Depression tunnistaminen ja Vantaan depressiohoitajamalli Rovaniemi 12.10.07 Maria Vuorilehto Sateenvarjo-projekti, Vantaa
Lain kirjain Mielenterveyslaki (1990/1116) 1 Mielenterveystyö on henkilöille heidän lääketieteellisin perustein arvioitavan mielenterveydenhäiriön vuoksi annettavat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut (mtpalvelut). 4 Kunnan on huolehdittava siitä, että mt-palvelut järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää. Mt-palvelujen antaminen edellyttää toimivaa työnohjauksen järjestelmää. 5 Sairaanhoitopiirin ja sen alueella toimivien terveyskeskusten on yhdessä huolehdittava siitä, että mt-palveluista muodostuu toiminnallinen kokonaisuus. Kansanterveyslaki (1116/1990) Edellyttää kuntaa järjestämään kuntalaisten tarvitsemat sellaiset mt-palvelut, jotka on tarkoituksenmukaista antaa terveyskeskuksessa.
4 Kunnan on huolehdittava siitä, että mielenterveyspalvelut järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää. Miten suuri kunnassa esiintyvä depressionhoidon tarve on? 10% tk-lääkäreiden potilaista Vuorilehto,M Psychol.Med. 2004 10-15% äitiysneuvola-asiakkaista synnytyksen jälkeen Ylilehto, H. Väitöskirja. Oulun yliopisto. 2005 15-30% kotihoidon vanhuspotilaista (YKT) 15-45 % somaattisesti kroonisesti sairaista (YKT) 60% lastensuojelun kuntoutusasiakkaista Henkilökohtainen tiedonanto.puustinen- Korhonen, A. Vantaa. 2005 50% päihdehuollon asiakkaista Mäkelä, R Suomen Lääkärilehti 1998.
Depression tunnistaminen - näköalapaikkoja Äitiysneuvolat Kouluterveydenhuolto Kutsunnat Opiskelijaterveydenhuolto Työterveyshuolto
Erityisiä depression riskiryhmiä - ennaltaehkäisyn mahdollisuuksia Mt- ja päihdeongelmaisten lapset Perheinterventiot esim. Toimiva lapsi ja perhe Vakava somaattinen sairaus sopeutumisvalmennus, vertaistuki, ennaltaehkäisyryhmät Traumaattisen kriisin läpikäyneet Päihdeongelmaiset Psykososiaalisesti moniongelmaiset Armeijan keskeyttäneet aikalisä Syrjäytymisvaarassa olevat maahanmuuttajat Ne joilla ongelmia työnhallinnassa menestyvä seniori ryhmä Pitkäaikaistyöttömät työhön ryhmämenetelmä Koululaiset Stressinhallintakurssi Maestro
Kokemuksia kehittämisen prosessista Vantaan peruspalveluissa Uuden käynnistäminen peruspalveluiden sisältä päin / erikoisssairaanhoidosta käsin Peruspalveluiden johto mukaan! substanssiosaaminen puuttuu heiltä Kehittämisen vastuuhenkilön täytyy hallita substanssi Jatkuva arviointi ja kehittämistyö kaikkien tahojen vuorovaikutuksessa: uusi tieto lisääntynyt osaaminen muuttuvat tarpeet Selkeät mallit: - kohderyhmä hoitopolku - hoidon sisältö ja pituus
Käypä hoito suosittaa hoidon järjestämistä perusterveydenhuollossa: Vaararyhmiin kohdistetulla seulonnalla voidaan tehostaa depression tunnistamista pth:ssa ja hoitaa pääosa depressiopotilaista Pth:n psykiatrista konsultaatiotoimintaa tulee kehittää Perusterveydenhuollossa tarvitaan koulutettua ja erikoistunutta henkilökuntaa depressiopotilaiden opastukseen, seurantaan ja psykososiaaliseen tukemiseen
Lainattuja ideoita: Katon W, Robinson P, Von Korff M, Lin E, Bush T, Ludman E, Simon G, Walker E. A multifaceted intervention to improve treatment of depression in primary care. Arch Gen Psychiatry. 1996 Oct;53(10):924-32. Simon GE, VonKorff Michael, Rutter Carolyn, Wagner Edward. Randomised trial of monitoring, feedback, and management of care by telephone to improve treatment of depression in primary care. BMJ 2000;320:550-554 Rost K, Nutting P, Smith JL, Elliott CE, Dickinson M. Managing depression as a chronic disease: a randomised trial of ongoing treatment in primary care. BMJ. 2002 Oct 26;325(7370):934. Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Aff (Millwood). 2001 Nov-Dec;20(6):64-78. Neumeyer-Gromen A, Lampert T, Stark K, Kallischnigg G. Disease management programs for depression: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Med Care. 2004 Dec;42(12):1211-21
