ELÄMÄNTAPA-ASIAT JA LIIKUNTA EDISTÄVÄT SYDÄNTERVEYTTÄ Pohjolan Lääkäripäivät 22.2.2017 LT, Kari Kaikkonen Kardiologian ayl, OYS
Sidonnaisuudet Tutkimusrahoitus Sanofi, Novartis Luennoitsija ja/tai muut asiantuntijatehtävät Novartis, Pfizer, AstraZeneca, Orion Tukea työnantajan määräämiin ammatillisiin koulutustilaisuuksiin Novartis, Bayer, SJM Muut sidonnaisuudet Ei 13.3.2017 Kari Kaikkonen 2
Mitä on sydänterveys? Valtimotaudin tärkeät riskitekijät, joihin voidaan vaikuttaa: Hyperkolesterolemia Hypertonia Diabetes Vähäinen liikunta Keskivartalolihavuus Tupakointi Muita tunnettuja vaaratekijöitä Kuormittava työ Henkiset kuormitustekijät Depressio Sosioekonomiset tekijät Stabiili sepelvaltimotauti: Käypä hoito -suositus
Riskitekijöiden vähentäminen Terveillä elintavoilla, joihin kuuluvat säännöllinen liikunta ylipainon välttäminen tupakoimattomuus ja runsaasti kuitua ja niukasti tyydyttynyttä rasvaa sisältävä ruokavalio, voidaan jo nuoruudesta vähentää sydän- ja verisuonitautien riskiä naisilla ja miehillä ja vähentää miesten sydäninfrakteja Stabiili sepelvaltimotauti: Käypä hoito -suositus
Toteutuuko Hoito? EUROASPIRE IV tutkimus Reilu vuosi sydäntapahtumasta: 48% tupakoitsijoista jatkaa tupakointia 33% liikunnallisesti inaktiivisia 37% ylipainoisia 43% verenpaine tavoitteen yläpuolella 81% LDL yli suosituksen Diabeetikoista <50% hyvässä tasapainossa
Hoitotulosten Parantaminen PALLOA, PUUKKOA JA PILLEREITÄ VS. YLÖS, ULOS JA LENKILLE?
Liikunnan Turvallisuus Henkilöiden, joilla on useita valtimotautien vaaratekijöitä, tulee aloittaa harjoittelu kevyellä liikunnalla ja lisätä tehoa ja määrää vähitellen Toukola T et al, Ann Med. 2015 May;47(3):263-8 Liikunta: Käypä hoito -suositus
Herra X 49-vuotta Alaseinän ST-nousuinfrakti Todettu hyperkolesterolemia Muut riskitekijät? Bisoprololi 5mg 1x1 Ramipriili 5mg 1x1 Simvastatiini 40mg 1x1 Ezetimibi10mg 1/2x1 Aspiriini 100mg 1x1
Ennuste sairastetun sydäninfraktin jälkeen 7-365 vrk 365vrk - 59.1% 34.7% 6.5% 11.2% Jernberg T et al. Eur Heart J. 2015 May 14:1163-70
Herra Y 53-vuotta Löydökset Aloittanut kuntosaliharjoittelun Havainnut että ei jaksa kuten aiemmin, aamuisin heikotusta Ramipriili-annosta pienennetty matalien verenpaineiden vuoksi Ei rintakipua RISKITEKIJÄT? REKG:ssa polkee 200W syketasolle 128/min (75%) suorituskyky 7.1 METS RR 135/85-190/90 Lopetus hengästymiseen ja jalkojen väsymiseen Rasituksen lopussa horisontaalinen n. 1mm st-lasku Korjaantuu 2min seurannassa Ei rintakipua
Rasituskoe Huonoon ennusteeseen viittaavat löydökset Heikko suorituskyky (<5MET-yksikköä) Voimakkaat ja laaja-alaiset iskeemiset EKGmuutokset (ST-nousu tai ST-lasku) Tyypillinen rintakipuoire pienellä kuormalla tai sykkeellä Vaimea systolisen verenpaineen nousu tai erityisesti verenpaineen lasku Kammiotakykardia ja -värinä Herra X:n löydökset REKG:ssa polkee 200W syketasolle 128/min (75%) suorituskyky 7.1 METS RR 135/85-190/90 Lopetus hengästymiseen ja jalkojen väsymiseen Rasituksen lopussa horisontaalinen n. 1mm st-lasku Korjaantuu 2min seurannassa Ei rintakipua Stabiili sepelvaltimotauti: Käypähoito suositus
Stabiili sepelvaltimotauti
N = 2287 Objektiivinen osoitus iskemiasta ja merkittävä sepelvaltimotauti angiografiassa Poissulkukriteerit: CCS IV Suuren riskin REKG Lääkehoitoryhmässä 33%:lle PCI n. 5-v seurannassa Ei säännönmukaista elämätapa / liikuntainterventiota Boden WE et al. N Engl J Med 356; April 12:2007
