TEEMA TROMBOOSI LUKU 9 Sepelvaltimokohtauksen ja sepelvaltimoiden angioplastian vuotokomplikaatiot PIRJO MUSTONEN JONNA SALONEN Tiivistelmä Akuutin sepelvaltimotautikohtauksen hoidon kehittyminen on viime vuosikymmeninä selvästi parantanut potilaiden ennustetta. Tehokas antitromboottinen lääkitys on samalla kuitenkin lisännyt vuotoriskiä. Nykyisin 1 10 % sepelvaltimokohtauspotilaista saa merkittävän vuotokomp likaation. Verenvuoto heikentää potilaan ennustetta. Iskemian uusiutumisen ja kuoleman riski lisääntyy todennäköisesti vuodon aiheuttaman hypovole- mian, verenpaineen laskun, anemian, antitromboottisen hoidon tilapäisen keskeytymisen ja ilmeisesti myös verensiirtojen vaikutuksesta. Vaikka yhteys vuotojen ja kuolleisuuden välillä on selkeä, ei se kuitenkaan aina välttämättä tarkoita suoranaista syy-seuraus-suhdetta. Tässä kirjoituksessa käsitellään sepelvaltimokohtauksen ja sepelvaltimoiden angioplastian yhteydessä ilmenevien vuotojen esiintyvyyttä sekä merkittävimpien vuotojen, aivoverenvuodon, suolistovuodon ja retroperitoneaalivuodon, ehkäisyä ja hoitoa. Kuva 1. Merkittävän vuodon kriteeristön erojen vaikutus lääkehoitojen vertailuun (1). VIITE 1 Steinhubl SR, Kastrati A, Berger BP. Variation in the defi nitions of bleeding in clinical trials of patients with acute coronary syndromes and undergoing percutaneous coronary interventions and its impact on the apparent safety of antithrombotic drugs. Am Heart J 2007;154:3 11. 44 Sydänääni 2008 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi
Miten merkittävä vuoto määritellään? Merkittävä vuoto voidaan määritellä monin tavoin, mikä mutkistaa tämän aihepiirin käsittelyä (taulukko 1). Määritelmien erot, paitsi että ne vaikuttavat vuotokomplikaatioiden ilmoitettuun esiintyvyyteen, vaikeuttavat myös lääkehoitojen vertailua (kuva 1). Kaksi yleisimmin käytettyä vuotoluokittelua ovat Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) ja Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO). Molemmat on kehitetty alun perin sydäninfarktin liuotushoidon vaikutusten arvioimiseen, mutta niitä on sittemmin käytetty luokittelemaan vuotoja myös sepelvaltimokohtaus- ja angioplastiatutkimuksis- Tutkimus Merkittävän (major) vuodon kriteerit STEMI TIMI, faasi I TIMI 7, 8, 11B GUSTO Kallonsisäinen vuoto Vuotoon liittyvä hemoglobiinin lasku >50 g/l Hematokriitin lasku >15 % Verensiirto 1 yks. punasoluja Kallonsisäinen vuoto Vuotokuolema Sydäntamponaatio Vuotoon liittyvä hemoglobiinin lasku 30 g/l Hematokriitin lasku >15 % Verensiirto 1 yks. punasoluja Kallonsisäinen vuoto Verensiirron tarve Hemodynamiikkaan vaikuttava ja hoitoa vaatinut vuoto NSTEMI ACUITY CURE OASIS-5 Kallon- tai silmänsisäinen vuoto Hemoglobiinin lasku 40 g/l, jos ei selvää vuotokohtaa Hemoglobiinin lasku 30 g/l, jos selvä vuotokohta Verensiirto 5 cm hematooma Leikkaus tai toimenpide vuodon hoitamiseksi Oireita aiheuttava kallonsisäinen vuoto Hemoglobiinin lasku 50 g/l Verensiirto 4 yks Kuolemaan johtava vuoto Leikkaus vuodon hoitamiseksi Hemodynamiikkaan vaikuttava vuoto Näön menetykseen johtava silmänsisäinen vuoto Oireita aiheuttava kallon- tai silmänsisäinen vuoto tai retroperitoneaalihematooma Verenvuotoon liittyvä hemoglobiinin lasku 30 g/l Verensiirtoon johtava vuoto, 2 yksikköä punasoluja Kuolemaan johtava vuoto Taulukko 1. Merkittävän vuodon erilaisia kriteereitä (1). Sydänääni 2008 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi 45