Tutkimuksista poimittua: Kroonisesti sairaat tarvitsevat: Tehoavaa hoitoa - Tietoa sairauden laadusta - Henkistä tukea oireiden sietämiseen ja elämäntapamuutosten ja hoitojen toteuttamiseen Onnistuneiden hoitomallien ominaisuudet: Perusterveydenhuollon ja spesialistin yhteistyö Spesialistin ohjaus ( supervision) Toiminnan ja tulosten dokumentointi ja jatkuva seuraaminen Kustannukset: meta-analyysi10 depression Käypä-hoito suositusten mukaisesta hoitoohjelmastaa: hoidon laatu parani ilman oleellista kustannuslisää
Menestyksekkäitä tekijöitä kroonisten sairauksien hoitomallissa 1. moniammatillinen yhteistyö 2. lääkäreille suunnattu jatkuva koulutus tai palaute 3. seurantaan keskittyvän henkilökunnan organisoiminen 4. tiedonkeruujärjestelmän kehittäminen 5. potilaalle suunnatut koulutus- tai tukijärjestelyt hoitotulokset eivät parane jos koulutetaan vain henkilökuntaa, aina tarvittaan lisäksi potilaaseen suoraan kohdistuvia interventioita. (Renders CM et al. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and community settings. Cochrane Database Syst Rev. 2001)
Odotettavissa ongelmia: Ruuhkautuminen keskustelun tarve > vain 4-6 käyntiä muiden ammattiryhmien tarpeet > vain tk-lääkärin lähettämänä paine erikoissairaanhoidosta takaisinpäin > vain perusterveydenhuollon vastuulle kuuluvat potilaat Hoitajan ammattitaidon ja vastuun rajat diagnostiikka, lääketietous >tiivis yhteistyö tk-lääkärin ja psykiatrin kanssa >jatkuva koulutus Hoitajan jaksaminen yksinäinen rooli työyhteisössä, henkisesti raskasta > yhteistyö psykiatristen työntekijöiden kesken > tarvittaessa työnohjaus
DEPRESSION HOIDON KOLMIKANTAMALLI Terveyskeskuslääkäri diagnoosi lääkitysarvio työkykyarvio Konsultoiva psykiatri depressiohoitajan kliininen ohjaus - terveyskeskuslääkäreiden koulutus POTILAS Depressiohoitaja 1-6 käyntiä tietoa depressiosta lääkityksen seuranta apua elämäntilannekriisiin huoli lapsista puheeksi seuranta 2 vuotta
Lähete=potilaalle depressiohoitajan yhteystiedot ja depressiohoitajalle potilaspostiin kts käyntitiedot Lääkärin käyntitiedot sisältävät ainakin: BDI, päihteidenkäyttö, sairasloman tarve, lääkityskeskustelu, TSH,PVK,GT, onko muualla aktiivinen hoitosuhde.
Depressiohoitajan toimenkuva Käypä hoito: PTH:ssa tarvitaan koulutettua ja erikoistunutta henkilökuntaa depressiopotilaiden opastukseen, seurantaan ja psykososiaaliseen tukemiseen Depressiopotilaan case-manager (oma-hoitaja, yhteyshoitaja) Hoitotahojen verkottaminen Hoidon koordinointi Informaation kirjaaminen Depressiopotilaan Tiedon antaminen masennuksesta sairautena (psykoedukaatio) Sitouttaminen hoitoon Ongelman ja hoidon tarpeen arviointi ja ongelman nimeäminen Hoidon tavoitteen asettaminen yhteistyössä potilaan kanssa Masennuksen ahdistuneisuuden hoidon evidence-based psykologiset hoidot Lääke- ja muun kliinisen hoidon seuranta (2v) Asiantuntijan rooli työyhteisössä Oman työn arviointi ja kehittäminen Oman ammattitaidon kehittäminen
Masennuksen ennaltaehkäisy- ja itsehoitoryhmät 6-8 henkeä/ryhmä 8 kahden tunnin tapaamista Ohjaajan peruskoulutusvaatimus väljä Ohjaajakoulutus helppo Vaikuttavuus tutkittu AJATUS MIELIALA TOIMINTA
Ketkä voivat osallistua ryhmään Lievä / krooninen / sairastettu masennus.. Riskiryhmien seulonnoissa tunnistetut Synnytyksen jälkeen Diabeetikkojen vuositarkastus Sydäninfarktin kuntoutus jne
Psykiatri vastaa hoidon sisällöstä - yhteistyö psykiatrin kanssa Mikähän tämä potilas oikein on valaosalla depressiopotilaista muistakin psyykkisiä häiriöitä Onko kaksisuuntainen mielialahäiriö? Monimutkainen lääkitys Jokin epätavallisempi oire onko lääkityksen sivuvaikutus? Hyötyisikö KELAN psykoterapiasta, minkälaisesta, mistä saatavissa?
