanat Päättely- ja ongelmanratkaisukyvyn heikentyminen Käsitteellisen ajattelun heikkeneminen, esim. taloudellisten asioiden hoitamisen vaikeus Esineiden katoaminen ja niiden käyttötavan ja -tarkoituksen ymmärtämisen vaikeutuminen Mielialamuutokset, ahdistuneisuus ja apaattisuus yhdessä lähimuistin heikkenemisen kanssa Persoonallisuuden muuttuminen, epäluuloisuus tai pelokkuus Aloitekyvyn heikkeneminen ja vetäytyminen voivat edeltää muistioiretta Muun sairauden yhteydessä esiintynyt sekavuustila => Varhainen tunnistaminen tärkeää

9 Muistilista: Muistioireisen testit & laboratoriotutkimukset Muistikyselyt: Muistikysely potilaalle ja Muistikysely läheiselle Muistitestit: CERAD, GDR, GDS-FAST Toimintakyky arjessa: esim. BADL, IADL, ADCS-ADL Depressiotesti: esim. BASDEC, Cornell, GDS (geriatrinen depressioasteikko) Tasoarvio: CDR, GDS-Fast Käytösoireet: esim. NPI Laboratoriotutkimukset: PVK, La, Krea, K, Na, Ca-ion, gluk, Kol, LDL, ALAT, TSH, B-12vit, EKG Kliininen tutkimus: Yleisstatus, RR ja suppea neurologinen status Aivojen kuvantaminen terveyskeskuksessa tai muistipoliklinikalla (muisti-mk, monileike muisti-tt) => Yhteisesti sovitut tutkimusmenetelmät

10 Muistioire Aivojen terveydestä huolehtiminen ja muistisairauksien ehkäisy - Kaikkien tehtävä - Ks. myös Potilasohje Muistisairauksien ehkäisy ja riskimittari Alkuarvio (muistihoitaja/lääkäri) Oirearvio: Muistikyselyt Kognitio: CERAD Mielialan arviointi Omatoimisuus (arkiselviytyminen) Johtopäätökset alkuarviosta (lääkäri) Anamneesin syvennys Toimintakyky/ tasoarvio Kliininen tutkimus Laboratoriotutkimukset Etenevän muistisairauden riskiarvio (laskuri) Aivokuva (ensisijaisesti MK) - Työnjaon mukaan perusterveyshuollossa (tai muistipoliklinikassa) Depressio Subjektiivinen ja objektiivinen muistioire Ei viitettä muistisairaudesta Depression Käypä hoito ja muistioireiden seuranta, tarvittaessa lähete muistipoliklinikalle Lähete muistipoliklinikalle (tai seuranta 6 12 kuukauden välein) Työikäiset: Lähete neurologian muistipoliklinikalle Tarvittaessa seuranta 12 kuukautta tai potilaan niin toivoessa

11 Muistilista: Muistipoliklinikalle tehtävän lähetteen (diagnostiikka-käynti) sisältämät tiedot Esitiedot: Ammatti, työhistoria, koulutustaso Ajokortti Perussairaudet ja niiden hoito, merkittävät leikkaukset. Sosiaalisen verkoston ja arjessa selviämisen lyhyt kuvaus (asuminen, raha-asioidenhoito, tukipalvelut, KSH, kotipalvelu, ruokapalvelu, siivouspalvelu, edunvalvoja ym.) Apuvälineet Alkoholin käyttö ja tupakointi Eläkkeensaajan hoitotuki Kotilääkitys (lääkelista) Muistioireen ja mahdollisten käytösoireiden kuvaaminen, milloin ja ketkä oireesta huolestuivat Laboratoriotutkimukset: PVK, La, Krea, K, Na, Ca-ion, gluk, Kol, LDL, ALAT, TSH, B12-vit, EKG Muistikyselyt: Muistikysely potilaalle ja Muistikysely läheiselle Muistitestit: CERAD, GDR, GDS-FAST Toimintakyky arjessa: esim. PADL, IADL, ADCS-ADL Depressiotesti esim. BASDEC,Cornell, GDS (geriatrinen depressioasteikko) Käytösoireiden kuvaus esim. harhat, sekavuus öisin, paranoidisuus Aivojen kuvantaminen: Aivojen kuvantaminen terveyskeskuksessa tai muistipolikinikalla (muisti MK, monileike muisti TT) Vastaanotolle toivotaan mukaan muistipotilaan läheistä tai esim. hoitajaa KSH:sta

