KATSAUS Magneettikuvaus tarkentaa ylävatsan diagnostiikkaa Juha Halavaara ja Pekka Tervahartiala Magneettikuvaus vahvakenttälaitteilla ja nykyaikaisilla pintakeloilla antaa tarkan käsityksen ylävatsan anatomiasta ja patologisista muutoksista. Kuvaus hengityksenpidätysten aikana, ohuet leikkeet ja rasvasuppressiotekniikat sekä vapaasti valittavat kuvatasot merkitsevät magneettikuvauksen läpimurtoa ylävatsan elinten diagnostiikassa. Magneettitutkimuksella saadaan luotettavampaa tietoa maksan pesäkkeiden lukumäärästä, sijainnista ja usein myös luonteesta kuin kaikukuvauksella tai tietokonetomografialla. Uudet kudosspesifiset varjoaineet vahvistavat magneettikuvauksen asemaa maksan kuvantamismenetelmänä. Tämä tutkimus soveltuu mainiosti myös pernan, haiman sekä sappiteiden diagnostiikkaan. Haimatuumoreiden toteamisessa se on osoittautunut tietokonetomografiaa luotettavammaksi. Kolmen eri suunnan tutkimuksella nähdään munuaisten ja lisämunuaisten anatomia sekä kasvainten suhde ympäröiviin rakenteisiin. Kehittyvä teknologia ja lisääntyvä tietotaito ovat vahvistaneet magneettikuvauksen asemaa ylävatsan parenkyymielinten parhaana kuvantamismenetelmänä ilman potilaaseen kohdistuvaa säderasitusta. Magneettikuvauksella (MK) voidaan ilman potilaalle aiheutuvaa säderasitusta luoda kuvia, joissa on ylivertainen kudoskontrasti muihin radiologisiin menetelmiin verrattuna. Sen avulla saadaan tarkka anatominen kuva halutussa suunnassa. MK on vakiinnuttanut asemansa ensisijaisena kuvantamismenetelmänä neuroradiologiassa, ja sillä on vahva asema myös nivelten ja pehmytosien noninvasiivisena tutkimusmenetelmänä. MK:n suosio ylävatsan diagnostiikassa ei ole ollut yhtä kiistatonta, sillä hengitysliikkeistä, verisuonten ja sydämen sykkeestä sekä suoliston peristaltiikasta aiheutuvat liikeartefaktit ovat heikentäneet kuvan laatua. Viime vuosien tekninen kehitys on kuitenkin vahvistanut MK:n asemaa myös ylävatsan tutkimusmenetelmänä. Nykyaikaiset vahvakenttälaitteet, tehokkaat kelat ja kehittyneet kuvaussekvenssit mahdollistavat kuvauksen hengityksenpidätyksen aikana, jolloin ohuilla leikkeillä saadaan entistä tarkempi kuva. Rasvasuppressiotekniikka (rasvan signaalia poistava pulssisarja) auttaa haiman ja lisämunuaisten kuvantamisessa. Kudosspesifiset varjoaineet parantavat menetelmän herkkyyttä (sensitiivisyys). Noninvasiivisella magneettikolangiografialla saadaan havainnollisia kuvia suurista sappiteistä. MK on noussut ylävatsapotilaan radiologisessa diagnostiikassa totunnaisten kuvantamismenetelmien, kaikukuvauksen ja tietokonetomografian (TT) varteenotettavaksi vaihtoehdoksi. Seuraavassa tarkastelemme ylävatsan parenkyymielinten MKdiagnostiikkaa uusimpien tutkimusten ja omien kokemustemme pohjalta. Aiheesta on tässä lehdessä julkaistu aiemmin katsaus (Keto ym. 1991), mutta tekniikan nopea kehittyminen puoltaa aiheen uutta käsittelyä. Duodecim 113: 2265 2274, 1997 2265
A B K u v a 1. Tavallisessa T1-painotteisessa spinkaikukuvassa nähdään hengitysliikkeistä aiheutuvia artefakteja (A). Vahvasti T2-painotteinen kuva hengityksenpidätyksen aikana (B) on edellistä tarkempi. Monipuoliset tutkimustekniikat Magneettitutkimus on noninvasiivinen kuvantamismenetelmä, jossa ei yleensä tarvita potilaan esivalmisteluja. Kokemustemme perusteella suolistovarjoaineen hyöty on rajallinen, eikä peristaltiikan lamaamistakaan esimerkiksi glugakonilla käytetä rutiinitoimenpiteenä. Sen sijaan suonensisäinen magneettivarjoaine on usein tarpeellinen. Alle seitsenvuotiailla lapsipotilailla tutkimus on yleensä suoritettava anestesiassa. Nykyisin on käytettävissä useita menetelmiä liikeartefaktien