Muistisairauksien koko kuva

Transkriptio

1 Muistisairauksien koko kuva Muistipotilaan käytösoireet Lääkehoidon mahdollisuudet Geriatri Pirkko Jäntti Kemijärvi Muistisairauksien keskeiset oireet Muistin heikkeneminen Muut kognitiiviset oireet Ongelmia päättelykyvyssä, keskittymiskyvyssä, toiminnanohjauksessa, kielellisissä taidoissa Käytösoireet Psykologiset oireet ja käyttäytymisen säätelyn muutokset Fyysiset oireet Laihtuminen, inkontinessi, liikkumiskyvyn heikkeneminen Käytösoireet Behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) = Dementian psykologiset ja käyttäytymisen oireet 1

2 Psykologisia oireita Masennus Ahdistuneisuus Unihäiriöt Aistiharhat ja harhaluulot Virhetulkinnat Käyttäytymisen säätelyn oireita Aggressiivisuus Levottomuus ja kuljeskelu Estoton käyttäytyminen Huutelu Pakko-oireet Tavaroiden keräily Katastrofireaktiot Sundowning Käytösoireet Behavioral and psychological symptoms in dementia BPSD Esiintyy jossakin vaiheessa 90 %:lla eri muistisairauksissa Pitkäaikaishoidossa 75%:lla muistisairaista käytösoireita vähintään kerran viikossa, 5-20%:lla vaikeita Käytösoireiden säännöllinen kartoittaminen ja hoito ovat oleellinen osa potilaan seurantaa Käytösoireiden ilmaantuessa tai niiden pahentuessa mahdolliset somaattiset sairaudet ja / tai muut laukaisevat tekijät tulee selvittää ja hoitaa 2

3 Käytösoireiden luonnollinen kulku Useimmiten episodittainen, vaihteleva, ei selvästi kognition heikkenemiseen korreloiva Depressio tavallisempi alkuvaiheessa, levottomuus ja psykoottiset oireet keskivaikeassa-vaikeassa vaiheessa Psykoottisuus ja levottomuus liittyvät nopeaan kognition heikkenemiseen KÄYTÖSOIREIDEN TAKANA OLEVIA TEKIJÖITÄ Muistisairauden aiheuttavan taudin neurokemialliset ja neuropatologiset tekijät Ympäristöperäiset tekijät Muistisairaan persoonallisuus Muistisairaan ja hoitajan väliset vuorovaikutuksen ongelmat Somaattiset sairaudet Epäsopiva lääkehoito 3

4 KOLINERGISESTÄ JÄRJESTELMÄSTÄ RIIPPUVIA OIREITA AKE-lääkkeille reagoivia Psykoottiset oireet (harhaluulot, näköja kuuloharhat) Agitaatio, levottomuus Apatia, välinpitämättömyys Poikkeava motorinen käytös KÄYTÖSOIREIDEN ARVIOINTI Tarkka kuvaus: Mitä potilas sanoo? Mitä tekee? Miten käytösoire esiintyy ja missä tilanteessa? Onko tilanne/vrk-sidonnainen? Mitä omainen kertoo? Määrä: Kuinka usein? Vaikeusaste: Haitta potilaalle/muille? Tarvittaessa yleismittari, NPI (=neuropsykiatrinen haastattelu) Pyri löytämään käytösoireen tarkoitus Miksi dementoitunut käyttäytyy tai tuntee näin? Etsi ja selvittele onko somaattinen sairaus aiheuttajana? Arvioi, onko kyseessä lääkkeen sivu-/haittavaikutus? Käytösoireiden hoito Useimpien käytösoireiden osalta lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia. Omaisen ohjaus tärkeää Laitoksissa henkilökunnan koulutus Osa käytösoireista häviää yleensä itsestään, joten lääkehoito on tilapäistä. sen tarve tulee arvioida 3 6 kuukauden välein 4

