Muistisairauksien diagnosointi

Transkriptio

1 Muistisairauksien diagnosointi Geriatri Pirkko Jäntti Lääkärimeeting Muistisairaudet käypä hoito-suositus Käsittelee muistisairauksien ennaltaehkäisyä, diagnostiikkaa ja lääkehoitoa Alzheimerin tauti Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (VCI) Parkinsonin taudin muistisairaus Lewyn kappale -tauti Frontotemporaaliset degeneraatiot eli otsa-ohimolohkorappeumat Tavoite: Suosituksen tavoitteena on edistää yleisimpien muistisairauksien ennaltaehkäisyä, vaaratekijöiden tunnistamista ja hoitoa sekä tehostaa ja yhdenmukaistaa muistioireista ja etenevistä muistisairauksista kärsivien diagnostiikkaa ja hoitoa.

2 Muistisairauden lääkehoidon edellytys = diagnoosi Ennen hoidon aloitusta tehdään asianmukaiset diagnostiset tutkimukset suljetaan pois hoidettavat muistihäiriön syyt eliminoidaan muut henkistä suorituskykyä heikentävät tekijät, kuten sopimaton lääkitys Lääkkeitä ei tulisi käyttää epäselvissä muistihäiriöissä.

3 Ohimeneviä Muistihäiriöiden syitä Aivoverenkiertohäiriö, Migreeni, Epilepsia, Lääkkeet ja alkoholi Hoidettavia noin 15% Aineenvaihdunnan häiriöt: hypo- tai hypertyreoosi, hyperkalsemia, hyponatremia Puutostilat: B 12 -vitamiinin puute Kallonsisäiset syyt: NPH, subduraalihematooma Aivojen hapenpuute: sydän- ja keuhkosairaudet, anemia Lääkkeet ja myrkyt Keskushermoston tulehdukset Masennus Etenevien muistisairauksien syyt Alzheimerin tauti % Aivoverenkiertohäiriöistä johtuvat ns. vaskulaariset dementiat % Lewyn kappale tauti % Muut syyt alle 10 % - mm. otsalohkodegeneraatio Parkinsonin taudin muistisairaus 3-4 % Ikäihmisillä usein samanaikaisesti Alzheimerin tauti ja verenkiertomuutoksia

4 ALZHEIMERIN TAUTI YLEISIN ETENEVÄ MUISTISAIRAUS Alois Alzheimer ja Auguste D, Tübingen, Saksa Uusia muistisairaustapauksia n /v Näistä AT sairastaa n.8000 AT:n kliininen oirekuva varmentuu Kognitio DG Patologia Prekliininen Alzheimerin tauti Lievä Alzheimerin tauti AT BIOMARKKERIT: MRI Li-TAU paketti SPECT/PET Genetiikka Keskivaikea Alzheimerin tauti Vaikea Alzheimerin tauti Aika

5 Tarve aikaisemmalle diagnoosille - tieto AT:sta lisääntynyt ja tutkimustekniikat kehittyneet AT:n hoidon tavoite muuttumassa Tunnistaa AT varhain, ennen dementiatasoista häiriötä Vaikuttaminen AT:n aivopatologiaan Tulevaisuudessa: Hidastaa/pysäyttää taudin eteneminen uusilla hoidoilla (rokotteet, ß- ja γ-sekretaasin estäjät, ß- levynrikkojat) Uudet tutkimuskäyttöön tarkoitetut Alzheimerin taudin diagnostiset kriteerit Lancet Neurology 2007 ;6:734-46

6 Todennäköinen AT Dubois B ym. Lancet Neurology 2007 Kohta A (Pääkriteeri) ja yksi tai useampi diagnoosia tukeva löydös B, C,D ja E Kohta A - PÄÄKRITEERI - todennäköinen AT Dubois B ym. Lancet Neurology 2007 Varhainen ja merkittävä episodisen (tapahtuma) muistin häiriö - kesto yli 6 kk, tieto potilaalta tai läheiseltä Thiscriterionshouldallow86 94% - testillä varmennettu merkittävä tapahtumamuistin Lopezym2000, heikentyminen Galtonym2000, (DuboisB of casesto ym. LancetNeurology2007) beincluded. - tapahtumamuistin heikentyminen voi olla joko yksin tai yhdistettynä johonkin muuhun AT:n varhaiseen kognitiiviseen muutokseen