101 < 70-vuotiasta miestä Stabiili CCS I-III sepelvaltimotauti REKG:ssa todettu iskemia Angiografiassa >75% stenoosi (poislukien LM tai proksimaalinen LAD) Liikuntainterventio: 20 min kuntopyöräharjoittelu päivittäin Tavoitesyke 70% rasituskokeella määritetystä iskemiakynnyksestä 60min ohjattu ryhmäliikunta kerran viikossa PCI vs. Liikunnallinen kuntoutus Hambrecht et al. Circulation. 2004;109:1371-1378
Liikuntainterventioryhmässä: Vähemmän päätetapahtumia (4 vs. 10kpl) Parempi oirelievitys Parempi fyysinen suorituskyky Hitaampi taudin progressio kontrolliangiografiassa Parempi kustannusvaikuttavuus: Yhden CCS luokan lasku 6956 PCI 3429 liikuntainterventio Hambrecht et al. Circulation. 2004;109:1371-1378
Herra Y 53-vuotta Stabiili sepelvaltimotauti: Käypähoitosuositus
Herra Y 53-vuotta Angiografia LAD PCI Riskitekijät? Ei muutoksia lääkehoitoon
Herra Z 56-vuotta CCS / NYHA II oirekuva Hiihtäessä vointi hieman heikentynyt REKG: 180W (200W) HRmax 116/min RRmax 204/131mmHg Ei merkittävää iskemiaa Ei arytmioita Lääkehoitolinja: Bisoprololi 5mg 1x1 Ramipriili 5mg 1x1 Simvastatiini 40mg 1x1 Ezetimibi10mg 1/2x1 Aspiriini 100mg 1x1 Isosorbidimononitraatti 10mg 1x2 RISKITEKIJÄT?
Sydänkuntoutus Sydänkuntoutuksella tarkoitetaan suunnitelmallista ja moniammatillisesti toteutettavaa kuntoutusohjelmaa Kuntoutuksella pyritään mahdollisimman hyvään fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn Sepelvaltimokohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfrakti ilman ST-nousuja. Käypä Hoito -suositus
Herra Z 56-vuotta Sydänkuntoutus Riskitekijäkartoitus: Istumatyö Pituus 183cm, Paino 112kg, BMI 33 Verenpaine REKG:ssa hypertensiivinen IFG fp-gluk 6.1 LDL 2.2 Krea 98 ECHO:ssa lievästi suurentunut vasen eteinen, LVEF >60%, ei hypertrofiaa eikä infraktiarpia, ei läppävikoja Kuntoutuksen tavoitteet Oireiston lievittäminen ja riskitekijöiden vähentäminen hallitulla painonpudotuksella ja säännönmukaisella liikunnalla Paino < 95kg (BMI 28, ihannepaino <84kg) 2h sokerirasitus / normoglykemia RR < 140/85 (130/85) LDL <1.8 Liikunta syketasolla <120/min Simvastatiini atorvastatiini 40mg 1x1 Ohjeet verenpainelääkityksen tehostamisesta ja metformiinin aloituksesta intervention jälkeen, jos tavoitteet eivät toteudu
Diabetes 2h OGTT Onnistuneet elämäntapamuutokset (laihduttaminen, liikunnan lisääminen, niukasti 8 % 26 % 8 % 58 % Normaali sokerirasitus Heikentynyt paastosokeri Heikentynyt sokerinsieto Diabetes kovaa ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa sisältävä runsaskuituinen ruokavalio) puolittavat riskin sairastua tyypin 2 diabetekseen, jos taustalla on Heikentynyt glukoosinsieto tai Suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo Huikuri, suullinen tiedonanto Diabetes: Käypä Hoito -suositus
Herra Z 56-vuotta Sydänkuntoutus - loppuarvio CCS I olo virkeämpi Paino 105kg (-7kg) RR 110/70 Leposyke <60/min KOL 3.1, LDL 1.6, HDL 1.0, Trigly 1.0 fp-gluk 5.5 ja HbA1C 38 Verenpainelääkitys ja nitraatti vähennys / lopetus Motivointi tulosten ylläpitämiseen Hoitajaseurannan sopiminen Kustannus: Alle 500 euroa + Potilaan hankkima sykemittari
Elämäntapa ja Liikuntainterventio akuutin sydäninfarktin jälkeen