sa ja rekistereissä. Näyttää siltä, että molemmat näistä kriteeristöistä pystyvät erottelemaan kuolleisuutta lisääviä vuotoja. VIITE 2 Moscucci M, Fox KA, Cannon CP, Klein W, Lopez-Sendon J, Montalescot G, White K, Goldberg RJ: Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J 2003; 24: 1815 1823. VIITE 3 Motivala AA, Tamhane U, Saab F, Li j, Roges E-.K, Froehlich J, Moscucci M, Eagle KA, Gurm HS. Temporal trends in antiplatelet/antithrombotic use in acute coronary syndromes and in-hospital major bleeding complications. Am J Cardiol 2007;100:1359 1363. Vuotojen esiintyvyys sepelvaltimokohtauspotilailla Edellä esitetyn valossa on selvää, että merkittävän vuodon määritelmä vaikuttaa kirjallisuudessa kuvattujen sepelvaltimokohtauspotilaiden vuotokomplikaatioiden määrään. Myös angioplastialla hoidettujen potilaiden osuus eri potilasaineistoissa vaihtelee ja tämä vaikuttaa vuotojen esiintyvyyteen, sillä konservatiivisesti hoidetuilla potilailla vuotoja on vähemmän (2). Yhden suuren yliopistosairaalan yli 3 000 potilaan aineistossa merkittävä vuoto ilmaantui sairaalahoidon aikana 6 % kaikista ja 8 % angioplastialla hoidetuista sepelvaltimokohtauspotilaista (3). Kliinisissä lääketutkimuksissa merkittävän (major) tai vaikean (severe) vuodon esiintymistiheys on edellä mainitut rajoitukset huomioiden vaihdellut välillä < 1 % 10 % (4 6) (kuvat 2 ja 3). Elävän elämän potilailla merkittävien vuotojen määrä on suurempi kuin lääketutkimuksissa. Esimerkiksi on kuvattu, että jopa niillä tavanomaiseen tapaan sairaalassa hoidetuilla sepelvaltimokohtauspotilailla, jotka olisivat täyttäneet CUREtutkimukseen valintakriteerit, vuotoriski oli nelinkertainen CURE-tutkimusaineistoon verrattuna (7). Vuotoriski oli vielä tätäkin suurempi mikäli hoidettiin potilaita, jotka olisi poissuljettu tutkimuksesta. Sama ilmiö on havaittavissa myös rekisteriaineistoissa (2, 8). Yksi syy vuotojen suurempaan määrään saattaa olla se, että lääketutkimuksissa hoidon seuranta ja yksilöllinen räätälöinti toteutuu paremmin. VIITE 4 Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB, Harrington RA, Califf RM, Bassand J-P. Bleeding and blood transfusion issues in patients with non-st-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1193 1204. VIITE 5 Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, Budaj A, Peters RJ, Bassand JP, Wallentin L, Joyner C, Fox KA. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. NEJM 2006; 354: 1464 1476. VIITE 6 Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Fox KK. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. NEJM 2001; 345: 494 502. Major vuotojen mä ärä usea ssa kliinise ssä NS TE-ACS-tutkimuksissa, % Kuva ( Rao 2. Merkittävien et al.) vuotojen määrä useassa kliinisessä sepelvaltimokohtauspotilaiden lääketutkimuksessa, % (4). (Gu tehty tierrez angioplastia. MJ ym. Erot J Throm voivat b selittyä Thrompotilaasta bo lysi s 20 ja 04 toimenpiteistä ;18 :187-9 2 joh- ) Veren Kuva 3. siirtoa Verensiirron saaneiden saaneiden osuuosuus s po tilaista, niistä