7 Diagnoosia tukevat kriteerit - todennäköinen AT Dubois B ym. Lancet Neurology 2007 Vähintään yksi B. MRI: Sisemmän ohimolohkon atrofia C. Poikkeavat likvorin biomarkkerit (Ambeta42, tau, fosfo-tau) D. AT:lle tyypillinen PET muutos (glukoosiaineenvaihdunta, amyloidi) E. Varmennettu autosomaalinen AT tapaus suvussa (Kolme autosomaalista dominanttia mutaatiota: kromosomit 21 (amyloidi preekursori proteiini), 14 (preseniilini 1), ja 1 (preseniilini 2) Poissulkukriteerit - todennäköinen AT Dubois B ym. Lancet Neurology 2007 Poissulkee: Sairaushistoria Äkillinen alku Varhainen kävelynhäiriö, epilepsiakohtaukset Kliiniset löydökset Varhaiset paikalliset neurologiset löydökset Varhaiset ekstrapyramidaalilöydökset Muut asteeltaan merkittävät tilat jotka voisivat olla syinä: Ei AT dementia Vaikea masennus AVH Toksiset ja aineenvaihdunnan tekijät MK T2 tai FLAIR muutokset sisemmässä ohimolohkossa sopien tulehdukseen tai AVH

8 Alzheimerin tauti Viisi vinkkiä Muistiaukot, tapahtumat unohtuvat Kirjaa lukiessa/elokuvaa katsoessa vaikea seurata juonta, lähimuisti heikkenee Huomattava osa päivästä kuluu esineiden etsimiseen Eksymistaipumus Tuttujen ihmisten nimet eivät tule mieleen edes viiveellä Kuudes: AD-potilas peittelee oireitaan. Vaskulaarisen muistisairauden oirekuvan piirteitä Oirekuva monimuotoinen Alku useimmiten selvä, etenee portaittain Kielelliset vaikeudet Hahmottamisen häiriöitä, toiminnan ohjauksen häiriö Muistin ongelmat ei niin vaikeita kuin AD:ssa Kävelyvaikeudet Ahdistus, masennus Pakkoitku, pakkonauru

9 Lewyn kappale-tauti Älyllisen tason heikentyminen Muisti vaihteleva Mieleen painamiskykyä jäljellä Agnosia, apraxia, afasia Sanojen löytämisen vaikeus Liikkuminen, pukeutuminen hidasta Parkinson-tyyppinen liikkuminen Yksityiskohtaisia näköharhoja Vireystilan vaihtelut Nukahteluja, tajuttomuuskohtauksia, kaatuiluja Masentuneisuus, ahdistuneisuus Herkkyys neurolepteille

10 Otsa-ohimolohkorappeuma eli Frontotemporaalinen degeneraatio Kolme protyyppistä syndroomaa: Frontotemporaalinen dementia Etenevä sujumaton afasia (progressive nonfluent aphasia) Semanttinen dementia Consensus criteria, Neary et al Frontotemporaalinen muistisairaus Alkamisikä yleensä vuotta Jonkin verran yleisempi miehillä Noin puolella positiivinen sukuhistoria Käsittää noin puolet frontotemporaalista degeneraatiota sairastavista Arviolta alle 10 % kaikista muistisairauksista 10 % työikäisten muistisairauksista

11 Frontotemporaalinen muistisairaus (otsa-ohimolohkorappeuma) Käyttäytymisen ja persoonallisuuden muutos: Aloitekyvyttömyys, apaattisuus, arvostelukyvyttömyys, estottomuus, tahdittomuus Ärsykesidonnaisuus Vaikeuksia toiminnan ohjauksessa: vaikeus tehdä suunnitelmia ja toteuttaa niitä, keskittymiskyvyttömyys Itsestä huolehtiminen heikentynyt Muisti alkuvaiheessa hyvin säilynyt Sairaudentunnoton Etenevä sujumaton afasia Hiipivä alku ja vähittäinen eteneminen Työläs puheentuotto Fonologisia ja kieliopillisia virheitä Lyhyet lauseet, yksinkertaiset lauserakenteet Sanojen löytämis- ja nimeämisvaikeus (anomia) Luku- ja kirjoittamisvaikeuksia voi esiintyä Puheen ymmärtäminen arkikeskustelussa normaali Muut kognitiiviset osa-alueet alussa säilyneet Alkaa yleensä nuoremmalla iällä kuin Alzheimerin tauti (n. 50% alle 65 v) Yleisempi naisilla kuin miehillä

12 Semanttinen dementia Hiipivä alku ja vähittäinen eteneminen Sanojen merkitys katoaa: nimeämis- ja ymmärtämishäiriöitä Sujuva, vaivaton, sisällöllisesti tyhjä puheentuotto Toistamiskyky, lukeminen ja sanelusta kirjoittaminen suhteellisen hyvin säilyneet Heikentynyt esineiden ja kasvojen tunnistaminen (assosiatiivinen agnosia) Tapahtumamuisti suhteellisen hyvin säilynyt Alkaa yleensä vuoden iässä (n. 75% alle 65 v) Yleisempi miehillä kuin naisilla