vähentämiseksi ja kuvan laadun parantamiseksi. Vahvakenttälaitteet mahdollistavat kuvauksen hengityksenpidätyksen aikana, mikä poistaa hengitysliikkeistä aiheutuvat artefaktit (kuva 1). Vartalon pintakelat pystytään sijoittamaan lähelle kuvauskohdetta, jolloin kuvien laatu paranee. Koska tutkittava kohde pysyy paikallaan ja siitä saadaan voimakas signaali, on mahdollista käyttää ohuita leikkeitä (5 8 mm). Tekniikasta riippuen saadaankin ylävatsa kuvattua yhdellä pulssisarjalla 1 3:n noin 20 sekunnin pituisen hengityksenpidätyksen aikana. Kuvattaessa heikko- tai keskikenttämagneeteilla saadaan kuvauskohteesta heikompi signaali, jolloin leikkeiden paksuutta joudutaan lisäämään (8 10 mm) eikä kuvaus hengityksenpidätyksen aikana useinkaan ole mahdollista. Tällöin ns. keskimääräistyksellä voidaan vähentää artefaktien määrää. Keskimääräistyksessä signaali kerätään useampaan kertaan (yleensä 2 6), jolloin epäsäännölliset, paikkaa vaihtavat artefaktit näkyvät kuvissa paikallaan pysyviä anatomisia yksityiskohtia huonommin. Keskiarvoistusta käytetään erityisesti spinkaikusekvenssien (SE) yhteydessä. Verisuonten pulsaatiosta aiheutuvia artefakteja voidaan vähentää saturaatiopulsseilla (kyllästyspulsseilla). Kuva-alueen ylä- ja alapuolelle asetettavat kyllästysalueet sammuttavat aortan ja alaonttolaskimon signaaleista aiheutuvat haamuartefaktit. Laitekohtaisesti voidaan lisäksi soveltaa muitakin tekniikoita artefaktien poistamiseksi. Kuvaus on mahdollista tahdistaa esimerkiksi hengityksen tai sydämen sykkeen mukaan. Ylävatsan MK:ssa kuten tietokonetomografiassakin varjoainetehostus on luotettavan diagnostiikan kannalta usein välttämätöntä. Gadoliniumin kelaatteihin pohjautuvat MK-varjoaineet vastaavat käytöltään ja farmakokinetiikaltaan jodivarjoaineita (Paajanen ja Kormano 1986), ja niitä käytettäessä onkin huomioitava samat erotusdiagnostiikkaan ja sensitiivisyyteen vaikuttavat seikat kuin käytettäessä jodivarjoaineita TT-kuvauksessa. Gadoliniumpohjaiset varjoaineet ovat luonteeltaan epäspesifisiä ja hakeutuvat sekä normaaliin että patologiseen kudokseen kuvastaen kudoksen verenkiertoa. Kuvauksen tarkka ajoitus on tärkeää, jotta normaalin ja poikkeavan kudoksen välille saadaan suurin kontrastiero. No- 2266 J. Halavaara ja P. Tervahartiala
A C B K u v a 2. Maksan oikeassa lohkossa on hemangiooma, joka näkyy T2-kuvassa erittäin kirkkaana (A). Heti varjoaineboluksen jälkeen otetussa T1-kuvassa nähdään hemangioomalle tyypillinen nodulaarinen reunatehostuma (nuolet) (B). Sagittaalisuunnan jälkikuvassa (noin 10 minuuttia varjoaineen antamisesta) tehostuminen on tasoittunut (C). peat kuvaussekvenssit ovatkin välttämättömiä varjoaineen optimaaliselle hyödyntämiselle. Gadoliniumin kelaatit poistuvat elimistöstä munuaisten kautta. T1-painotteinen kenttäkaikutekniikka on herkkä gadoliniumin vaikutukselle, ja menetelmällä saadaan hengityksenpidätyksen aikana anatomisesti tarkkoja ja erittäin hyvälaatuisia kuvia. T2- painotteinen pulssisarja näyttää kudoksen lisääntyneen nestepitoisuuden, joka liittyy patologisiin muutoksiin ja aktiiviseen kudosreaktioon. Rasvasuppressiotekniikalla voidaan edelleen lisätä T2- kuvauksen herkkyyttä. T1-painotteisessa kuvauksessa rasvasuppressio korostaa gadoliniumvarjoaineiden hyötyä, sillä kirkassignaalinen rasva ja tehostuva kudos eivät kilpaile keskenään retroperitoneaalitilan kuvantamisessa tai maksan reunoilla olevien pesäkkeiden toteamisessa. STIR-sekvenssi (short TI inversion recovery) on rasvaa suppressoiva kuvaustekniikka, jossa on sekä T1- että T2-painotteisuutta. Koska pahanlaatuiset muutokset ja kudosreaktioihin liittyvä ödeema yleensä