12 Muistipoliklinikka / Neurologian muistipoliklinikka Muistisairausdiagnoosin selvittäminen - AT - VCI - LKT - PT-muistisairaus - FTD - MCI - Muut syyt Aivokuva - Ensisijaisesti pään MK (ks. mallilausunto) - Pään TT Usein tarvittavia lisätutkimuksia - Neuropsykologinen tutkimus - Selkäydinnestetutkimus - SPET jne. Diagnoosin jälkeen - Diagnoosin tekeminen ymmärrettäväksi - Oireenmukainen kohdennettu lääkehoito - Oheisoireiden hoito (esim. depressio) - Vaaratekijöiden tunnistaminen ja hoito - Kuntoutus ja palvelusuunnitelma Ehyt vastuullinen hoitoketju - Alueellisen muistipotilaan hoitoketjun mukainen hoito ja seuranta Liitännäissairauksien (kohonnut verenpaine, eteisvärinä, sepelvaltimotauti, krooninen keuhkosairaus, sydämen vajaatoiminta, kilpirauhassairaus jne.) mahdollisimman hyvä hoito on tärkeää Aivojen terveydestä huolehtiminen ja muistisairauksien ehkäisy - Kaikkien tehtävä - Ks. myös Potilasohje Muistisairauksien ehkäisy ja riskimittari

13 Muistisairauksien diagnostiset kriteerit ja potilasohjeet => Päivitetyt diagnostiset kriteerit käytössä

14 Muistisairaudella on nimi se ei ole dementia, vaan Alzheimerin tauti Aivoverenkiertosairauden muistisairaus Parkinsonin taudin muistisairaus Lewyn kappale -tauti Otsa-ohimolohkorappeuma Tübingen, Saksa Auguste D,

15 Muistisairaudella on diagnoosi => Käytetään asianmukaisia diagnoosi numeroita

16 MUISTISAIRAUKSIEN LÄÄKEHOITO Kun diagnoosi on AT, PT-muistisairaus, LKT, AT + AVH, AT + LKT tai AT + PTmuistisairaus, tulee aina harkita kohdennettua oireenmukaista hoitoa muistisairauslääkkeillä. asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjä tai memantiini. Potilaalla voi olla samanaikaisesti piirteitä monista muistisairauksista, jotka kaikki tulee huomioida hoidon suunnittelussa.

17 HOIDON TAVOITE - HOITOVASTE Lääkehoidon ensisijaisina tavoitteina ovat potilaan kognition ja omatoimisuuden ylläpitäminen, tilan vakiinnuttaminen ja käytösoireiden lievittäminen. Tavallisin hoitovaste lievässä vaiheessa on tilan vakiintuminen keskivaikeassa vaiheessa omatoimisuuden koheneminen vaikeassa vaiheessa omatoimisuuden säilyminen tai käytösoireiden hoidon helpottuminen.

18 Varhainen aloitus tärkeää G. Small and R. Bullock / Alzheimer s & Dementia 7 (2011)

19 Hoito tehokkaalla annoksella alusta asti G. Small and R. Bullock / Alzheimer s & Dementia 7 (2011)

20 Muistioireisen lääkelistan tarkistus Muistioireisen potilaan lääkitys tulee aina tarkistaa, jotta vältytään muistia turhaan kuormittavilta lääkkeiltä ja lääkeyhdistelmiltä. Muistin kannalta haitallisina lääkkeinä pidetään erityisesti vahvasti antikolinergisiä lääkkeitä sekä pitkävaikutteisia bentsodiatsepiinejä, kuten diatsepaami, klooridiatsepoksidi ja nitratsepaami. Deliriumille altistavia lääkkeitä ovat edellisten lisäksi mm. opiaatit, epilepsialääkkeet ja steroidit. Nyrkkisääntönä voidaan pitää ohjetta, ettei lääkelistalla ole yhtään turhaa lääkettä, mutta kaikki tarpeelliset!