STEMI-potilaista, joille teht y PCjoille I. Erot voivat selittyä po tilaasta ja toime npitei stä johtuvilla syillä. Elävän elämän potilailla merkittävien vuotojen määrä on suurempi tuvilla syillä kuin(9). kliinisissä tutkimuksissa. Esimerkiksi Mortensenin tutkimuksessa ACS:n sairaalahoidon aikaiset vuotokomplikaatiot ovat merkittävä myös niiden NSTE-ACS potilaiden jotka olisivat täyttäneet CUREtutkimuspotilaiden 46 kriteerit, vuotoriski oli 4-kertainen CURE- tehdään PCI, lisää Sydänääni se edelleen 2008 vuotoriskiä n 19:2A Teemanumero niihin ACS-potilaisiin n Tromboosi ongelma, tehtiin sepelvaltimotoimenpide tai ei. Jos ACS-potilaalle tutkimusaineistoon verrattuna (Mortensen et al.). Taulukko 2. Vuotoriski verrattuna, joille toimenpidettä ei tehdä (Moscucci et al.). Esimerkiksi Motivalan 3193 ACS-potilaan aineistossa merkittävä vuoto ilmaantui
VIITE 7 Mortensen J, Thygesen SS, Johnsen SP, Vinther PM, Kristensen SD, Refsgaard J. Incidence of bleeding in real-life acute coronary syndrome patients treated with antithrombotic therapy. Cardiology 2008;111:41 46. VIITE 8 Bhatt DL, Roe MT, Peterson ED, Li Y, Chen AY, Harrington RA, Greenbaum AB, Berger PB, Cannon CB, Cohen DJ, Gibson CM, Saucedo JF, Kleinman NS, Hochman JS, Boden WE, Brindis RG, Peacock WF, Smith SC Jr, Pollack CV Jr, Gibler WB, Ohman EM. Utilization of early invasive management strategies for high-risk patients with non-st-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. JAMA 2004; 292:2096 2104. Muuttuvat lääkehoitokäytännöt vaikuttavat vuotojen esiintymiseen Sepelvaltimokohtauksen antitromboottinen lääkehoito on vuosien kuluessa muuttunut. Merkittäviä vuotokomplikaatioita oli edellä mainitussa pohjoisamerikkalaisessa tutkimuksessa selvästi vähemmän vuosina 2002 2004 kuin vuosina 1999 2000 (3). Tulos oli sama koko tutkimusryhmässä ja myös mikäli angioplastial la hoidettuja potilaita tarkasteltiin erikseen (kuva 4). Syyksi vuotojen vähenemiseen on arveltu lääkehoitokäytäntöjen muutoksia: tutkimusjakson aikana siirryttiin sairaalassa painon mukaiseen hepariiniannosteluun, hepariinihoidon kestoa lyhennettiin, siirryttiin käyttämään aikaisempaa enemmän bivalirudiinia ja trombolyysin käyttö väheni. Vuoden 2002 jälkeen merkittävät vuotokomplikaatiot jälleen jonkin verran yleistyivät tässä potilasryhmässä ilmeisesti GP IIb/IIIa- estäjälääkityksen lisääntyneestä käytöstä johtuen. Elektiivinen PCI Jos sepelvaltimoiden angioplastia tehdään kiireettömästi ja ennalta suunnitellusti, on vuotoriski pienempi kuin päivystystoimenpiteissä. 0,3 1,5 %:ssa elektiivisistä toimenpiteistä potilas saa TIMI- tai GUSTOkriteerein määritettynä merkittävän, moderaatin tai vaikean vuodon (10). Kuka vuotaa? VIITE 10 Montalescot G, White HD, Gallo R, Cohen M, Steg PG, Aylward PEG, Bode C, Chiariello M, King III SB, Harrington RA, Desmet WJ, Macaya C, Steinhubl SR for the STEEPLE Investigators. Enoxaparin versus unfractionated heparin in elective percutaneous coronary intervention. NEJM 2006;355:1006 7. Useassa tutkimuksessa on yhtäpitävästi havaittu, että korkea ikä, naissukupuoli, pieni ruumiinpaino, invasiiviset toimenpiteet ja munuaisten vajaatoiminta altistavat vuotokomplikaatioille. Näistä ja muista vuodolle altistavista