pidentävät sekä T1- että T2-palautumisaikoja, on STIR-tekniikka erityisen herkkä näiden muutosten havaitsemisessa. Magneettikuvaus on räätälöitävä kuvauskohteen ja tapauksen mukaisesti: sekvenssin oikea valinta, leikepaksuus ja -suunta sekä varjoaineen harkittu käyttö ovat oleellisia seikkoja onnistuneen lopputuloksen kannalta. Magneettikuvauksia tekevän radiologin tulee tuntea hyvin laitteistonsa ominaisuudet. Monista vaihtoehdoista on potilaskohtaisesti valittava oikeat menetelmät ongelmatilanteen selvittämiseksi. Maksadiagnostiikka tarkentuu Maksan pesäkemuutosten kuvantaminen edellyttää hyvää kudostenerottelukykyä. Magneettikuvissa kudoskontrasti on ylivertainen muihin radiologisiin tekniikoihin verrattuna, ja MK onkin osoittautunut pesäkemuutosten havaitsemisessa huomattavasti herkemmäksi menetelmäksi kuin kaikukuvaus tai tietokonetomografia (Rummeny ym. 1992). Maksan MK on sensitiivisyydeltään tietokonetomografian yhteydessä suoritettavan Magneettikuvaus tarkentaa ylävatsan diagnostiikkaa 2267
K u v a 3. Fokaalinen nodulaarinen hyperplasia (FNH) on T2-kuvissa usein vaikeasti havaittavissa, mutta valtimovaiheen varjoainetehosteisessa T1-kuvassa nähdään FNH:lle tyypillinen voimakas ja tasainen latautuminen (nuoli). Huomaa pernan normaali, epätasainen valtimovaiheen tehostuminen (tähti). invasiivisen arteriaalisen portografian veroinen (Senéterre ym. 1996). Hyvänlaatuiset maksatuumorit. Hemangiooma on yleisin maksan hyvänlaatuisista tuumoreista. Se on tarkkarajainen ja homogeenisen niukkasignaalinen T1-kuvissa ja erittäin kirkassignaalinen T2-kuvissa. Sillä on tyypillinen varjoainetehostuma: pesäkkeen reunoilla tehostuminen on nopeaa ja usein nodulaarista. Tehostuminen etenee hitaasti kohti hemangiooman keskustaa (Mitchell ym. 1994). Yhdistämällä tieto pesäkkeen rakenteesta, T2-kuvien signaali-intensiteetistä ja sen varjoainetehostumasta saavutetaan varsin varma hemangiooman diagnoosi (kuva 2). Myös fokaalisella nodulaarisella hyperplasialla (FNH) on sille ominainen varjoainetehostuma. Valtimovaiheen kuvissa, noin 15 20 sekunnin kuluttua varjoaineen antamisesta, nähdään erittäin intensiivinen ja tasainen tehostuma (kuva 3). FNH on ainoa maksan tuumori, joka tehostuu vahvasti rautapartikkelivarjoaineella (ferumoksidi). Maksan hyvänlaatuisella adenoomalla on pahanlaatuistumisen riski, joten sen luotettava diagnoosi on tärkeää. Valitettavasti sen kontrasti natiivileikkeissä on vaihteleva eikä varjoainetehostuminenkaan ole spesifistä; kuvantamisella adenoomaa ei voida luotettavasti erottaa pitkälle erilaistuneesta hepatosellulaarisesta karsinoomasta. Pahanlaatuiset pesäkkeet. Metastaasi on maksan yleisin pahanlaatuinen pesäkemuutos. Varsinkin paksusuolen syövän maksametastasoinnin toteaminen ja tarkka arviointi on tärkeätä, sillä näiden etäpesäkkeiden kirurgisella poistamisella on saatu ennusteen kannalta lupaavia tuloksia (Morrow ym. 1982). Metastaasit ovat useimmiten tummia T1-kuvissa ja kirkassignaalisia T2-kuvissa. Poikkeuksena ovat melanoomametastaasit, jotka voivat olla kirkkaita T1-kuvissa sisältämänsä melaniinin takia (kuva 4). Hyvänlaatuisista kasvaimista poiketen metastaasit rajautuvat ympäröivään maksakudokseen yleensä epätarkasti. Lisäksi niiden ympärillä nähdään usein rengasmaista ödeemaa (target-sign), mikä viittaa ekspansiiviseen ja infiltratiiviseen kasvuun (kuva 5A). Etäpesäkkeeet tehostuvat ilman selvää ja ennalta odotettavaa tehostumismallia. Reunatehostuminen (rim enhancement) ilman ajan myötä tapahtuvaa muutosta on kuitenkin todettu erittäin spesifiseksi metastaaseille (Mitchell ym. 1994) (kuva 5B). Tehostuminen poikkeaa yleensä