21 Muistilista: Hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelma Säännöllinen kokonaistilanteen seuranta ja arviointi 6-12kk välein Lääkehoidon aloitus ja säännöllinen tarkistus Oheissairauksien hoito Yksilöllisesti räätälöidyt palvelut Käytösoireiden hoito Ajoterveyden ja turvallisuuden arvio Kuntoutus- ja apuvälinearvio Muistiapuvälineet Ravitsemustilan arvio Sosiaalietuuksien päivitys Edunvalvonta Hoitotahto Ohjaus ja neuvonta Omaisten kuuleminen ja tukeminen Seuraavan kontrolliajankohdan sopiminen Ensisijaiset yhteystiedot (esim. muistikoordinaattorille tai muistitiimiin)

22 Muistilista: Muistikoordinaattorin ja muistihoitajan tehtävät muistipotilaan seurantakäynnillä potilaan ja omaisen haastattelu MMSE + kello (muut testit vain tarvittaessa) käytösoireiden kysely lääkehoidon selvittely ja ohjaus sivuvaikutusten ja siedettävyyden arvio avun ja tukipalvelujen tarpeen kartoitus (ja hankinta) etuuksista tiedottaminen (tarvittaessa hakeminen) virike- ja sosiaalisen toiminnan mahdollisuuksien arvio jaksamisen tukeminen (hoitaja, omaisen lomat, jaksottaishoito ym.) yhteistyö omaisen ja hoitoon osallistuvien tahojen kanssa tiedon antaminen sairaudesta, esitteet ja ensitietopäivät hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman päivittäminen yhteystietojen tarkistaminen seuraavasta seurantakäynnistä sopiminen

23 Muistilista Avohoidon omalääkärin tehtävät muistipotilaan seurantakäynnillä lääkitysten ja muiden sairauksien tilannearvio kokonaistilanteen arvio mitkä tekijät vaikuttavat nykytilanteeseen? voiko nykytilannetta vielä parantaa? voiko tilanteen huononemista ennaltaehkäistä? muistisairauslääkkeen tehon ja siedettävyyden arvio annosnosto suurimpaan tehokkaaseen annokseen, ellei estettä valmisteen vaihto tarvittaessa yhdistelmähoito? käytösoireiden muun lääkehoidon arvio yksilöllisen hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelman päivitys seuraavan kontrolliajankohdan sopiminen

24 Käytösoireiden toteaminen ja hoitaminen on oleellinen osa muistisairauksien hoitoa Käytösoireet ovat tärkein potilaiden ja heidän omaistensa elämänlaatua heikentävä osa muistisairauden oireita Käytösoireet ovat tärkein pysyvään laitoshoitoon johtava osa muistisairauden oireita Muistisairauksien ensimmäinen oire on usein käytösoire Suurinta osaa käytösoireista voidaan tehokkaasti hoitaa => Käytösoireiden tunnistus ja hoito vaatii erityisosaamista

25 Käytösoireiden hoitaminen on ensisijaisesti lääkkeetöntä Oireita on säännöllisesti kartoitettava omaisilta ja potilailta, jotka saattavat oireita joskus peitelläkin Somaattisten käytösoireita lisäävien sairauksien kuten kivun tai sydämen vajaatoiminnan toteaminen ja hoitaminen on ensisijaista Ongelman huolellinen kartoittaminen, potilaiden sekä omaisten ohjaus, sopivan virikkeellisyyden järjestäminen ym. lääkkeettömät keinot riittävät usein hoidoksi

26 Käytösoireiden lääkehoito Muistisairauslääkkeet auttavat usein myös käytösoireisiin Muita käytösoireiden hoidossa käytettäviä lääkkeitä ovat mm. masennuslääkkeet ja psykoosilääkkeet sekä muut keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet Lääkehoito vaatii huolellista ja säännöllistä seurantaa muistisairauspotilaiden erityisen suuren sivuvaikutusvaaran vuoksi

27 Lääkehoito on vain osa hoidon kokonaisuutta Lääkitys on osa muistipotilaan kokonaisvaltaista hoitoa Lääkehoidosta on hyötyä vain silloin, kun se on osa hoidon laajaa kokonaisuutta Kokonaisvaltainen hoito: vaaratekijöiden ja oheissairauksien hoito, mielialan ja käytösoireiden hoito, sekä kokonaisvaltainen kuntoutus, ohjaus ja tuki. Hoidon onnistuminen edellyttää saumatonta yksilöllistä hoitoketjua sekä yksilöllistä kuntoutusja palvelusuunnitelmaa, jota tarkistetaan säännöllisesti taudin edetessä

28 MUISTIPOTILAAN HOITOKETJU

29