tekijöistä kerrotaan tarkemmin tämän lehden luvussa PCI-potilaan vuotoriskin arviointi. Munuaisten toiminta tulisi huomioida annosteltaessa LMWHsekä GP IIb/IIIa -salpaajalääkitystä (tirofibaani tai eptifibatidi). Suuri osa sepelvaltimokohtauspotilaista saa näitä lääkkeitä liian suurina annoksina. VIITE 9 Gutierrez MJ, Aggarwal A, Gilbert K, Sobel BE, Dauerman HL. Bleeding complications after contemporary pharmacoinvasive therapy for ST elevation myocardial infarction. J Thromb Thrombolysis 2004;18:187 92. Motivala et al, Am J Cardiol 2007 Kuva 4. Merkittävien vuotojen vuosittainen esiintyminen angioplastialla hoidetuilla sepelvaltimotautikohtauspotilailla Elektiivinen PCI suuressa yliopistosairaalassa (3). (Denardo SJ. Am Heart J 2005;149:138-44) 500 potilasta, retrospektiivinen. PCI trombosyyttiestäjillä, ei käytetty GP IIb/IIIa-estäjiä: 47 eptifibatidi, klopidogreeli ja ASA. Elektiivisiä toimenpiteitä. Vuodot TIMI-
sepelvaltimotautipotilaille ei voida suositella. Tutkimustiedon riittämättömyyden vuoksi näyttöön perustuvia ohjeita punasolusiirroista ja optimaalisesta hematokriittitasosta NSTE-ACS-potilaiden vuodon yhteydessä ei voida antaa. Tavallisimmat vuototyypit ACS-potilaalla Yleistä vuotojen hoidosta Vuotokohdat ACS Antitromboottinen lääkitys keskeytetään tromboosiriskistä huolimatta mikäli vuoto on runsasta tai muuten vaarallista. Verenkierron tilaa tuetaan nesteytyksellä ja tarvittaessa verenpainetta nostavalla lääkityksellä. Milloin punasolusiirto? Lievä tai kohtalainen anemia (Hb 70 100 g/l) ei aiheuta sydänlihasiskemiaa mikäli sepelvaltimot ovat avoimia. Jos sepelvaltimoissa sen sijaan on merkittäviä ahtaumia, lieväkin anemia voi heikentää sydänlihaksen hapensaantia merkittävästi. Hoidon tavoitteena on nostaa hematokriitti sellaiselle tasolle, että kudosten hapensaanti on riittävää. Punasolusiirto on tähän tarkoitukseen ensisijainen keino, koska sepelvaltimokohtauspotilaiden akuutin anemian hoidosta esim. erytropoietiinilla ei ole olemassa mitään näyttöä. Punasolusiirto saattaa joidenkin tutkimusten mukaan kuitenkin paradoksaalisesti heikentää kudosten hapensaantia syystä, joka VIITE 11 ei ole täysin selvä. Mahdollinen osaselitys on Stamler JS, Jia L, Eu JP, säilytettyjen punasolujen typpioksidibiologian McMahon TJ, Demchenko IT, Bonaventura J, Gernert ja hapenluovutuskyvyn K, Piantadosi CA. Blood muutokset (11). flow regulation by Sepelvaltimotautipotilaiden punasolusiirrois- S-nitrosohemoglobin in the physiological oxygen gradient. ta on olemassa niukasti Science 1997;276:2034 2037. kliinistä tutkimustietoa. Tehdyt tutkimukset akuuttia sydänlihasiskemiaa tai sydäninfarktia sairastavilla potilailla antavat ristiriitaisia tuloksia rajasta, jonka yli hematokriittiä ei kannata korjata. Raja on viimeaikaisissa tutkimuksissa vaihdellut 25 %:sta 33 %:iin (4). Pidättyväiseen punasolusiirtopolitiikkaan näyttää liittyvän ei-tilastollisesti merkitsevä trendi parempaan ennusteeseen. Nykytiedon valossa voidaan sanoa, että aggressiivista punasolujen siirtoa stabiileille sepelvaltimotautipotilaille ei voida suositella. Tutkimustiedon riittämättömyyden vuoksi näyttöön perustuvia ohjeita optimaalisesta punasolusiirtokäytännöstä sepelvaltimokohtauspotilaiden vuodon