selkeästi sekä hemangioomasta että FNH:sta. Usein kirroosin pohjalta alkunsa saava hepatosellulaarinen karsinooma (hepatooma) on Suomessa melko yleinen. MK on sensitiivinen taudin toteamisessa, levinneisyyden selvittelyissä ja osin myös erotusdiagnostiikassa. T1-painotteiset pulssisarjat ovat usein parhaat taudin diagnostiikassa. Hepatoomissa nähdään tumma pseudokapseli ja mahdollinen laskimoinvaasio. Niille on tyypillistä varhainen (10 45 s) mutta epätasainen tehostumishuippu. Hepatooman sisällä on erillisiä, signaali-intensiteetiltään vaihtelevia noduluksia, joita erottavat fibroottiset väliseinät. Lisäksi esiintyy signaalinvoimistumia verenvuodon, rasvadegeneraation tai kuparin kertymisen merkkinä. MK on osoittautunut hepatooman diagnostiikassa selvästi paremmaksi menetelmäksi kuin kaikukuvaus tai TT (Honda ym. 1992, Yamashita ym. 1996). Kolangiokarsinooma on hepatooman jälkeen yleisin maksan primaarinen syöpä (5 30 %). Pieni perifeerinen tai hilaarinen (Klatskinin tuumori) kolangiokarsinooma on usein hankalasti havaittavissa. Yleensä nähdäänkin vain sen aiheuttama paikallinen tai yleinen maksansisäinen sappitielaajentuma. Gadoliniumpohjaiset magneettivarjoaineet eivät välttämättä paranna maksapesäkkeiden havaittavuutta verrattuna tehostamattomiin T2-kuviin (Hamm ym. 1997). Uudet kudosspesifiset magneettivarjoaineet ovat kuitenkin lisänneet MK:n 2268 J. Halavaara ja P. Tervahartiala
gaanitehosteisissa T1-kuvissa tummina vaalean maksan keskellä (Halavaara ja Lamminen 1997). Kudosspesifisistä varjoaineista on osoitettu olevan hyötyä myös maksapesäkkeen luonteen arvioinnissa (Ni ym. 1993) (kuva 6). Rasvamaksaa ja hemokromatoosia lukuun ottamatta diffuusit maksaparenkyymin sairaudet ovat ongelmallisia kuvantamisdiagnostiikassa. Niiden käsittely jää tämän katsauksen ulkopuolelle. Perna K u v a 4. T1-painotteisessa magneettikuvassa näkyy maksan oikeassa lohkossa kookas, osittain kirkassignaalinen melanooman etäpesäke. Signaalinvoimistuma aiheutuu paramagneettisesta melaniinista. kykyä osoittaa luotettavasti jopa alle 1 cm:n läpimittaiset maksapesäkkeet (Kawamura ym. 1990, Halavaara ym. 1994). Normaalin maksaparenkyymin Kupfferin solut fagosytoivat rautapartikkelivarjoainetta. Superparamagneettisen vaikutuksen ansiosta maksan T2-relaksaatio nopeutuu ja signaali-intensiteetti heikkenee huomattavasti. Patologiseen kudokseen ferumoksiilit eivät keräänny, ja niiden kirkas signaali T2-kuvissa säilyy, jolloin pesäkkeen ja maksan välinen kontrasti kasvaa. Mangaanipohjaiset kelaatit kerääntyvät normaaleihin hepatosyytteihin mutta eivät esimerkiksi etäpesäkkeisiin. Nämä paramagneettiset varjoaineet lisäävät T1-relaksaatiota voimistaen maksan signaalia. Pesäkemuutokset nähdäänkin man- Lymfooma ja hematologiset taudit, kuten leukemia, voivat aiheuttaa pernan diffuusin infiltraation. Yleisimpiä pesäkemuutoksia ovat rintatai keuhkosyövän metastaasit, lymfooma sekä absessit. Perna kuvataan yleensä maksan yhteydessä eikä erillisiä ohjelmia tarvita. T2-painotteisilla rasvasuppressioleikkeillä erottuvat ödemaattiset ja nesteiset pesäkkeet. Gadoliniumtehosteisen kuvauksen valtimovaiheessa pernan latautuminen on epäsäännöllistä (kuva 3B), mutta tehostumisen tasoituttua pesäkemuutokset erottuvat yleensä signaalinheikentyminä. Käytännössä pernan normaali tehostumismalli sulkee pois diffuusin infiltraation. Hyvästä MK:sta on mahdollista arvioida pernalaskimon tila. Maksakirroosiin ja kohonneeseen porttipaineeseen mahdollisesti liittyvät kollateraalisuonet erottuvat, ja niiden suuntautuminen esimerkiksi kohti ruokatorvea on nähtävissä. Tulevaisuudessa varjoainetehosteinen magneettian- A K u v a 5. Paksusuolen syöpää sairastavan potilaan maksasta otetussa T2-painotteisessa magneettikuvassa (A) etäpesäkkeet näkyvät epätasaisina signaalinvoimistumina (nuolet). Saman potilaan varjoainetehosteisessa T1-kuvassa metastaasit tehostuvat reunoiltaan, mikä on tyypillistä pahanlaatuisille pesäkkeille (B). B Magneettikuvaus tarkentaa ylävatsan diagnostiikkaa 2269