Kokemuksia kolmikantamallin toimivuudesta Vantaalla vuodesta 2001 potilaat ovat tyytyväisiä lääkärit ovat tyytyväisiä toipuminen nopeampaa ja varmempaa sairauslomat lyhyempiä masennuksen tunnistaminen tehostunut
Seurantatutkimus (2005) N 100 potilaiden taustatietoja Ikäjakauma Miehiä 35 % 30 % 20 % Naisia 65 % 10 % 0 % 18-25 v 26-35 v 36-45 v 46-55 v 56-69 v 9 % On työpaikka 18 % 22 % 51 % Pois palkkatyöstä (opiskelija, kotiäiti) Työtön 64 alaikäistä huollettavaa Eläkkeellä
Potilaiden lukumäärä depressiohoitajan käynneillä 1-6 120 100 100 80 75 60 40 20 59 40 29 18 0 1. käynti 2. käynti 3. käynti 4. käynti 5. käynti 6. käynti
Depressiohoitajan potilaat N=100 selvittely; 16 kolmio mallin mukainen hoito; 53 päihde palveluihin; 4 keskeytti; 11 erikois sairaan hoitoon; 16
Kolmikantamallin mukaisen depressiohoitojakson sai 53% potilaista = suurin osa työajasta Aikaisempi masennus ¾:lla Masennuksen kesto keskim. 5 kk Käyntejä keskim. 5 käyntiä 53 % Lääkitys alussa 2/3:lla Työvoimaa 39/53, ei sairaslomaa 77% Lääkitysmuutoksia 48 x Psykiatria konsultoitu 30 x Omaa lääkäriä konsultoitu 44 x BDI ( Beckin masennusseula) alussa 22 BDI lopussa 8
Muut depressiohoitajan potilaat selvittely;n=16 keskeytti; 11 päihde palveluihin; erikois sairaan hoitoon; 16 4
Edellytykset depression hoidon kolmikantamallin toteuttamiselle tk-lääkäreiden sitoutuminen kohtuullinen osaamistaso johdon sitoutuminen työyhteisön sitoutuminen depressiohoitajan kokemus ja jatkuva koulutus depressiohoitajan ammatillinen verkosto tk:n hoitokulttuuria tunteva psykiatri käytettävissä tk-lääkäreiden ja psykiatrin välinen luottamus
Depression hoidon kolmikantamallin sisältö
Lääkäri lähettää Entä työterveyslääkäri-äitiysneuvolalääkäri? Huolestunut terveyskeskuksen hoitaja voi lähettää ensin lääkärin arvioitavaksi Huom. Osaamattomat ja huonosti suomea puhuvat lääkärit potilaiden tasa-arvo! Poikkeukset: lastensuojelun perhekuntoutus, katko Ahdistuneisuushäiriöt? Minkä ikäiset?
Hoito alkaa potilaan soitosta Onko kiireellinen? Onko lääkitys (motivointi jos aloitus viivästynyt)? Onko muuta hoitosuhdetta? Aika depressiohoitajalle 2 viikon sisällä (tarvittaessa).
Ensimmäinen käynti Mikä tällä hetkellä hankalin/päällimmäisin ongelma, mihin eniten toivoisi apua. Ei aloiteta kuorman purkua Onko itsellä ajatusta minkälaista apua toivoisi Kerrotaan että voidaan tavata 1-6 kertaa tarpeen mukaan, ruvetaan selvittämään. Yleensä tässä selviää itsestään sosiaalinen tilanne, perhesuhteet, työstatus. Onko ollut samanlaista aikaisemmin, mikä silloin auttoi, hoidettiinko silloin? BDI, Audit, jos ollenkaan käyttää päihteitä, BAI, jos yhtään somaattisia oireita, huolestunut tai ahdistunut (ahdistuneisuuteen liityvät kysymykset. Huom itsetuhoisuus Psykoedukaatio masennukseen liittyen (toivon merkitys, sitouttaminen työskentelyyn). Riittääkö ryhmä avuksi? Esim. lievä depressio eikä pt halua lääkitystä, dystymia, sopeutumisongelma elämänmuutokseen Nykyinen lääkitys käyttääkö, lääkitykseen liittyvät ennakkoluulot, lääkitykseen liittyvä psykoedukaatio. Luodaan yhdessä konkreettinen, arkeen liittyvä, lyhyen tähtäimen tavoite hoitosarjalle (antaa toivoa), siihen liitetään kotitehtävä (työskentely jatkuu pt:n omassa elämässä)
Seuraavilla käynneillä BDI Lääkitystilanne Työskentely tavoitetta kohti Kotitehtävät Kognitiiviset menetelmät (kts. depressiokoulukirja) Ratkaisukeskeiset menetelmät Jatkosuunnitelma
Viimeiset käynnit Varomerkit Takuuaika Jatkokontaktit Lääkityksen jatkuminen ja lopettaminen Kr depressiossa jatkona ryhmä?
Yhteistyö tk-lääkärin kanssa Case-manager Lääkitys, muutokset ilmoitettava Sairasloman tarve Lähetteet Potilaspostia ensimmäisen ja viimeisen käynnin jälkeen ja jos erityistä
Jollei potilas tule ensimmäiselle käynnille: Lähetetietojen perusteella tai omalääkärin kanssa neuvottelun perusteella soitto perään myöhemmille käynneille: soitto saman tien
Kiitos! Kiitos!