yhteydessä ei voida antaa. Päätökset punasolusiirroista tehdään yksilöllisesti. Moscucci et al, Eur Heart J 2003 Kuva 5. Sepelvaltimokohtaukseen liittyvän vuodon tavallisimmat ilmenemismuodot (2). GI-vuoto GI-vuoto on merkittävä verihiutale-estäjä- ja antikoagulaatiohoitojen komplikaatio. ACS- ja koronaaritoimenpidepotilaiden GI-vuotojen esiintyvyyttä, riskitekijöitä, optimaalista hoitoa ja ennustetta on kuitenkin tutkittu yllättävän vähän. Tavallisimmat vuototyypit Käytettävissä olevan kirjallisuuden mukaan 3 % ACS-potilaista saa kliinisesti merkittävän GI-vuodon (Al-Mallah et al). GI-vuodon riskitekijöitä tässä tutkimuksessa olivat korkea ikä, naissukupuoli, Sepelvaltimokohtauksen aikana ilmaantuvan vuoto paikantuu tavallisimmin suolistoon tai pistoskohtaan (kuva 5). tupakoimattomuus, troponiinitaso, aikaisempi sydämen vajaatoiminta, diabetes ja hypertensio. GI-vuodon saaneet potilaat olivat kriittisemmin Suolistovuoto Maha-suolikanavan vuoto on merkittävä verihiutaleestäjä- ja antikoagulaatiohoitojen komplikaatio. Sepelvaltimokohtaus- ja angioplastiapotilaiden GI-vuotojen esiintyvyyttä, riskitekijöitä ja ennustetta on kuitenkin VIITE 12 tutkittu yllättävän vähän. Käytettävissä olevan kirjallisuuden mukaan 1-3 % sepelvaltimokohtaus- ja angioplastiapotilaista saa Al-Mallah M, Bazari RN, Jankowski M, Hudson MP. Predictors andf outcomes associated with gastrointestinal kliinisesti merkittävän bleeding in patients with acute maha-suolikanavavuodon (12, 13). Nämä potilaat coronary syndromes. J Thromb Thrombolysis 2007;1:51 55. olivat jo alun perin vaikeammin sairaita ja kuolleisuus oli moninkertainen. GI-vuodon taustalla saattaa olla paikallisia vuodolle VIITE 13 altistavia syitä kuten Helicobacter pylori -infektio. Protonipumpun estäjien (PPI) käyttö vähentää ylemmän ruoansulatuskanavan vuodon vaaraa (13). Tutkimusten mukaan noin viidesosa sepelvaltimokohtauspotilaista Chin MW, Yong G, Bulsara MK, Rankin J, Forbes GM. Predictive and protective factors associated with upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention: a case-control study. Am J Gastroenterol 2007;11:2411 2416. saa nykyisin PPI-lääkitystä 48 Sydänääni 2008 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi 9
VIITE 14 (14). On huomattava, että omepratsolin on kuvattu Schreinen GC, Laine L, Murphy SA, Cannon CP. Evaluation of proton pump inhibitor use in patients with acute coronary syndromes based on risk vaikuttavan klopidogreelin metaboliaan (kts. tämän lehden luku 7), joten lääkevalmisteen valinnalla saattaa olla merkitystä. factors for gastrointestinal bleeds. Crit Pathw Cardiol 2007;4:169 172. Pistoskohdan vuodot Pistoskohdan lievät vuodot ovat tavallisia (15) (kuva 6). Pistoskohdan VIITE 15 vuodon todennäköisyyttä lisäävät tekijät on esitetty Andersen K, Bregendahl M, taulukossa 2. Kaestel H, Skriver M, Ravkilde J. Haematoma after coronary angiography and percutaneous Pseudoaneurysma coronary intervention via the femoral artery frequency and risk factors. Eur J Cardiovasc Nurs 2005;2:123 127. Punktion jälkeen reisivaltimon ja sitä ympäröivän sidekudoksen välille voi jäädä avoin yhteys. Tämän seurauksena muodostuu VIITE 16 veren täyttämä ontelo, jota kutsutaan pseudoaneurysmaksi. Levine