13 Parkinsonin taudin muistisairaus Merkittäviä muistiongelmia havaitaan 15 vuoden sairastamisen jälkeen 48-78%:lla parkinsonpotilaista Muistin heikkeneminen Mieleen painaminen heikentynyt ja mieleen palautus vaikeutunut, mutta tunnistava ja vihjeisiin perustuva palautus melko hyvin säilynyt Tarkkaavuuden häiriöt Toiminnan ohjauksen vaikeudet Avaruudellisen hahmottamisen vaikeudet Depressio ja muisti Depressio heikentää työmuistin toimintaa Keskittymiskyky heikkenee, tahaton mieleen painaminen heikkenee, usean asian yhtä aikaa tekeminen vaikeutuu Muistaa negatiiviset asiat paremmin kuin positiiviset asiat Muistihäiriö voi jatkua kliinisen toipumisen jälkeen Alkavan Alzheimerin taudin ja masennuksen erottaminen erittäin haastavaa Masennus voi myös edeltää Alzheimerin tautia

14 Psykiatrisia muistisairauden alkuoireita Näköhallusinaatiot Lewyn kappale tauti Toiminnan ohjauksen ongelmat, maanisuus, outo käytös, rajattomuus otsalohkodegeneraatiot Paranoidisuus voi olla alkava Alzheimer Milloin geriatrin konsultaatio? Lievä oireisto, erityisesti korkeammin koulutetuilla Epätyypilliset piirteet taudinkuvassa Muistisairauden syyn jäädessä epäselväksi Tarvittaessa apuna ajokykyarviossa Tarvittaessa apuna oikeustoimikelpoisuuden arviossa Vaikeahoitoiset käytösoireet Kohdennetun lääkehoidon heikko teho/sivuvaikutukset Monisairaat, monilääkityt muistisairaat, joiden lääkehoito ongelmallinen ja toimintakyky huononee, esiintyy tasapainohäiriöitä, kaatumisia jne Muut ongelmatilanteet ja perustason lääkärin toteama konsultaation tarve

15 Muistioireen tutkiminen ja diagnostiikka mahdollisimman lähellä potilasta Hyvät hoitokäytännöt etenevien muistisairauksien kaikissa vaiheissa, Suomen Lääkärilehti 10/2008, vsk 63:9-21 Muistisairauden diagnostiikka ja hoidon organisointi tulee järjestää lähipalveluna keskitetysti asiaan perehtyneellä moniammatillisella muistipoliklinikalla. Ongelmatilanteissa perusterveydenhuollon muistipoliklinikka voi konsultoida muistisairauksiin perehtynyttä erikoislääkäriä. Alueellisissa hoitoketjuissa sovitaan työn- ja vastuunjaosta muistipotilaan perus- ja jatkoselvitysten sekä jatkohoidon osalta. Yksityislääkäreillä on vastuu potilaan ohjaamisesta ja tietojen välittämisestä julkiseen terveydenhuoltoon AT:n diagnostiikan vuokaavio Muokattu artikkelista Gauthier S ym. Lancet Neurol 2008;8: Hallikainen M ym. Alzheimerin taudin kliinisen tutkimuksen diagnostiset kriteerit uudistettu. SLL 2010 hyväksyttävänä.

16 Perusselvitykset CERAD, Omaiskysely, toimintakyvyn arviointi, ADL, IADL huolellinen anamneesi - diagnostiikan kulmakivi selvitettäviä asioita ovat potilaan peruskapasiteetti yleinen terveydentila aivojen toimintaa heikentävät tekijät lääkitys päihteidenkäyttö muistin ja tiedonkäsittelyn (kognition) arviointi ensioireet (tiedonkäsittelyn oireet ja käytösoireet) oireiston kehittyminen ja etenemistapa Muistikysely omaiselle

17 CERAD

18 Mitä tutkitaan? Pvk, verensokeri, natrium, kalium, kalsium, kilpirauhasen, maksan ja munuaisten toimintakokeet, B12-vit. Harkinnanvaraisesti kokonaiskolesteroli, lasko ja Ekg Ensisijaisesti magneettikuvaus (MK), jos ei vasta-aihetta (tahdistin, muut ferromagneettiset vierasesineet, klaustrofobia). Ei säderasitusta. MK on herkempi osoittamaan taudeille tyypillisiä rakenteellisia muutoksia TT:llä suljetaan pois hoidettavat syyt: vaskulaariset, subduraalihematooma, NPH

19 Lääkehoidon varhainen aloittaminen? Kun muistisairaus on diagnosoitu tulee aina harkita kohdennettua oireenmukaista hoitoa muistisairauslääkkeillä (Muistisairaus käypä hoitosuositus, 2010) Lääkkeistä saadaan paras ja pitkäkestoisin teho sitä paremmin, mitä varhaisemmassa taudin vaiheessa lääkehoito aloitetaan. Lääkehoidon aloituksen lykkääminen muutamalla kuukaudella aiheuttaa sen, ettei potilas enää missään vaiheessa saavuta sitä toimintakyvyn tasoa, johon hän olisi päässyt lääkityksen varhaisemmalla aloittamisella.