A B K u v a 6. Nuoren naisen sattumalöydöksenä todetussa maksan pesäkemuutoksessa näkyy T2-painotteisessa kuvassa hento signaalinvoimistuma vasemman lohkon lateraalisegmentissä (nuoli) (A). Ferumoksiilitehosteisessa (Endorem) kuvassa (B) on sekä maksan että tuumorin signaali huomattavasti heikentynyt. Fokaalisen nodulaarisen hyperplasian sisältämät Kupfferin solut fagosytoivat ferumoksiilia. giografia lisää magneettikuvantamisen luotettavuutta esimerkiksi porttilaskimon tai maksalaskimoiden tilan arvioimisessa (Lamminen ja Keto 1996). Haima ja sappitiet kiitollisia kohteita Haiman hyvä kuvantaminen edellyttää vahvakenttälaitetta, tehokkaita pintakeloja ja rasvasuppressiotekniikkaa. Kuvaus suoritetaan hengityksenpidätysten aikana nopeilla ja tarkasti piirtävillä turbospin- ja kenttäkaikusekvensseillä. Pyrittäessä hyvään anatomiseen erotuskykyyn ja toisaalta parhaaseen kudoskontrastiin magneettikuvaus on suoritettava useammalla eri tekniikalla. Haimatuumoreiden diagnostiikassa T1-painotteiset rasvasuppressiokuvat ovat osoittautuneet kudoskontrastiltaan erinomaisiksi. Normaali haimaparenkyymi antaa kirkkaan signaalin erottuen suppressoituneesta retroperitoneaalirasvasta ja duodenumista. Tuumorit aiheuttavat signaalinheikentymän. Varjoainetehostuksella selviävät pesäkkeen verekkyys, mahdolliset kuolioalueet ja infiltraatio ympäristöön (kuva 7). Tuumorien tehostuminen on yleensä normaalia haimakudosta vähäisempää, mutta hormonaalisesti aktiiviset pesäkkeet saattavat tehostua hyvinkin runsaasti. Laadukas MK on tuumoridiagnostiikassa erotuskykyisempi kuin hyvä TT (Semelka ym. 1996) osoittamaan karsinooman paikallisen levinneisyyden ja mahdollisen verisuoni-infiltraation (Ichikawa ym. 1997). Imusolmukemetastaasit, joita yli 2 cm:n läpimittaisten haimatuumoreiden yhteydessä esiintyy jopa 75 %:lla potilaista, näkyvät paremmin ilman rasvasuppressiota. Aksiaalileikkeissä niiden erottuminen vastaa TT:tä, mutta MK:n koronaalileikkeet antavat lisätietoa esimerkiksi mesenteriaalisista imusolmukkeista. Pankreatiittimuutokset ovat MK:lla nähtävissä ilman säderasitusta (kuva 8), mutta muilta osin sen edut TT:hen verrattuna vaikuttavat tässä vähäisiltä. Vena lienaliksen, v. mesenterica superiorin ja v. portaen avoimuus ovat arvioitavissa. T2- painotteiset rasvasuppressioleikkeet ovat hyödyl- K u v a 7. Haiman processus uncinatuksessa on varjoaineella tehostuva, osin nekroottinen ja epätarkkarajainen tuumori (tähti). Epätarkkarajaisuus viittaa karsinooman paikalliseen leviämiseen. Huomaa lievästi laajentuneet sappitiet sekä haimatiehyt (nuoli). 2270 J. Halavaara ja P. Tervahartiala
K u v a 8. Haimatulehduksen laajuuden selvittämiseksi on kuvantamisesta apua. Varjoainetehosteisessa T1-leikkeessä näkyy haimaparenkyymissä (tähdet) ja etenkin ympäröivässä retroperitoneaalirasvassa ödeemaa. Haiman ventraalipuolelle on syntynyt tulehduksen komplikaationa pseudokysta (nuoli), jonka kirkas signaali viittaa kystansisäiseen verenvuotoon. K u v a 9. Magneettikolangiopankreatikografia (MRCP) on sappiteiden noninvasiivista kuvantamista. Kuvassa kookas kivi sappitiehyessä (nuoli). Huomaa myös haimatiehyt (nuolenkärjet). (Kiitämme kuvasta H. Suorantaa). lisiä ödeeman, haimatulehdukseen usein liittyvien pseudokystien, vapaan peritoneaalinesteen ja pleuranesteen arvioinnissa. Kroonisessa pankreatiitissa usein esiintyvät kalkkiumat eivät MK:ssa näy, mutta haimatiehyen laajeneminen ja parenkyymikato ilmenevät selvästi. Voimakkaasti T2-painotteisilla pulssisarjoilla saadaan haima- ja sappiteistä havainnollisia kolmiulotteisia kuvia (kuva 9). Magneettikolangiopankreatikografian (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) erotuskyky ei ole aivan endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatikografian (ERCP) luokkaa, vaikka tuore tutkimus on osoittanut sen olevan ERCP:n veroinen sappitietukoksen tason määrittelyssä (91 %:ssa tapauksista oikea informaatio) (Lee ym. 1997). MRCP:n etuna on noninvasiivisuus. MK:lla sappi- ja haimateiden yleisanatomia selviää nopeasti, ja sillä on nähtävissä myös täydellisen tukoksen takana sijaitsevat, ERCP:ssä täyttymättömät tiehyet. ERCP:tä tarvitaan kuitenkin toimenpiteisiin ja erikoistutkimuksena tiehyiden sivuhaarojen ja pienten seinämämuutosten kuten kaliiberinvaihtelun arviointiin. Munuaiset Munuaisen kuorikerros ja medulla sekä sinusrasva erottuvat magneettikuvissa hyvin toisistaan. Vapaan kuvatason valinnan vuoksikin se soveltuu erinomaisesti munuaisten rakenteellisten poikkeavuuksien selvittelyyn. Kun käytetään samoja pulssisarjoja kuin haima- ja sappiteiden kuvantamisessa, saadaan myös virtsanjohtimista varsin hyvä kuva ilman varjoainetta. Käytettäessä nopeita T1- painotteisia kenttäkaikusekvenssejä voidaan seurata munuaisen kuorikerroksen ja medullan varjoainetehostumista. Hyvä rasvasuppressio lisää tutkimuksen tarkkuutta. Angiomyolipooma on yleinen munuaisten hyvänlaatuinen tuumori, joka koostuu verisuonista, sileästä lihassolukosta ja rasvakudoksesta. Angiomyolipooman sisältämä rasva on MK:lla herkästi erotettavissa. Kuvaus tehdään kahdella T1-painotteisella sekvenssillä, joista toinen on tavallinen ja toinen rasvasuppressoitu. Ilman rasvasuppressiota angiomyolipooman rasva erottuu tummasta munuaisparenkyymistä kirkkaana, kun taas rasvasuppressiolla sen signaali heikkenee huomattavasti. Rasvasuppressiotekniikka on osoittautunut erittäin luotettavaksi menetelmäksi pienten (<1.5 cm) angiomyolipoomien karakterisoinnissa (Burdeny ym. 1997). Munuaissolukarsinooma on munuaisten yleisin syöpä. MK:n on todettu olevan TT:tä parempi karsinooman havaitsemisessa, karakterisoinnissa ja paikallisen levinneisyyden selvittämisessä (Semelka ym. 1993). On tärkeää, että varjoaine- Magneettikuvaus tarkentaa ylävatsan diagnostiikkaa 2271
A B K u v a 1 0. A) Oikean munuaisen kookas karsinooma (tähti) leviää alaonttolaskimoon (nuoli). Vasen munuaislaskimo on avoin. B) Koronaalileike osoittaa alaonttolaskimossa tehostuvan tuumorin (nuoli) ja sen ympärillä laajan trombimassan. (Varjoainetehosteiset T1-rasvasuppressioleikkeet). tehosteiset leikkeet kuvataan useampina perättäisinä sarjoina, sillä valtimovaiheessa tuumori saattaa tehostua kuorikerroksen voimakkuudella. Myöhäisemmissä kuvissa tuumori erottuu kuitenkin signaalinheikentymänä verrattuna varjoainetta konsentroivaan terveeseen munuaisparenkyymiin. Koronaali- ja sagittaalileikkeet osoittavat tuumorin suhteen medullaan ja munuaishilukseen sekä näyttävät mahdollisen infiltraation retroperitoneaalirasvaan. Leviäminen munuais- ja alaonttolaskimoon on nähtävissä, ja tehostuva tuumorikudos voidaan erottaa mahdollisesta trombimassasta (kuva 10). Lasten yleisin munuaiskasvain Wilmsin tuumori (nefroblastooma) on eri kuvaussuuntien avulla erotettavissa lisämunuaisperäisestä neuroblastoomasta. Munuaisruptuurat nähdään MK:lla erittäin hyvin (Leppäniemi ym. 1995), ja myös munuaisparenkyymin