GN, Kern MJ, Berger BP, Brown DL, Klein LW, Kereiakes DJ, Sanborn TA, MD, Jacobs AK, for the American Heart Association Diagnostic and Interventional Catheterization Committee and Council on Pseudoaneurysman esiintymistiheys vaihtelee kirjallisuuden mukaan välillä 0.5 6.3 %. Suurimmassa osassa tutkimuksista esiintyvyys on noin 1 %, mutta insidenssi on Clinical Cardiology. huomattavasti suurempi, Management of Patients Undergoing Percutaneous Coronary Revascularization. Ann Intern Med. 2003; 139:123 136. jos kaikki potilaat ku- vannetaan (16). Pistosalueen arkuus on tavallinen oire. Doppler-ultraäänitutkimus tulee tehdä, mikäli nivusseudulla on tunnettavissa pulsoiva resistenssi ja/tai tältä alueelta kuullaan uusi sivuääni. Pienempiä pseudoaneurysmia yleensä vain seurataan. Suuria hoidetaan kompressiolla, trombiini-injektioilla, stenttigraftilla tai korjataan kirurgisesti. Retroperitoneaalivuoto Sydänkatetrisaation jälkeen kehittyvä retroperitoneaalivuoto on merkittävä, joskin kohtalaisen harvinainen Kirjallisuutta 91,1 % Kuva 6. Noin kymmenesosalle potilaista ilmaantuu reisivaltimon pistoskohtaan > 5 cm:n läpimittainen verenpurkauma, n=3 045 (15). Riskitekijä Taulukko 2. Paikallisen hematooman riskitekijöitä, femoralispunktio, hematooma >5 cm (15). komplikaatio: esiintyvyys eri aineistoissa vaihtelee 0.15 %:sta 0.7 %:iin (17 19). Kanyloinnin yhteydessä reisivaltimon takaseinämä saattaa perforoitua. Tämä on todennäköisempää, mikäli pistoksia joudutaan tekemään useita tai punktiokohta on korkealla VIITE 17 1,3 % 8,9 % Chan YC, Morales JP, Reidy JF, Taylor PR. Management of spontaneous and iatrogenic retroperitoneal haemorrhage: conservative management, endovascular intervention or open surgery? Int J Clin Pract 2007 OCT 19 (Epub ahead of print). Riskisuhde Arteriapunktioita >1 3,4 Naissukupuoli 2,6 LMWH ennen toimenpidettä 2,4 RR syst. toimenpiteen jälkeen >160 mmhg 1,6 Ikä >70 v. 1,4 BMI >25 1,4 VIITE 18 > 10 cm 5 10 cm Ei hematoomaa llis SG, Bhatt D, Kapadia S, Lee D, yen M. Whitlow PL. Correlates and outcome of retroperitoneal hemorrhage complicating percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv 2006;67:541 545. 13 Sydänääni 2008 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi 49
VIITE 19 VIITE 20 Farouque HM, Tremmel JA, Raissi Shabari F et al. Risk factors for the development of retroperitoneal hematoma after percutaneous coronary intervention in the era of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors and vascular closure devices. JACC 2005;45:363 8. Sherev DA, Shaw RE, Brent BN. Angiographic predictors of femoral access site complications: implication for planned percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv 2005;65:196 202. Kuva 7. Monileiketietokonetomografia on hyvä diagnostinen tutkimus retroperitoneaalivuotoa epäiltäessä. VIITE 21 Nikolsky E, Mehran R, Halkin A, Aymong ED, Mintz GS, Lasic Z, Negoita M, Fahy M, Krieger S, Moussa I, Moses JW, Stone GW, Leon MB, Pocock SJ, Dangas G. Vascular complications associated with arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures. A meta-analysis. JACC 2004;44.1200 1209. reisivaltimossa, inguinaaliligamentin yläpuolella (20). Retroperitoneaalivuodolle altistavat myös