5 Käytösoireiden hoidon haasteet Syyn selvittäminen ontuu, diagnoosit puuttuu Fyysiset oireet tulkitaan psyykkisiksi oireiksi Jos väärä diagnoosi >> väärä hoito Aloitetun lääkkeen vasteen arvioinnista puuttuu välineitä, ei tehdä säännönmukaisesti Kun oire jatkuu lääkkeestä huolimatta, aloitetaan uusi lääke, jos sekään ei auta ehkäpä kolmas lääke jne Tavallisia tilanteita, jotka voivat ilmetä käytösoireina Kipu Ummetus, virtsaumpi Infektio (vti, keuhkokuume) Matala verenpaine Nestehukka Turhautuminen: liikaa ärsykkeitä/yksin olo Pimeä Käytösoireiden lääkehoito Muistisairaudet käypä hoito-suositus 2010 Ensisijainen lääkehoito on muistisairauden asianmukainen lääkehoito Myös AKE+memantiini-kombinaatio AKE-lääkkeiden kohdeoireet erityisesti: mieliala, apatia, motoriset oireet Memantiinin kohdeoireet erityisesti: Agitaatio, ärtyneisyys Lähinnä vaikeat masennus-, levottomuus ja psykoosioireet 5

6 Depressio Kuva vaihtelee: apaattisuus syyttely itsensä vähättely aggressiivisuus - ruokahaluttomuus somaattiset vaivat ja huolet Pseudodementiassa muistiongelmat korostetusti esiin: Kuvailee omia epäonnistumisiaan Dementiapotilaan depression lääkehoito Muistisairaudet käypä hoito suositus 2010 Sertraliini Sertralin, Zoloft saattaa olla tehokas ja turvallinen dementiapotilaan masennuksen hoidossa (C) Sitalopraami Cipramil, Cipralex (essitalopraami) saattaa olla tehokas dementiaan liittyvien käytösoireiden hoidossa laitospotilailla (C) Trisykliset masennuslääkkeet Triptyl, Klortriptyl ei liene hyötyä dementiaan liittyvässä masennuksessa (C) Voimakkaasti antikolinerginen, ei sovi vanhoille! Jos mukana unettomuutta, mirtatsapiini (oma kokemus) Miten hoidetaan dementiapotilaan vaikeita psykoottisia käytösoireita? Ensisijaisesti Alzheimer-lääkkeillä Toissijaisesti turvallisemmiksi todetuilla uusilla psykoosilääkkeillä Monoterapia Seuraa, arvioi ja dokumentoi muutokset ja haitat. Lääke on myös muistettava lopettaa! Hoitoaika korkeintaan 12 vk Vanhoja neurolepteja vältettävä 6

7 Psykoosilääkkeiden käytön ongelmat Korostuvat muistipotilailla Kognitiivisen tason ja toimintakyvyn heikkeneminen, erityisesti ketiapiini Väsymys EP-oireiden paheneminen kävelyn jäykistyminen, kaatumiset Perinteiset neuroleptit Tardiivi dyskinesia AVH:n lisääntyminen Olantsapiini, risperidoni Ovatko uudet psykoosilääkkeet vaarallisempia kuin vanhat? Raivio 2005, Seurattiin kahden vuoden ajan yli 69-vuotiaiden dementiapotilaiden kuolleisuutta (n=425) Kuolleisuus perinteisiä neurolepteja käyttävillä oli 48% Kuolleisuus uusia neuroleptejä käyttävillä oli 22% Kuolleisuus psykoosilääkkeitä käyttämättömillä oli 50% AVH-riski yhtä suuri molemmissa ryhmissä alle 65- vuotiailla (Gill ym 2005) Risperidoni Risperdal R,Risperidon R Laajimmin dokumentoitu dementiapotilailla Dementiaan liittyvä psykoosi virallinen indikaatio Yleensä annokset 0.25 mg 1 mg /vrk Alussa ilta-annostelu (sedatiivinen) Lisää AVH-riskiä Ei vaikutusta kuolleisuuteen 7