20 Toimintakyky (MMSE) Alzheimerin taudin eteneminen + lääkehoidon aloitus KOTIHOIDON KESTO Lääkehoidon aloitus LAITOSHOIDON LYKKÄÄNTYMINEN Aika (v) Alzheimer-lääkkeet Asetyylikoliiniesteraasientsyymin (AKE:n) estäjät, jotka tehostavat kolinergisen järjestelmän toimintaa: donepetsiili, Aricept R, Donepezil R, Doneratio R galantamiini, Reminyl R, Galantamin R rivastigmiini, Exelon R, Rivastigmin R Memantiini, joka salpaa glutamaatti-välitteisiä NMDA (N-metyyli-D-asparagiinihappo)-reseptoreja: Ebixa R, Memantin R

21 Alzheimer-lääkkeiden yleisimmät sivuvaikutukset Esiintyvät lääkkeen aloituksen/annosnoston yhteydessä AKE-estäjät (donepetsiili, rivastigmiini, galantamiini) Maha-suolikanavan ärsytys, ripuli Hidas sydämen syke Lihaskrampit Päänsärky Rivastigmiini-laastari Laastari-ihottuma Memantiini Heitehuimaus Ummetus Hoidon vasta-aiheet AKE:n estäjät Ehdottomat vasta-aiheet Todettu yliherkkyys valmisteelle Sick sinus -oireyhtymä, ellei potilaalle ole tahdistinta Tuore vatsahaava tai suolisto-operaatio (< 6 kk) Käyttöä syytä välttää tai suurta varovaisuutta noudatettava Vaikea astma tai keuhkoahtaumatauti Vaikea munuaisen tai maksan vajaatoiminta Tuore sydäninfarkti (< 3 kk) Yhdessä sopimattoman muun lääkityksen kanssa Memantiini Ehdottomat vasta-aiheet Todettu yliherkkyys valmisteelle Käyttöä syytä välttää tai suurta varovaisuutta noudatettava Vaikea munuaisen vajaatoiminta

22 Interaktiot ja käyttöön liittyvät varotoimet AKE-estäjät Yhteisvaikutus mahdollinen sydämen syketaajuuttaa hidastavien lääkkeiden kanssa (digoksiini, beetasalpaajat) Ei tule käyttää yhdessä voimakkaiden antikolinergien kanssa Synergistinen vaikutus mahdollinen suksinyylikoliinin ja muiden hermo-lihasliitoksen salpaajien kanssa Maksan P450- järjestelmään vaikuttavat lääkkeet saattavat vaikuttaa donepetsiilin ja galantamiinin pitoisuuksiin CYP2D6:n estäjät voivat suurentaa pitoisuuksia (kinidiini, paroksetiini, fluoksetiini ja fluvoksamiini) CYP3A4:n estäjät saattavat suurentaa pitoisuuksia (ketokonatsoli, itrakonatsoli, erytromysiini) entsyymi-induktorit saattavat pienentää pitoisuuksia (rifampisiini, fenytoiini, karbamatsepiini, alkoholi) Interaktiot ja käyttöön liittyvät varotoimet Memantiini Ei tule käyttää yhdessä muiden NMDA-antagonistien kanssa (amantadiini, dekstrometorfaani, fluoksetiini) Saattaa voimistaa L-dopan ja dopaminergisten agonistien vaikutusta Saattaa voimistaa antikolinergien vaikutusta Interaktio mahdollinen amantadiinin kanssa samaa munuaisten kationikuljetusjärjestelmää käyttävien lääkkeiden kanssa (simetidiini, ranitidiini, prokaiiniamidi, kinidiini, kiniini ja nikotiini) Virtsan ph:ta suurentavat tekijät, kuten antasidin erittäin runsas käyttö, saattavat heikentää eliminaatiota munuaisen kautta

23 Onnistuneen lääkehoidon tukena säännöllinen seuranta Sovitaan ja kirjataan, kuka seuraa Diagnoosi, lääkehoidon aloitus ja alkuvaiheen seuranta Muistihoitajan yhteydenotto noin 1 kk:n kuluttua lääkkeen aloituksesta siedettävyys AT- lääkkeen vastearvio lääkärillä 6-8 kk lääkkeen aloittamisesta ja jatkossa ½-1 vuoden välein Lääkkeiden käytön vaikutusten ja sivuvaikutusten seuranta kotipalvelun toimesta Annosnostojen toteuttaminen KSH:n kautta Laitoksessa hoitoyksikön hoitajat seuraa, yksikön lääkärin säännöllinen tilannearvio 6-12 kk:n välein Kiitos!