naissukupuoli mahdollisesti reisivaltimon pienemmän koon vuoksi, matala trombosyyttiluku ja antikoagulaatiohoidon yliannostelu. Sulkulaitteiden käytön vaikutuksesta vuotoriskiin on ristiriitaisia tutkimustuloksia (19, 21). Retroperitoneaalivuoto voi harvinaisena ilmaantua myös spontaa- Monileiketietokonetomografia on hyvä diagnostinen tutkimus retroperitoneaalivuotoa epäiltäessä. Retroperitoneaalivuodon oireet ja diagnostiikka Kuva 8. Retroperitoneaalivuodon oireita (19). nisti verenohennushoitoa saavalle potilaalle, erityisesti hepariini- tai LMWH-hoidon aikana. Retroperitoneaalihematooman oireet ja löydökset ovat epämääräisiä (kuvat 8 ja 9) ja aluksi myös hyvin 11 Retroperitoneaalivuoto Aortta Pistoskohta Arteria femoralis 50 Sydänääni 2008 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi
Retroperitoneaalihematooman oireet ovat epäspesifejä ja aluksi myös hyvin vähäisiä ja tästä syystä diagnoosi viivästyy usein. Aluksi oireena voi olla lievä verenpaineen lasku ja/tai takykardia. Retroperitoneaalivuotoa tulisi epäillä, jos reisivaltimon kautta tehdyn intervention jälkeen ilmaantuu nivus-, kylki-, selkä- tai vatsakipua tai anemisoitumista. Vuoto voi aiheuttaa myös n. femoraliksen pinneoireita kuten alaraajaan kipua, lihasheikkoutta tai tunnottomuutta. jos vuoto jatkuu tehokkaasta konservatiivisesta hoidosta huolimatta, jos toimenpideradiologiaan ei ole mahdollisuutta tai sillä ei onnistuta tyrehdyttämään vuotoa, tai jos lihasaitio-oireyhtymä uhkaa (17). On tärkeää, että mahdollinen hyytymistekijöiden vaje korjataan ennen kirurgiaa. Jos retroperitoneaalivuotopotilasta ei hoideta asianmukaisesti, kuolleisuus on huomattavaa (4 10 %) (19, 20). Retroperitoneaalihematooman löydöksiä. Farouque et al, J Am Coll Cardiol 2005 Kuva 9. Retroperitoneaalivuodon löydöksiä (19). CT-tutkimus on käytännössä paras diagnostinen kuvantamismenetelmä retroperitoneaalivuotoa epäiltäessä. MRI-tutkimusta voidaan myös käyttää. Hemodynaamisesti epästabiileilla potilailla kannattaa tehdä päivystyksellinen DS-angiografia, jonka yhteydessä vuotokohta voidaan saman tien hoitaa endovaskulaarisesti. Retroperitoneaalivuodon hoito vähäisiä ja tästä syystä diagnoosi viivästyy usein. Alkuoireena voi olla lievä verenpaineen lasku. Retroperitone- 12 aalivuotoa tulisi epäillä, jos reisivaltimon kautta tehdyn toimenpiteen jälkeen ilmaantuu nivus-, kylki-, selkä- tai vatsakipua tai hemoglobiini laskee. Vuoto saattaa aiheuttaa myös femoralishermon pinneoireita kuten alaraajaan kipua, lihasheikkoutta tai tunnottomuutta. Tietokonetomografiatutkimus on käytännössä paras kuvantamismenetelmä retroperitoneaalivuotoa epäiltäessä (kuva 7). MRI-tutkimusta voidaan myös käyttää. Jos potilas on hemodynaamisesti epävakaa suositellaan päivystyksellistä DS-angiografiaa, jonka yhteydessä vuotokohta voidaan saman tien hoitaa endovaskulaarisesti. Retroperitoneaalivuodon hoito Retroperitoneaalivuodon optimaalisesta hoidosta ei ole vahvaan näyttöön perustuvaa tietoa: aiheesta on julkaistu ainoastaan tapausselostuksia ja pieniä potilassarjoja. Nykykäsityksen mukaan suurin osa hemodynaamisesti stabiileista retroperitoneaalivuotopotilaista voidaan hoitaa konservatiivisesti nesteytyksellä, verensiirrolla ja korjaamalla