8 Ketiapiini Seroquel, Ketipinor Toistaiseksi vähän julkaistuja tutkimuksia Annos mg/vrk Alkuvaiheessa ortostatismia ja väsymystä Vähenee 1-2 viikon kuluessa Ei EP-oireiden lisääntymistä Tiedot mortaliteetti ja AVH-riskin muutoksista rajallisia Heikentää 12 viikon hoidon aikana kognitiota, psykologisiin käytösoireisiin ei tehoa Lääkkeet muistisairaan käytösoireen aiheuttajana ORTOSTATISMI, kaatuilu (Sydän ja verenkierron lääkkeet, dipyridamoli, neuroleptit) AKATISIA eli pakkoliikkuminen (neuroleptit) Bentsodiatsepiinien paradoksaaliset reaktiot Antikolinergit (opiaatit, opiaattijohdokset, neuroleptit, trisykliset antidepressantit, kalsiumsalpaajat) aiheuttavat ummetusta, virtsaretentiota, näköhäiriöitä, kaatumisia, kiihtymistä, sekavuutta, suun kuivuutta, pulssin hidastumista Liian isot annokset Antikolinergisiä lääkkeitä Oksibutyniini Cystrin, Ditropan, Oksibutynin Tolterodiini Detrusitol Emeproni Cetiprin Klidiniumi Librax Kodeiini Panacod, Resipect, Dimetane Teofylliini Nuelin, Retafyllin, Theo-Dur Dipyridamoli Asasantin, Persantin Digoxin, furosemidi Psyyken lääkkeet Levozin, Klortiptyl, Peratsin 8

9 Lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa ahdistuneisuutta (Huttunen M 2002) Antikolinergit, neuroleptit Masennuslääkkeet, SSRI Sydän ja verenkierto (digitalis, kalsiumsalpaajat) Hengitys (teofyllamiini, efedriini) Kortisoni Kilpirauhasvalmisteet AGGRESSIO Tilanteeseen liittymättömiä syitä ja hoitoja Masennus Lääkehoidosta apua Kipu Lääkehoidosta hyötyä Lääkkeetön hoito, esim. fysikaalinen hoito Matala verenpaine Lääkehoidon tarkistus Suolan lisääminen AGGRESSION LÄÄKEHOITO TUTKIMUSTEN VALOSSA Sink KM, Holden KF, Yaffe K. Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia JAMA 293; , 2005 Haloperidolista jonkin verran hyötyä, mutta paljon sivuvaikutuksia Olantsapiini, risperidoni kohtalainen hyöty, mutta aivohalvausriski suurentunut. Olantsapiini kielletty. Sitalopraamilla hyötyä masennukseen Karbamatsepiinista ei hyötyä Bentsodiatsepiineilla runsaasti riskejä AKE-lääkkeistä (donepetsiili, rivastigmiini, galantamiini) hyötyä Memantiinista ristiriitaisia tuloksia 9

10 Kliinisen tilan äkillisten muutosten ja käytösoireiden ilmaantumisen syitä Epäasianmukainen lääkitys, päihteet, kipu Muu epämukavuutta aiheuttava tekijä: ummetus tai virtsaretentio Infektiot: vti tai pneumonia Metabolinen häiriö: hypo / hypertyreoosi, hypo / hyperglykemia Sydän- ja verisuonisairaudet: sydämen vajaatoiminta, infarkti, vakavat rytmihäiriöt Aivoverenkierron sairaudet: TIA, infarkti, ICH Pään vamma, subduraalihematooma Epileptinen kohtaus LABORATORIOKOKEET Infektiot (pvk, CRP, PLV) Elektrolyyttitasapaino (Na, K) Verensokeri (erityisesti hypoglykemia) Kilpirauhasfunktiot (TSH/T4V) Sydäninfarkti (Ekg, TnT) Pään TT, EEG Intoksikaatiot (digitalis, antiepileptit, tyroksiini) 10