iskemia on havaittavissa. Virtsatiekivet eivät kuitenkaan erotu, mikä on selvä puute. Vaikka munuaissairauksissa MK on yleensä herkempi ja tarkempi kuin urografia, kaikukuvaus tai TT, ne ovat edullisemman hintansa ja paremman saatavuutensa vuoksi ensivaiheen kuvantamismenetelmiä. On kuitenkin hyvä muistaa, että magneettikuvaus soveltuu myös jodiallergisille tai lievää munuaisten vajaatoimintaa sairastaville. Lisämunuaiset K u v a 1 1. Oikean lisämunuaisen kookas ekspansio (nuoli) tehostuu voimakkaasti varjoaineella. Tuumorin keskellä oleva laaja tehostumaton alue edustaa nekroosia. Kyseessä on feokromosytooma. Lisämunuaiset erottuvat retroperitoneaalirasvasta erinomaisesti, ja koronaalinen kuvaussuunta on usein hyvin havainnollinen. Hyvän- ja pahanlaatuisen muutoksen erotusdiagnostiikassa ovat apuna T2-kuvaus sekä varjoainetehosteiset ja rasvasuppressoidut T1-leikkeet. Hyvänlaatuisten adenoomien T2-signaali on yleensä niukempaa kuin feokromosytooman tai metastaattisten tuumoreiden. Adenoomille on tyypillistä hento, nopeasti häviävä tehostuminen. Pahanlaatuiset tuumorit, etäpesäkkeet mukaan luettuina, tehostuvat voimakkaammin ja pidempään. Niiden te- 2272 J. Halavaara ja P. Tervahartiala
hostuminen on usein epätasaista kuolioalueiden takia (kuva 11). Erotusdiagnostiikassa voidaan myös hyödyntää adenoomien usein sisältämää rasvakomponenttia, joka on osoitettavissa kenttäkaikusekvenssillä ns. vaihesuuntaisilla ja vastakkaisvaiheisilla kuvilla (Bilbey ym. 1995). Vaihesuuntaisissa pitkän kaikuajan kuvissa (in-phase) signaalin voimakkuus on veden ja rasvan signaalien summa, mutta lyhyen kaikuajan kuvissa (outof-phase) veden ja rasvan spinit ovat vastakkaisvaiheiset, mikä johtaa adenoomalle tyypilliseen signaalin heikkenemiseen. Sagittaali- ja koronaalisuunnan leikkeissä lisämunuaistuumorit ovat erotettavissa lisäpernasta ja munuaisen yläpoolin tai maksan kasvaimista. Vaikka kalkkiumat eivät näy luotettavasti, ovat MK:n edut TT:hen nähden ilmeiset. Alustavat havainnot näyttävät kudosspesifisellä mangaanivarjoaineella olevan käyttöä myös lisämunuaisdiagnostiikassa (Mitchell ym. 1995). Lopuksi Kirurgiset tai muut invasiiviset hoidot edellyttävät tarkkaa diagnostiikkaa, jolloin magneettikuvaus on monesti tarkoituksenmukaisin kuvantamismenetelmä. MK:n saatavuus lisääntyy jatkuvasti, laitteistojen laatu paranee, ja kokemus ylävatsan magneettikuvauksesta karttuu. MK:lla ei päästä kudosspesifiseen diagnoosiin, mutta muutoksen luonne on varsin tarkasti arvioitavissa. Se ei aiheuta potilaalle säderasitusta, mikä on syytä huomioida varsinkin toistuvia tutkimuksia tarvitsevien potilaiden ja nuorten ihmisten tutkimusvalintoja tehtäessä. Jopa raskaana olevia naisia voidaan tutkia turvallisesti. Vain sydämentahdistin on MK:n absoluuttinen vasta-aihe. Hyvän ja helpon saatavuutensa ansiosta kaikututkimus on edelleen käypä menetelmä ylävatsapotilaan kuvantamisessa. Tarvittaessa sitä voidaan täydentää varjoainetehosteisella TT:lla tai MK:lla, mutta tapauskohtaisesti on syytä harkita magneettikuvausta ylävatsapotilaan ensivaiheen tutkimukseksi. Tarkalla diagnostiikalla ja päällekkäistutkimusten välttämisellä säästetään myös terveydenhuollon niukkoja resursseja. * * * Kiitämme dosentteja Hannu Suorantaa ja Antti Lammista rakentavista kommenteista katsausartikkelin kirjoittamisen aikana. Kirjallisuutta Bilbey J H, McLoughlin R F, Kurkjian P S, ym.: MR imaging of adrenal masses: value of chemical shift imaging for distinguishing adenomas from other tumors. Am J Roentgenol 164: 637 642, 1995 Burdeny D A, Semelka R C, Kelekis N L, ym.: Small (<1.5 cm) angiomyolipomas of the kidney: characterization by the combined use of in-phase and fat-attenuated MR techniques. Magn Res Imag 15: 141 145, 1997 Halavaara J T, Lamminen A E, Bondestam S, ym.: Detection of focal liver lesions with superparamagnetic iron oxide: value of STIR and SE imaging. J Comput Assist Tomogr 18: 897 904, 1994 Halavaara J T, Lamminen A E: MnDPDP as a negative hepatic contrast agent: evaluation of STIR imaging comparing with T1-weighted SE and GRE techniques. J Comput Assist Tomogr 21: 94 99, 1997 Hamm B, Mahfouz A-E, Taupitz M, ym.: Liver metastases: improved detection with dynamic gadolinium-enhanced MR imaging? Radiology 202: 677 682, 1997 Honda H, Onitsuka H, Murakami J, ym.: Characteristic findings of hepatocellular carcinoma: an evaluation with comparative study of US, CT, and MRI. Gastrointest Radiol 173: 245 249, 1992 Ichikawa T, Haradome H, Hachiya J, ym.: Pancreatic ductal adenocarcinoma: preoperative assessment with helical CT versus dynamic MR imaging. Radiology 202: 655 662, 1997 Kawamura Y, Endo K, Watanabe Y, ym.: Use of magnetite particles as a contrast agent for MR imaging of the liver. Radiology 174: 357 360, 1990 Keto P, Tervahartiala P, Lamminen A: Ylävatsan magneettikuvaus. Duodecim 107: 611 618, 1991 Lamminen A, Keto P: Magneettiangiografia. Duodecim 112: 1533 1542, 1996 Lee M-G, Lee H-J, Kim M H, ym.: Extrahepatic biliary diseases: 3D MR cholangiopancreatography compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Radiology 202: 663 669, 1997 Leppäniemi A, Lamminen A, Tervahartiala P, ym.: Comparison of high-field magnetic resonance imaging with computed tomography in the evaluation of blunt renal trauma. J Trauma 38: 420 427, 1995 Mitchell D G, Saini S, Weinreb J, ym.: Hepatic metastases and cavernous hemangiomas: distinction with standard- and tripledose gadoteridol-enhanced MR imaging. Radiology 193: 49 57, 1994 Mitchell D G, Outwater E K, Matteucci T, ym.: Adrenal gland enhancement at MR imaging with Mn-DPDP. Radiology 194: 783 787, 1995 Morrow C E, Grage T B, Suthaland D E R, Najarian J S: Hepatic resection of secondary neoplasms. Surgery 92: 610 614, 1982 Ni Y, Marchal G, Yu J, ym.: Experimental liver cancers: Mn-DPDPenhanced rims in MR-microangiographic-histologic correlation study. Radiology 188: 45 51, 1993 Paajanen H, Kormano M: Magneettikuvausvarjoaineet. Duodecim 102: 943 949, 1986 Rummeny E J, Wernecke K, Saini S, ym.: Comparison between high-field-strength MR imaging and CT for screening of Magneettikuvaus tarkentaa ylävatsan diagnostiikkaa 2273
hepatic metastases: a receiver operating characteristic analysis. Radiology 182: 879 886, 1992 Semelka R C, Kelekis N L, Molina P L, ym.: Pancreatic masses with inconclusive findings on spiral CT -is there a role for MRI. JMRI 6: 585 588, 1996 Semelka R C, Shoenut J P, Magro C M, ym.: Renal cancer staging: comparison of contrast-enhanced CT and gadoliniumenhanced fat-suppressed spin-echo and gradient-echo MR imaging. J Magn Res Imag 3: 597 602, 1993 Senéterre E, Taourel P, Bouvier Y, ym.: Detection of hepatic metastases: ferumoxides-enhanced MR imaging versus unenhanced MR imaging and CT during arterial portography. Radiology 200: 785 792, 1996 Yamashita Y, Mitsuzaki K, Yi T, ym.: Small hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver damage: prospective comparison of detection with dynamic MR imaging and helical CT of the whole liver. Radiology 200: 79 84, 1996 JUHA HALAVAARA, LL, erikoislääkäri PEKKA TERVAHARTIALA, LKT, erikoislääkäri HYKS:n radiologian klinikka Haartmaninkatu 4, 00290 Helsinki Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle 2. 6. 1997 2274