OASIS 5 study 18 809 UAP ja NSTEMI potilasta Fondaparinux vs. Enoxaparin 30vrk ja 6kk infarktista 3 kysymystä: Tupakoitko? Harrastatko säännöllistä liikuntaa? (>30min 3 kertaa viikossa) Oletko saanut ruokavalio-ohjauksen ja sitoutunut siihen? Chow CK et al. Circulation. 2010;121:750-758
Chow CK et al. Circulation. 2010;121:750-758
Tupakoinnin lopettaminen pienentää uusintainfarktin riskiä 43% 6kk seuranta-aikana Chow CK et al. Circulation. 2010;121:750-758
Liikunta- ja ruokavaliohoitoon sitoutuminen pienentää uusintainfarktin riskiä 48% 6kk seurantaaikana Chow CK et al. Circulation. 2010;121:750-758
Turvallisuus Oirerajoitteinen rasituskoe voidaan tehdä turvallisesti 7-14vrk akuutin sydäninfarktin jälkeen Huomioi: Epätäydellinen revaskularisaatio Vasemman kammion ejektiofraktio Arytmiat Työn ja harrastusten asettamat vaatimukset Sepelvaltimopotilaan liikunnallinen kuntoutus: Hyvä fysioterapiakäytäntö
Liikunnallisen kuntoutuksen hyödyt Meta-analyysi 10 794 potilasta Oireinen sepelvaltimotauti Angiografiassa todettu sepelvaltimotauti PCI toimenpide Sydäninfrakti Ohitusleikkaus Sydän- ja verisuonitaudeista johtuva kuolleisuus väheni 26% Kokonaiskuolleisuus väheni 13% Sairaalahoidon tarve seurantaaikana väheni 31% Eämänlaadun paraneminen Heran BS, Cochrane Database Syst Rev 2011
Kustannusvaikuttavuus: EFEX-CARE OYS:ssa angioidut ACS potilaat Normaali hoito vs. Liikuntainterventio 12kk interventio 4-5 harjoitusta / viikko 2 ohjattua kuntosaliharjoitusta 6kk ajan kerran viikossa harjoittelu sydänkuntoutukseen suunnitellulla kuntosalilla Motivointi aktiivisuusrannekkeella Päätetapahtumat: kuolema, uusi sydäntapahtuma, hospitalisaatio vajaatoiminnan vuoksi Kustannusvaikuttavuus ESH ja PTH kustannukset Hautala A et al. Scand J Med Sci Sports 2016
Kustannusvaikuttavuus: EFEX-CARE NNT = 8 Liikuntainterventioryhmä vs. Tavallisen hoidon ryhmä Vähemmän päätetapahtumia Elämämänlaadussa pientä paranemista vs. elämänlaatu heikentyi Terveydenhuollon kustannukset Liikuntaryhmä 1944e / vuosi Normaalihoito 3027e / vuosi Sydänpotilaan liikuntainterventio on kustannusvaikuttavaa Hautala A et al. Scand J Med Sci Sports 2016
PPSHP Sepelvaltimotautipotilaan hoitoketju ESH Diagnostiikka Hoito ja jatkohoidon suunnittelu Sairaanhoitajan ohjaus Fysioterapeutin ohjaus Sosiaalityöntekijän ohjaus I C T ESH Infarkti pkl / PTH LÄÄKÄRIN VASTAANOTTO REKG ECHO Lääkehoidon muutokset Invasiivisen hoidontarpeen arvio EI RUTIINIKONTROLLEJA 1kk Sydänhoitaja Riskitekijöiden arvio Elämäntapaohjaus Sosiaalietuudet Kuntoutukseen ohjaus 3-6kk Sydänhoitaja Hoitovasteen arvio 12kk Sydänhoitaja Hoitovasteen arvio KUNTOUTUS Elämäntapamuutoksen ohjaus (ravitsemus, tupakointi) Liikuntainterventio PPSHP SINFO PPSHP SOVA PPSHP sydänliikuntaryhmät TULPPA-kuntoutus KELA Kuntoutus Sydänliiton kuntoutus TK kuntoutusohjelmat Vertaistukiryhmät O M A H O I D O N T U K I
ELÄMÄNTAPA-ASIAT JA LIIKUNTA EDISTÄVÄT SYDÄNTERVEYTTÄ Elämäntapa-asiat ovat keskeinen osa sydänsairauksien Ennaltaehkäisyä Hoitoa Kuntoutusta Elämäntapa ja liikuntainterventiolla voidaan kustannustehokkaasti Estää oireisen sydänsairauden ja diabeteksen kehittyminen riskihenkilöillä Hoitaa stabiilia sepelvaltimotautia Parantaa sydänpotilaan ennustetta ja elämänlaatua sepelvaltimokohtauksen jälkeen