mahdollinen hyytymishäiriö. Endovaskulaarisia toimenpiteitä kuten selektiivistä valtimoembolisaatiota tai stenttigraftin asettamista vuotavaan suoneen käytetään enenevässä määrin. Välittömään endovaskulaariseen tutkimukseen kannattaa VIITE 22 edetä, jos potilaan tila ei stabiloidu 24 tunnin sisällä saaduista yli neljästä pu- AS et al. Percutaneous Panetta T, Sclafani SJ, Goldstein nasoluyksiköstä huolimatta (tai 48 tunnin sisällä yli for massive bleeding from transcatheter embolization kuudesta punasoluyksiköstä) (22). Avokirurgiaa 1985;25:1021 9. pelvic fractures. J Trauma tarvitaan harvoin: silloin, Aivoverenvuoto Aivoverenvuoto on ennus teeltaan huono, mutta onneksi harvinainen vuotokomplikaatio. Sepelvaltimoiden angioplastian jälkeen aivoverenvuoto ilmaantuu 0.03 0.38 %:lle (23). Vanhuksilla antitromboottisen hoidon aikaisen VIITE 23 aivoverenvuodon riski on Delialgyris EN, Upadhya B, suurempi kuin nuoremmilla: tämän taustalla on Kutcher MA, Rismeyer JS, Applegate RJ, Kontos JL, usein paikallisia vuodolle Sane DC. Safety of abciximab altistavia syitä kuten aivojen valkean aineen mik- of patients with previous administration during PCI roangiopatia, amyloidiangiopatia ja mikrovuodot. 2005;3:147 153. stroke. J Thromb Thrombolysis Muita aivoverenvuodolle altistavia tekijöitä ovat hoitamaton verenpainetauti, erityisesti jos systolinen verenpaine on yli 160 mmhg. Verenpaineen hoito vähentää vuotoriskiä merkittävästi. Antikoagulaatiohoidon kumoamista aivoverenvuodon yhteydessä käsitellään tämän lehden luvussa 10. Vuotokomplikaatioiden ehkäisy Vuotokomplikaatioita tulee pyrkiä ennaltaehkäisemään, koska vakava vuoto heikentää oleellisesti ennustetta. Antitromboottisten lääkkeiden (erityisesti GP IIb/ IIIa -estäjien ja LMWH:n) annosteluun tulisi kiinnittää huomiota. Munuaisten toiminnan taso tulisi huomioida näitä lääkkeitä käytettäessä, koska jopa lievä tai keskivaikea munuaisten vajaatoiminta lisää vuotoriskiä selvästi (taulukko 3). Sekä LMWH:n että GP IIb/IIIa -estäjien yliannostelu ja tämän seurauksena merkittävästi lisääntynyt vuotoriski on tavallista erityisesti iäkkäillä potilailla. Sydänääni 2008 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi 51
Ensimmäiset 48 tuntia normaali annos Viides ja sitä seuraavat annokset yksilöllisesti kreatiniinipuhdistuman mukaisesti (Cockroft-Gaultin kaavalla laskettuna) Krea-cl (ml/min) Osuus normaalista vuorokausiannoksesta 50 1,0 40-49 0,6 30-39 0,5 20-29 0,4 10-19 0,3 Taulukko 3. Suositus enoksapariinin annostelusta munuaisten vajaatoimintapotilailla (24). VIITE 24 Barras MA, Duffull SB, Atherton JJ, Green B. Individualized compared with conventional dosing of enoxaparin. Clin Pharmacol Ther 2007; Oct 10.Epub ahead of print. Lisätutkimusta siitä, tulisiko uudempia antikoagulantteja bivalirudiinia tai fondaparinuuksia käyttää systemaattisesti vuotoherkillä potilailla perinteisempien hoitojen asemesta, tarvitaan.n Pirjo Mustonen LT, apulaisylilääkäri Suomen Punainen Risti, Veripalvelu Kivihaantie 7 00310 Helsinki pirjo.mustonen@veripalvelu.fi Jonna Salonen LL, erikoistuva lääkäri Kymenlaakson keskussairaala Kotkantie 41 48210 Kotka jonna.salonen@kymshp.fi 52 Sydänääni 2008 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi